parto aborto puerperio

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Historicamente, a cesárea representou uma alternativa para situações extremas, tentando basicamente salvar a vida de fetos, já que raramente as mulheres sobreviviam ao procedimento, como mostra a tabela a seguir.

Algumas taxas internacionais de sobrevivência de cesárea, século XVIII.

4AVALIAÇÃO CRÍTICA DO TIPO DE PARTO

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Com os progressos que ocorreram nas técnicas cirúrgicas, na anestesia, hemoterapia, antibioticoterapia e outras áreas afins, a cesárea tornou-se um procedimento técnico bastante seguro. Essa segurança, associada ao alargamento de sua indicação em situações de compromisso das condições de vitalidade, tanto fetais quanto maternas, foi responsável por uma significativa melhoria dos resultados obstétricos maternos e perinatais, a partir do início da segunda metade deste século.

Desde o momento em que a morbidade e a mortalidade associadas à cesárea diminuíram, tanto para a mulher como para o recém-nascido, as indicações começaram a aumentar rapidamente. Com o relativo aumento da segurança do procedimento, os médicos começaram a encontrar indiretamente, cada vez mais razões para justificar a realização de uma operação cesariana.

Nãoexistem dúvidas sobre a importância desse procedimento cirúrgico como uma tecnologia apropriada para o manejo de uma série de situações obstétricas específicas que necessitam da interrupção da gestação como a única maneira de preservar a saúde da mulher oudo feto. Esse recurso, de efeito benéfico tão claro e indiscutível, não é, todavia, ainda hoje acessível a uma grande parcela da população de mulheres das regiões menos desenvolvidas.

Por outro lado, já existem evidências suficientes que permitam dizer que não ocorre uma diminuição sistemática e contínua da morbidade e mortalidade perinatal com o aumento da taxa de cesárea. A falsa associação de causa-efeito entre o aumento da taxa de cesárea e a diminuição da mortalidade perinatal foi responsável por um respaldo pseudo-científico para um aumento indiscriminado da prática de cesarianas em todo o mundo ocidental e, particularmente, no Brasil. Também já é conhecido o fato de que traumatismos fetais tambémocorrem em cesarianas, especialmente em casos de prematuridade.

Neste contexto, também é consenso que o parto normal é o vaginal, mais seguro para a mulher e a criança. Embora nos dias de hoje muitos profissionais e mulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto, esta não é uma simples questão de preferência. O tipo de parto apresenta uma série de implicações em termos de necessidade e indicação, riscos e benefícios, dependendo de cada situação, tempo de realização, complicações e

A decisão pela indicação de se realizar uma cesariana deve ser médica, com a participação ativa da mulher. Ela deve saber que existem formas alternativas para se controlar a dor possivelmente associada ao trabalho de parto e que não há justificativa para se realizar uma cesariana apenas com esta finalidade. Além disso, deve ser informada também de que o parto vaginal após uma cesárea (PVAC) é nãosóseguro, como desejável, ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentes de cesáreas de repetição.

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Situação Atual

A elevação nas taxas de utilização da cesariana para a resolução do parto é um fenômeno que vem ocorrendo em todo o mundo, embora tenha avançado mais genericamente no continente americano e, mais especificamente, no Brasil, onde chega a ser considerada epidêmica. Situações semelhantes enfrentaram ou têm enfrentado outros países como Porto Rico, Estados Unidos, Canadá e Itália, além de alguns outros europeus e latino americanos, que apresentam as maiores taxas de cesárea depois do Brasil, todas superiores ao nível máxima de 15% teoricamente recomendado pela

Organização Mundial da Saúde.

Entretanto, o Brasil não é mais o campeão mundial de cesáreas. Foi já suplantado pelo Chile, na América Latina, e por alguns outros pequenos países asiáticos. O quadro abaixo mostra a porcentagem de partos por cesariana em países do continente americano, ultrapassando os 20% na maioria deles, além de alguns outros indicadores de saúde reprodutiva destes países.

Alguns indicadores de saúde reprodutiva em países das Américas

Éimportante, ainda, considerar que os determinantes médicos, ou melhor, biológicos, para a indicação das cesáreas de fato existem e são realmente mais freqüentes em populações de menor nível de desenvolvimento. Desconhecer esta característica seria permanecer

Acesse http://BlogEnfermagem.com alheio ao problema. É maior no Brasil que no Canadá, por exemplo, a prevalência de processos patológicos próprios ou associados à gestação e que contribuem para a indicação do parto cesariana. Porém, este argumento que justificaria a maior proporção de cesáreas entre nós do que no primeiro mundo, não serve para justificar porque o estado de São

Paulo ou do Rio de Janeiro têm mais cesáreas que as regiões norte e nordeste do Brasil. Já é fato também bastante conhecido e estudado que os níveis de cesariana não se relacionam de fato com a prevalência de condições patológicas na população que poderiam explicar sua indicação. Na quase totalidade dos países onde seus índices são elevados, a prevalência e diretamente proporcional ao nível de renda da mulher.

Ainda que se considerem também os maiores riscos demográficos de parto por cesárea associados, por exemplo, à idade materna precoce ou elevada, ou ainda à paridade baixa ou muito elevada, nem todo o conjunto de possíveis indicações médicos para o parto cesárea consegue explicar a epidemia de partos operatórios abdominais em nosso país.

É bem verdade que atualmente se admitem, na Obstetrícia moderna, indicações bem mais alargadas para a realização de uma cesariana, muitas vezes sem uma justificativa obstétrica adequada. Os exemplos mais apropriados nesse sentido são o sofrimento fetal e o antecedente de cesárea. Excetuando-se as causas universalmente aceitas de parto por via cesárea, com rigorosa indicação obstétrica, estas duas causas adicionais representam, na maioria dos contextos, uma importante porcentagemde todos os partos terminados por cesárea.

Num contexto como o brasileiro, com uma alta prevalência de cesarianas, cada vez são mais freqüentes as situações de gestantes com antecedente de cesárea. E, embora pouco admitido cientificamente, a repetição das cesarianas é um procedimento bastante comum tanto no Brasil como nos Estados Unidos e em outros países com altas taxas. O significado e as possíveis conseqüências futuras da presença de uma cicatriz uterina não têm sido enfatizados e recordados o suficiente quando se indica a primeira cesárea em uma mulher. A cicatriz e a morbidade a ela associadas poderão influenciar o seu futuro reprodutivo.

A tentativa de se consegui um parto vaginal após uma cesárea prévia parece ser uma boa alternativa, adotada por todos os países desenvolvidos em suas políticas de contenção dos níveis de cesarianas.

Parece ainda ser uma alternativa vantajosa, sob o ponto de vista de morbidade, tanto materna quando perinatal, às cesáreas com data e hora marcadas, procedimento tão comum na obstetrícia brasileira. É provável, contudo, que esta alternativa só consiga se difundir mais genericamente no país, na medida em que intervenções sejam firmemente dirigidas no sentido de controlar, de maneira séria e tecnicamente correta, a realizaçãoda cesariana sem justificativa médica.

Há a necessidade da informação e formação de opinião entre as mulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que seja mais

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A vontade da mulher, e conseqüentemente de seus médicos, em se submeter a uma prova de trabalho de parto após uma cesárea tem aumentado bastante nos Estados Unidos e Canadá, a exemplo do que sempre aconteceu na Europa. É uma reivindicação que atualmente faz parte da rotina obstétrica destes países, a tentativa de parto vaginal após uma cicatriz de cesárea, para o qual dispõem de uma sigla que se tornou muito popular, "VBAC" ("vaginal birth after cesarean" ou PVAC, parto vaginal após cesárea), solicitada pela maioria das mulheres nestas condições, situação ainda muito distante de nossa realidade.

Riscos associados

Apesar da redução dos riscos associados ao procedimento cirúrgico nas últimas décadas, mesmo nos países onde a mortalidade materna é reduzida, o risco relativo de morte materna é ainda mais elevado na cesariana que no parto normal. Além das causas tradicionais de morte materna em países em desenvolvimento, notadamente a hemorragia e infecção, no caso específico da cesárea, a exemplo do que acontece em países desenvolvidos, há também a contribuição da embolia pulmonar e dos acidentes anestésicos como causa de óbito materno.

Já é bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente de complicações de cesárea, especialmente a infecção e hemorragia, embora os escudos sobre este tema sejam muito mais escassos, pela dificuldade em se padronizar e medir morbidade e também pelas variações populacionais. Outras complicações mais associadas ao procedimento incluem o tromboembolismo, a infecção urinária e, especificamente no caso das cesáreas de repetição, o acretismo placentário e suas conseqüências. Mais recentemente, a necessidade de transfusões sanguíneas e de hemoderivados associada à realização de cesáreas introduziu, ainda, os riscos associados ao procedimento, particularmente o da transmissão do vírus da hepatite e da imunodeficiência humana.

Além destas, outras condições de risco estão mais associadas ao parto por cesárea, comparativamente ao parto normal. É importante que o profissional de saúde conheça tais riscos e suas possíveis repercussões para levá-los em consideração no momento de decidir pela via de parto, e também para a informar a mulher e seu companheiro, permitindo uma decisão compartilhada e consciente. Para cumprir com este objetivo de maneira clara e simples, as vantagens e desvantagens associadas ao tipo de parto estão resumidas na tabela que se segue.

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Riscos potenciais associados ao tipo de parto

Além da decisão obstétrica, baseada no conhecimento científico da especialidade, bem como no controle clínico de cada mulher sob cuidado, há seguramente várias ordens de fatores envolvidos, entre eles o que se refere aos abusos da intervenção médica. Enquanto prática social, o ato médico e o espaço de influência profissional têm a ver com relações econômicas, sociais, culturais e políticas, consideradas ao longo da história.

Num contexto de importância das aspirações da clientela e respeito às decisões da mulher enquanto usuária do sistema de saúde, torna-se relevante e necessário dispor de esclarecimentos a respeito das indicações precisas do recurso às cesáreas no trato de cada caso específico, ao lado do reconhecimento crítico das condições de sua utilização indiscriminada. Só a informação correta, cientificamente balizada, poderá ajudá-las na opção livre e informada, sobre a via de parto preferencial e os riscos associados.

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A atenção adequada à mulher no momento do parto representa um passo indispensável para garantir que ela possa exercer a maternidade com segurança e bem-estar. Este é um direito fundamental de toda mulher. A equipe de saúde deve estar preparada para acolher a grávida, seu companheiro e família, respeitando todos os significados desse momento. Isso deve facilitar a criação de um vínculo mais profundo com a gestante, transmitindo-lhe confiança e tranqüilidade.

A vivência que a mulher terá neste momento será mais ou menos prazeirosa, mais ou menos positiva, mais ou menos traumática, a depender de uma série de condições, desde aquelas intrínsecas à mulher e à gestação, até aquelas diretamente relacionadas ao sistema de saúde.

Como condições intrínsecas à mulher e à gestação, pode-se mencionar sua idade (ou maturidade), sua experiência em partos anteriores, a experiência das mulheres que lhe são próximas (sua mãe, irmãs, primas, amigos, etc.) com seus próprios partos, se a gravidez atual foi planejada (desejada), a segurança em relação a si mesma no que concerne a seu papel de mulher e de mãe, dentre outros. Como condições relacionadas ao sistema de saúde, vale mencionar a assistência pré-natal (que pode ter incluído ou não o adequado preparo físico e emocional para o parto) e a assistência ao parto propriamente dita.

Existe necessidade de modificações profundas na qualidade e humanização da assistência ao parto nas maternidades brasileiras. Por humanização da assistência ao parto entende-se um processo que inclui desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais, até uma mudança de postura/atitude dos profissionais de saúde e das gestantes. A adequação física da rede hospitalar– para que a mulher possa ter um acompanhante (também devidamente preparado) durante o trabalho de parto e para os procedimentos de alívio da dor – requer, além de boa vontade, também investimentos

5ASSISTÊNCIA À MULHER NO TRABALHO DE PARTO

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Entretanto, é conhecido que os hospitais também apresentam alguma resistência em modificar suas “rotinas” de obstetrícia e poucos são os que têm instalações/condições minimamente adequadas para, por exemplo, permitir a presença de um acompanhante para a gestante do SUS em trabalho de parto ou garantir sua privacidade.

Dessa forma, é fundamental que não ocorra um descompasso entre discurso e a prática e que a distância entre o que se recomenda e que se faz possa ser reduzida através da adoção de um conjunto de medidas de ordem estrutural, gerencial, financeira e educativa, de forma a propiciar às mulheres brasileiras - sobretudo áquelas mais carentes - um parto verdadeiramente humanizado.

Nesse sentido, o respeito à mulher e seus familiares é fundamental: chamá-la pelo nome (evitando os termos "mãezinha", "dona", etc.), permitir que ela identifique cada membro da equipe de saúde (pelo nome e papel de cada um), informá-la sobre os diferentes procedimentos a que será submetida, propiciar-lhe um ambiente acolhedor, limpo, confortável e silencioso, esclarecer suas dúvidas aliviar suas ansiedades são atitudes relativamente simples e que requerem pouco mais que a boa vontade do profissional.

As recomendações a seguir são relativas à assistência ao trabalho de parto. Partem do pressuposto de que não existe uma única assistência "ideal"sensu latu, mas diferentes formas de acompanhar a parturiente durante o período de dilatação, a depender das condições do local da equipe de saúde que fará esse acompanhamento.

Adotando o princípio da medicina baseada em evidências, serão discutidas algumas práticas que, embora utilizadas, carecem de demonstrações claras quanto a seus benefícios. Adotar-se-á, na medida do possível, uma seqüência cronológica dos eventos no período de dilatação, e os procedimentos adequados no acompanhamento desses eventos.

O trabalho de parto deve ser abordado com ética profissional aplicável a todas as situações de atenção à saúde. A adequada identificação da equipe médica, de enfermagem e outros profissionais de saúde, o vestuário adequado desses profissionais, o respeito à intimidade e à privacidade da parturiente, além dos demais aspectos que pautam a relação profissional de saúde/parturiente/ família devem ser obedecidos com rigor no manejo do parto.

O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença das seguintes condições:

• presença de contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de freqüência e intensidade, e que não diminuem com o repouso

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