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Anotações de Enfermagem

Conselho editorial

Plenário 2008 – 2011

Presidente Cláudio Alves Porto

Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi

Primeiro-secretário Edmilson Viveiros

Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari

Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre

Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega

Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes

Comissão de tomada de contas

Presidente Mariangela Gonsalez

Membros Márcia Rodrigues

Marlene Uehara Moritsugu

Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante

Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721

Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938

Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316

Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376

Revisão ortográfica Departamento de comunicação

Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi

Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues

Fotos Shutter Stock

Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha.

Distribuição Gratuita

Junho/2009Distribuição Gratuita Junho/2009

Conceitos4
Prontuário do paciente5
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem5
Constituição Federal6
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem)6
Cabe ao enfermeiro6
Decreto nº 94.406/876
Cabe ao técnico de enfermagem6
Cabe ao auxiliar de enfermagem6
Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem7
Direitos7
Responsabilidades e deveres7
Proibições8
Código de Processo Civil8
Código Civil Brasileiro9
Código Penal9
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor10
Lei Estadual nº 10.241/9 (SP) – Direito do Usuário10
Anotações de Enfermagem1
Roteiro – O que anotar?12
Admissão12
Pré-operatório13
Trans-operatório13
Pós-operatório13
Transferência de unidade/setor14
Alta14
Óbito14
Dieta15
Diurese15
Evacuação15
Mudança de decúbito16
Higienização16
Cuidados com o couro cabeludo16
Higiene íntima17
Higiene oral17
Curativo17
Dreno17
Acesso venoso periférico17
Dor17
Intercorrências18
Administração de medicamentos18
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem19
Considerações finais2
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar
prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir

Conceitos de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal
significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe

de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente,

é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/9, mais conhecida por Lei Covas.

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro

Prontuário do paciente dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:

• Corretas; • Organizadas;

• Seguras;

• Completas;

• Disponíveis.

Com o objetivo de:

• Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Ensino e Pesquisa;

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.

• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: da Enfermagem

Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (w.corensp.org.br).

Constituição Federal

"Art. 5º (...)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente d e sua violação;"

Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro:

"Art. 1 (...)

I – privativamente (...) c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência d e enfermagem; (...) i) consulta de enfermagem; j) prescrição da assistência de enfermagem;"

Decreto nº 94.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem:

"Art. 10 (...)

I – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas d o enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;"

Cabe ao auxiliar de enfermagem:

"Art. 1 (...)

I – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras

I – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação; atividades de enfermagem (...)"

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos

Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo

os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. (...)

Responsabilidades e deveres

Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. (...)

Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. (...)

Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. (...)

Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. (...)

Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. (...)

Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. (...)

Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional."

Art. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis

"Proibições

Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de

Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. (...) Enfermagem ou de saúde, que não seja Enfermeiro."

Código de Processo Civil

“Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário.

Parágrafo único Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. (...)

Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento. (...)

Art. 371 Reputa-se autor do documento particular:

I – aquele que o fez e o assinou; I – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos. (...)

Código Civil Brasileiro

ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica

"Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência exclusivamente moral, comete ato ilícito. (...) obrigado a repará-lo. (...)

Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho."

Código Penal

"Art. 18 Diz-se o crime: (...)

I – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia."

Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

n o fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas (...)

Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; (...) informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.

§ 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos."

Lei Estadual nº 10.241/9 (SP) – Direito do Usuário

"Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (...)

n o órgão de regulamentação e controle da profissão;

IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro (...)

XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento:

a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e

b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que

permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo d e validade;"

As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro
no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva
dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados

Anotações de Enfermagem e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.

da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:

• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional a o final de cada registro;

• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, m, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;

• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:

cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas,

encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade
dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas

e educação permanente aos profissionais.

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos,

Roteiro – O que anotar? com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Condições de higiene;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação d e grades, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

Pré-operatório: rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

• Composição da equipe cirúrgica;

Pós-operatório:

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Dieta:

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados

prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).

Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários); • Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

Mudança de decúbito:

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;

• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

Higienização:

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima; • Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

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