FILARIOSE LINFÁTICA

A filariose linfática consiste numa doença produzida por helmintos da classe Nematoda das espécies Wuchereria bancrofti(90% dos casos), Brugia malayi e Brugia timori.Há outros do gênero Mansonella, mas esses são os mais comuns, sendo que apenas a primeira espécie tem relevância médica nas Américas, podendo ser encontrada no Haiti, Costa Rica, República Dominicana, Trinidad e Tobago, Suriname, Guiana e Brasil.

A doença manifesta-se de diversas maneiras, desde formas assintomáticas até quadros bem caracterizados como hidrocele e elefantíase. A filariose bancroftiana acomete principalmente adultos jovens. As manifestações clássicas de filariose ocasionadas por Wuchereria bancrofti são aquelas associadas com dano linfático; com hiperresponsividade ao parasito ou estado assintomático no qual microfilária é encontrada na circulação periférica. As microfilárias se alojam no sangue, já os vermes adultos no sistema linfático, explicação óbvia de seus danos. Uma característica importante que vai ser abordada posteriormente é o hábito noturno da microfilária, ou seja, durante do dia basicamente se alojam em capilares profundos e à noite no sistema periférico. O ciclo é heteroxênico (mosquito Culex sp e homem), com um período de incubação de aproximadamente um ano. No homem, o verme pode durar de 5 a 8 anos.

Há outro tipo de filariose, a oncercose (“cegueira dos rios”). Porém, seus vetores e causadores são outros, mosquito Simulium sp e Oncocerca volvulus, respectivamente. Essa patologia apresenta uma sintomatologia variada, mas comumente há danos teciduais tumorais na pele, tecido subcutâneo e ainda lesões oculares como a cegueira permanente. No Brasil é endêmica para a região de Rondônia, especificamente na tribo dos índios Yanomamis. No Mundo são 15 milhões de pessoas infectadas(217 mil com cegueira), a maioria delas na África.

Morfologia W. brancofti:

Verme adulto:

  • Macho: Corpo delgado, branco-leitoso. Mede de 3,5 a 4 cm de comprimento e 0,1 mm de diâmetro (menor do que a fêmea). Apresenta extremidade anterior afilada e posterior enrolada ventralmente.

  • Fêmea: Corpo delgado, branco-leitoso. Mede de 7 a 10 cm de comprimento e 0,3mm de diâmetro. Possui órgãos genitais duplos, com exceção da vagina (esta se exterioriza em uma vulva localizada próximo à extremidade anterior). São ovovivíparas, fazem deposição de ovos embrionados, isto é, contendo microfilárias.

  • Microfilárias: (embrião) Possuem uma membrana envoltória que constitui uma “bainha flexível”, o que permite a movimentação. Mede cerca de 250 a 300μm de comprimento. Movimentam-se ativamente na corrente sangüínea do hospedeiro. A bainha está apoiada sobre células somáticas, que darão origem ao tudo digestivo e órgãos, e células subcuticulares, que formarão a hipoderme e a musculatura do helminto. A bainha é um dos critérios morfológicos para diagnóstico diferencial.

  • Larvas: São encontradas no inseto vetor. A do primeiro estágio (L1) é originária da transformação das microfilárias e medem cerca de 300μm. A larva L1 irá se diferenciar em L2, que sofre nova muda originando a larva infectante, L3 com cerca de 1,5 a 2,0μm.

Transmissão e Ciclo Biológico:

As microfilárias têm uma periodicidade característica no sangue periférico. Durante o dia ficam nos capilares profundos e a partir das 18h ficam na corrente circulatória, com pico às 24h, indo até às 3h da madrugada. Essa periodicidade coincide com o horário de hematofagia da fêmea do HI (Culex quinquefasciatus, também conhecido como pernilongo, muriçoca, carapanã).

O ciclo biológico é heteroxênico. A fêmea do Culex quinquefasciatus faz hematofagismo em pessoas já parasitadas, ingerindo microfilárias. Estas vão para o estômago do mosquito e após poucas horas perdem a bainha, atravessam a parede do estomago do inseto, caem na cavidade geral e migram para o tórax, onde irão se alojar nos músculos torácicos, transformando-se na larva salsichóide ou L1. Dentro de seis a dez dias ocorre a primeira muda originando L2, que crescerá e depois de 10 a 15 dias se transformará na forma infectante, L3, com cerca de 2mm. A larva L3 migra pelo inseto até alcançar o aparelho picador, a probóscida, concentrando-se no lábio do mosquito.

Quando o mosquito fizer novo repasto sangüíneo, as larvas L3 escapam do lábio e penetram ativamente na pele do hospedeiro, isto é, não são inoculadas pelo mosquito. Acredita-se que o calor emanado pelo corpo humano provoque a saída das larvas da probóscida. As larvas migram para os vasos linfáticos, tornam-se vermes adultos e, 7 a 8 meses depois, as fêmeas grávidas produzem as primeiras microfilárias.

O único reservatório de infecção é o homem.

Patogenia e Sintomatologia

O período de incubação da filariose é de 9 a 12 meses. Metade dos indivíduos infectados em zonas endêmicas desenvolvem a forma assintomática da doença, embora apresentem microfilárias no sangue e sejam portadores sãos.

Distinguem-se os casos de infecção assintomática e de doença propriamente dita (que possuem as manifestações clínicas clássicas).

Há manifestações agudas e crônicas. As agudas (e iniciais) são: Linfangite (inflamação dos vasos linfáticos), linfadenite (inflamação dos nódulos linfáticos) associada com febre, náuseas, dor no corpo e varizes linfáticas. E as manifestações crônicas são: Hidrocele (coleção líquida localizada principalmente na túnica vaginal testicular ou ao longo de cordão espermático), quilúria (linfa na urina) e elefantíase, e em geral iniciam após 10 ou 15 anos da infecção.

As manifestações clínicas se devem à presença das microfilárias ou de antígenos do parasito (acarretando as reações imunoinflamatórias) ou dos vermes adultos, os quais dão as manifestações clínicas mais conhecidas, que podem variar de uma pequena estase linfática a uma elefantíase.

Ações mecânicas e irritativas são provocadas pelos vermes.

Ação mecânica: Decorrente da presença dos vermes nos vasos linfáticos. Pode provocar obstrução, estase linfática com dilatação dos vasos linfáticos e derramamento linfático (edema).

Ação irritativa: Fenômenos inflamatórios e/ou alérgicos decorrentes da presença dos vermes ou de seus produtos metabólicos.

Em casos crônicos pode ocorrer a ELFANTÍASE. Nessa síndrome ocorre um processo de inflamação e fibrose crônica do órgão atingido e há uma seqüência de eventos envolvidos que culminam nela: a)Linfangite; b)Linfangiecstasia (dilatação dos vasos linfáticos); c)Edema linfático; d)Esclerose da derme (endurecimento); e)Hipertrofia da derme; f)Aumento de volume do órgão.

Manifestações clínicas em todas as 3 filarioses linfáticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e Brugia timori) são muito similares

Diagnóstico

Clínico: É difícil devido à semelhança de alterações provocadas por outros agentes etiológicos. Em área endêmica historia clinica de febre recorrente associada adenolinfangite pode ser indicativo de infecção filaria. Paciente com alteração pulmonar, eosinofilia sanguínea e altos níveis de IgE total no soro leva àsuspeita de EPT (pode confundir com síndrome de Lofler).

Laboratorial: apesquisa de microfilárias no sangue periférico é feita por diferentes métodos parasitológicos.

Gota espessa: usada em inquéritos epidemiológicos por ser prática, rápida e econômica. Preparada com 20 a 100uL de sangue colhido por punção capilar digital, entre as 22-24 horas. Após 12- 15 horas do preparo das lâminas com sangue, faz-se a desemoglobinização, cora-se pelo Giemsa e examina-se ao microscópio. Boa sensibilidade parasitemia acima de 10 microfilárias/ml. Para aumentar a sensibilidade: fazer mais de uma lâmina e obedecendo horário noturno.

Técnicas de concentração por filtração de sangue em membranade policarbonato com 3 ou 5mm de porosidade, amostras com até 10mlpodem ser analisadas, bastante sensível, uso para diagnostico individual ou controle pós-tratamento (detecta baixas parasitemias)

Técnica de concentração, alternativa na falta de membrana, é a descrita por Knott (1939): diluir 5 ml de sanue (1:10 com formol a 2%) e centrifugar. As microfilárias estarão no sedimento, que será analisado após preparo de gotas espessas. Menor sensibilidade que a com membrana.

Microfilárias podem estar ausentes no sangue, mas presentes na urina (quilúria e hematúria) ou líquidos da hidrocele. Nestes casos, o material obtido deve ser analisado usando técnicas de concentração.

Os testes sorológicos para pesquisa de anticorpos não são adequados para bancroftose (não distingue de curados ou não parasitados, mas expostos a Ag em área endêmica). Também problema de reação cruzada com Ac soro de parasitados com outros helmintos comuns em áreas endêmicas.

Substitiui-se o teste de Ac por pesquisa de Ag circulantes do parasito utilizando anticorpos monoclonais. Nível constante Ag na circulação, pode ser feito a qualquer hora. Positivo indica infecção ativa, reconhece Ag do adulto. São dois métoos: ELISA ou ICT (imunocromatografia rápida). Técnicas padronizadas e comercializadas.

ELISA com soro (semiquantitativo), não tem boa sensibilidade para microfilaremia ou amicrofilaremicos, porém altamente específico.

ICT com resultado qualitativo (positivotnegativo), por soro ou sangue, melhor. Simples, rápido e mais específico (usa Ac diferente do Elisa), mas caro. Pode usar na clinica e em campo.

Pesquisa de DNA: PCR é sensível para W. Bancrofiti no sangue, urina e até saliva. Aplicação promissora. Coletas diurnas podem ser feitas, e diferencia de outros filarídeos.

Pesquisa de Vermes Adultos: Uso da ultra-sonografia para detectar a presença e localização de vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais de pacientes microfilarêmicos assintomáticos. Usado tamtém no acompanhamento. Em pacientes com linfadenopatia, a biópsia pode detectar vermes adultos, mas esse procedimento raramente é utilizado como diagnóstico. A linfocintigrafia não diagnostica a infecção filarial e sim alterações anatômicas e funcionais dos vasos .linfáticos.

Diagnóstico da Infecção no Vetor: Ferramenta complementar importante em áreas como programas de controle, monitoramento de eficácia. A dissecação dos mosquitos permite a identificação específica e quantificação de cada um dos diferentes estágios larvários. Usado para cálculo do índice de infecção (%mosquitos infectados por qualquer estágio larvário) e de infectividade (%mosquitos como larva infectante). Método laborioso, por vezes resultados duvidosos, vem sendo substituída pelo PCR.

Oncocercose: Para ser definitivo precisa detector verme adulto em nódulo excisado ou microfilaria em retalho cutâneo retirado da região escapular, quadril ou área afetada. Exame doloroso, ainda esperando um imunológico substituto.

Exame oftalmológico para detectar presença no humor aquoso ou na córnea.

Teste de Mazzoti é usado para diagnosticar injeções inaparentes ou assintomáticas. Administração oral de 50mg de Citrato de Dietilcarbamazina (DEC), positivo se aparecer em algumas oras prurido, edema e dermatite. È a morte de microfilária na pele que causa estas reações alérgicas.

Epidemiologia e Profilaxia

A prevalência da filariose linfática vem aumentando em países de clima tropical e subtropical. É endêmica em várias regiões tropicais da Ásia, África e Américas, sendo sério problema de saúde pública em países como China, Índia, Indonésia e partes leste, central e oeste da África. Estima-se que a doença afeta 120 milhões de pessoas em 80 países, dos quais 76 milhões têm infecção oculta, embora muitos deles tenham microfilária positiva no sangue e apresentem danos internos nos seus sistemas linfático e renal. Noventa por cento dessas infecções são causadas por W. bancrofti. As principais manifestações crônicas como linfedema, patologia genital (especialmente hidrocele) e elefantíase são encontradas no mundo em 44 milhões de homens, mulheres e crianças. Aproximadamente 800 milhões de pessoas vivem em áreas de risco de contrair a parasitose e, para África no ano 2000, foi estimado existir cerca de 420 milhões de pessoas expostas à infecção.

No Brasil, estima-se que 49 mil pessoas estejam infectadas pela Wuchereria bancrofti e que três milhões de indivíduos residam em áreas consideradas de risco. Entre os indivíduos infectados, cerca de 15% tendem a evoluir até as manifestações crônicas.

Entre 1951 e 1958 foram realizados inquéritos hemoscópicos e entomológicos no país, sendo a transmissão comprovada em apenas 11 municípios: Ponta Grossa (PR), Belém (PA), Barra de Laguna (SC), Recife (PE), Castro Alves (BA), Florianópolis (SC), São Luís (MA), Salvador (BA), Maceió (AL), Manaus (AM) e Porto Alegre (RS). A distribuição da parasitose era urbana e focal, principalmente em cidades litorâneas. As ações de controle implementadas levaram a uma apreciável queda nas taxas de microfilarêmicos sendo consideradas, a partir de então, áreas endêmicas para filariose linfática no Brasil somente as cidades de Belém e Recife. Estudos recentes mostram transmissão ativa da parasitose, com prevalências superiores às detectadas no passado em Maceió, cujo foco era considerado extinto, e em Recife.

Após a década de 50 nenhum outro levantamento epidemiológico global no Brasil foi realizado para redesenhar o mapa de distribuição geográfica da filariose linfática, sendo os dados disponíveis provenientes de inquéritos isolados. Com exceção de Recife (PE), Belém (PA), Maceió (AL), Ponta Grossa (SC) e Barra de Laguna (SC), em nenhum outro foco antigo foi feita uma reavaliação recente da situação da parasitose.

Em 1996, o Ministério da Saúde definiu novas diretrizes de ação com o "Plano nacional para eliminação da filariose linfática no Brasil". Nesse plano, constavam como medidas profiláticas e de controle:

a) reavaliação epidemiológica dos focos ativos e dos considerados extintos;

b) mobilização das comunidades nas áreas endêmicas;

c) interrupção da transmissão da filariose nos focos endêmicos específicos, usando a quimioterapia e o controle do vetor;

d) prover assistência integral aos portadores de morbidade filarial;

e) eliminar essa endemia no território brasileiro.

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