parto aborto puerperio

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Acesse http://BlogEnfermagem.com da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos. • Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino.

Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem sempre é possível fazer o diagnóstico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto com uma avaliação isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 a 2 horas após o primeiro exame pode ser necessário para confirmar o diagnóstico. Nesse sentido, faz-se necessário adequar a estrutura física das salas de admissão dos gestantes, para que a reavaliação nesses casos seja viável.

Éimportante destacar que ao final do processo gestacional, a mulher pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto, caracterizado por atividade uterina aumentada, permanecendo, entretanto, um padrão de contrações descoordenadas. Algumas vezes, essas contrações são bem perceptíveis, contudo cessam em seguida e a cérvice uterina não apresenta dilatação. Tal situação promove um alto grau de ansiedade e expectativa sobre a premência do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurarem o hospital. O profissional deve estar atento para tais acontecimentos, a fim de se evitar uma admissão precoce, intervenções desnecessárias e estresse familiar, ocasionando uma experiência negativa de trabalho de parto, parto e nascimento.

A perda do tampão mucoso ou “sinal” e a formação da bolsa das águas são indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grande variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o início real do trabalho de parto.

Embora nas gestações a termo, a rotura das membranas ocorra na maioria dos casos durante o trabalho de parto, ela pode ocorrer até vários dias antes do início do mesmo (de 12 a 20%). Ainda não existem evidências claras sobre qual a melhor conduta nesses casos e várias alternativas têm sido utilizadas no manejo da rotura prematura de membranas em gestações de termo:

• indução imediata do trabalho de parto; • indução após 6-12 horas; e

• conduta expectante por até 48 horas, com observação da gestante, seguida de indução se o trabalho de parto não se inicia espontaneamente.

Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura estão disponíveis no manual de Gestação de Alto Risco (MS, 2000).

Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado até que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos de infecção ovular e puerperal.

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3.Momento da internação

Não existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de parto. Embora o desejável seja a internação já na fase ativa, algumas gestantes poderão se beneficiar de uma internação mais precoce, ainda na fase latente: as que têm dificuldade de acesso ao local do parto e aquelas que- embora ainda não portadoras de condições que caracterizem gestação ou parto de alto risco - têm um potencial um pouco maior de apresentar complicações no trabalho de parto, como as parturientes com idade gestacional superior a 41 semanas, cesárea anterior, amniorrexe prematura e/ou patologias clínicas de grau leve.

4.Procedimento na admissão/internação da parturiente5 • Anamnese

Nenhum atendimento em saúde, mesmo nos casos considerados de baixo risco, prescinde de uma anamnese dirigida, onde serão avaliados: antecedentes mórbidos, antecedentes obstétricos (onde se inclui também o levantamento de complicações de partos em gestações anteriores), data da última menstruação, informações sobre a movimentação fetal e dados e evolução de gestação atual. Estes dados já devem rotineiramente fazer parte do Cartão da Gestante que todo serviço deveria fornecer às mulheres em acompanhamento pré- natal.

• Exame clínico

Ainda que sumária nas gestações de evolução normal (ou de baixo risco), a avaliação clínica da gestante deve incluir medida dos dados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura), avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia, a presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores e a ausculta cardíaca e pulmonar.

• Exame Obstétrico

A ausculta da freqüência cardíaca fetal (antes, durante e após a contração uterina), a medida da altura uterina, a palpação obstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação) são, procedimentos obrigatórios na admissão da gestante.

Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital, o exame especular deve ser rotina, precedendo a decisão pela realização do toque.

Os toques vaginais subseqüentes ao do diagnóstico podem ser postergados, até que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto, e deve ser utilizado com muita parcimônia nos casos de suspeita/confirmação de amniorrexe prematura. Quando existe sangramento vaginal, o toque deve ser realizado em condições controladas, pois pode se tratar de caso de

Acesse http://BlogEnfermagem.com placenta prévia, condição em que o toque pode provocar piora da hemorragia, com possíveis repercussões maternas e fetais.

• Tricotomia

A tricotomia dos pelos pubianos tem sido utilizada rotineiramente nos hospitais, visando a redução na incidência de infecções de episiotomia, a facilitação da episiorrafia e uma melhor higiene no pós-parto.

Não existem evidências científicas claras sobre esses benefícios e sua utilização poderá gerar desconfortos e riscos para a parturiente:

o desconforto no momento da sua execução e quando os pelos começam a crescer e o risco de transmissão de doença, quando da utilização de lâminas não descartáveis.

Por essas razões e considerando o custo adicional para sua realização, recomenda-se que a tricotomia só seja feita se esta for a opção da parturiente.

• Enteroclisma

Embora os benefícios tradicionalmente atribuídos à realização de enteroclisma (ou enema) rotineiro no início do trabalho de parto

(menor risco de infecção local, major facilidade para a descida da apresentação e influência positiva sobre a contratilidade uterina) venham sendo cada vez mais questionados em vários escudos bem controlados, o abandono da sua prática merece ainda alguma reflexão.

Se por um lado, a realização da lavagem intestinal gera a parturiente algum desconforto durante sua execução e incrementa os custos de assistência ao parto, o conforto posterior da mulher e da própria equipe de saúde deve ser valorizado. Evacuar no momento do período expulsivo, com a sua genitália exposta, pode ser constrangedor para muitas mulheres. Por outro lado, nem sempre a equipe de saúde presente na sala de parto consegue lidar bem com tal situação, o que pode aumentar ainda mais o constrangimento da mulher.

Dessa forma, a decisão de realizar ou não o enteroclisma deve levar em conta essas condições, valorizando principalmente a opinião da parturiente. Esta, para poder decidir de forma consciente, deve receber orientação não tendenciosa durante o pré-natal, para que no momento da internação para o parto possa fazer a sua escolha. Não se deve onerar a gestante em trabalho de parto com um excesso de informações, obrigando-a a tomar decisões em um contexto onde ela necessitaria de um tempo maior e de mais tranqüilidade para fazê-lo.

5. Alimentação

Na fase latente do trabalho de parto, as gestantes de baixo risco para cesárea deverão ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves.

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Como durante essa fase, a maioria das gestantes permanece em casa, essa orientação deve ser dada ainda durante o pré-natal. Na medida em que ocorre a aproximação da fase ativa do trabalho de parto, todos os alimentos sólidos devem ser suspensos, sendo permitida, para as gestantes de baixo risco, a ingestão de pequenas quantidades de líquidos claros (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante). Evidentemente, o bom senso e uma decisão conjunta entre o obstetra e o anestesista podem permitir a individualização de cada caso.

Todavia, as gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos (obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para parto cirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto, evitando-se inclusive a ingestão de líquidos claros.

Nos casos de cesáreas eletivas, o período de jejum para a realização do procedimento anestésico deve ser similar àquele adotado no serviço para procedimentos cirúrgicos em geral de mulheres não grávidas.

Durante o trabalho de parto, a gestante perde secreções pela vagina e freqüentemente apresenta sudorese considerável. Ela deve, portanto, ser estimulada a se higienizar e devem estar disponíveis para ela condições para tanto. Um banheiro com chuveiro, toalhas, sabonetes e troca freqüente de sua "bata" ou camisola, do "forro" e da roupa de cama gerarão uma sensação de maior conforto e bem-estar, tão desejável durante esse período.

Os banhos de chuveiro com água morna têm sido utilizados, de forma empírica, para aliviar a dor do trabalho de parto. Mesmo que não exista ainda comprovação científica em relação a isso, a sensação de relaxamento físico e mental após um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes.

Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência e, em geral de forma espontânea, existe uma tendência à alternância de posições. As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha.

Quando deitada, a gestante deve ser orientada a não permanecer em decúbito dorsal horizontal porque essa posição reduz o fluxo sangüíneo uterino e placentário. Ou seja, quando deitada, a gestante deve adotar o decúbito lateral, tanto direito quanto esquerdo.

A posição vertical (parada ou deambulando) parece favorecer o trabalho de parto. Exceçõesa essa regra são as gestantes que apresentam rotura de bolsa com cabeça não encaixada (para evitar

Acesse http://BlogEnfermagem.com o prolapso do cordão) e aquelas que apresentem sangramento genital moderado ou severo.

8. Amniotomia

Embora existam evidências de que a amniotomia precoce possa reduzir a duração do trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos indesejáveis podem ocorrer com essa prática, como o incremento de desacelerações precoces da FCF e alterações plásticas sobre o pólo cefálico (bossa serossanguínea). Existe também um risco aumentado de infecção ovular e puerperal quanto maior for a duração do trabalho de parto com membranas rotas.

Dessa forma, a rotura artificial da bolsa deve ser evitada, reservando-se seu uso para aquelas condições onde sua prática seja claramente benéfica, como é o caso de algumas distócias funcionais. É importante esclarecer que a amniotomia não é um procedimento obrigatório quando da realização de analgesia de parto.

O partograma na avaliação e documentação da evolução do trabalho de parto é um instrumento de importância fundamental no diagnóstico dos desvios da normalidade. O Capítulo 6 trata deste assunto com detalhes.

O controle rigoroso da freqüência cardíaca fetal (FCF) durante o trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoção de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança em boas condições.

Mesmo a gestação de baixo risco não prescinde do controle periódico da FCF, quer com a utilização do estetoscópio de Pinard, quer com o uso do sonar-doppler. Na fase latente do trabalho de parto e no início da fase ativa, esse controle pode ser feito a cada 60 minutos, reduzindo-se esse intervalo para 30 minutos conforme progride a fase ativa do trabalho de parto. Nas gestações de baixo risco, a monitorização contínua da FCF pode ser contraproducente: limita a movimentação da mulher, restringindo-a ao leito, e tem um potencial de gerar um maior número de intervenções desnecessárias.

É importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade uterina(taquissistolia, hipertonia), quer espontânea, quer iatrogênica, o sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exige uma vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. Embora nestes casos seja desejável o uso de monitores fetais na vigilância contínua da FCF, estes podem ser substituídos pela presença do profissional de saúde ao lado da parturiente, com a vantagem de que essa presença pode contribuir para a tranqüilização da mulher e, conseqüentemente, a resolução mais rápida da hipercontratilidade uterina.

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