manual de enfermagem dengue, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe manual de enfermagem dengue e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! disque saúde 0800.61.1997 www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs Dengue manual de enfermagem adulto e criança Ministério da saúde Brasília / dF 2008 Tiragem: 330.000 exemplares Impresso na Dupligráfica Editora Ltda. SIG Sul - Quadra 4 - 125 Brasília - DF Brasília, março de 2008 Apresentação | 5 1 Introdução | 7 2 Espectro clínico | 7 2.1 Aspectos clínicos na criança | 8 2.2 Febre hemorrágica da dengue (FHD) | 8 2.3 Dengue com complicações | 9 2.4 Caso suspeito de dengue | 9 3 Diagnóstico diferencial | 9 4 Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue | 10 4.1 Roteiro de atendimento | 10 5 Indicações para internação hospitalar | 13 6 Estadiamento | 13 6.1 Grupo A | 13 6.2 Grupo B | 13 6.3 Grupo C e D | 14 7 Assistência de enfermagem | 14 7.1 Febre | 14 7.2 Cefaléia, dor retroorbitária, mialgias, artralgias | 15 7.3 Prurido | 15 7.4 Dor abdominal | 16 7.5 Plaquetopenia | 17 7.6 Anorexia, náuseas e vômitos | 18 Sumário 7.7 Sangramentos: gengivorragia, hematêmese, epistaxe, metrorragia e outros | 19 8 Sinais de choque | 21 8.1 Objetivo | 21 8.2 Conduta | 22 8.3 Complicações | 22 9 Dengue com complicações (formas atípicas) | 25 9.1 Derrame cavitário | 25 9.2 Encefalopatia | 25 9.3 Falências hepáticas, renais e respiratórias | 26 9.4 Hemoglobinúria | 26 10 Medicamentos utilizados (conforme prescrição médica) | 26 10.1 Sintomáticos | 26 11 Confirmação laboratorial | 27 11.1 Metódos de diagnóstico | 28 12 Critérios para alta hospitalar | 28 13 Classificação final e encerramento do caso | 29 13.1 Caso confirmado de dengue clássica | 29 13.2 Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue | 29 13.3 Caso confirmado de dengue com complicações | 30 Referências | 31 Anexos | 32 Anexo A - Protocolo de verificação de sinais vitais | 32 Anexo B - Dor – Mensuração | 38 Anexo C - Protocolo de Oxigenoterapia | 39 Anexo D - Cateterismo gástrico e Punção venosa | 45 Anexo E - Cartão de Identificação do Paciente com Dengue | 48 secretaria de Vigilância em saúde / Ms  Apresentação O Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), tem a satisfação de apresentar aos profissionais de enfermagem o manual “Dengue Manual de Enfermagem – Adulto e Criança” elaborado em parceria com técnicos das secretarias estaduais e municipais de saúde e profissionais dos conselhos regionais e federal da enfermagem. Esta publicação cumpre o papel de informar e atualizar os conhecimentos dos profissionais de enfermagem, visando à melhoria da qualidade da assistên- cia integral prestada ao paciente com dengue. Assim, procura prevenir a ocor- rência de formas graves e, conseqüentemente, reduzir a letalidade por dengue, o principal objetivo do Programa Nacional de Controle da Dengue. A dengue representa uma das grandes preocupações do Ministério da Saú- de, devido à quantidade de casos notificados todos os anos. Por abranger quase a totalidade do território nacional, há risco potencial de ocorrer novas epide- mias associadas à circulação do sorotipo DEN-3 e a possibilidade da entrada do DEN-4, único sorotipo que ainda não teve disseminação no país. A publicação deste manual sistematiza as informações sobre os procedi- mentos de enfermagem para o atendimento aos pacientes com dengue, e con- cretiza mais uma iniciativa do Ministério da Saúde, que busca dotar o Sistema Único de Saúde (SUS) de respostas mais adequadas a esse grande desafio da saúde pública. Por fim, espero que este manual possa auxiliar os profissionais de enferma- gem no seu trabalho com os pacientes, na prevenção e na formação das equipes de saúde, assim como os gestores do SUS. José Gomes Temporão Ministro da Saúde Gerson Penna Secretário de Vigilância em Saúde dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms8 Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, os quais precedem as manifestações hemorrágicas graves. As manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a plaqueto- penia podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemocon- centração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários. 2.1 aspectos clínicos na criança A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndro- me febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da ali- mentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas como cefaléia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifesta- ções respiratórias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris, próprios desta faixa etária. As formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doen- ça, acompanhadas ou não da defervescência da febre. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento geral- mente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade são mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, é maculopapu- lar, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. 2.2 Febre hemorrágica da dengue (FHd) As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas des- critas nas formas clássicas de dengue. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando da defervescência da febre, surgem sinais e sintomas como vô- mitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alar- mam a possibilidade de evolução do paciente para a forma hemorrágica da do- ença. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms  espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir em seguida para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque. 2.3 dengue com complicações É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória. Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; óbito. Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psi- cose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropa- tias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença. 2.4 Caso suspeito de dengue Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor re- troorbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além de ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epide- miológica. 3 Diagnóstico diferencial As principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, en- teroviroses, doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e ou- tras), hepatites virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, arbovi- roses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelo- se, riquetsioses, doença de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms10 auto-imune, farmacodermias e alergias cutâneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região. 4 Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue Cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem. 4.1 roteiro de atendimento 4.1.1 Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico) a) Data do início dos sintomas. b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória, temperatura. c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal (IMC). d) Pesquisar sinais de alarme. e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas. f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros. g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia. h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico. i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, ma- cicez e outros. j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, in- sônia, inquietação, irritabilidade e depressão. k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas. l) Realizar a notificação e investigação do caso. m)Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 13 5 Indicações para internação hospitalar a) Presença de sinais de alarme. b) Recusa na ingesta de alimentos e líquidos. c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, di- minuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas. e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde. f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arte- rial, insuficiência cardíaca,uso de dicumarínicos, crise asmática, etc. g) Outras situações a critério médico. 6 Estadiamento O manejo adequado do paciente com dengue depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento, reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessário a revisão da história clínica, acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento). 6.1 Grupo a a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. c) Ausência de sinais de alarme. 6.2 Grupo B a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem re- percussão hemodinâmica. c) Ausência de sinais de alarme. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms14 ◗ ATenÇÃO!!! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. 6.3 Grupos C e d a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o Grupo C) e/ou mani- festações hemorrágicas presentes ou ausentes. c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D). sinais de choque a) Hipotensão arterial. b) Pressão arterial convergente (PA diferencial <20mmHg). c) Extremidades frias, cianose. d) Pulso rápido e fino. e) Enchimento capilar lento (>2 segundos). 7 Assistência de enfermagem .1 Febre 7.1.1 Objetivo a) Reduzir a temperatura. b) Avaliar a evolução clínica. c) Prevenir a convulsão por febre. d) Proporcionar conforto para o paciente. 7.1.2 Conduta a) Controle rigoroso de temperatura. b) Aplicar compressas mornas (nunca fria devido ao risco de vasoconstricção súbita). c) Orientar, auxiliar e supervisionar a ingesta de líquidos (oferta de soro oral). dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 1 d) Orientar, auxiliar e supervisionar banho com água morna. e) Atentar para o risco de crise convulsiva (crianças menores de 5 anos, princi- palmente lactentes). f) Observar diurese (quantidade, aspecto e cor). g) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico. h) Administrar medicação prescrita. i) Registrar sinais vitais. j) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. .2 Cefaléia, dor retroorbitária, mialgias e artralgias 7.2.1 Objetivo a) Controlar e reduzir a dor. b) Prevenir complicações. c) Avaliar a evolução clínica. d) Proporcionar conforto para o paciente. 7.2.2 Conduta a) Verificar sinais vitais. b) Diminuir a luminosidade e ruídos, se possível. c) Orientar repouso relativo. d) Estimular a mudança de decúbito. e) Aplicar a escala de dor para a tomada de conduta. f) Administrar medicação prescrita. g) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com acesso venoso periférico ou central. g) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. .3 Prurido 7.3.1 Objetivo a) Avaliar a evolução clínica. b) Restabelecer e manter a integridade da pele. c) Proporcionar conforto para o paciente. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms18 .6 anorexia, náuseas e vômitos 7.6.1 Objetivo a) Acompanhar evolução clínica. b) Estabelecer e manter o equilíbrio hídrico e hidroeletrolítico. c) Prevenir complicações. 7.6.2 Conduta a) Realizar exame físico. b) Orientar e supervisionar a aceitação da dieta. c) Aplicar protocolo de cuidados de enfermagem com sonda nasogástrica para alimentação, se necessário. d) Estimular a ingesta de soro de reidratação oral (livre demanda em crianças e em adultos 1/3 do peso corporal, conforme aceitação). e) Atentar para sinais de hiponatremia e hipocalemia. f) Incentivar a ingesta de alimentos/frutas ricas em potássio (laranja, banana, tomate, etc.). g) Adequar a ingesta de líquidos conforme os hábitos do paciente (chimarrão, água de coco, etc.). h) Pesar o paciente diariamente e/ou a cada retorno. i) Observar e avaliar os sinais e sintomas de desidratação (turgor e elasticidade da pele reduzidos, diminuição da reserva salivar, pulso filiforme, oligúria ou anúria, fontanela deprimida e taquicardia). j) Verificar e avaliar as alterações dos sinais vitais (Anexo A). k) Realizar e avaliar curva térmica e pressórica. l ) Anotar volume, característica, data, hora do vômito e freqüência. m)Manter o ambiente livre de odores desagradáveis. n) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 1 . sangramentos: gengivorragia, hematêmese, epistaxe, metrorragia e outros 7.7.1 Objetivo a) Acompanhar evolução clínica. b) Reduzir os fatores que contribuem para o sangramento. c) Prevenir complicações. 7.7.2 Conduta a) Identificar e avaliar a ocorrência de sangramento, anotando o local, volume e as características. b) Não administrar medicamentos por via intramuscular. c) Utilizar o dispositivo venoso de acordo com o calibre da veia. d) Exercer pressão no local da retirada de venopunção até cessar o sangramen- to ou fazer curativo se necessário. e) Aplicar bolsa de gelo ou gelo seco sobre a área de venopunção na persistên- cia de sangramento e/ou aplicar compressão direta sobre o local. f) Verificar sinais vitais. g) Realizar exame físico dirigido: abdome (dor pélvica, distensão, abdominal, presença de defesa abdominal) e sinais de choque. h) Realizar controle hídrico e hidroeletrolítico. i) Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, tempo de atividade, protrombina, hematócrito e hemoglobina. j) Preparar o paciente para a realização de exames complementares (ultra-so- nografia), etc. k) Não aplicar pomadas antitrombolíticas. l ) Aplicar assistência de enfermagem na administração de hemoderivados. m)Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. 7.7.3 Gengivorragia 7.7.3.1 Conduta a) Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze” com movimentos suaves. b) Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico. c) Evitar a ingestão de alimentos ácidos, duros e quentes; adequar a dieta de acordo com o estado do paciente e respectiva necessidade calórica. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms20 7.7.4 Epistaxe 7.7.4.1 Conduta a) Aplicar compressa fria sobre a pirâmide nasal e realizar compressão com o auxílio de gazes. b) Manter o paciente sentado ou em posição semi-Fowler. c) Não realizar hiper-extensão de pescoço. d) Realizar tamponamento nasal com gazes. e) Interagir com o profissional médico para avaliação da necessidade de tam- ponamento nasal posterior. f) Manter fixação do tamponamento, identificando data, hora e nome do pro- fissional que realizou o procedimento. g) Avaliar os exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina. h) Orientar e supervisionar a não remoção de crostas, coágulos ou sujidades nasais. i) Verificar sinais vitais. j) Observar aspectos de sangramento e sua duração. k) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. 7.7.5 Hematêmese 7.7.5.1 Conduta a) Avaliar, orientar e registrar a ocorrência: hora, volume e característica. b) Verificar e registrar os sinais vitais. c) Realizar exame físico dirigido: dor e distensão abdominal, abdome em tá- bua, pele e mucosas e sinais de choque. d) Posicionar o paciente em Fowler alto. e) Orientar a higiene oral com escova de cerdas macias ou “bonecas de gaze” com movimentos suaves. f) Orientar bochechos com anti-séptico oral não alcoólico. g) Administrar antiemético conforme prescrição médica. h) Realizar controle de diurese. i) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico. j) Controlar e avaliar eliminações atentando para: diurese (presença de hema- túria, oligúria e anúria), fezes (melena, enterorragia). k) Investigar fatores desencadeantes (úlcera péptica, cirrose hepática, medica- mentos anticoagulantes). l) Avaliar exames laboratoriais: plaquetas, TAP, hematócrito e hemoglobina. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 23 c) Verificar os sinais vitais (SSVV)2/2 ou 4/4 horas; (Quadro SSVV). d) Avaliar o pulso e a temperatura de 1/1 hora. e) Verificar hematócrito de 4 a 6 horas. f) Orientar a ingesta de líquidos na ocorrência de náuseas ou vômitos persis- tentes não administrar ingesta. g) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico. h) Manter acesso calibroso, duas vias (cuidados com venopunção). i) Observar cálculo e volume do gotejamento. j) Realizar exame físico. k) Realizar a hidratação venosa por bomba de infusão. l) Utilizar técnica asséptica. m) Acompanhar a administração de hemoderivados. n) Controlar a diurese no mínimo a cada 8 horas; o ideal é a cada 2 horas. o) Medir a densidade urinária no mínimo de 6/6 horas e no máximo de 12/12 horas. p) Observar resultado esperado: presença de urina em 8 horas, estabilização de sinais vitais. q) Comunicar alterações ao médico. r) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. 8.3.2 Choque ou persistência do choque 8.3.2.1 Conduta a) Monitorar sinais vitais de 15 a 30 minutos. b) Comunicar a ocorrência de choque imediatamente ao médico. c) Administrar fluídos venosos SF0, 9% ou ringer lactato conforme prescrito. d) Avaliar os exames laboratoriais. e) Anotar, registrar o tempo do choque e as intercorrências. f) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. 8.3.3 Sangramento 8.3.3.1 Conduta Procedimento conforme descrito no ítem 7.7. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms24 8.3.4 Dor Abdominal 8.3.4.1 Conduta Procedimento conforme descrito no ítem 7.4. 8.3.5 Hipóxia 8.3.5.1 Conduta a) Manter paciente monitorizado com oxímetro de pulso. b) Introduzir cateter nasal ou máscara de oxigênio conforme prescrição médica. c) Trocar o sistema a cada 24 horas (Protocolo de Oxigenoterapia – Anexo C). d) Verificar complicações decorrentes da oxigenoterapia (irritabilidade ocular e alterações de gasometria). e) Comunicar ao médico a chegada do resultado dos exames. f) Observar taquipnéia, cianose, esforço respiratório e alterações do nível de consciência. g) Aplicar escala de coma de Glasgow. h) Registrar colheita de gasometria com agulha de fino calibre (13/4,5). i) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. ◗ ATenÇÃO!!! O cateter pode causar trauma e sangramento. 8.3.6 Oligúria/anúria 8.3.6.1 Conduta a) Realizar controle de diurese, observar no prontuário aspectos como cor e odor (valor preocupante: oligúria). b) Realizar cateterismo vesical se necessário. c) Evitar sangramentos durante a remoção da sonda. d) Realizar a higiene externa. e) Realizar exame físico: nível de consciência e sinais de desidratação. f) Avaliar os exames urina tipo I e urocultura. g) Estimular a ingesta de líquidos. h) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 2 9 Dengue com complicações (formas atípicas) a) Derrame cavitário. b) Encefalopatia. c) Falência hepática, renal e respiratória. d) Hemoglobinúria. .1 derrame cavitário 9.1.1 Conduta a) Realizar exame físico: taquipnéia, dispnéia, tosse, sons anormais, crepitação roncos e sibilos. b) Verificar os sinais vitais e enchimento capilar. c) Realizar balanço hídrico e hidroeletrolítico, Pressão venosa central. d) Observar a evolução do choque. e) Comunicar as alterações ao médico. f) Administrar oxigenioterapia conforme prescrição médica. g) Monitorar hematócrito. h) Administrar medicamentos conforme prescrição médica. i) Registrar no prontuário as condutas de enfermagem prestadas. ◗ ATenÇÃO!!! Após a melhora do quadro de insuficiência respiratória, manter saturação acima de 95%. .2 encefalopatia 9.2.1 Conduta a) Avaliar nível de consciência (irritabilidade, distúrbio da fala, torpor, coma, desconforto respiratório). b) Providenciar material de emergência. c) Viabilizar oximetria. d) Aplicar escala de coma de Glasgow e avaliação neurológica de hora em hora. e) Atentar para o risco de crise convulsiva. f) Manter em segurança paciente em crise convulsiva. h) Comunicar ao médico o resultado de exames. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms28 11.1 Métodos de diagnóstico • Sorologia – Método Elisa. • Detecção de vírus ou antígenos virais » Isolamento viral » RT-PCR » Imunohistoquímica. • Anatomopatológico. a) Diagnóstico sorológico – a sorologia é utilizada para a detecção de anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas. b) Diagnóstico virológico – tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar o sorotipo viral circulante. Para a realização da técnica de isolamento viral, a coleta deve ser solicitada até o quinto dia de início dos sintomas. c) Anatomopatológico » Todo óbito deve ser investigado. Todo paciente grave, que poten- cialmente pode evoluir para óbito, deve ter seu soro armazenado ou sangue colhido para a realização de exames específicos. » Fragmentos de fígado, pulmão, baço, gânglios, timo e cérebro podem ser retirados por ocasião da necropsia ou, na impossibilidade, por punção de víscera (viscerotomia), devendo ser feita tão logo seja constatado o óbito. » Para a realização dos exames histopatológico e imunohistoquímica, o material coletado deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em temperatura ambiente. 12 Critérios para alta hospitalar Para a alta hospitalar, o paciente precisa preencher todos os seis critérios a seguir: » Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica. » Melhora visível do quadro clínico. » Hematócrito normal e estável por 24 horas. » Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 2 » Estabilização hemodinâmica durante 24 horas. » Derrames cavitários, quando presentes, em regressão e sem repercussão clínica. 13 Classificação final e encerramento do caso Nesta etapa, são consideradas todas as informações clínica, epidemiológica e laboratorial para o diagnóstico final de um caso de dengue, conforme o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde. A padronização da classificação de casos permite a comparação da situação epidemiológica entre diferentes regiões. A classificação é retrospectiva e, para sua realização, deve-se reunir todas as informações clínicas, laboratoriais e epi- demiológicas do paciente, conforme descrito a seguir. 13.1 Caso confirmado de dengue clássica É o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmação pode ser feita pelos critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, os quais deverão ter confirmação laboratorial. 13.2 Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os seguintes critérios presentes: a) Febre ou história de febre recente de sete dias. b) Trombocitopenia (≤100.000/mm3 ou menos). c) Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros. d) Extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: » hematócrito apresentando um aumento de 20% (adulto) e 10% (criança) sobre o basal na admissão; » queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado; » presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms30 Segundo a Organização Mundial da Saúde, a febre hemorrágica da den- gue pode ser classificada de acordo com a sua gravidade em: a) Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única ma- nifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; b) Grau II – além das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; d) Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profun- do com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível. 13.3 Caso confirmado de dengue com complicações Todos os casos que não se enquadram nos critérios da OMS de FHD e DC com sorologia ou isolamento viral positivo para dengue. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 33 Verificação de temperatura, valores normais e variações Oral................................... 36,4 a 37,4ºC Retal.................................. 36,2 a 37,8ºC Axilar................................. 35,9 a 36,7ºC Variações anormais de temperatura: Hipotermia........................ Abaixo de 36ºC Febre.................................. 37,8 a 39ºC Estado febril...................... 37,5 a 37,7ºC Hiperpirexia........................ 39,1 a 42ºC 2 Pulso Objetivo a) Conhecer e avaliar as condições do sistema cardiovascular contribuindo para o diagnóstico e tratamento das doenças. Materiais a) Relógio com ponteiro de segundos. b) Caneta. Procedimentos • Reunir os materiais. • Higienizar as mãos. • Colocar os dedos indicador e médio sobre a pele onde passa uma artéria. Locais mais indicados: artérias temporal, facial, carótida, radical, cubital, umeral, femural e dorsal. • Contar as pulsações durante um minuto, observando ritmo e intensidade, evitando verificar o pulso se a criança estiver chorando, após procedimento, manipulação ou após exercícios físicos, e se estiver dormindo, não despertar. • Registrar na observação de enfermagem, quando houver dificuldade na ve- rificação e/ou forem encontrado valores anormais, comunicando o médico imediatamente. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms34 Freqüência do pulso normal Recém-nascido............................................... 120 a 170bpm (90 a 160bpm) Lactente......................................................... 80 a 160bpm Criança de 1 a 5 anos..................................... 80 a 110bpm Criança 6 a 10 anos........................................ 90bpm Adolescentes ................................................. 60 a 90bpm Adultos ......................................................... 60 a 100bpm Fonte: TRALDI, 2004 3 Freqüência cardíaca Objetivos a) Conhecer e avaliar as condições cardiocirculatórias do paciente, contribuin- do para o diagnóstico e tratamento das doenças. Materiais a) Álcool 70º. b) Estetoscópio de acordo com faixa etária. c) Relógio com ponteiro de segundos. d) Bolas de algodão, solução desinfetante. Procedimentos • Reunir os materiais. • Higienizar as mãos. • Orientar o paciente ou o acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. • Colocar o paciente deitado ou sentado, evitando realizar o procedimento se o menor estiver irritado ou chorando, pois irá alterar o resultado. • Realizar assepsia do estetoscópio e colocá-lo no ouvido. • Colocar o diafragma do estetoscópio no quinto espaço intercostal, próximo ao mamilo esquerdo, localizando onde o som é mais forte. • Contar durante um minuto os batimentos cardíacos. • Recolher os materiais e vestir o paciente. • Higienizar as mãos. • Registrar na observação de enfermagem e avisar o médico quando forem en- contrados valores anormais. • Fazer a desinfecção do estetoscópio e guardar. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 3 Freqüência cardíaca Freqüência – BPM idade Média Variação 0-24 horas 145 80-200 01-07 dias 138 100-188 08-30 dias 162 125-188 01-03 meses 161 115-215 03-06 meses 149 100-215 06-12 meses 147 100-188 01-03 anos 130 80-188 03-05 anos 105 68-150 05-08 anos 105 68-150 08-12 anos 88 51-125 12-16 anos 83 38-125 4 Pressão arterial Objetivo a) Avaliar as condições cardiocirculatórias, contribuindo para o controle das doenças e auxiliando no diagnóstico e tratamento. Materiais a) Estetoscópio. b) Esfignomanômetro de acordo com a idade da criança ou diâmetro do braço do paciente. c) Bolas de algodão. d) Álcool 70º. e) Bandeja. Procedimentos • Reunir os materiais. • Higienizar as mãos. • Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado. • Colocar a criança em posição confortável e com o membro apoiado. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms38 Anexo B Dor – Mensuração 1 escalas de Mensuração da dor Escala de Intensidade da Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pior dorsem dor média dor www.saudeemmovimento.com.br 2 escala de dor Visual-numérica Ex: 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Classificação da dor Zero (0) = Ausência de dor Um a três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade Quatro a seis (4 a 6) = Dor de intensidade moderada Sete a sove (7 a 9) = Dor de forte intensidade Dez (10) = Dor de intensidade insuportável dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 3 Anexo C Protocolo de Oxigenoterapia 1 objetivo a) Fornecer uma concentração de oxigênio maior que 21% a fim de atender às necessidades metabólicas do organismo. 2 Formas de administração • Oxi-Hood ou capacete. • PAP-Nasal (oxigênio por pressão positiva). • Máscaras. • Cateter. 2.1 oxigênio em oXi-Hood Utiliza-se o Oxi-Hood para concentrar o oxigênio em um espaço menor, permitindo a manutenção adequada da fração de oxigênio do ar aspirado (FiO2, podendo ser misturado com ar comprimido). tabela de leitura de gases oxigênio L/Min ar Comprimido L/Min. total L/Min Fio2 % 8 - 8 0,10 7 1 8 0,9 6 2 8 0,8 5 3 8 0,7 4 4 8 0,6 3 5 8 05 2 6 8 0,4 1 7 8 0,3 Fonte: Manual de assistência ao recém-nascido.MS. Fórmula para cálculo de mistura de ar e oxigênio, p.72. Conc. O2 desejada = 21 x (l/min (ar) + 100 x l/min (O2) l/min (total de ar e O2) dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms40 Materiais a) Oxi-Hood de acordo com o tamanho da criança. b) Fluxômetro de oxigênio e ar comprimido. c) Umidificadores. d) Borracha para extensão. Procedimentos • Observar as condições respiratórias da criança. • Reunir o material. • Higienizar as mãos. • Montar e testar o equipamento: » adaptar os fluxômetros aos pontos de oxigênio e ar comprimido da rede, se necessário; » colocar água destilada nos umidificadores; » conectar as borrachas nos umidificadores e adaptá-los aos fluxômetros; » abrir os fluxômetros para testar a saída de gases; » conectar a outra extremidade da borracha ao Oxi-Hood; » observar a concentração desejada, abrindo ou fechando os fluxômetros de oxigênio e ar comprimido. • Colocar o Oxi-Hood em torno da cabeça da criança. • Observar as reações da criança. • Higienizar as mãos. • Registrar o procedimento realizado, bem como as condições do menor. 2.2 oxigênio sob pressão positiva (CPaP) Consiste em administrar uma mistura de oxigênio e ar comprimido em concen- tração conhecida e fluxo de 8l/min, através de uma peça nasal, tendo a parte expi- ratória conectada a um frasco com selo d’água de 5cm. Com o CPAP nasal, pro- duz-se pressão positiva contínua nas vias aéreas, além da administração de oxigê- nio. Com esse sistema melhoramos a expansão pulmonar e a perfusão sanguínea. Materiais a) Frasco para drenagem torácica. b) Borracha para extensão (3). c) Fluxômetro para O2 e ar comprimido com umidificadores. d) Soro fisiológico ou água destilada. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 43 • Medir o tamanho do cateter a ser introduzido na orofaringe (medir do lóbulo da orelha à ponta do nariz, marcando com fita hipoalérgica). • Introduzir o cateter nasal, não lubrificado, em uma das narinas e fixá-lo com fita hipoalérgica. • Testar o funcionamento do equipamento, abrindo as válvulas do fluxômetro e constatando a saída dos gases. • Ajustar o fluxômetro na quantidade de litros de oxigênio a ser administrado por minuto. • Adaptar a extremidade do cateter na borracha de extensão. • Observar as reações do paciente, inclusive a posição da cabeça em extensão e aspirando quando necessário. • Identificar o umidificador: nome do paciente, unidade de internação, leito e outras observações necessárias. • Higienizar as mãos. • Registrar no prontuário o procedimento realizado e as reações do paciente. ◗ ATenÇÃO!!! Pode ser administrada a mistura de ar comprimido e oxigênio, diminuindo a concentração de oxigênio. 2. oxigênio sob cânula nasal (cateter tipo óculos) Objetivo Consiste em oferecer oxigênio em baixa ou média concentração. Materiais a) Cateter nasal de acordo com o tamanho do paciente. b) Fluxômetro com umidificador. c) Borracha para extensão. d) Fita hipoalérgica. e) Rótulo de identificação. f) Bandeja. Procedimentos • Higienizar as mãos. • Escolher a cânula de acordo com o tamanho da criança. • Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado, inclusive como funciona. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms44 • Adaptar a cânula na extremidade da borracha de extensão. • Ajustar o fluxo de oxigênio, testando o equipamento. • Introduzir as extremidades da cânula no nariz da criança. • Ajustar e fixar com fita hipoalérgica, se necessário. • Colocar a cabeça da criança em extensão e observar as condições do menor. • Identificar o umidificador: nome do paciente, unidade de internação, leito e outras observações necessárias. • Higienizar as mãos. • Registrar no prontuário o procedimento realizado, inclusive a reação da criança. 3 nebulização Materiais a) Nebulizador completo. b) Soro fisiológico ou água destilada estéril. c) Fluxômetro de oxigênio ou ar comprimido. d) Borracha para extensão. e) Rótulo de identificação. f) Bandeja. Procedimentos • Identificar as crianças com prescrição de nebulização, atentando para hora, freqüência e medicamento. • Higienizar as mãos. • Reunir os materiais. • Colocar o medicamento e o soro fisiológico no copo do nebulizador, confor- me prescrição. • Levar até a unidade do paciente. • Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado e adaptar o sistema de nebulização à fonte de oxigênio ou ar comprimido. • Abrir o fluxômetro, graduando o fluxo de oxigênio ou ar comprimido, não ultrapassando a 5 litros. • Testar o aparelho antes de usar na criança, observando a intensidade da névoa. • Colocar o nebulizador próximo às narinas da criança. • Higienizar as mãos. • Registrar no prontuário o tratamento realizado e as condições do paciente. dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms 4 Anexo D Cateterismo gástrico e Punção venosa Cateterismo gástrico Objetivos Estabelecer um meio de alimentação, administração de medicamento ou ali- vio da distensão abdominal e aspiração do conteúdo gástrico. Materiais a) Cuba rim; b) Sonda gástrica ou nasogástrica de acordo com o tamanho da criança e a vis- cosidade do líquido; c) Luvas; d) Gazes; e) Àgua destilada; f) Frasco coletor; g) Seringas; h) Estetoscópio; i) Fita hipoalérgica. Procedimentos a) Reunir o material; b) Orientar a criança e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado; c) Lavar as mãos e calçar as luvas; d) Medir para determinar o tamanho da sonda (ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide, ou da ponta do nariz ao umbigo) a ser intro- duzida, marcando-a com fita hipoalérgica; e) Lubrificar a sonda com água destilada e introduzir em uma das narinas ou boca até a marca determinada, de maneira rápida e suave; f) Flexionar o pescoço da criança para facilitar a inserção da sonda; dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms48 Anexo E Cartão de Identificação do Paciente com Dengue Tiragem: 330.000 exemplares Impresso na Dupligráfica Editora Ltda. SIG Sul - Quadra 4 - 125 Brasília - DF Brasília, março de 2008 disque saúde 0800.61.1997 www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs Dengue manual de enfermagem adulto e criança Ministério da saúde Brasília / dF 2008