parto aborto puerperio

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A perda da autonomia da mulher no parto está relacionada, principalmente, com a intensa medicalização que o corpo feminino sofreu nas últimas décadas. Desta forma, esta discussão não pode estar desvinculada da assistência, porque mais uma vez se estaria repetindo a exclusão que a mulher sofre no momento do parto em relação a sua própria autonomia.

Exemplo desta situação é a que diz respeito ao uso excessivo da cesariana nas últimas três décadas. Foram fatores determinantes: o maior pagamento dos honorários profissionais para a cesárea pelo antigo INAMPS, a economia de tempo e a realização clandestina da laqueadura tubária no momento do parto. Após anos desta prática, instituiu-se uma cultura pró-cesárea na população em geral e entre os médicos. Como conseqüência, parte importante dos obstetras não se encontra suficientemente motivada, e até mesmo capacitada, para o acompanhamento ao parto normal. Por sua vez, em uma relação médico-paciente assimétrica, as mulheres têm dificuldade em participar da decisão do tipo de parto, sentido-se menos capacitadas para escolher e fazer valer seus desejos frente às "questões técnicas" levantadas pelos médicos.

A assistência hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo para cada mulher os benefícios dos avanços científicos, mas fundamentalmente, deve permitir e estimular o exercício da cidadania feminina, resgatando a autonomia da mulher no parto.

Assistênciaao parto no SUS

No Sistema Único de Saúde, a assistência institucional ao parto é realizada atualmente através de uma rede com cerca de 4.757 unidades que atuam em diferentes níveis de complexidade. O parto normal foi o procedimento de maior freqüência noano de 1999 e o segundo procedimento de maior impacto financeiro. No Brasil, a assistência à mulher no momento do parto é em grande parte hospitalar, com diferentes percentuais para cada região.

A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS, realizada em 1996, mostra estes percentuais, conforme quadro a seguir:

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Estes dados refletem as diferentes condições de acesso e organização dos serviços em cada região. A pesquisa do PNDS mostra que na região Norte ocorreu o maior número de partos domiciliares, o que é justificado pela insuficiente rede de serviços de saúde aliada às condições geográficas que dificultam o acesso, na maior parte das vezes, apenas fluvial. Entretanto, é a região Nordeste que informa o maior número de partos domiciliares notificados ao SUS, conforme quadro a seguir:

Parto Domiciliar SIA - SUS - 1995 a 1999

* Em 1999 os códigos para parto domiciliar incluem 029 - assist. parto s/ distócia p/ parteira(o) PAB e 030 - assist. parto s/ distócia p/ enferm. obstétrica(o) PAB - e os dados apresentados são de 10/9.

Embora o número de partos domiciliares seja relativamente pequeno em relação ao total de partos apresentados, de 1,1% a 2.5%, sua análise apresenta alguns elementos importantes. A morbimortalidade associada a este tipo de parto é de fato desconhecida. A maioria destas mulheres vive em área rural ou de difícil acesso, com precária assistência à saúde. Estes registros indicam que o percentual de partos domiciliares notificados vem diminuindo anualmente, ou seja, que mais mulheres tiveram acesso à atenção hospitalar no momento do parto. Mas é importante lembrar que as dificuldades de acesso estão mantidas para notificação da ocorrência do parto, sendo necessário ponderar este dado. Confirma esta preocupação o fato de que a pesquisa do PNDS-96 mostra um percentual de partos domiciliares maior na região Norte do que na região Nordeste.

O percentual de parto domiciliar em relação ao total dos partos ocorridos no SUS em 1996foi de 2.4%, e na região Norte foi de 7.76%, o que fica bem aquém dos dados obtidos pela pesquisa PNDS (15.3%). Embora o universo da pesquisa e o método sejam diversos, o relato de um grande número de partos domiciliares não era esperado, uma vez que somente as áreas urbanas foram pesquisadas nesta região, ou seja, a notificação ao SUS de partos domiciliares deveria ser bem maior.

Naatenção hospitalar, as 4757 unidades que fazem assistência ao parto podem ser classificadas de acordo com o porte hospitalar e número de partos. Na tabela abaixo, apresenta-se a classificação

Acesse http://BlogEnfermagem.com por porte de maternidade, segundo o número de partos, dado fundamental para a compreensão desta assistência ao parto porque se relaciona com duas questões fundamentais: o acesso e a complexidade da atenção.

Classificação das unidades hospitalares de acordo com o número de partos realizados por ano. Brasil, 1998.

Fonte: SIH/SUS

Estes dados indicam que 72,2% dos partos ocorrem em unidades de médio porte (1 a 499 partos por ano). Na maioria dos municípios, a resolutividade destas unidades é baixa, causando uma distócia entre o nível de complexidade da atenção e a freqüência dos atendimentos.

Soma-se a isto o fato de que a major parte dos encaminhamentos oriundos destas unidades dirige-se a unidades de grande porte, com major complexidade, mas em geral com problemas de superlotação. Os serviços públicos e alguns filantrópicos, que em geral só recusam pacientes por absoluta falta de vagas, não conseguem responder à demanda, provocando em vários centros urbanos uma verdadeira peregrinação no momento do parto. Quando a mulher e/ou o recémnascido necessitam de atenção especial (gestação de alto risco, prematuridade), a dificuldade em encontrar vagas éainda maior, somando riscos. A demora no atendimento obstétrico tem conseqüências maternas e neonatais relevantes, além de aumento desnecessário de custos para tratamento das complicações.

E atribuição do gestor municipal e estadual conhecer a relação entre a oferta e a demanda por leitos obstétricos e planejar o sistema de atendimento desde o pré-natal até o parto, de baixo e alto risco. As vagas obstétricas, na malaria dos municípios, necessitam ser avaliadas, em conjunto com sua concentração e distribuição por complexidade. Agrava a situação o fato de que, muitas vezes, o gestor local não tem controle das vagas, estando submetido aos prestadores de serviço local, uma vez que parte dos municípios não tem leitos obstétricos próprios.

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A distribuição dos hospitais segundo a natureza jurídica no Brasil apresenta a seguinte composição:

Como se observa neste gráfico, os hospitais privados e filantrópicos conveniados somam 63% do total de serviços disponíveis. A gestão das vagas, em geral, fica mais complicada, do ponto de vista gerencial, conforme este percentual aumenta, chegando em alguns municípios à totalidade dos serviços. Em relação específica às vagas obstétricas, esta questão é mais complexa porque o evento do parto é considerado urgência e atualmente precisa estar dentro dos limites de cesáreas estabelecidos por portaria ministerial. O fato mais grave é que os serviços conveniados e contratados do SUS, que detêm a maioria dos leitos obstétricos, escolhem as pacientes que serão admitidas em trabalho de parto, priorizando as de baixo risco, para evitar a assistência às intercorrências da mãe e do recém-nascido, que representarão um custo maior, e para reduzir o número de cesarianas.

Classificação dos hospitais com leitos obstétricos (maternidades), segundo número de partos anuais e natureza jurídica. Brasil, fevereiro de 1998.

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS)

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É dentro deste contexto que o Ministério da Saúde, exercendo seu papel normatizador e regulador, vem implantando um conjunto de ações, através de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da assistência obstétrica. A análise destas portarias, e em alguns casos de seus impactos iniciais, compõe o panorama da assistência obstétrica atual e permite sua melhor compreensão.

x Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998

Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do SUS o procedimento "parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra"e tem como finalidade principal reconhecer a assistência prestada por esta categoria profissional, no contexto de humanização do parto. Atualmente, o número de enfermeiros obstetras atuando no país ainda é muito baixo, embora se estime que o número de partos realizado seja bem superior àquele registrado no SUS. Por esta razão, o Ministério da Saúde esta fomentando técnica e financeiramente a realização de cursos de especialização em enfermagem obstétrica. Estão sendo apoiados 5 cursos que deverão formar especialistas em todo país.

A magnitude desta ação programática está representada pela capacitação de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de 50% do número de profissionais formadas nos últimos 20 anos pelas instituições de ensino superior brasileiras.

Portarias x MS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998 x MS/GM 3.482, de 20 de agosto de 1998 x MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998

Considerando a importância da atenção obstétrica e perinatal e a necessidade de organização desta assistência, estas portarias normatizam a implantação de programas estaduais de Referência Hospitalar para atendimento à gestação de alto risco. Constitui-se em medida indispensável cormo principal objetivo de garantir melhor qualidade à gestação de alto risco e reduzir o índice de morbimortalidade materna e neonatal. Com os recursos aplicados, o processo de adequação das maternidades para o atendimento às gestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todos os estados brasileiros, com a capacitação de profissionais de saúde, reestruturação de área física, aquisição de equipamentos e disponibilização de mais leitos obstétricos para atenção a essas gestantes.

Portarias x MS/GM 2.816, de 29 maio de 1998 x MS/GM 865, de 03 de julho de 1999 x MS/GM 466, de 14 de junho de 2000 x MS/GM 426, de 04 de abril de 2001

Estas portarias determinam o pagamento de um percentual máximo de cesarianasem relação ao número total de partos de cada

Acesse http://BlogEnfermagem.com hospital. A introdução, em 1998, destes limites percentuais para o pagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, tem sido responsável, em uma primeira análise, pela redução do número de mulheres submetidas a riscos cirúrgicos desnecessários.

As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema Único de Saúde - SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e 24% em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorreções devidas ànotificação de uma cesariana como parto normal, ou ainda a não apresentação ao SUS das contas referentes ao excesso de cesarianas pela instituição, a redução da freqüência de partos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde - SUS parece ter sido ainda assim significativa, a ponto de fazer declinar pela primeira vez, nos últimos vinte anos, o número total de cesarianas realizadas no Brasil.

Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de forma gradual, considerando o processo de adaptação da rede hospitalar aos novos padrões e a responsabilidade das secretarias estaduais e municipais em divulgar e assessorar os prestadores de serviços para implementar medidas que visem a redução dessas taxas.

Considerando as dificuldades para a redução real das taxas de cesárea, a Portaria 466 estabelece que os hospitais,sob a coordenação estadual, poderão ter diferentes limites para o parto cirúrgico, contemplando a complexidade de cada serviço obstétrico a fim de atender asmulheres com segurança.

Esta medida representa uma tentativa de corrigir distorções geradas com as portarias anteriores, possibilitando instituições de nível terciário que atendem gestações e partos de risco poderem ter, de fato, uma porcentagem maior de cesarianas. Além disso, contempla a sobrecarga de cesarianas que as maternidades públicas e universitárias experimentaram após a implementação das portarias, por terem que absorver o excedente de potencias cesarianas recusadas pelo setor conveniado.

Esta última portaria, de abril de 2001, estabelece os limites de cesárea para este ano, por hospital, nos estados que não aderiram ao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior.

• Portaria 2.883, de 04 de junho de 1998 • Portaria 1.406, de 15 de dezembro de 1999

O Prêmio Galba de Araújo foi instituído em 1998 com o propósito de revelar ao Brasil experiências inovadoras na gestão pública, privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro, no momento do parto.A avaliação de maternidades em todo país, nestes dois anos, demonstrou que épossível qualificar e também humanizar serviços, encontrando soluções viáveis, muitas vezes simples e de baixocusto, quando há o compromisso de oferecer o melhor àpopulação.Para esta avaliação, os critérios utilizados contemplam práticas assistenciais baseadas em evidências cientificas e que respeitam a autonomia damulher e seu acompanhante, compreendendo o parto como um momento único na vida de cada mulher.

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Portarias • MS/GM 569, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 570, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 571, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 572, de 01 de junho de 2000

Este conjunto de portarias institui o Programa de Humanização no Pré- Natal e Nascimento, com seus diferentes componentes de incentivo à Assistência Pré-Natal, a organização, regulação e novos investimentos na Assistência Obstétrica, estabelecendo uma nova sistemática de pagamento da assistência ao parto.

Este programa apresenta duas características marcantes: o olhar para a integralidade da assistência obstétrica e a afirmação dos direitos da mulher incorporados coma diretrizes institucionais. O objetivo principal é reorganizar a assistência, vinculando formalmente o pré-natal ao parto e puerpério, ampliando o acesso das mulherese garantindo a qualidade com a realização de um conjunto mínimo de procedimentos.

No âmbito deste programa, o Ministério da Saúde revisou os manuais técnicos de Assistência Pré-Natal e Gestação de Alto Risco e, em parceria com a FEBRASGO, elaborou um Manual destinado ao atendimento das Urgências e Emergências Maternas. Estes manuais foram distribuídos para a rede de unidades básicas e hospitalares e para todos os profissionais filiados à FEBRASGO. O Ministério da Saúde também distribuiu, em parceria com a OPAS, o Guia Prático para Assistência ao Parto Normal. Os serviços de saúde também receberam Cartões da Gestante e instrumental técnico para a realização do Pré-natal, compondo um kit obstétrico: estetoscópio de Pinard, fita obstétrica, disco de idade gestacional e tabela de peso/altura.

Para estimular a participação das mulheres, foram distribuídas dois milhões de agendas com informações sobre a gestação, o parto e os cuidados com os recém-nascidos.

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