Controle do tabagismo no brasil

Controle do tabagismo no brasil

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100 cigarros legais per capita por ano

• No curto prazo, retornar ao preço real dos cigarros praticado em 1993. Para isso, seria necessário considerar um aumento de 23% no preço médio de 2005 ou um aumento de 118% sobre a alíquota média do IPI do mesmo ano. Para os preços de 2005, isso resultaria em um preço médio de varejo de R$2,72, aproximadamente, US$1,36, o que reduziria o consumo em aproximadamente 1%, ou em torno de

de aproximadamente 20% para em torno de 40%

• No longo prazo, se deveria elevar o percentual do preço de varejo, com base no IPI,

Em conjunto com os aumentos do imposto, o governo deveria prosseguir no combate das vendas ilegais de cigarros. Com base na legislação, o Brasil criou um cadastro nacional de importadores, exportadores e produtores de produtos de tabaco, além de ter fortalecido os controles sobre a comercialização de cigarros, através da adoção de selos de controle e da produção de equipamento destinado à contagem da produção. As políticas destinadas ao combate ao mercado ilegal deveriam reduzir a demanda por cigarros ilegais através da contra-propaganda; ainda, aumentar a probabilidade de os contrabandistas serem presos e a severidade de suas penas, através de um maior controle e da aplicação da lei. Ademais, as medidas poderiam redundar na adoção de impostos de consumo e de valor agregado combinada às tecnologias contra o contrabando, incluindo o rastreamento de produtos e a afixação de selos fiscais ostensivos com mensagens de alerta no idioma local, além de penas mais severas aplicadas em caso de vendas ilegais no comércio.

Finalmente, é preciso estabelecer um monitoramento eficaz da epidemia do tabagismo. São necessárias pesquisas confiáveis sobre a prevalência do tabagismo e a cessação, além de estudos sobre o impacto do tabagismo sobre a mortalidade. Pesquisas sobre as conseqüências do fumo complementariam as conclusões sobre a prevalência. Um monitoramento confiável da mortalidade atribuível ao tabagismo documentaria os riscos freqüentemente inesperados dos vários tipos de uso do tabaco, a fim de manter o apoio público para a regulamentação do produto e para avaliar os programas de controle. Poderiam ser consideradas algumas inovações, como a inclusão de informações sobre o tabagismo nas certidões de óbito. Estudos econométricos, como os que aparecem neste relatório, podem contribuir para a avaliação do impacto das políticas sobre a saúde pública. Análises dos custos das doenças relacionadas ao tabaco para as famílias, para o sistema de saúde, para o mercado de trabalho e para a economia, da mesma forma que o impacto dos aumentos de preços e de impostos, representariam contribuições úteis para um maior desenvolvimento de políticas públicas nessa área.

O tabagismo é um dos fatores de risco mais importantes para as DANT, a principal causa de óbitos e enfermidades no Brasil. Da década de 1930 até os anos 90, a proporção de mortes por DANT cresceu mais de três vezes no país. Em 2004, as DANT foram responsáveis por aproximadamente 63% da mortalidade devida a causas conhecidas. 1

Desde 1985, o Brasil vem desenvolvendo intervenções para o controle do tabagismo. Um recente estudo sobre as DANT, realizado no país constatou que “a pedra fundamental do Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro é a legislação ampla que entrou em vigor em 1996, restringindo o uso do tabaco em teatros, escolas, escritórios de governo e no sistema de transporte público, advertências em maços de cigarros e extensas campanhas nos meios de comunicação em massa. Recentemente, Brasília tornou-se a primeira cidade brasileira livre de tabaco. O Brasil é um dos poucos países que dispõem de uma agência reguladora responsável pela regulamentação dos produtos derivados do tabaco, incluindo a comercialização, os teores das substâncias e a distribuição dos produtos. Os impostos correspondem a aproximadamente 74% dos preços dos cigarros, incluindo impostos de valor agregado e outros. Por outro lado, os preços dos cigarros são ainda relativamente baixos no país, apesar de a carga fiscal ser bastante elevada.”12

melhores práticas globais e à experiência de outros países

Este relatório visa avaliar mais profundamente a situação do tabagismo no Brasil, o papel do Programa Nacional de Controle do Tabagismo no país, além de compará-lo às

O relatório está estruturado em três partes principais:

¾ no primeiro capítulo, são analisadas as tendências referentes à prevalência do tabagismo, ao consumo e aos gastos com tabaco no Brasil, incluindo-se aí o mercado ilegal; ¾ no segundo capítulo, são examinadas as tendências da mortalidade causada por câncer de pulmão, além dos custos das hospitalizações atribuíveis às doenças relacionadas ao tabagismo; ¾ no terceiro capítulo, são analisadas as intervenções relacionadas e não relacionadas aos preços, incluindo as implementadas pelo Programa Nacional, bem como o possível impacto causado por elevações nos preços e nos impostos sobre a prevalência e sobre a arrecadação fiscal.

O relatório termina apresentando recomendações relacionadas às ações futuras para a proteção da população brasileira em relação à mortalidade, às morbidades prematuras

1 MS -VIGITEL 2006. 12 Danel et al. 2005. Brazil - Addressing the Challenge of Non Communicable Diseases. Washington DC: Banco Mundial.

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gastos públicos

causadas pelo tabagismo e para reverter o impacto negativo deste fator de risco sobre os

SECEX

Tendências na prevalência do tabagismo, consumo e gastos com tabaco. O estudo analisou os dados históricos relativos à prevalência do tabagismo em anos selecionados, ao consumo anual e trimestral per capita de tabaco e aos gastos com tabaco por diferentes grupos de renda em anos selecionados. Para a análise das tendências no consumo de cigarros por adulto, o estudo estabeleceu a diferença entre cigarros fabricados por empresas que atendem as suas obrigações legais, o chamado consumo oficial ou legal, e os associados ao contrabando, falsificação ou evasão fiscal, o denominado mercado ilegal ou informal. O consumo total inclui o consumo legal e o ilegal. Calculou-se o consumo por adulto dividindo-se o consumo total pela população maior de 15 anos de idade. Quanto ao consumo legal anual, foi calculado subtraindo-se as exportações da produção legal e somando-se as importações. Foram sempre empregados números oficiais da SRF e as

É preciso chamar a atenção em relação aos dados utilizados no presente estudo. As taxas de prevalência não são os melhores instrumentos para a avaliação das tendências relacionadas ao tabagismo no Brasil. Não existem pesquisas que sejam representativas para todo o país e que tenham sido repetidas ao longo do tempo usando a mesma metodologia para medir a prevalência, a cessação e a manutenção do tabagismo. Assim, é preciso cautela na interpretação dos resultados existentes das pesquisas: os dados aqui apresentados não são padronizados ao longo do tempo, o que não permite a comparação direta dos resultados de anos distintos. Além disso, esses dados gerados pela pesquisa sobre o tabagismo podem estar sujeitos a uma variedade de erros, incluindo a sub-informação do consumo ilegal. Além disso, os mesmos dados sofrem o efeito de viéses incluídos pelos próprios participantes, em especial se considerarmos o fato de que vem crescendo a atenção social contra o fumo. As tendências sobre o consumo de tabaco no Brasil baseiam-se em várias fontes de dados, sendo que nem todas mostram resultados congruentes. Os dados relativos às vendas e ao consumo são baseados em vendas agregadas e que podem classificar erroneamente os níveis de uso real, além da possibilidade de se ter uma máinformação sobre os números das vendas legais e as ilegais. De modo semelhante, os dados relativos às vendas podem ser parciais ao exagerarem na informação sobre os cigarros contrabandeados, uma vez que são fornecidos pela indústria do tabaco.

Tendências na mortalidade causada por câncer de pulmão. O estudo comparou tendências relativas ao câncer de pulmão entre adultos (de 35 a 4 anos de idade), no período de 1980 a 2004. Por vários motivos, o câncer de pulmão nessa faixa etária é sensível às mudanças relativamente recentes ocorridas no consumo de cigarros. Em primeiro lugar, praticamente todos os casos de câncer de pulmão que ocorrem nos indivíduos dessa idade devem-se ao tabagismo (com uma taxa extremamente baixa e em geral estável dos casos que não são atribuídos a esse fator de risco). Em segundo lugar, o câncer de pulmão nessa faixa etária é de diagnóstico razoavelmente fácil, e é difícil o engano de classificação, atribuindo-o a outras causas. Em terceiro lugar, as opções de tratamento para o câncer de pulmão em estádios avançados são bastante limitadas, o que faz com que os dados referentes à mortalidade sejam bons indicadores para novos casos.

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Tendências nos custos em saúde causados por enfermidades relacionadas ao tabagismo. Foram analisados custos de hospitalização de pacientes portadores de enfermidades relacionadas ao tabagismo para neoplasias, DIC, pneumonia e influenza. Para estes cálculos, foram usados registros de internações pagas pelo SUS aos prestadores de serviços de saúde, representados pelos formulários AIH emitidos de 1996 a 2005 e obtidos junto ao SIH-SUS. Os custos foram ajustados para os preços correntes de 2005, utilizandose um índice geral de preços. A freqüência e as despesas com hospitalizações relacionadas ao tabagismo foram ponderadas de acordo com um “modelo simplificado de fração atribuível ao tabagismo - FAT”. Considerando a ausência de dados disponíveis sobre a FAT para o Brasil, foram calculados indicadores específicos por idade e gênero para cada enfermidade, utilizando-se estimativas do risco relativo do estudo CPS-I e dados de prevalência do tabagismo obtidos de uma pesquisa de âmbito nacional (Pesquisa de Saúde Mundial – Brasil 2003). Foi calculado o número de hospitalizações atribuíveis e despesas por idade e gênero relacionadas às enfermidades tabaco-relacionadas, aplicando-se a FAT aos valores disponibilizados nos formulários AIH.

Programa Nacional de Controle do Tabagismo. As informações sobre o

treinamento e intervenções não relacionadas aos preços realizadas no nível local

Programa Nacional de Controle do Tabagismo foram obtidas junto ao INCA e por intermédio de relatórios estaduais e municipais, além de entrevistas com autoridades de saúde e coordenadores do Programa. Dos registros do INCA, foram obtidos dados sobre

impostos

Tendências dos preços e impostos aplicados aos cigarros. Foram usados dados sobre o consumo trimestral de cigarros por adulto, preços reais dos cigarros e renda disponível, para estimar um modelo econométrico de consumo per capita entre 1991 e 2005. Foi incluída no modelo uma variável dummy denominada “restrições ao fumo”, para simular as mudanças do controle do tabagismo no país. Esse modelo econométrico foi usado com dois objetivos: em primeiro lugar, para avaliar o impacto sobre o consumo per capita das medidas de controle baseadas em preços e das independentes deles. Nesse sentido, o modelo econométrico foi uma ferramenta para avaliar o impacto das políticas de controle do tabaco sobre o consumo. Em segundo lugar, o modelo foi usado para avaliar os impactos causados pelo preço e pela arrecadação de impostos a partir do aumento nos preços. Considerando-se que a elasticidade preço é inferior 1, para um determinado aumento nos preços, há redução no consumo per capita e aumento da arrecadação de

O Tabagismo e o Controle do Tabaco no Mundo

O tabagismo é uma das principais causas globais de óbito. Até recentemente, a epidemia de doenças crônicas e de óbitos prematuros causados pelo fumo afetava principalmente as economias industrializadas, ainda que essa tendência esteja rapidamente sendo transferida para o mundo em desenvolvimento. Calcula-se que o fumo tenha matado quase 5 milhões de pessoas em 200013, sendo responsável por 1 em 10 óbitos de adultos em

13 Ezzati e Lopez 2003.

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pessoas de 35 a 69 anos

todo o mundo14. Aproximadamente, a metade dessas mortes ocorreu em países de baixa renda. No ano de 2000, o tabaco foi responsável por 1 em cada 5 mortes de homens e por 1 em cada 20 mortes de mulheres. Houve 3,7 milhões de mortes de indivíduos do sexo masculino ou 72 % de todos os óbitos associados ao tabaco. Cerca de 60% das mortes entre os homens atribuídas ao tabagismo e 40% das mortes entre as mulheres ocorreram entre

óbitos ligadas ao tabagismo, a maior parte delas ocorrendo em países de baixa renda

Durante o século X ocorreram 100 milhões de mortes atribuíveis ao uso do tabaco, a maior parte delas em países desenvolvidos e nas economias socialistas. Caso perdurem os padrões atuais de consumo, o número de mortes anuais associadas ao tabaco deverá elevarse para 10 milhões até 2030. O século XXI provavelmente deverá registrar 1 bilhão de

Estimativas indiretas sugerem que aproximadamente 300.0 pessoas morreram na

todos os óbitos de adultos na região (Tabela 1)

América Latina e Caribe devido ao tabagismo, o que o torna a causa mais importante de morte que o HIV/AIDS e a tuberculose, se combinadas. Os números específicos de óbitos ocasionadas pelo tabaco e o total de anos de vida ajustados por incapacidade (DALY’s) por gênero e por região demonstram que o tabagismo foi responsável por cerca de 12%-14% de

Tabela 1. Mortalidade Associada ao Tabagismo e Anos de Vida Ajustados por

Incapacidade, por Gênero e Região, 2000

Óbitos associados ao tabagismo

(mil) Total de DALY’s (mil)

Região Homens Mulheres Homens Mulheres Leste da Ásia e Pacífico 829 274 13.116 4.128 Europa e Ásia Central 754 161 12.407 2.686 América Latina e Caribe 177 97 2.789 1.613

Oriente Médio e África Setentrional 97 28 1.676 554

Sul da Ásia 768 187 12.397 3.285 África Subsaariana 105 6 1.659 1.091 Países de baixa e média Renda 2,730 813 4,04 13,357 Países de alta renda 929 548 12,304 6,866

Mundo 3,659 1,361 56,347 20,2 Fonte: Ezzati & Lopez 2003; site do DCPP. DALY = ano de vida ajustado por incapacidade.

De acordo com as atuais tendências, a epidemia do tabaco deverá afetar principalmente as economias em desenvolvimento mais pobres e que já estão lutando para melhorar as condições de vida de suas populações. Aproximadamente, 1,1 bilhão de pessoas fuma atualmente no mundo inteiro e, cerca de 900 milhões de fumantes (84% do total) vivem em países em desenvolvimento e nas economias em transição, enquanto que apenas, aproximadamente, 16% moram em países desenvolvidos, onde o consumo de cigarros caiu acentuadamente durante as últimas décadas. Por outro lado, nos países em

- 5 - desenvolvimento o consumo vem crescendo desde 1970, em especial entre os grupos populacionais mais pobres e com menor nível de educação.15

com grandes bolsões de pobreza e altas taxas desse fator de risco

Em 1995, a taxa média de prevalência para a população adulta nos países de renda média e baixa era de 29%. Dois terços das nações pobres para as quais existem dados disponíveis apresentam taxas de tabagismo para homens acima de 35%, que é a taxa média de prevalência no mundo desenvolvido. Embora as taxas de prevalência do tabagismo tenham-se mantido baixas em grande parte da África, entre 1995 e 2000, o consumo de cigarros deu um salto de quase dois terços. Existem muitos países de renda baixa e média

De acordo com as projeções, durante os próximos 25 anos o consumo total de cigarros deverá experimentar um crescimento de 60% nos países com níveis médios de desenvolvimento humano e de 100%, nos países com níveis baixos. Este último grupo de nações deverá estar consumindo mais derivados do tabaco que os países com níveis médio ou alto de desenvolvimento humano.16

entre ricos e pobres

Nas economias em desenvolvimento, a prevalência de tabagismo para mulheres é menor que as observadas entre homens, mas esse quadro tende a mudar. Dados da Pesquisa Global sobre o Tabaco entre Jovens mostram que, no mundo em desenvolvimento, muitas meninas começam a fumar nos primeiros anos da adolescência.17 Ainda, as estimativas indicam que em muitos países, os pobres são o grupo populacional que provavelmente fumarão mais. Qualquer que seja a renda do país são esses indivíduos que têm maior probabilidade de usar o tabaco, o que explica grande parte da diferença de mortalidade

as populações e mesmo no interior delas

O fumante torna-se dependente da nicotina de forma rápida e parar de fumar é difícil. As tentativas individuais para interromper a dependência registram baixas taxas de sucesso nos países de alta renda, e é rara a cessação nos países de renda média e baixa.18 As evidências oriundas de países desenvolvidos, além de um número cada vez maior de estudos de países em desenvolvimento, sugerem que aproximadamente a metade de todos os fumantes morrerá devido ao tabagismo, dos quais a metade morrerá prematuramente, de vinte a trinta anos antes do esperado. No mundo inteiro, aproximadamente 80% dos óbitos que ocorrem entre 2,7 bilhões de adultos com mais de 30 anos relacionam-se às doenças vasculares, respiratórias e ao câncer. O fumo aparece associado com um aumento da freqüência de muitas dessas enfermidades, ainda que existam importantes diferenças entre

O impacto do uso do tabaco não se limita aos próprios usuários. Existem evidências claras que demonstram o risco maior de câncer de pulmão entre os não-fumantes expostos ao chamado fumo passivo – risco estimado em 20% para as mulheres e 30% para os homens que vivem com fumantes. Já ficou também demonstrado que não-fumantes que

15 Jha e Chaloupka, 1999. 16 Esson e Leeder, 2004. 17 Esson e Leeder, 2004. 18 Jha e Chaloupka, 1999.

- 6 - moram com fumantes têm um risco 30% maior de sofrerem ataques cardíacos ou de morrerem de doenças cardíacas19.

O uso do tabaco gera ainda preocupações que estão relacionadas com a questão do desenvolvimento. As evidências disponíveis demonstram que os indivíduos mais pobres tendem a fumar mais. Para estes, o dinheiro gasto com tabaco representa um alto custo de oportunidade: esse dinheiro não é investido em bens cruciais, como alimento para a família, educação e saúde. Além disso, o tabaco contribui para a pobreza dos indivíduos e de suas famílias. Considerando-se que os seus usuários provavelmente irão sofrer de enfermidades, haverá perda de produtividade e de renda, incorrendo em maiores despesas médicas e morrendo. O tabaco e a pobreza formam um círculo vicioso, do qual é difícil escapar, a menos que os usuários do tabaco sejam encorajados e que recebam o apoio necessário para a cessação.

Políticas de Controle do Tabagismo

seus principais objetivos

Não existe nenhuma intervenção-chave para o controle do tabagismo. O consenso atual sobre os programas de controle do tabaco sugere que as medidas mais eficazes são as aquelas destinadas a reduzir a demanda, que incluem: impostos elevados sobre os cigarros, medidas independentes de preços para controle do consumo (informações aos consumidores, proibição de propaganda e promoção de cigarros, advertências e restrições sobre o fumo em locais públicos) e maior acesso aos programas de cessação. Com exceção do controle do contrabando, não existe muita evidência da efetividade acerca das restrições impostas sobre o lado da oferta, como no acesso dos jovens ou na substituição de plantações ou do comércio do tabaco.20 A Tabela 2 apresenta os instrumentos de uma política de controle do tabaco e o grau de efetividade de cada instrumento para atingir os

19 OMS e Nações Unidas, 2006. 20 Idem.

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