Hematologia e Oncologia

Hematologia e Oncologia

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Coleta da amostra de sangue – O sangue é preferencialmente colhido através de venopunção, apesar de, algumas vezes, ser suficiente a punção da ponta dos dedos com uma lanceta estéril. Os testes específicos determinam qual anticoagulante, se necessário, deve ser adicionado aos tubos de coleta. Dispõe-se de tubos a vácuo com agulhas de ponta dupla para facilitar a coleta; eles contêm anticoagulantes apropriados para a maioria dos testes de rotina.

Entretanto, a maioria dos tubos a vácuo disponíveis comercialmente não é esterilizada; o reflu- xo de sangue dos tubos cheios para as veias pode permitir a entrada de bactérias. Para evitar tais infecções, deve-se remover o torniquete antes da cessação do fluxo de sangue para o tubo; o braço do paciente não deve ser movimentado durante a coleta (mesmo a elevação de alguns centímetros, após o preenchimento do tubo, pode diminuir a pressão venosa o suficiente para produzir refluxo), e não se deve exercer pressão sobre a rolha do tubo. Sempre que possível, devem-se utilizar tubos ou agulhas estéreis e tubos com sistema de válvula de segurança.

O ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) é o anticoagulante preferido para coletas hematológicas, pois a morfologia é menos distorcida e as plaquetas são melhor preservadas. Ele pode ser adicionado a tubos de testes limpos, ou a tubos a vácuo com EDTA obtidos comercialmente. As lâminas devem ser preparadas em 3 a 4h após a obtenção do sangue ou em 1 ou 2h para a contagem de plaquetas.

Para pequenas quantidades de sangue, ou quando não é possível a venopunção, o dedo, os lobos

TABELA 127.2␣–␣CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS SEGUNDO A CAUSA

Sangramento Agudo Crônico

Eritropoiese deficiente Microcítica Deficiência de ferro Deficiência do transporte de ferro Utilização de ferro Reutilização de ferro Talassemias (ver defeitos intrínsecos das hemácias, adiante)

Normocrômica-normocítica Hipoproliferação Em doença renal Em insuficiência endócrina (tireóide, hipófise) Na depleção proteica Anemia aplástica Mielotísica Mielodisplasia (ver Cap. 138) Macrocítica

Deficiência de vitamina B12 Deficiência de folato

Deficiência de cobre (ver Cap. 4) Deficiência de vitamina C

Hemólise excessiva Defeitos extrínsecos das hemácias Hiperatividade reticuloendotelial com esplenomegalia

Anormalidades imunológicas Hemólise isoimune (isoaglutinina) Hemólise auto-imune Hemólise por anticorpos quentes Hemólise por anticorpos frios Hemoglobinúria paroxística noturna Lesão mecânica Trauma Infecção

Defeitos intrínsecos das hemácias Alterações da membrana Congênita Porfiria eritropoiética congênita (ver Cap. 14) Eliptocitose hereditária Esferocitose hereditária Adquirida Estomacitose Hipofosfatemia

Distúrbios metabólicos (deficiências enzimáticas hereditárias) Defeitos da via de Embden-Meyerhof Defeitos da via de monofosfato hexose (deficiência de G6PD)

Hemoglobinopatias Anemia falciforme (Hb S) Doenças da Hb C, S-C e E Talassemias (β, β-δ e α) Doença da hemoglobina S-talassemia β

CAPÍTULO 127 – ANEMIAS / 841 das orelhas ou, em lactentes, a superfície plantar do calcanhar são rapidamente puncionados com uma lanceta estéril descartável, penetrando-se em profundidade suficiente para assegurar um fluxo espontâneo de sangue. Deve-se evitar pressão indevida que possa fazer com que os líquidos teciduais diluam o sangue durante a coleta da amostra.

Em algumas circunstâncias, os tubos com EDTA são utilizados para testes de coagulação. Independentemente do anticoagulante usado, uma vez que a anemia significante (Ht < 20%) ou a policitemia (Ht > 50%) pode afetar os resultados da coagulação, o volume da amostra deve ser ajustado, após serem conhecidos os dados do hemograma. Para a anemia significante, pode-se adicionar menos sangue à quantidade fixa de anticoagulante, retirandose o sangue em uma seringa; para a policitemia, a quantidade de anticoagulante deve ser reduzida (ver TABELA 127.3).

Hemograma completo – O hemograma completo é uma avaliação básica que geralmente inclui Hb, Ht, contagem de leucócitos, contagem diferencial de leucócitos, contagem de plaquetas e uma descrição do esfregaço sangüíneo, relativa à morfologia e grau de policromatofilia, e dispersão e arquitetura de plaquetas. Freqüentemente, inclui-se a contagem dos eritrócitos, especialmente quando se deseja o cálculo dos índices hematimétricos.

As indicações para um hemograma completo incluem suspeita de doença hematológica neoplásica, inflamatória, ou infecciosa, e triagem de lactentes < 1 ano, mulheres grávidas, idoso mantido em instituição e pacientes com anormalidades nutricionais. É controverso seu valor durante a avaliação de rotina do paciente que será internado.

Podem-se detectar anemia, eritrocitose, leucemia, insuficiência da medula óssea, infecção, inflamação ou reações colaterais de drogas. O exame do esfregaço sangüíneo pode auxiliar na detecção de outras anormalidades (por exemplo, trombocitopenia, parasitas da malária e outros parasitas, formação significativa de “rouleaux” e a presença de hemácias nucleadas ou granulócitos imaturos, inclusões em hemácias ou granulócitos), que podem ocorrer apesar de contagens normais. A avaliação do esfregaço sangüíneo é importante para a avaliação da morfologia de hemácias e leucócitos anormais.

Com a tecnologia automatizada, as contagens de hemácias, Hb, Ht e plaquetas encontram-se disponíveis em 30 segundos. Em casos raros, as contagens sangüíneas também são feitas misturandose um volume medido de sangue com um diluente apropriado ou agente que induz lise, e a contagem é feita em uma câmara sob microscopia. A Hb pode ser medida colorimetricamente, após tratamento com ácido clorídrico diluído, que permite a comparação colorimétrica ou espectrofotométrica com padrões de hematina ou cianometemoglobina, respectivamente. O Ht é medido através de centrifugação de um volume de sangue e determinação da porcentagem de hemácias em relação ao volume sangüíneo total. A contagem diferencial de leucócitos é feita após corar-se uma gota de sangue, em uma lâmina de vidro, com um corante metacromático (por exemplo, corante de Wright) e examinando-a sob microscopia de imersão em óleo. Conta-se um mínimo de 100 leucócitos e cada tipo é relatado em porcentagem. Alguns instrumentos automatizados também fazem contagens diferenciais através de reconhecimento de padrões. O número de plaquetas pode ser estimado no esfregaço sangüíneo (utilizando-se 20.0/µL para cada plaqueta observada num dado campo de imersão em óleo [90×]).

Os valores normais para a contagem total de leucócitos variam entre 4.300 e 10.800/µL; os valores normais para a contagem diferencial de leucócitos são: neutrófilos segmentados 34 a 75%, neutrófilos em faixa ≤ 8%, linfócitos 12 a 50%, monócitos 3 a 15%, eosinófilos ≤ 5% e basófilos ≤ 3%.

Contagem de hemácias – O valor normal, ao nível do mar, é de 5,4 ± 0,8 milhões/µL para homens e 4,8 ± 0,6 milhões/µL para mulheres. Ao nascimento, esta contagem é ligeiramente maior; por volta do terceiro mês, cai para níveis ao redor de 4,5 ± 0,7 milhões/µL, elevando-se gradativamente, após os 4 anos de idade até a puberdade.

TABELA 127.3 – AJUSTE DO VOLUME DE UMA AMOSTRA SANGÜÍNEA PARA O HEMATÓCRITO EM UM TESTE DE COAGULAÇÃO

Volume sang neo paraVolume sang neo paraVolume sang neo paraVolume sang neo paraVolume sang neo para 0,5mL de anticoagulante0,5mL de anticoagulante0,5mL de anticoagulante0,5mL de anticoagulante0,5mL de anticoagulante

> 50Utilizar um tubo especialmente preparado com volume reduzido de anticoagulante

* Quando se deixa o tubo encher passivamente, o vácuo no mesmo deverá retirar automaticamente este volume.

842 / SEÇÃO 1 – HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA

O nível normal da Hb é de 16 ± 2g/dL para homens e de 14 ± 2g/dL para mulheres. O Ht (ou seja, o volume de hematócrito), é de 47 ± 5% para homens e de 42 ± 5% para mulheres. Os critérios diagnósticos para anemia, em homens, são: hemácias < 4,5 milhões/µL, Hb < 14g/dL ou Ht <42%; para mulheres, estes critérios são: hemácias < 4 milhões/µL, Hb < 12g/dL ou Ht <37%.

Contagem de reticulócitos – A reposição diária de hemácias (40.0 a 50.0/µL) representa 0,5 a 1,5% da contagem total de eritrócitos. Essas células podem ser identificadas como células policromatofílicas nas colorações de rotina (corantes de Wright ou de Giemsa coram os resquícios de RNA) ou reticulócitos em coloração supravital, os quais reconhecem o material reticular endoplasmático dentro das células. A contagem de reticulócitos é feita, utilizando-se algumas gotas de sangue inicialmente coradas com azul de metileno fresco e contracoradas com corante de Wright. Sob imersão em óleo, contase o número de 1.0 hemácias consecutivas com retículo corado em azul e expresso em porcentagem (normalmente 0,5 a 1,5%). Os reticulócitos podem ser enumerados utilizando-se contadores diferenciais automatizados.

Uma vez que os reticulócitos representam uma população de células jovens, a contagem de reticulócitos é um critério importante da atividade medular, que pode ser considerado como uma resposta à necessidade de renovação de hemácias. A contagem aumentada de reticulócitos (reticulocitose) sugere uma resposta restauradora após sangramento agudo ou após tratamento específico para anemias causadas por eritropoiese deficiente (ou seja, anemias por deficiência de vitamina B12, ácido fólico e ferro). A reticulocitose é particularmente intensa em anemias he- molíticas e em sangramento agudo e grave. Pode indicar o início da remissão de uma anemia aplástica ou leucemia. Uma contagem normal de reticulócitos numa anemia indica incapacidade da medula óssea em responder apropriadamente. Tal reticulocitopenia geralmente se deve a uma deficiência nutricional ou hormonal que resulta em eritropoiese deficiente; um mecanismo dramático é a presença de infecções virais (especialmente o parvovírus B19 humano) como causa da grave diminuição de produção, mas transitória, de eritrócitos.

Índices hematimétricos – O tipo de anemia pode ser indicado pelos índices hematimétricos: volume corpuscular médio [VCM], hemoglobina corpuscular média [HCM] e a concentração de hemoglobina corpuscular média [CHCM]. As populações de hemácias são denominadas microcíticas (VCM < 80fL ou macrocíticas (VMC >95fL). O termo hipocromia refere-se a populações de hemácias com conteúdo de HCM <27pg/hemácias ou CHCM < 30%. Estas relações quantitativas geralmente podem ser reconhecidas num esfregaço de sangue periférico e, juntamente com os índices, permitem a classificação das anemias que se correlacionam com a classificação etiológica (ver TABELA 127.1) e auxiliam muito o diagnóstico.

Técnicas eletrônicas automatizadas medem diretamente a Hb, o conteúdo de hemácias e o VCM, enquanto o Ht, a HCM e a CHCM são calculados a partir destes dados. Assim, o VCM tornou-se o índice hematimétrico mais importante no diagnóstico diferencial de anemias, tendo declinado a confiança nos valores derivados (especialmente Ht). Um histograma de anisocitose (variação do tamanho celular) pode ser expresso automaticamente como o coeficiente de variação de amplitude do volume de distribuição (RDW) de hemácias.

Também pode ocorrer poiquilocitose (variação no tamanho). Podem-se identificar evidências de lesão das hemácias diretamente em seus fragmentos, porções de células rotas (esquistócitos), assim como evidências de alterações significativas das membranas das células ovais (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo (células afiladas com uma mancha central de Hb) são células que apresentam Hb insuficiente ou excesso de membrana.

Aspira ão e biópsia da medula óssea – Esses estudos proporcionam observação direta da atividade e maturação eritrocitária dos precursores das hemácias, maturidade anormal (dispoiese) das células e semiquantificação da quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de ferro (Fe). É útil em anemias e quando se suspeita de leucemia ou mielotísica. A cultura simultânea do aspirado de medula óssea proporciona um excelente instrumento para o diagnóstico em pacientes com febre de origem desconhecida. Além disso, podem-se fazer análises citogênica e molecular no material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou outras, ou em lesões congênitas suspeitas. Pode-se realizar a fluxocitometria em estados linfo ou mieloproliferativos para definir o imunofenótipo.

Como a aspiração e a biópsia da medula óssea não são difíceis, nem apresentam risco significante, podem ser realizadas logo quando se suspeita de doenças hematológicas. Em geral, ambas podem ser realizadas em um único procedi-

CAPÍTULO 127 – ANEMIAS / 843 mento. Uma vez que a biópsia necessita de profundidade óssea adequada, geralmente é utilizada a crista ilíaca posterior (ou menos comumente na anterior). Após a inserção da agulha de biópsia, aspira-se uma pequena quantidade de medula (preferencialmente < 0,5mL) numa seringa. Algumas gotas são espalhadas diretamente em lâminas a serem coradas com corantes metacromáticos (por exemplo, de May-Grünwald, Giemsa, Wright) e examinadas sob microscopia. O aspirado restante pode ser colocado em heparina para estudo subseqüente ou análise citogênica; uma porção pode ser deixada para coagular sendo manuseada como um tecido cirúrgico. Quando se deseja uma cultura de medula óssea, 1mL é aspirado, após a obtenção do material histológico, através da mesma agulha implantada. A biópsia do núcleo pode então ser obtida com a mesma agulha inserida para aspiração, avançando-se 1cm e cortando-se com lâmina rotatória. O núcleo deve ser descalcificado e manuseado como tecido cirúrgico. Caso se deseje somente uma aspiração, pode-se utilizar o esterno ou a coluna vertebral dorsolombar. Devese evitar a aspiração > 2mL de medula, uma vez que a diluição com sangue periférico dificulta a interpretação.

Fragilidade eritrocitária (fragilidade osmótica) – Prepara-se uma série de 12 tubos de ensaio pequenos contendo soluções de cloreto de sódio (NaCl), que variam de 0,28 a 0,5% em incrementos de 0,02%. Coloca-se uma gota de sangue do paciente em cada um dos tubos e o sangue de um controle normal em uma outra série de tubos. A porcentagem de NaCl, na qual a hemólise se inicia (normalmente ≤ 0,4 ± 0,04%), e a porcentagem na qual o primeiro tubo mostra hemólise completa (geralmente em torno de 0,32 ± 0,04%) são anotadas.

Caso existam muitos esferócitos, como na icterícia hemolítica familiar (por exemplo, esferocitose congênita), a hemólise surgirá em concentrações mais altas devido ao aumento de fragilidade. Se a célula predominante for anormalmente fina, como na talassemia β maior, a hemólise surgirá inicialmente em concentrações mais baixas e, em alguns casos, nunca será completa.

Os outros testes são discutidos adiante, juntamente com as anemias específicas e distúrbios de sangramento. Para uma descrição do tempo de hemostasia (por exemplo, tempo de sangramento, retração e observação do coágulo, produtos de degradação de fibrina/fibrinogênio, e tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina), ver TABELA 131.2.

PÓS-HEMORRÁGICA É a anemia causada por hemorragia maciça rápida.

Etiologia e patogênese

Como a reserva medular é limitada, pode haver anemia resultante de hemorragia maciça associada à ruptura espontânea ou traumática, ou incisão de um grande vaso sangüíneo, erosão de uma artéria devido a lesões (por exemplo, úlcera péptica ou processo neoplásico), ou falha dos processos normais de hemostasia. Os efeitos imediatos dependem da duração e volume da hemorragia. A perda súbita de um terço do volume sangüíneo pode ser fatal, mas pode-se perder até dois terços vagarosamente durante 24h sem que exista tal risco. Os sintomas são causados pela diminuição súbita do volume sangüíneo e por subseqüente hemodiluição, com diminuição da capaci- dade de transporte de O2 do sangue.

Sintomas e sinais

A evolução da hemorragia determina o grau dos sintomas. Podem ocorrer desmaios, tontura, sede, sudorese, pulso rápido e fraco e respiração rápida (inicialmente profunda, a seguir superficial). A hipotensão ortostática é comum. A pressão arterial (PA) pode, de início, elevar-se ligeiramente devido à constrição reflexa arteriolar, para cair gradualmente em seguida. Caso o sangramento continue, a PA pode cair e haver óbito (ver também Cap. 204).

Achados laboratoriais

Durante e imediatamente após a hemorragia, a contagem de hemácias, a Hb e o Ht são enganosamente altos devido à vasoconstrição. Dentro de algumas horas, o líquido tecidual penetra na circulação, levando à hemodiluição e queda da contagem de hemácias e Hb proporcionalmente à gravidade do sangramento. A anemia resultante é normocítica. Podem ocorrer granulocitose polimorfonuclear e elevação da contagem de plaquetas nas primeiras horas. Alguns dias após o evento de sangramento, surgem evidências de regeneração (ou seja, reticulocitose): os esfregaços sangüíneos podem revelar policromatofilia e macrocitose leve; se a hemorragia for maciça e aguda, podem-se observar normoblastos ocasionais e leucócitos imaturos.

Tratamento

O tratamento imediato consiste em hemostasia, restauração do volume sangüíneo e tratamento do

844 / SEÇÃO 1 – HEMATOLOGIA E ONCOLOGIA choque. A transfusão sangüínea, a única maneira confiável de restaurar rapidamente o volume sangüíneo, é indicada para sangramento intenso com ameaça de colapso vascular. O plasma é o substituto temporário mais satisfatório do sangue. As tentativas com agentes químicos (principalmente per- fluoroquímicos) capazes de transportar O2 têm tido apenas um limitado sucesso. A infusão de solução salina ou dextrose tem somente efeito benéfico transitório. Indicam-se repouso absoluto, líquidos por via oral (conforme a tolerância) e outras medidas padrão para o tratamento do choque. O tratamento subseqüente pode incluir Fe para repor a quantidade perdida no sangramento.

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