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Em vista disso, é indevida a cessão de laudos aos pacientes, sem que uma cópia ou segunda via destes permaneçam no prontuário. O paciente poderá, por direito, levar fotocópia de qualquer parte dos seus registros médicos e, como opção, o médico assistente poderá fazer-lhe descrições dos exames e cópia do(s) laudo(s) (se não houver segunda via para guardar no prontuário) com sua identificação (assinatura e carimbo, por exemplo). É também aceitável que o médico forneça o laudo ao paciente após copiá-lo no protuário. Em casos de transferências para outros estabelecimentos, é justificável a cessão de radiografias ao paciente, inclusive as tomográficas, para evitar-lhe repetição do exame radiológico com decorrente submissão a novas cargas de raios X e outros transtornos.

MES. É aconselhável guardar, no prontuário, a segunda via de solicitações de exames, de pareceres e análogos, para comprovar o que foi pedido. Estas serão substituídas pelos respectivos laudos ou documento similar quando forem emitidos. Em casos de perda ou extravios das solicitações e de não-realização dos exames solicitados, a ausência de comprovantes pode tornar o prontuário insuficiente como instrumento de defesa em casos de queixas, sindicâncias e processos judiciais. É falta grave consignar exames ou procedimentos não realizados.

Atender um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo ético-profissional com sujeição do médico às punições constantes no artigo 2 da Lei Federal n. 3.268/57, que dispõe sobre os conselhos de medicina, como citado no Código de Ética Médica (1988, p. 40). Ademais, descarta o prontuário como instrumento de defesa e possibilita penalidades judiciais. É reprovável deixar de atender paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. Um recém-nascido, internado por motivo de doença após o parto, terá prontuário próprio. Atendimentos sem prontuário ou sem anotações equivalem a não-atendimentos e a desfalque de arrecadação financeira em instituições com vínculos a convênios e regimes semelhantes.

Em casos de desvios de prontuário, é preciso recorrer a um sistema de localização, em geral, programado pelo departamento de arquivo. Se o prontuário não for localizado, é de bom procedimento fazer as anotações em folhas avulsas com o número de registro do

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Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 paciente ali anotado e encaminhálas ao arquivo, o que possibilitará ajuntá-las ao prontuário quando este for recuperado.

FALTA DE CARIMBO MÉDICO. Não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade de uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos, segundo Pareceres às consultas 08/98, 012/0 e 054/0, CRM-DF. Há essa determinação em algumas instituições, por normas meramente administrativas. Mas, à assinatura sem carimbo, é necessário que o médico acrescente sigla do seu órgão normativo de classe e número de sua inscrição neste. Constar, aí, a especialidade do profissional, da qual este possua título de especialista, não é obrigatório, conforme consta na Consulta 054/0, (CRM-DF), mas é recomendável. É irregular constar no carimbo especialidade da qual o portador não tem título registrado no Quadro de Especialidades do Conselho Regional de Medicina (artigo 4º, Resolução 1036/80/ CFM). Aconselha-se, também, apor assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe. Recomenda-se evitar carimbo com letras quase apagadas por insuficiência de tinta. Cabe acrescentar que o uso do carimbo é aconselhável, por ser costume consagrado em grande número de instituições e trazer a vantagem de deixar claro o nome do profissional, sua especialidade (se houver), seu número de inscrição no conselho de classe. Do exposto, a falta de carimbo pode dificultar a identificação do médico relator e possibilitar punições, nesse caso, indevidas e, outrossim, punições justas, se a ausência do carimbo estiver incluída como infração em normas regimentais.

PRONTUÁRIOS. O serviço de arquivamento deve dispor de acomodações para consultas, estudos e pesquisas, que podem ser feitos sem que se retirem do arquivo os prontuários, para evitar perdas e desvios. Na cessão destes para atendimento médico ou administrativo, registrar-se-ão, no arquivo (em talas de marcação), destino, data e hora de retirada, nome e assinatura do requisitante. Na devolução, o arquivista fará, de imediato, a conferição, peça por peça.

É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvêlos por perda ou estragos. O desaparecimento do prontuário pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos, arriscados e dispendiosos. Pode também levar à criação de processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes. Pela sua importância, sob nenhum pretexto, pode o prontuário ser retirado das dependências hospitalares, em conformidade com a Resolução do CFM n. 1331, de 21 de setembro de 1989, com o Parecer-Consulta CFM n. 05/96 e com o Parecer-Consulta CFM n. 02/94. De ordinário, não é dado à justiça solicitar o prontuário original, tendo em vista a decisão do Supremo Tribunal Federal em acórdão do Recurso Extraordinário Criminal n. 91.218-5SP (2.a Turma). Por conter informações sigilosas, obtidas no exercício profissional da equipe que assiste o doente, o prontuário não pode, sem autorização do paciente, ser entregues a terceiros não vinculados à assistência, ou pesquisas em benefício do paciente, por constituir crime revelar informações obtidas sob a égide do sigilo profissional (art. 154, do Código Penal). É imperioso que desaparecimentos de pron- tuários sejam relatados, por escrito, pelo administrador da instituição ao serviço requisitante. Normas estatutárias de punição devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligência. Um memorando administrativo sobre essas normas poderá ser enviado às chefias dos setores que usam o prontuário.

Tomar um prontuário para si, sem nenhuma comunicação ou autorização, pode ser ato caracterizado como furto, contravenção legal gravíssima.

O administrador hospitalar responde legalmente pela guarda, segurança e conservação dos registros médicos.

MAUS-TRATOS OU DE ESTUPRO. Segundo o artigo 6, da Lei de Contravenções Penais, é ilegal deixar o médico de comunicar à autoridade competente crime de ação pública de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não exponha o cliente a procedimento criminal. Desse modo, é mister o médico anotar, no prontuário, que a autoridade foi notificada. Sendo em benefício do doente, o segredo profissional deve ser revelado, quando se tratar de menores, nos casos de sevícia, castigos corporais, atentados ao pudor, de acordo com o artigo 38, do Código de Ética Médica. O Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 13) estabelece a obrigatoriedade de comunicação ao Conselho Tutelar em casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos em menores.

Conforme o artigo 103, do Código de Ética Médica, o sigilo pro-

48Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 fissional correlato à criança pode ser revelado aos pais ou responsáveis se o menor não tiver capacidade de avaliar e solucionar seus problemas. Daí, o médico deve relatar detalhadamente o caso no prontuário e comunicar o fato a autoridades competentes.2 Segundo o Parecer CREMERJ n. 16/92, relativo a um portador de AIDS relutante em confessar seu mal à parceira, o segredo do paciente poderá ser revelado à pessoa pertinente nas situações em que a revelação do sigilo possa evitar um mal maior que a desobediência ao Código de Ética. Nesse particular, esclarece o parecerista, o profissional deverá, antes, exaustivamente solicitar ao paciente que ele próprio faça a revelação. Ao paciente, o médico deve cientificar sua intenção de convocar o indivíduo a que será revelado o segredo e com que fim.

DE TRATAMENTO. Serão detalhadamente exarados, no prontuário, motivos e circunstâncias pelos quais o ato médico deixou de ser feito. É vedado ao facultativo infligir procedimentos a indivíduos que o recusem, mesmo que se trate de menores, a menos que haja fundamentos técnicos, como iminente risco de morte, de acordo com o artigo 146 (§ 3.o, I), do Código Penal. Nesses casos, é aconselhável providenciar autorização judicial antes do procedimento, exceto em casos de extrema urgência. Reter forçosamente o paciente, mesmo com distúrbios psiquiátricos, pode configurar crime de cárcere privado, como consta do artigo 148, do Código Penal. Convém que o doente ou seu responsável relate por escrito, no prontuário, sua decisão e seus motivos de recusa, seguidos de sua assinatura (a que consta de sua carteira de identidade), assim como a de testemunhas.

É essencial que as instituições assistenciais tenham formulário ou termo de retirada de paciente, recomendável na seguinte forma: “Certifico que retirei o(a) paciente (espaço para o nome), número de registro (espaço) desta instituição (hospital, clínica), contra o parecer dos médicos e que fui devidamente esclarecido(a) sobre os riscos de (espaço para citação dos riscos). Assumo total responsabilidade por minha atitude”. O termo incluirá nome legível e assinatura do responsável, número de sua carteira de identidade, órgão expedidor desta, unidade da Federação em que foi expedida, endereço completo, telefones, assinatura de testemunhas, local e data. Tais medidas visam a evitar caracterização do ato de abandono como omissão de socorro.

Nos casos de evasão sem aviso, será feita anotação minuciosa sobre o evento, no prontuário, e comunicação imediata ao administrador da instituição ou a quem o possa representar, particularmente em casos cujas lesões sugiram procedência criminosa. A instituição disporá de meios impedientes de evasões, seqüestros de pacientes, fuga de prisioneiros ou de doentes com lesões sugestivas de contravenções criminosas e eventos similares. Tendo em vista tal responsabilidade institucional, a autoridade policial deve ser notificada para localização do paciente que se evadiu.

TRANSFERÊNCIAS DE PACIENTES para outro médico, para outra clínica hospitalar, para outro hospital, requerem enviar relatório com data e hora em que foi feito, iden- tificação do paciente, resumo da anamnese, do exame clínico, resultados de exames complementares realizados (a cópia ou a segunda via dos laudos permanecerão no prontuário), hipóteses de diagnóstico, descrições de procedimentos médicos realizados (operações cirúrgicas, endoscopias, punções), relato de condutas terapêuticas realizadas, razões de transferência, identificação do médico assistente (assinatura e carimbo). É necessário que uma cópia desse relatório seja incluída no prontuário e este, arquivado no estabelecimento de procedência. É irregular enviar o prontuário do paciente. Em casos de dúvidas o administrador hospitalar deve ser consultado.

Pelo artigo 71, do Código de Ética Médica, é vedado ao terapeuta “deixar de fornecer laudo médico ao paciente quando do encaminhamento ou da transferência para fins ou continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado”. O item 17.18, do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM–DF4 institui que a guia de transferência e o relatório médico que acompanham paciente removido de outra instituição farão parte obrigatória do prontuário. Além disso, é imprescidível que o paciente concorde com sua transferência e que a instituição para a qual será transferido seja avisada e também a autorize. Todos essas providências serão anotadas no prontuário. Nos casos de retorno do paciente ao hospital ou à clínica de origem, é fundamental que a resposta aos pareceres ou procedimentos solicitados esteja registrada no prontuário. É criticável o envio de relatórios de transferência de apenas duas ou três linhas, com dados incomple-

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Brasília Med 2002; 39(1/4):42-51 tos. É conveniente relatar o registro clínico do paciente em formulário próprio que contenha os itens a serem preenchidos pelo médico que solicita a remoção.

De ordinário, não se justifica a retenção de chapas ou originais (ecografias) dos exames de imagem, o que ocasionaria mais gastos e submissão do paciente aos mesmos exames, desnecessariamente, e a maior carga de raios X.

Um relato completo, em que constem, especialmente, datas e registro cronológico do atendimento na instituição de origem, justificará o envio, com urgência, de paciente em avançadas horas da madrugada e evitará ressentimentos, que por vezes afetam plantonistas que atendem nesses horários.

É vedado ao médico deixar de encaminhar de volta ao colega assistente do enfermo que lhe foi encaminhado, devendo, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações, conforme institui o Código de Ética Médica, art. 82. Contudo, é imperioso que informes confidenciais (psiquiátricos, por exemplo) sejam mantidos em sigilo (Código de Ética Médica, art. 1), mesmo para outro médico. Além disso, é indispensável que o retorno tenha concordância do paciente ou de sua família e do médico do serviço acolhedor.

Esse é motivo de expressiva perda de material impresso, sobretudo se a avaliarmos em período de anos. Folhas para uso no prontuário e outras finalidades próprias são assaz utilizadas para limpar superfícies, testar canetas, fazer rascunhos freqüentemente estranhos a assun- tos médicos, cálculos matemáticos, avisos, bilhetes, rascunhos de plantas de construção, apontamentos para apresentações, versos de poesia, anotações de telefones, rabiscos ou desenhos de várias naturezas. A falta de orientação e de reclames favorece esse processo de mau uso e consumo de impressos.

PANHAMENTO MÉDICO PRÉVIO. Se o médico tiver acesso ao prontuário do paciente morto, não poderá se esquivar de fornecer a declaração de óbito por alegação de desconhecimento do motivo ou dos detalhes da morte. Excetuam-se os casos de morte por violência, mesmo que seja por complicação tardia do trauma. A causa de morte não deve ser registrada com siglas, abreviaturas, nem código da Classificação Internacional de Doenças.

É imprescindível que pacientes admitidos com parada cardiorrespiratória sejam registrados, e anotadas as manobras de reanimação efetuadas, que devem ser feitas, tendo em vista a recuperação de doentes ou a possibilidade de que sejam potenciais doadores de órgãos. Cumpre acrescentar que o artigo 72, do Código de Ética Médica, proíbe emissão de atestado de óbito pelos médicos incumbidos de captação de órgãos para transplantes.

Para desligar aparelhos de sustentação vital em pacientes com morte encefálica, atendidos os critérios de confirmação, é imperioso o consentimento de seus responsáveis, por escrito e assinado por estes. Uma cópia da autorização deve ficar no prontuário.

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. É insuficiente uma simples autoriza- ção assinada pelo paciente. Qualquer consentimento que tenha o paciente ou seu autorizado representante de assinar, para se submeter a qualquer tratamento, clínico ou cirúrgico, deve ser escrito em linguagem compreensível. É impróprio o uso do jargão médico e de termos técnicos popularmente desconhecidos. Aí, serão explicados os riscos, as complicações, as opções terapêuticas, se há garantias de bom êxito. É o consentimento pós-informado ou o termo de consentimento livre e esclarecido do paciente pósinformado.

A assinatura deve ser feita após explicação oral e o termo lido em voz alta, sobretudo se o paciente for analfabeto. Esse procedimento não deve ter caráter de coação, ameaça, manipulação ou trazer falsas informações. De acordo com parecer do Conselho Federal de Medicina,1 em linhas gerais, o documento deve conter: (1) identificação do paciente ou de seu responsável; (2) nome do procedimento; (3) descrição da técnica em termos leigos e claros; (4) relato dos possíveis insucessos; (5) riscos; complicações pós-operatórias em caso de operações cirúrgicas; (6) descrição da anestesia; (7) destino da peça operatória; (8) explicação quanto à possibilidade de mudança de conduta durante o procedimento; (9) declaração de que as explicações foram efetivamente entendidas; (10) confirmação de autorização, com local e data da intervenção cirúrgica; (1) modelo para revogação da cirurgia; (12) assinatura de duas testemunhas, uma delas, preferencialmente, parente ou amigo do enfermo; para alguns procedimentos, quatro testemunhas.

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É preciso considerar que a relação médico-paciente deve ser de solidariedade e confiança, não burocrática e jurídica; cada caso merece abordagem personalizada e específica; esses documentos podem causar aumento de ansiedade no paciente, o que pode interferir nos resultados esperados; o médico não estará absolvido das complicações e o documento não o isenta de sofrer processo judicial (tabela 3).

Do exposto, assoma como de grande necessidade a formação de programas de educação continuada para difusão das normas sobre o prontuário, assim como formação de especialistas nesse propósito, sobretudo em instituições que mantêm programas de ensino na área de saúde, sejam estes cursos universitários, profissionalizantes ou de pós-graduação. É necessário que regimentos e estatutos de instituições de assistência ao doente contenham as atribuições de seus profissionais, e de estudantes, se houver, com inclusão das relativas ao prontuário, e sanções para casos de não-cumprimento daquelas.

Ao Dr. Geraldo Damião Secunho, do Departamento de Fiscalização do CRM-DF, por valiosas sugestões na elaboração deste relato.

Tabela 3. Casos especiais de mau uso do prontuário.

Dificulta ou impossibilita pesquisa e avaliações subseqüentes; possibilita demora do tratamento, repetição de exames e gastos extras; comparações evolutivas ficam perdidas; torna o prontuário insuficiente como instrumento de defesa; possibilita penalidades judiciais.

Acarreta a insuficiência do prontuário como instrumento de defesa; possibilita penalidades judiciais.

Dificulta ou impossibilita pesquisa e avaliações subseqüentes; infringe o artigo 69, do Código de Ética Médica; descarta o prontuário como instrumento de defesa; causa desfalque de arrecadação financeira.

Pode dificultar a identificação do médico relator; possibilita punições indevidas, que serão justas se falta de craimbo estiver incluída como infração em normas de regimentos.

Acarretam perda de informações sobre o paciente; prolongamento do tempo de atendimento; gastos extras com novos exames e novo prontuário; processos e sindicâncias por perdas e danos.

Exprime infração não comunicar crimes à autoridade competente (artigo 6, da Lei de Contravenções Penais) desde que a ação penal não exponha o cliente a procedimento criminal. Anotar, no prontuário, que a autoridade foi notificada. É obrigatória a comunicação de casos de maus-tratos em menores ao Conselho Tutelar (Estatuto da Criança e do Adolescente, artigo 13).

Se não relatados no prontuário, faculta penalidades judiciais, por possibilitar acusação de omissão de atendimento. Preencher formulário ou termo de retirada de paciente. Nos casos de evasão sem aviso, fazer anotação minuciosa sobre o evento e comunicar o evento ao administrador da instituição.

Deixar de fornecer relatório médico infringe o Código de Ética Médica, artigo 71 e o item 17.18 do Regimento e Normas de Fiscalização do CRM–DF; dados incompletos dificultam atendimento. Ausência de laudos de exames realizados indica refazê-los; deixar de encaminhar de volta, ao médico assistente, o enfermo que lhe foi encaminhado, contraria o Código de Ética Médica, artigo 82.

Sua ausência no prontuário dificulta avaliações e pesquisas. Se o médico tiver acesso ao prontuário do paciente morto, pode fornecer a declaração de óbito. Excetuam-se casos de morte por violência.

Falta de laudos

Segunda via de solicitações de exames ausente do prontuário

Atendimento sem prontuário

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