Baixe Apostila de epidemiologia e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! 1 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 1 EPIDEMIOLOGIA 1.1 HISTÓRICO A mitologia grega dá conta de que, na antiguidade, os gregos cultuavam duas semi-deusas, filhas do deus Asclépios: Higeia e Panaceia. Esta última apregoava a prática curativa entre indivíduos doentes. Seus seguidores a invocavam para a cura de males do corpo. A deusa Higeia defendia a saúde como resultante da harmonia entre os homens e os ambientes. Assim, seus devotos acreditavam no equilíbrio entre o corpo e a natureza como modo eficaz de evitar as enfermidades. Os princípios contidos na filosofia da deusa Higeia demonstram o quão remotos são os traços da Epidemiologia na história da humanidade. Ainda na Grécia antiga, no acervo de estudos de Hipócrates (460-377 a.C.) é possível encontrar passagens onde o autor relacionava a ocorrência de epidemias com fatores climáticos, raciais, dietéticos e do meio onde as pessoas viviam, ou seja, fatores determinantes do processo saúde-doença Na Roma antiga, traços da Epidemiologia moderna surgiram como medida de cunho administrativo. Quando os imperadores perceberam a necessidade de contabilizar seus exércitos e também os povos conquistados pelo império romano, lançaram mão de censos populacionais para este fim. Hoje é muito comum a realização de censos por institutos como o IBGE, no intuito de traçar o perfil epidemiológico da população. A Epidemiologia sempre esteve presente na história da humanidade, mesmo que esta não tivesse se dado conta. 1.2 CONCEITOS Quando falamos em Epidemiologia, de imediato nos vem a associação com as palavras epidemia, pandemia, endemia, surtos epidêmicos. • O Surto Epidêmico é o surgimento de casos novos de um agravo ou doença onde ele não é esperado. No surto, o número de 2 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL casos é reduzido, circunscrito à uma determinada localidade (escola, rua, bairro), estando sob controle das autoridades sanitárias. • Epidemia é o termo que designa o aumento repentino e fora de controle do número de casos de um agravo à saúde. A característica principal é o alastramento do agravo ou doença para áreas não delimitadas territorialmente. Um exemplo é o aumento sem controle do número de casos de dengue no Brasil na década de 80. • Quando a Epidemia se alastra sem controle livremente para países em todos os continentes, estamos diante de uma Pandemia. • Já a Endemia é a ocorrência de um agravo ou doença em uma determinada localidade, em uma proporção já esperada para aquele período. A ocorrência da dengue em determinados bairros de uma cidade pode já ser um fato esperado, desde que não supere o número habitual para aquele período do ano. A palavra ‘Epidemiologia’ epistemologicamente vem do grego ‘epi’ (sobre) + ‘demos’ (povo) + ‘logos’ (estudo). Seria, portanto, o ‘estudo sobre o povo’. Este é um significado muito genérico, que poderia ser confundido com conceitos de várias ciências sociais e da própria demografia. Modernamente a Epidemiologia pode ser considerada como uma ciência básica da Saúde Coletiva. Muito além disso, tem se tornado uma disciplina científica essencial para todas as ciências clínicas, base das formações de todas as profissões de saúde. Não se admite a generalização dos conhecimentos clínicos que não sejam baseados na pesquisa epidemiológica. Vejamos a conceituação dada à Epidemiologia por Rouquayrol e Goldbaum (1999): “Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de 5 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL epidemiológica nas teorias de probabilidade, abrindo a possibilidade de estabelecer diferentes graus de risco de ocorrência de agravos e doenças dentro das coletividades, além de antecipar os prováveis desfechos sobre a saúde das populações. C. Medicina social: o último e não menos importante eixo da epidemiologia é a medicina social. Este eixo faz a transição entre a clínica médica e as ciências sociais, como antropologia e sociologia. A medicina social estabelece que a pesquisa epidemiológica primordialmente deve trazer benefícios às populações, estando assim justificada sua realização. Este eixo trouxe a ideia da doença como questão social e política, sendo assim seria responsabilidade e interesse do estado em promover ações para sua prevenção, controle e erradicação. O interesse político do estado sobre a saúde nasceu da necessidade de controlar as mortes e incapacidades advindas de enfermidades, já que provocam um enfraquecimento da força produtiva de uma nação. 2 PROCESSO SAÚDE-DOENÇA A teoria hipocrática conceitua saúde como “silêncio dos órgãos”. Dessa forma, estaria com saúde aquele que não apresentasse sinais ou sintomas de alterações patológicas. No século passado, a Organização Mundial de Saúde desenvolveu um conceito de saúde bastante ampliado, segundo o qual seria o “completo estado de bem estar físico, mental e social”. Com o passar das gerações, o conceito de saúde atrelou-se a fatores até então estritamente sociais como emprego, lazer entre outros. Na década de oitenta do século vinte, após a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde no Brasil, estabeleceu-se que saúde “é o resultado das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade de acesso à posse da terra e aos serviços sanitários”. Desta forma, podemos estabelecer que, como educação, alimentação e os demais fatores sociais citados influenciam sobremaneira a qualidade de vida das populações, esta, por sua vez, seria a principal responsável pelo estabelecimento de uma vida saudável. Admite-se ainda que fatores genéticos 6 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL e recursos de saúde estão envolvidos no processo saúde-doença, no entanto, em menor proporção. 2.1 ECOLOGIA DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA No início da ciência epidemiológica, o descobrimento dos microrganismos com o francês Louis Pasteur levou a uma crença científica generalizada de que todas as doenças e agravos possuíam um agente causador específico e que este seria um microrganismo. Isto deu origem ao termo “História Natural da Doença”, que teve no cientista inglês Thomas Sydenham seu primeiro representante. Sydenham reuniu vários enfermos com sinais e sintomas parecidos e escreveu a obra clássica “História natural das enfermidades” em que descreve uma série de enfermidades conhecidas na época. Nos dias atuais, o termo “história natural da doença” tem sido usado restritivamente às doenças infecto-contagiosas, uma vez que busca estabelecer para a doença seu agente causal, o indivíduo suscetível a adoecer e sua relação com o ambiente. Correntes mais recentes têm usado o termo “ecologia do processo saúde-doença” para designar o estudo sistemático dos fatores que influenciam no aparecimento de qualquer enfermidade ou agravo à saúde. Tomemos por exemplo uma fratura óssea acidental: não há de se falar em agente causador biológico; também não podemos dizer que o indivíduo portador da fratura está com sua saúde normal, haja vista que estará afastado de suas atividades normais por algum tempo. A abordagem desse tipo de agravo deve ser ecológica, ou seja, estudar na totalidade os fatores envolvidos na gênese do problema, tendo em vista estabelecer sua prevenção e correto tratamento. Alguns fatores que influenciam no desenvolvimento de doenças estão presentes no próprio organismo suscetível a adoecer (fatores endógenos). É o caso dos fatores genéticos, que podem determinar diretamente a ocorrência de uma doença como é o caso das síndromes genéticas, ou ainda de maneira indireta como é o caso da predisposição a vários tipos de câncer, que não dependem exclusivamente de fatores genéticos para acontecer. A maioria dos fatores determinantes, no entanto, está fora do organismo suscetível (fatores exógenos), como é o caso das catástrofes da 7 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL natureza e dos fatores sociais, que acabam influenciando decisivamente no aparecimento das enfermidades. Costuma-se dividir o estudo da ecologia do processo saúde-doença em dois períodos: pré-patogênico e patogênico. No período pré-patogênico, não se pode ainda falar em doença. Todos os fatores já presentes antes do início do processo saúde-doença encontram- se nesse período. Fatores sociais como a classe socioeconômica a que pertence uma determinada população podem predispor à ocorrência de doenças como a desnutrição, que depende diretamente da renda para compra de alimentos de boa qualidade nutritiva. Assim, este fator é antecedente ao desenvolvimento da doença. No caso de um acidente que provoque um agravo como uma fratura, O período patogênico inicia com as primeiras alterações orgânicas após a interação entre o estímulo desencadeante da doença e o suscetível. No caso de um agravo como uma fratura, o estímulo é facilmente identificado, já que o evento causador pode ser um acidente ou um ato intencional. Neste caso, o período patogênico inicia imediatamente após o estímulo e dura até o restabelecimento da fratura e das atividades habituais do indivíduo acometido. No período patogênico, as modificações orgânicas do indivíduo suscetível iniciam com alterações bioquímicas, podendo evoluir para alterações fisiológicas. O curso do processo pode evoluir para o aparecimento de sinais e/ou sintomas ou regredir para o estado anterior (pré-patogênico) por ação das defesas do organismo suscetível. 2.2 DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 2.2.1 DETERMINANTES FÍSICO-QUÍMICOS Estes determinantes são aqueles ligados à ação física de um corpo ou de partículas sobre o indivíduo suscetível a adoecer. São exemplos dos determinantes físicos a ação da luz, do som, das radiações ionizantes, das chuvas e da eletricidade sobre as populações. Os determinantes químicos dizem respeito à ação de agentes químicos de origem não biológica sobre os corpos. Como exemplo, podemos citar a ação dos metais e dos ácidos. Os determinantes físico-químicos podem ser classificados em: 10 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Muitas vezes, estes determinantes estão presentes dentro do organismo dos indivíduos de uma população, sendo chamados de ‘endógenos’. Quando possuem origem externa ao organismo suscetível, são denominados ‘exógenos’. Dentre os determinantes endógenos, os genéticos têm destaque. A ação gênica sobre o processo saúde-doença pode ser direta, no caso das doenças puramente genéticas (alterações cromossômicas), que estão presentes, por exemplo, nas síndromes; ou indireta, quando os genes predispõem ao aparecimento de alterações na saúde, sem, no entanto, produzir diretamente a enfermidade, necessitando para isto da ação de outros fatores determinantes. No caso dos determinantes exógenos, destacamos duas categorias: 1) Acidentaissão os determinantes biológicos que afetam a saúde do ser humano acidentalmente, como é o caso de uma picada de animal peçonhento, mordedura de animal, ingestão de plantas tóxicas etc. Não se trata de penetração de microorganismos no hospedeiro, trata-se de uma interação entre o suscetível e um estímulo de origem biológica capaz de causar uma doença ou agravo. Infecçõestrata-se da penetração de um microorganismo no organismo do indivíduo suscetível. O quadro infeccioso caracteriza-se pela existência de um agente infeccioso (microorganismo); um hospedeiro suscetível (no caso, o homem); uma fonte (local de origem do agente) e o ambiente no qual todos os demais estão inseridos. O processo infeccioso tende a se alastrar de um indivíduo para outro através do processo de transmissão. A transmissão começa pela eliminação do agente infeccioso do corpo já afetado. Isto ocorre através da respiração ou de fluidos orgânicos. Após a eliminação, a penetração do agente no novo hospedeiro denomina-se contágio, que pode ocorrer de maneira direta ou indireta. No contágio direto, o agente não precisa transpor nenhuma barreira para chegar ao novo hospedeiro. Ele passa de indivíduo para indivíduo diretamente, como é o caso do beijo ou da relação sexual. No contágio indireto, deve haver transposição do ambiente para que o agente infeccioso chegue ao próximo suscetível. Este tipo de contágio pode ocorrer de diversas formas: 1) através de fômitesocorre quando o agente é carreado para outro hospedeiro através de 11 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL um objeto inanimado, como seringas, copos, toalhas; 2) contaminação ambiental ocorre quando o agente está depositado no ambiente (solo, água) e o suscetível entra em contato com este ambiente e adquire o microorganismo; 3) através de vetores vetores são animais que transportam o agente. Quando este transporte se faz dentro do organismo do animal, como no caso do mosquito, trata-se de um vetor biológico. No entanto, se o carreamento se dá externamente ao corpo, trata-se de vetor mecânico (moscas, baratas). 3 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS A Epidemiologia, como ciência que fornece dados essenciais ao entendimento do processo saúde-doença, lança mão de técnicas de pesquisa científica para realização de seu papel. Como toda pesquisa científica, a pesquisa epidemiológica deve partir de um problema. Diferente das equações matemáticas, para as quais já existe uma resposta, o problema científico ou epidemiológico é aquele para o qual não existe solução ou as soluções existentes não atendem às necessidades atuais da ciência. Geralmente, parte-se de uma pergunta: por que este fenômeno ocorre? O que está influenciando sua ocorrência? Como podemos minimizar suas consequências? “A problemática da Epidemiologia vem da necessidade de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos produtores de doença, o que implica criar condições para promoção da saúde.” (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Após a definição do problema epidemiológico, parte-se para a busca de conhecimentos na literatura científica. A dúvida que deu origem ao prblema pode então ser respondida, eliminando a necessidade da realização da pesquisa ou ainda pode-se chegar a conclusão de que os conhecimentos existentes não satisfazem as necessidades da ciência. Neste caso parte-se para a formulação de hipóteses, que são as respostas provisórias ao problema. Mesmo que não sejam comprovadas o estudo continua sendo válido, pois obteve uma resposta, ainda que não seja aquela esperada pelos pesquisadores. Daí por diante, pode-se corrigir as hipóteses ou aceitas as 12 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL novas respostas obtidas. Nesta fase, a análise bem feita dos dados é de fundamental importância para as conclusões do estudo. 3.1 VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS Em um estudo científico, variável é todo fator que influencia no resultado da pesquisa. Apesar da denominação, variáveis nem sempre variam, como é o caso da variável sexo no estudo do câncer de colo de útero, já que apenas o sexo feminino pode ser acometido. A depender das características representadas, as variáveis podem ser classificadas em quantitativas e qualitativas, como se segue: • Variáveis quantitativas ou numéricas: são aquelas representadas por mensurações ou contagens. Exemplos: número de filhos, concentração sérica de substâncias. Quando se trata de uma mensuração que pode assumir qualquer número fracionário, como é o caso da temperatura corpórea, classificamos em quantitativa contínua (ex.: 37,2ºC). Quando se trata de contagem, como número de dentes perdidos, só se admite números inteiros, daí a variável denomina-se discreta. • Variáveis qualitativas ou categóricas: são aquelas que representam diferenças radicais, como sexo masculino e feminino. Observemos que não existe mensuração ou contagem: ou o indivíduo pertence a um sexo ou ao outro. No entanto estas classificações podem obedecer a uma ordem lógica, como é o caso da escolaridade em que podemos classificar os indivíduos em níveis. Desta forma, a variável será qualitativa ordinal. Quando não existe uma ordem preferencial na disposição dos dados, como é o caso da nacionalidade, em que nenhuma é superior à outra, dizemos que é uma qualitativa nominal. A classificação das variáveis deve ser analisada caso a caso. Uma mesma característica pode ser classificada em um estudo de uma forma e sofrer alteração em outro estudo. Tomemos por exemplo a pressão arterial: se quisermos mensurá-la e representá-la como variável numérica, utilizaremos a 15 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL exemplo, quando se quer determinar a prevalência de anemia em determinada população, deve-se proceder à coleta sanguínea através de punção. Neste caso, o estudo é observacional, pois, apesar do procedimento invasivo, não houve interferência do pesquisador na realidade da pesquisa, ou seja, a coleta de sangue é essencial para se conhecer a presença de anemia naquele sujeito. Aqui não se pode inferir que o resultado sofreu alguma interferência do pesquisador. 2) Quanto à unidade fornecedora de dados: a) Estudos individuais: são aqueles estudos em que os dados gerais são gerados a partir de cada indivíduo da pesquisa; quando é possível individualizar os sujeitos participantes do estudo. Mesmo quando colhemos dados a partir de prontuários, se há a possibilidade de individualizar a fonte de dados, o estudo é individual: sabemos que aquele conjunto de dados pertence a determinado sujeito. b) Estudos ecológicos: quando a unidade de medida é o grupo e não há possibilidade de individualizar a fonte de dados, o estudo é ecológico. Estudos ecológicos normalmente são realizados a partir de banco de dados, onde o pesquisador só tem acesso aos números, sem a possibilidade de individualizar os sujeitos de pesquisa. É o caso de estudos realizados com dados do IBGE, que não traz qualquer tipo de informação sobre a individualidade dos sujeitos que deram origem aos resultados apresentados nos bancos de dados. 3) Quanto à análise de dados: os estudos experimentais são essencialmente analíticos, já que, quando o pesquisador faz algum tipo de modificação nas variáveis, ele deseja testar o efeito sobre outra variável. Assim, para estabelecer a influência desses testes, deve-se proceder a algum tipo de análise. Já os estudos observacionais, podem ser descritivos, quando não se faz especulações da relação entre as variáveis, preocupando-se apenas com a descrição dos achados. No estudo descritivo o fenômeno é explorado buscando-se determinar quem (sujeito), onde (local), quando (período), como (maneira); ou analíticos, 16 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL quando se busca relações entre variáveis (relação causa-efeito, por exemplo). 4) Quanto à coleta de dados no tempo: a) Estudos prospectivos: são aqueles que trabalham com dados novos, produzidos do presente para o futuro. É o caso de dados gerados a partir de entrevistas com sujeitos de pesquisa ou ainda quando o pesquisador realiza algum tipo de exame com os sujeitos de pesquisa de modo que o resultado, apesar de refletir uma situação pré-existente, só serão conhecidos a partir do exame, ou seja, são dados atuais. b) Estudos retrospectivos: são estudos que utilizam dados já existentes, já colhidos com outras finalidades. É o caso de pesquisas que trabalham com dados contidos em prontuários. A análise do prontuário permite o conhecimento de uma informação já colhida no passado. Por exemplo, quando o pesquisador quer trabalhar com a descrição dos sintomas de determinado agravo, colhendo os dados de prontuários onde estas informações já foram anotadas com finalidade terapêutica. Dessa forma, o dado colhido pertence ao tempo passado, por isso se trata de um estudo retrospectivo. 5) Quanto ao acompanhamento do estudo pelo pesquisador: a) Estudos transversais: nos estudos transversais, o pesquisador não realiza nenhum tipo de acompanhamento com os sujeitos de pesquisa. Os dados estão disponíveis para serem colhidos se uma só vez. Por exemplo, quando um estudo intenta descrever o papel do fumo sobre a concentração sérica de colesterol. Nos estudos transversais, o pesquisador vai colher amostras de sangue de uma população-alvo e, ao mesmo tempo, vai inquiri- las sobre o hábito de fumar. Assim, não é necessário acompanhar os grupos já que todas as informações estão presentes no início do estudo. b) Estudos longitudinais: são aqueles em que os dados não podem ser colhidos todos ao mesmo tempo. Nesse tipo de estudo, o pesquisador faz mais de uma coleta de dados, necessitando de 17 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL um acompanhamento do grupo em estudo. Este tipo de estudo pode levar de poucas horas a anos. Um exemplo de estudo longitudinal é uma pesquisa de campo que testa o papel de um programa de educação nutricional no controle da desnutrição em uma determinada comunidade. No início do estudo, o pesquisador deve determinar o estado nutricional dos participantes para verificar se houve algum tipo de modificação devido à introdução do programa de educação. Assim, necessariamente, deve haver mais de um contato do pesquisador com cada sujeito de pesquisa, configurando o estudo longitudinal. Deve-se observar que o tempo de execução de uma pesquisa não determina se ela é transversal ou longitudinal. Uma pesquisa em que serão feitas entrevistas sobre a opinião de usuários de uma unidade de saúde sobre a qualidade do atendimento é transversal porque cada sujeito será abordado uma única vez, quando todos os dados necessários para a pesquisa serão anotados. Imaginemos, neste exemplo, se o contingente de entrevista for muito grande e apenas uma pessoa estiver habilitada para coletar os dados. Neste caso, a pesquisa pode durar anos. Mesmo assim, será transversal, pois não há acompanhamento dos sujeitos de pesquisa pelo pesquisador. Já uma pesquisa em que se deseja testar o efeito de uma droga sobre a temperatura corpórea, imaginemos que alguns voluntários com febre alta ingerem a droga no tempo zero e, a cada 10 minutos, a temperatura será medida, no intuito de determinar o tempo de ação da droga. Mesmo que a pesquisa seja executada em poucas horas, ela é essencialmente longitudinal, já que necessita de acompanhamento dos sujeitos de pesquisa para realização das medidas de temperatura. No organograma a seguir, estão resumidos os conceitos explorados a respeito dos estudos epidemiológicos. 20 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL com o propósito de adquirir conhecimentos, observando todos os seus elementos, e fazer juízos quantitativos acerca de características importantes desse universo. 4.4 ESTATÍSTICA DESCRITIVA E ESTATÍSTICA INDUTIVA Sondagem Por vezes não é viável nem desejável, principalmente quando o número de elementos da população é muito elevado, inquirir todos os seus elementos sempre que se quer estudar uma ou mais características particulares dessa população. Assim surge o conceito de sondagem, que se pode tentar definir como: Estudo científico de uma parte de uma população com o objetivo de estudar atitudes, hábitos e preferências da população relativamente a acontecimentos, circunstâncias e assuntos de interesse comum. 4.5 AMOSTRAGEM Amostragem é o processo que procura extrair da população elementos que através de cálculos probabilísticos ou não, consigam prover dados inferenciais da população-alvo. Tipos de Amostragem Não Probabilística Acidental ou conveniência Intencional Quotas ou proporcional Desproporcional Probabilística Aleatória Simples Aleatória Estratificada Conglomerado Não Probabilística A escolha de um método não probabilístico, via de regra, sempre encontrará desvantagem frente ao método probabilístico. No entanto, em alguns casos, se faz necessário a opção por este método. Não há formas de se generalizar os resultados obtidos na amostra para o todo da população quando se opta por este método de amostragem. 21 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 4.5.1 ACIDENTAL OU CONVENIÊNCIA Indicada para estudos exploratórios. Freqüentemente utilizados em super mercados para testar produtos. Intencional O entrevistador dirige-se a um grupo em específico para saber sua opinião. Por exemplo, quando de um estudo sobre automóveis, o pesquisador procura apenas oficinas. 4.5.2 QUOTAS OU PROPORCIONAL Na realidade, trata-se de uma variação da amostragem intencional. Necessita-se ter um prévio conhecimento da população e sua proporcionalidade. Por exemplo, deseja-se entrevistar apenas indivíduos da classe A, que representa 12% da população. Esta será a quota para o trabalho. Comumente também substratifica-se uma quota obedecendo a uma segunda proporcionalidade. 4.5.3 DESPROPORCIONAL Muito utilizada quando a escolha da amostra for desproporcional à população. Atribui-se pesos para os dados, e assim obtém-se resultados ponderados representativos para o estudo. Probabilística Para que se possa realizar inferências sobre a população, é necessário que se trabalhe com amostragem probabilística. É o método que garante segurança quando investiga-se alguma hipótese. Normalmente os indivíduos investigados possuem a mesma probabilidade de ser selecionado na amostra. 4.5.4 ALEATÓRIA SIMPLES É o mais utilizado processo de amostragem. Prático e eficaz, confere precisão ao processo de amostragem. Normalmente utiliza-se uma tabela de números aleatórios e nomeia-se os indivíduos, sorteando-se um por um até completar a amostra calculada. Uma variação deste tipo de amostragem é a sistemática. Em um grande número de exemplos, o pesquisador depara-se com a população 22 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL ordenada. Neste sentido, tem-se os indivíduos dispostos em seqüência o que dificulta a aplicação exata desta técnica. Quando se trabalha com sorteio de quadras de casas por exemplo, há uma regra crescente para os números das casas. Em casos como este, divide- se a população pela amostra e obtém-se um coeficiente (y). A primeira casa será a de número x, a segunda será a de número x + y; a terceira será a de número x + 3. y. Supondo que este coeficiente seja 6. O primeiro elemento será 3. O segundo será 3 + 6. O terceiro será 3 + 2.6. O quarto será 3 + 3.6, e assim sucessivamente. Aleatória Estratificada Quando se deseja guardar uma proporcionalidade na população heterogênea. Estratifica-se cada subpopulação por intermédio de critérios como classe social, renda, idade, sexo, entre outros. 4.5.5 CONGLOMERADO Em corriqueiras situações, torna-se difícil coletar características da população. Nesta modalidade de amostragem, sorteia-se um conjunto e procura-se estudar todo o conjunto. É exemplo de amostragem por conglomerado, famílias, organizações e quarteirões. 4.6 DIMENSIONAMENTO DA AMOSTRA Quando se deseja dimensionar o tamanho da amostra, o procedimento desenvolve-se em três etapas distintas: • Avaliar a variável mais importante do grupo e a mais significativa; • Analisar se é ordinal, intervalar ou nominal; • Verificar se a população é finita ou infinita; Variável intervalar e população infinita Variável intervalar e população finita Variável nominal ou ordinal e população infinita 25 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Caso especial de uma distribuição simétrica Quando dizemos que os dados obedecem a uma distribuição normal, estamos tratando de dados que distribuem-se em forma de sino. DISTRIBUIÇÕES ASSIMÉTRICAS A distribuição das freqüências apresenta valores menores num dos lados: DISTRIBUIÇÕES COM "CAUDAS" LONGAS Observamos que nas extremidades há uma grande concentração de dados em relação aos concentrados na região central da distribuição. 4.9 MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL As mais importante medidas de tendência central, são a média aritmética, média aritmética para dados agrupados, média aritmética ponderada, mediana, moda, média geométrica, média harmônica, quartis. Quando se estuda variabilidade, as medidas mais importantes são: amplitude, desvio padrão e variância. 26 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Medidas Média aritmética Média aritmética para dados agrupados Média aritmética ponderada Mediana 1) Se n é impar, o valor é central, 2) se n é par, o valor é a média dos dois valores centrais Moda Valor que ocorre com mais freqüência. Média geométrica Média harmônica Quartil Sendo a média uma medida tão sensível aos dados, é preciso ter cuidado com a sua utilização, pois pode dar uma imagem distorcida dos dados. Pode-se mostrar, que quando a distribuição dos dados é "normal", então a melhor medida de localização do centro, é a média. Sendo a Distribuição Normal uma das distribuições mais importantes e que surge com mais freqüência nas aplicações, (esse fato justifica a grande utilização da média). A média possui uma particularidadebastante interessante, que consiste no seguinte: se calcularmos os desvios de todas as observações relativamente à média e somarmos esses desvios o resultado obtido é igual a zero. A média tem uma outra característica, que torna a sua utilização vantajosa em certas aplicações: Quando o que se pretende representar é a quantidade total expressa pelos dados, utiliza-se a média. Na realidade, ao multiplicar a média pelo número total de elementos, obtemos a quantidade pretendida. 4.9.1 MODA Define-se moda como sendo: o valor que surge com mais freqüência se os dados são discretos, ou, o intervalo de classe com maior freqüência se os dados são contínuos. Assim, da representação gráfica dos dados, obtém-se imediatamente o valor que representa a moda ou a classe modal. 27 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Esta medida é especialmente útil para reduzir a informação de um conjunto de dados qualitativos, apresentados sob a forma de nomes ou categorias, para os quais não se pode calcular a média e por vezes a mediana. 4.9.2 MEDIANA A mediana, é uma medida de localização do centro da distribuição dos dados, definida do seguinte modo: Ordenados os elementos da amostra, a mediana é o valor (pertencente ou não à amostra) que a divide ao meio, isto é, 50% dos elementos da amostra são menores ou iguais à mediana e os outros 50% são maiores ou iguais à mediana. Para a sua determinação utiliza-se a seguinte regra, depois de ordenada a amostra de n elementos: Se n é ímpar, a mediana é o elemento médio. Se n é par, a mediana é a semi-soma dos dois elementos médios. 4.9.3 CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DE MÉDIA E MEDIANA Se representarmos os elementos da amostra ordenada com a seguinte notação: X1:n , X2:n , ... , Xn: n então uma expressão para o cálculo da mediana será como medida de localização, a mediana é mais robusta do que a média, pois não é tão sensível aos dados. 1- Quando a distribuição é simétrica, a média e a mediana coincidem. 2- A mediana não é tão sensível, como a média, às observações que são muito maiores ou muito menores do que as restantes (outliers). Por outro lado a média reflete o valor de todas as observações. Como já vimos, a média ao contrário da mediana, é uma medida muito influenciada por valores "muito grandes" ou "muito pequenos", mesmo que estes valores surjam em pequeno número na amostra. Estes valores são os responsáveis pela má utilização da média em muitas situações em que teria mais significado utilizar a mediana. A partir do exposto, deduzimos que se a distribuição dos dados: 1. for aproximadamente simétrica, a média aproxima-se da mediana 2. for enviesada para a direita (alguns valores grandes como "outliers"), a média tende a ser maior que a mediana 30 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL "f(x) é simétrica em relação à origem, x = média = 0; Propriedade 2: "f(x) possui um máximo para z=0, e nesse caso sua ordenada vale 0,39; Propriedade 3: "f(x) tende a zero quando x tende para + infinito ou - infinito; Propriedade4: "f(x) tem dois pontos de inflexão cujas abscissas valem média + DP e média - DP, ou quando z tem dois pontos de inflexão cujas abscissas valem +1 e -1. Para se obter a probabilidade sob a curva normal, utilizamos a tabela de faixa central BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Introdução à epidemiologia. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Baptista MN, Campos DC. Metodologias de pesquisa em ciências. Análises quantitativa e qualitativa. Rio de Janeiro: LTC, 2007. Jekel JF, Katz DL, Elmore JG. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventive. 2ªed. Porto Alegre: Atmed, 2005. Vergara SC. Métodos de coleta de dados no campo. São Paulo: Atlas, 2009. 31 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL TEXTOS COMPLEMENTARES