Manual técnico: pré-natal e puerpério, Manuais, Projetos, Pesquisas de Bioquímica

Baixe Manual técnico: pré-natal e puerpério e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Bioquímica, somente na Docsity! MINISTÉRIO DA SAÚDE PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO ATENÇÃO QUALIFICADA E HUMANIZADA MANUAL TÉCNICO BRASÍLIA – DF 2006 Sé ri e D ir ei to s Se xu ai s e D ir ei to s Re pr od ut iv os – C ad er no n º 5 Manual Puerpério 19/09/06.indd 1 11/1/06 7:03:26 PM Manual Puerpério 19/09/06.indd 2 11/1/06 7:03:26 PM APRESENTAÇÃO 1. PRINCÍPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL . . . . . . . . . . 9 2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6. ATENÇÃO PRÉ-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.1 Roteiro da primeira consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.2 Roteiro das consultas subseqüentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6.3 Calendário das consultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.4 Ações educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7. ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 8. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 8.1 Métodos para cálculo da idade gestacional (IG) e da data provável do parto (DPP) . . . .40 8.2 Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional . . . . . . . . . . . . . .42 8.3 Controle da pressão arterial (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 8.4 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 8.5 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 8.6 Verificação da presença de edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 8.7 O preparo das mamas para o aleitamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 9. INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 9.1 Tipagem sangüínea/Fator Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 9.2 Sorologia para sífilis (VDRL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 9.3 Urina tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 9.4 Hematimetria – dosagem de hemoglobina e hematócrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 9.5 Glicemia de jejum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 9.6 Teste anti-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 9.7 Sorologia para hepatite B (HBsAg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 9.8 Sorologia para toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 SUMÁRIO Manual Puerpério 19/09/06.indd 5 11/1/06 7:03:27 PM 10. PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL – IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 11. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 12. ATENÇÃO NO PUERPÉRIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 13. INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQÜENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 13.1 Hiperêmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 13.2 Síndromes hemorrágicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 13.3 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 13.4 Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 13.5 Hipertensão arterial na gestação e eclâmpsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 13.6 Diabetes mellitus na gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 13.7 Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 13.8 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 13.9 Infecção do trato urinário (ITU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 13.10 Sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 13.11 Infecção pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 13.12 Outras DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 13.13 Trabalho de parto prematuro (TPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 13.14 Gestação prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 13.15 Varizes e tromboembolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 13.16 Parasitoses intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 13.17 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 13.18 Amniorrexe prematura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 14. CONDIÇÕES ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 14.1 Gestação múltipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 14.2 Gravidez na adolescência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 14.3 Violência contra a mulher durante a gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 15. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Anexo 1. Uso de drogas na amamentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Anexo 2. Relação de medicamentos essenciais na atenção pré-natal, ao parto e puerpério. . .151 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Manual Puerpério 19/09/06.indd 6 11/1/06 7:03:27 PM 7 Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se necessário: construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos diversos sujeitos envolvidos na produção de saúde – profissionais de saúde, usuários(as) e gestores; e a construção de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os quais estão incluídos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorização dos aspectos subjetivos envolvidos na atenção. No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005. Entretanto, esse indicador apresenta diferenças regionais significativas: em 2003, o percentual de nascidos de mães que fizeram sete ou mais consultas foi menor no Norte e Nordeste, independentemente da escolaridade da mãe. Apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a hipertensão arterial ainda ser a causa mais freqüente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações preconizadas. A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalência de sífilis em gestantes é de 1,6%. São estimadas 12 mil crianças nascendo com sífilis congênita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizaram pré-natal. A pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativo do número de neonatos com seqüelas caso sobrevivam aos danos da hipóxia cerebral. A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração de condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianças. Outra questão crítica da atenção pré-natal é a chamada “alta” do pré-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas. Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada nos serviços de saúde. A grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos profissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido. Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais APRESENTAÇÃO Manual Puerpério 19/09/06.indd 7 11/1/06 7:03:27 PM 10 • Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; • Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente; • Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU); • Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; • Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido. A ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco. Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de saúde, devem garantir atenção pré-natal e puerperal realizada em conformidade com os parâmetros estabelecidos a seguir: 1. Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré- natal até 120 dias da gestação; 2. Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação; 3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a atenção pré-natal: 3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas; 3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às indagações da mulher ou da família e as informações necessárias; Manual Puerpério 19/09/06.indd 10 11/1/06 7:03:28 PM 11 3.3 Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico; 3.4 Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante; 3.5 Exames laboratoriais: • ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta; • Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; • VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; • Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação; • Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível; • Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência, próximo à 30ª semana de gestação, se disponível; • Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponível; 3.6 Imunização antitetânica: aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos; 3.7 Avaliação do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN; 3.8 Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais; 3.9 Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama; 3.10 Tratamento das intercorrências da gestação; 3.11 Classificação de risco gestacional e detecção de problemas, a serem realizadas na primeira consulta e nas subseqüentes; 3.12 Atendimento às gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar especializado; 3.13 Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar em situações que não necessitem de internação. 4. Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e da consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto. Manual Puerpério 19/09/06.indd 11 11/1/06 7:03:28 PM 12 MONITORAMENTO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado, SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante. A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores de processo, de resultado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante instrumento para organização da assistência. O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e período. INDICADORES DE PROCESSO • Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo (número de gestantes existente ou estimado pelo número de nascidos vivos do município); • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal; • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal e a consulta de puerpério; • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal e todos os exames básicos; • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos; • Percentual de gestantes inscritas que receberam imunização antitetânica (no mínimo duas doses durante o pré-natal ou dose de reforço em mulheres já imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunização completa); • Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, o teste anti-HIV e a imunização antitetânica. Outros indicadores devem ser acompanhados para análise mais ampla do conjunto da atenção obstétrica. Manual Puerpério 19/09/06.indd 12 11/1/06 7:03:28 PM 15 “acolher: 1. dar acolhida a, dar agasalho a; 2. dar crédito a, dar ouvidos a; 3. admitir, aceitar, receber; 4. tomar em consideração.” Aurélio O acolhimento, aspecto essencial da política de humanização, implica recepção da mulher, desde sua chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário. Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de saúde ou na comunidade, buscar compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente. O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento, bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança, desde as primeiras horas após o nascimento. Interfere, também, no processo de amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um contexto favorável fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável do ser humano. É cada vez mais freqüente a participação do pai no pré-natal, devendo sua presença ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto. A gestação, o parto, o nascimento e o puerpério são eventos carregados de sentimentos profundos, momentos de crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formação de vínculos e provocar transformações pessoais. É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-parto. O benefício da presença do(a) acompanhante já foi comprovado. Vários estudos científicos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Foram reduzidos o uso de medicações para alívio da dor, a duração do trabalho de parto e o número de cesáreas. Além disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros efeitos, como a redução dos casos de depressão pós-parto. A história que cada mulher grávida traz deve ser acolhida integralmente, a partir do seu relato e do seu parceiro. São também parte dessa história fatos, emoções ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pré-natal. Contando suas histórias, as grávidas esperam partilhar experiências e obter ajuda. Assim, a assistência pré-natal torna-se um momento privilegiado para discutir ACOLHIMENTO 2 Manual Puerpério 19/09/06.indd 15 11/1/06 7:03:28 PM 16 e esclarecer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, até mesmo para quem já teve outros filhos. Temas tabus, como a sexualidade, poderão suscitar dúvidas ou necessidade de esclarecimentos. O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da sua família – atores principais da gestação e do parto. Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um parto e nascimento tranqüilos e saudáveis. Escutar uma gestante é algo mobilizador. A presença da grávida remete à condição de poder ou não gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita solidariedade, apreensão. Escutar é um ato de autoconhecimento e reflexão contínua sobre as próprias fantasias, medos, emoções, amores e desamores. Escutar é desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispõe-se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experiência de vida e, por isso, exige grande esforço para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experiências. Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação estabelecida entre os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), em atitudes como: os profissionais se apresentando, chamando os(as) usuários(as) pelo nome, informando sobre condutas e procedimentos a serem realizados, escutando e valorizando o que é dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencialidade, incentivando a presença do(a) acompanhante, entre outras atitudes. O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário(a). O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Desse modo, ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde. Manual Puerpério 19/09/06.indd 16 11/1/06 7:03:28 PM 17 Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Ainda não podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem de procura espontânea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de saúde, podemos motivá-las para essa avaliação em momentos distintos de educação em saúde, em consultas médicas, ou de enfermagem, não esquecendo de motivar especialmente as adolescentes. Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação ou de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessário, portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar, num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez e do HIV e outras DST), nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação. A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n.º 9.263/96, foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito à afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida Lei, o planejamento familiar é entendido ... como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação, ou aumento da prole pela mulher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2º). A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade materna e infantil, pois: • Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados; • Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária; • Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a outros métodos anticoncepcionais; • Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir a freqüência de bebês de baixo peso e para que os bebês sejam adequadamente amamentados; • Possibilita a prevenção e/ou postergação de gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crônicas, tais como diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL 3 Manual Puerpério 19/09/06.indd 17 11/1/06 7:03:29 PM 20 O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação. Na prática, para as mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de um teste imunológico para gravidez (TIG), de acordo com os procedimentos especificados no fluxograma a seguir. O teste laboratorial é, inicialmente, recomendado para que o diagnóstico não demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a confirmação da gestação. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que já saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce. Se o TIG for negativo, deve ser agendada consulta para o planejamento familiar, principalmente para a paciente adolescente. FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 4 Resultado positivo Resultado negativo Repetir TIG após 15 dias Resultado negativo Persistindo amenorréia Encaminhar para avaliação clínico-ginecológica Gravidez confirmada Iniciar acompanhamento da gestante Atraso ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume abdominal Avaliar: • Ciclo menstrual • Data da última menstruação • Atividade sexual Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com atividade sexual Solicitar teste imunológico de gravidez Manual Puerpério 19/09/06.indd 20 11/1/06 7:03:29 PM 21 Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante. Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento pré-natal – seqüência de consultas, visitas domiciliares e reuniões educativas. Deverão ser fornecidos: • O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; • O calendário de vacinas e suas orientações; • A solicitação dos exames de rotina; • As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares. É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar explicitamente no cartão da gestante é o nome do hospital de referência para o parto ou intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou maternidade de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Essa informação é considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento nessa unidade de saúde. Manual Puerpério 19/09/06.indd 21 11/1/06 7:03:29 PM 22 Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar os riscos aos quais cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. A avaliação de risco não é tarefa fácil. O conceito de risco está associado ao de probabilidades, e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre está explicitado. Os primeiros sistemas de avaliação de risco foram elaborados com base na observação e experiência dos seus autores e só recentemente têm sido submetidos a análises, persistindo, ainda, dúvidas sobre sua efetividade como discriminadores. Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem, ainda, pela falta de exatidão do valor atribuído a cada fator e a associação entre eles, assim como a constatação de grandes variações de acordo com sua aplicação a indivíduos ou populações. Assim, a realidade epidemiológica local deverá ser levada em consideração para dar maior ou menor relevância aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco para a gravidez atual. Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores preveníveis que demandem intervenções mais complexas devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um nível de maior complexidade no sistema. Na classificação a seguir, são apresentadas as situações em que deve ser considerado o encaminhamento ao pré-natal de alto risco ou avaliação com especialista. FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL 1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: • Idade menor que 15 e maior que 35 anos; • Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; • Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; • Situação conjugal insegura; FATORES DE RISCO REPRODUTIVO 5 Manual Puerpério 19/09/06.indd 22 11/1/06 7:03:30 PM 25 CONSULTAS Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais. As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta. 6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência. • Dados socioeconômicos; • Grau de instrução; • Profissão/ocupação; • Estado civil/união; • Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); ATENÇÃO PRÉ-NATAL 6 Manual Puerpério 19/09/06.indd 25 11/1/06 7:03:30 PM 26 • Renda familiar; • Pessoas da família com renda; • Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); • Distância da residência até a unidade de saúde; • Antecedentes familiares: – hipertensão arterial; – diabetes mellitus; – doenças congênitas; – gemelaridade; – câncer de mama e/ou do colo uterino; – hanseníase; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas; – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV. • Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – diabetes mellitus; – doenças renais crônicas; – anemias e deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – epilepsia; – doenças da tireóide e outras endocrinopatias; – malária; – viroses (rubéola, hepatite); – alergias; – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; – portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); – infecção do trato urinário; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue. • Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); Manual Puerpério 19/09/06.indd 26 11/1/06 7:03:30 PM 27 – doença inflamatória pélvica; – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – mamas (alteração e tratamento); – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado). • Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação); – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); – prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; – número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). • Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – idade na primeira gestação; – intervalo entre as gestações (em meses); – isoimunização Rh; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneo- transfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame). • Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura; – sinais e sintomas na gestação em curso; – hábitos alimentares; – medicamentos usados na gestação; – internação durante essa gestação; Manual Puerpério 19/09/06.indd 27 11/1/06 7:03:30 PM 30 Investigação de HIV/AIDS O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV. Aconselhamento pré-teste • O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa; • Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 9.6); • Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna; • Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações. IV. Condutas: – cálculo da idade gestacional e data provável do parto; – orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional; – fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família; – orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso; – referência para atendimento odontológico; – encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver imunizada; – referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica. Manual Puerpério 19/09/06.indd 30 11/1/06 7:03:31 PM 31 6.2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES • Revisão da ficha pré-natal; • Anamnese atual sucinta; • Verificação do calendário de vacinação. I. Controles maternos: – cálculo e anotação da idade gestacional; – determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC) (anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional); – medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada); – palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal); – pesquisa de edema; – avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas; – verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar para unidade de referência. II. Controles fetais: – ausculta dos batimentos cardíacos; – avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico. III. Condutas: – interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com solicitação de outros, se necessários; – tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário; – prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia; – orientação alimentar; – acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica; – realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados; – agendamento de consultas subseqüentes. Manual Puerpério 19/09/06.indd 31 11/1/06 7:03:31 PM 32 6.3 CALENDÁRIO DAS CONSULTAS As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal). Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério. 6.4 AÇÕES EDUCATIVAS Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação. É necessário que o setor saúde esteja aberto para as mudanças sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da saúde. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porém não se pode deixar de atuar, também, entre companheiros e familiares. A posição do homem na sociedade está mudando tanto quanto os papéis tradicionalmente atribuídos às mulheres. Portanto, os serviços devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participação responsável nas questões da saúde sexual e reprodutiva. Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre os componentes do grupo. É importante que se façam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de saúde. O profissional de saúde, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questões subjacentes, que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido. Manual Puerpério 19/09/06.indd 32 11/1/06 7:03:31 PM 35 O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem proporcionado habilidades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prática de atendimento que gera, realmente, estado de confiança maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos físicos não são suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente, no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez. Nesse sentido, faz-se necessário que o profissional de saúde aborde a mulher na sua inteireza, considerando a sua história de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive, estabelecendo uma relação entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa. Muitos dos sintomas físicos manifestos mascaram problemáticas subjacentes. Por isso, em vez de fazer uma série de rápidas perguntas, específicas e fechadas, é importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem é chamada de “entrevista centrada na pessoa”. Saber ouvir é tão importante quanto saber o que dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaboração de um diagnóstico correto. Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de saúde é a empatia, que se refere à habilidade de compreender a realidade de outra pessoa, mesmo quando não se teve as mesmas experiências. Uma presença sensível infunde serenidade e confiança à mulher. Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idéia de que esse período é um tempo de grandes transformações psíquicas, de que decorre importante transição existencial. O presente objetivo aqui, portanto, é enumerar alguns desses aspectos emocionais – ansiedades, medos e mudanças nos vínculos afetivos – e sugerir formas possíveis de abordá-los no espaço de interação do profissional com a gestante, visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes. NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe- se que a mulher já pôde refletir sobre o impacto do diagnóstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, já ocorreram decisões conscientes quanto a dar continuidade à gestação. No entanto, existem inseguranças e, no primeiro contato ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO 7 Manual Puerpério 19/09/06.indd 35 11/1/06 7:03:32 PM 36 com o profissional, a gestante busca: • Confirmar sua gravidez; • Amparar suas dúvidas e ansiedades; • Certificar-se de que tem bom corpo para gestar; • Certificar-se de que o bebê está bem; • Apoiar-se para seguir nessa “aventura”. É importante que o profissional de saúde: • Reconheça o estado normal de ambivalência com relação à gravidez. Toda gestante quer e não quer estar grávida. É um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a necessidade de compreender essa circunstância, sem julgamentos; • Acolha as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de gerar um bebê saudável, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel de forma adequada; • Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu e as repercussões dela na gestante; • Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante para acolhê-la, sem banalizar suas queixas; • Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, às vezes por dúvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaçadoras para ela; • Estabeleça relação de confiança e respeito mútuos; • Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que ele possa, também, se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente, favorecendo equilíbrio adequado nas novas relações estabelecidas com a chegada de um novo membro à família. NAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES Dando continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas ansiedades típicas, que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional. Manual Puerpério 19/09/06.indd 36 11/1/06 7:03:32 PM 37 Primeiro trimestre: • Ambivalência (querer e não querer a gravidez); • Medo de abortar; • Oscilações do humor (aumento da irritabilidade); • Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas, sonolência, alterações na mama e cansaço; • Desejos e aversões por determinados alimentos. Segundo trimestre: • Introspecção e passividade; • Alteração do desejo e do desempenho sexual; • Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercussão ainda mais intensa; • Percepção dos movimentos fetais e seu impacto (presença do filho é concretamente sentida). Terceiro trimestre: • As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto; • Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte); • Aumentam as queixas físicas. É importante que o profissional: • Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, também, para essas características comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condições para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; • Observe e respeite a diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os médicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os pais, com as características e a personalidade do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra; • Forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações antecipatórias sobre a evolução da gestação e do parto: contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras Manual Puerpério 19/09/06.indd 37 11/1/06 7:03:32 PM 40 Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde realize correta e uniformemente os procedimentos técnicos durante o exame clínico e obstétrico. Do contrário, ocorrerão diferenças significativas, prejudicando a comparação e a interpretação dos dados. Cabe aos profissionais de formação universitária promover a capacitação dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. É importante ressaltar, no contexto da qualidade de atenção e da proteção biológica, a necessidade da lavagem das mãos do examinador antes e após o atendimento à gestante e, especialmente, na eventualidade da realização de procedimentos. 8.1 MÉTODOS PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher. I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: • Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); • Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: • Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS 8 Manual Puerpério 19/09/06.indd 40 11/1/06 7:03:32 PM 41 III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: • Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: – até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; – na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; – na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; – na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica; – na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; – na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; – a partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. • Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica. CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO Objetivo: estimar o período provável para o nascimento. • Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário; • Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto; • Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. ������������ �� ������������������� ����������������������������������������������������� ������������ �� ������������������� ������������������������������������������������������� ������������ �� ������������������� �������������������������������������������������������������������� �� �� � �� �� Manual Puerpério 19/09/06.indd 41 11/1/06 7:03:33 PM 8.2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para: • Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; • Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; • Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. Atividade: medida do peso e da altura da gestante. Avaliação do estado nutricional durante a gestação. TÉCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E DA ALTURA O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas. I. Procedimentos para pesagem Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrônica, se disponível. • Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e calibrada; • A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; • Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima); • Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala); 42 Manual Puerpério 19/09/06.indd 42 11/1/06 7:03:33 PM QUADRO 1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) DA GESTANTE ACIMA DE 19 ANOS, SEGUNDO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR SEMANA GESTACIONAL Fonte: Atalah et al., 1997. Semana gestacional Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade IMC IMC entre IMC entre IMC 6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1 8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30,2 10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3 11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4 12 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4 13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5 14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6 15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7 16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8 17 21,1 21,2 26,0 26,1 30,8 30,9 18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0 19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0 20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,1 21 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2 22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3 23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4 24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6 25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7 26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8 27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9 28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0 29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1 30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2 31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3 32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4 33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5 34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6 35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7 36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8 37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9 38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0 39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1 40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2 41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 45 Manual Puerpério 19/09/06.indd 45 11/1/06 7:03:33 PM 46 4. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O (obesidade). Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional. III. Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado: • Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual; • Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis; • Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual. Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2. QUADRO 2 – GANHO DE PESO RECOMENDADO (EM KG) NA GESTAÇÃO, SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL INICIAL Estado Ganho de peso total Ganho de peso semanal Ganho de nutricional (kg) no 1º trimestre médio (kg) no peso (IMC) 2º e 3º trimestres total (kg) Baixo peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Obesidade – 0,3 7,0 Fonte: IOM, 1992, adaptado. Manual Puerpério 19/09/06.indd 46 11/1/06 7:03:33 PM 47 Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana até o fim da gestação. Essa informação deve ser fornecida à gestante. Observe que as gestantes deverão ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação clínica. Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até 13ª semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação específica e diferente por trimestre. NAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES Nas consultas subseqüentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo- se os procedimentos (I) e (II) do tópico anterior. Essa avaliação permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal. Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de índice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente). Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC por semana gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN: Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O). Manual Puerpério 19/09/06.indd 47 11/1/06 7:03:34 PM 50 É de extrema importância o registro do estado nutricional tanto no prontuário quanto no cartão da gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição, contudo vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos que possam complementar o diagnóstico nutricional ou alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliação clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes), a observação da presença de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnóstico do estado nutricional, a avaliação laboratorial, para diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico, conforme as normas deste manual. Gestante adolescente – observações Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e à imaturidade biológica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificação pode ser usada, desde que a interpretação dos achados seja flexível e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 15 anos), a interpretação dos achados é equivalente à das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que se observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante é acompanhar o traçado, que deverá ser ascendente; tratar a gestante adolescente como de risco nutricional; reforçar a abordagem nutricional e aumentar o número de visitas à unidade de saúde. 8.3 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. Conceitua-se hipertensão arterial na gestação: 1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse conceito é mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. É um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto apresenta alto índice de falso positivo, sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos; 3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade ou aferição. Manual Puerpério 19/09/06.indd 50 11/1/06 7:03:42 PM 51 TÉCNICA DE MEDIDA DA PRESSÃO OU TENSÃO ARTERIAL • Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja calibrado; • Explicar o procedimento à mulher; • Certificar-se de que a gestante: a) não está com a bexiga cheia; b) não praticou exercícios físicos; c) não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida; • Com a gestante sentada, após um período de repouso de, no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração, desnudando-lhe o braço; • Localizar a artéria braquial por palpação; • Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra do cotovelo; • Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito; • Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos; • Solicitar à mulher que não fale durante o procedimento da medida; • Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg após o desaparecimento dos ruídos; • Desinflar lentamente o manguito; • Proceder à leitura: – o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será a pressão sistólica (máxima); – a pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que os ruídos desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento completo dos ruídos não ocorrer, proceder à leitura da pressão diastólica no ponto onde se perceba marcado abafamento. • Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas; • Anotar o resultado na ficha e no cartão da gestante. A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mas NUNCA EM POSIÇÃO SUPINA (deitada de costas). Manual Puerpério 19/09/06.indd 51 11/1/06 7:03:42 PM Achado Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação: • Manutenção dos mesmos níveis de PA Níveis de PA desconhecidos antes da gestação: • Valores da pressão inferiores a 140/90 mmHg Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação: • Aumento da PA em nível menor do que 140/90 mmHg (sinal de alerta) Níveis de PA desconhecidos antes da gestação: • Valores da PA, ≥ 140/90 mmHg e ≤ 160/110, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg, proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaléia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos aumentados) ou paciente assintomática porém com níveis de PA superiores a 160/110 mmHg Paciente com hipertensão arterial crônica moderada, ou grave, ou em uso de medicação anti-hipertensiva Conduta Níveis tensionais normais: • Manter calendário habitual • Cuidar da alimentação • Praticar atividade física • Diminuir a ingestão de sal • Aumentar a ingestão hídrica Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia leve: • Repetir medida após período de repouso (preferencialmente após quatro horas) • Remarcar consulta em 7 ou 15 dias • Orientar para presença de sintomas como: cefaléia, epigastralgia, escotomas, edema, redução, volume ou presença de “espuma” na urina, redução de movimentos fetais • Orientar repouso, principalmente pós- prandial e controle de movimentos fetais • Verificar presença de proteína em exame de urina tipo 1. Se possível, solicitar proteinúria por meio de fita urinária (positivo: + ou mais) e/ou dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h) Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave: • Referir imediatamente ao pré-natal de alto risco e/ou unidade de referência hospitalar Paciente de risco: • Referir ao pré-natal de alto risco 52 QUADRO 3 – AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Manual Puerpério 19/09/06.indd 52 11/1/06 7:03:42 PM 55 Apresentação: Cefálica Pélvica Condutas: • Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfico de AU/semanas de gestação; • Realizar interpretação do traçado obtido; • A situação transversa e a apresentação pélvica em fim de gestação podem significar risco no momento do parto. Nessas condições, a mulher deve ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condições de atender distocia. MEDIDA DA ALTURA UTERINA Objetivo: • Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação. Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns serviços isoladamente. Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior. Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90. Manual Puerpério 19/09/06.indd 55 11/1/06 7:03:45 PM 56 TÉCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA • Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; • Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; • Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; • Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino; • Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva da altura uterina. Na figura acima, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da fita métrica é fixada na margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem cubital dessa mão. Manual Puerpério 19/09/06.indd 56 11/1/06 7:03:45 PM 57 INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO OBTIDO E CONDUTAS (GRÁFICOS 2 E 3) GRÁFICO 2 – AVALIAÇÃO DA ALTURA UTERINA Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas Gráfico Ponto Conduta Entre as curvas • Seguir calendário de inferiores e superiores atendimento de rotina • Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo médico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, Acima da curva miomatose e obesidade superior • Solicitar ultra-sonografia, se possível • Caso permaneça dúvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamento para serviço de alto risco • Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da IG. Deve ser vista pelo médico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrâmnio ou restrição de crescimento intra- uterino Abaixo da curva • Solicitar ultra-sonografia, se inferior possível • Caso permaneça dúvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamento para serviço de alto risco 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 A LT U RA U TE RI N A (c m ) SEMANAS DE GESTAÇÃO P90 P10 Manual Puerpério 19/09/06.indd 57 11/1/06 7:03:47 PM 60 • Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as freqüências são diferentes; • Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua freqüência e ritmo; • Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante; • Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4). A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal. QUADRO 4 – AVALIAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF) Achado Conduta BCF não audível com estetoscópio Alerta: de Pinard, quando a IG for ≥ • Verificar erro de estimativa de idade 24 semanas gestacional • Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal • Em se mantendo a condição, recorrer ao sonar doppler e, em caso de persistir inaudível, solicitar ultra-sonografia ou referir para serviço de maior complexidade Bradicardia e taquicardia Sinal de alerta: • Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe • Deve-se suspeitar de sofrimento fetal O médico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto-atendimento obstétrico Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Além dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro diário da movimentação fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal. Manual Puerpério 19/09/06.indd 60 11/1/06 7:03:53 PM 61 REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatação de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio de avaliação do seu bem-estar é relativamente recente. Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco freqüentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos, como a presença de insuficiência placentária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros. A presença de movimentos fetais ativos e freqüentes é tranqüilizadora quanto ao prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer instrumentalização e não tem contra-indicações. Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vários métodos descritos (ver Gestação de Alto Risco. Manual Técnico, MS, 2000). O método a seguir é recomendado por sua praticidade. MÉTODO DE REGISTRO DIÁRIO DE MOVIMENTOS FETAIS (RDMF) O método descrito já foi testado e é utilizado em vários serviços. A gestante recebe as seguintes orientações: • Escolher um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; • Alimentar-se previamente ao início do registro; • Sentar-se com a mão sobre o abdômen; • Registrar os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário, anotando o horário de início e de término do registro (Quadro 5). Manual Puerpério 19/09/06.indd 61 11/1/06 7:03:53 PM A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora. Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora, não foi capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de saúde. Assim, considera-se como “inatividade fetal“ o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos movimentos fetais, é importante que a gestante receba orientações adequadas quanto à importância da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro é o estímulo constante dado a cada consulta de pré-natal pelo profissional de saúde. REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL QUADRO 5 – FORMULÁRIO PARA REGISTRO DIÁRIO DE MOVIMENTOS FETAIS 1º – Alimentar-se antes de começar o registro; 2º – Em posição semi-sentada, com a mão no abdômen; 3º – Marcar o horário de início; 4º – Registrar seis movimentos e marcar o horário do último; 5º – Se, em uma hora, o bebê não mexer seis vezes, parar de contar os movimentos. Repetir o registro. Se persistir a diminuição, procurar a unidade de saúde. Dia Horário início Movimentos fetais Horário término 1 2 3 4 5 6 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO TESTE DE ESTÍMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS) 1. Material necessário: • Sonar doppler; • Buzina Kobo (buzina de bicicleta). 62 Manual Puerpério 19/09/06.indd 62 11/1/06 7:03:54 PM 65 QUADRO 6 – AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA Achado Anote Conduta Edema ausente - • Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina Apenas edema de tornozelo • Verificar se o edema está relacionado: sem hipertensão ou aumento + – à postura súbito de peso – ao fim do dia – ao aumento da temperatura – ao tipo de calçado • Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo Edema limitado aos membros • Verificar a presença de sinais/sintomas de inferiores, porém na presença pré-eclâmpsia grave e interrogar sobre os de hipertensão ou ganho de ++ movimentos fetais peso aumentado e/ou • Marcar retorno em sete dias, na ausência de proteinúria + (urina I) de sintomas • Deve ser avaliada e acompanhada pelo médico da unidade • Encaminhar para serviço de alto risco Edema generalizado • Gestante de risco em virtude de suspeita (face, tronco e membros), de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências ou que já se manifesta ao • Deve ser avaliada pelo médico da unidade acordar acompanhado ou +++ e encaminhada para serviço de alto não de hipertensão ou risco aumento súbito de peso Edema unilateral de MMII, Suspeita de processos trombóticos com dor e/ou sinais (tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada flogísticos pelo médico da unidade e encaminhada para serviço de alto risco 8.7 O PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator fundamental, no sentido de colaborar para que mãe e criança possam vivenciar a amamentação de forma efetiva e tranqüila, recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para o seu êxito. Manual Puerpério 19/09/06.indd 65 11/1/06 7:03:54 PM 66 Pensando que a mulher passa por longo período de gestação até que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda no período de gravidez. É importante, no caso de gestante adolescente, que a abordagem seja sistemática e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificações corporais, que são acrescidas daquelas referentes à gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação. Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para a mulher, criança, família e comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da amamentação. ALGUMAS VANTAGENS DA AMAMENTAÇÃO Para a mulher: • Fortalece o vínculo afetivo; • Favorece a involução uterina e reduz o risco de hemorragia; • Contribui para o retorno ao peso normal; • Contribui para o aumento do intervalo entre gestações. Para a criança: • É um alimento completo, não necessitando de nenhum acréscimo até os seis meses de idade; • Facilita a eliminação de mecônio e diminui a incidência de icterícia; • Protege contra infecções; • Aumenta o vínculo afetivo; • Diminui as chances de desenvolvimento de alergias. Para a família e a sociedade: • É limpo, pronto e na temperatura adequada; • Diminui as internações e seus custos; • É gratuito. Manual Puerpério 19/09/06.indd 66 11/1/06 7:03:54 PM 67 MANEJO DA AMAMENTAÇÃO O sucesso do aleitamento materno está relacionado ao adequado conhecimento quanto à posição da mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar. Posição: É importante respeitar a escolha da mulher, pois ela deverá se sentir confortável e relaxada. Desse modo, a amamentação pode acontecer nas posições sentada, deitada ou em pé. O posicionamento da criança deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criança junto ao corpo da mãe e, assim, facilitar a coordenação da respiração, sucção e deglutição. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento é adequado e permite que a criança abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a região mamilo areolar. Desse modo, é possível garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da criança. PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO • Avaliar as mamas na consulta de pré-natal; • Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação; • Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância; • Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; • Orientar que a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro está contra-indicada. É importante identificar os conhecimentos, as crenças e as atitudes que a gestante possui em relação à amamentação, que tipo de experiência possui ou se já vivenciou alguma vez a amamentação. Além disso, é importante também oferecer às gestantes oportunidades de troca de experiências, por meio de reuniões de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentação. Manual Puerpério 19/09/06.indd 67 11/1/06 7:03:54 PM 70 anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré- natal de alto risco. • Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco. 9.5 GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco. O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante está no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose. RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL *Em caso de forte suspeita clínica ou nos casos de rastreamento positivo, continuar a investigação, conforme item 13.6. Glicemia de jejum 1ª consulta Glicemia de jejum após a 20ª semana Rastreamento negativo* Rastreamento positivo Rastreamento positivo < 85 mg/dl < 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl Manual Puerpério 19/09/06.indd 70 11/1/06 7:03:55 PM 71 9.6 TESTE ANTI-HIV Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pré e pós- teste, embora a decisão de realizar, ou não, seja da mulher. O aconselhamento pré-teste está descrito no item 6.1. Com o resultado do exame em mãos, o profissional de saúde (que também deverá estar capacitado para aconselhar adolescentes), fará o aconselhamento pós-teste, conforme segue. • Resultado negativo: esse resultado poderá significar que a mulher não está infectada ou que foi infectada tão recentemente que não houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado (janela imunológica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poderá ser considerada pelo profissional, com base nas informações colhidas durante o processo de aconselhamento pré-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV deverá ser repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da mulher, sempre que necessário, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrerá até a realização da nova testagem. Em todos os casos, o profissional deverá: – discutir o significado do resultado; – reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras DST e as medidas preventivas; – reforçar a informação de que teste negativo não significa prevenção, nem imunidade; – informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestação. • Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes não estão, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado. Nessa situação, o teste deverá ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. Diante desse resultado, o profissional deverá: – discutir o significado do resultado; – encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necessário; – orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas não atribuíveis à gestação; – reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST. Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis em prática de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestação (36ª e 37ª semanas) ou no momento da internação para o parto (teste rápido anti-HIV). Manual Puerpério 19/09/06.indd 71 11/1/06 7:03:55 PM PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL – IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA 72 • Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá: – discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação de que estar infectada pelo HIV não significa portar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), que é o estágio avançado da infecção, e que existem remédios para controlar a infecção materna e reduzir muito a possibilidade de transmissão para o bebê, devendo, para isso, a mãe ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistência a pessoas portadoras do HIV. 9.7 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg) Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica. 9.8 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído. Manual Puerpério 19/09/06.indd 72 11/1/06 7:03:55 PM 75 As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o organismo da mulher que, muitas vezes, são percebidas como “doenças”. Cabe ao profissional de saúde a correta interpretação e a devida orientação à mulher, sem a banalização de suas queixas. As orientações a seguir são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com orientações alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo. 1. Náuseas, vômitos e tonturas: • Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação; • Orientar a mulher para: alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã; • Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos freqüentes; • Nos casos em que essas medidas não forem efetivas, reportar ao item 13.1 (hiperêmese). 2. Pirose (azia): Orientar a gestante para: • Alimentação fracionada, evitando frituras; • Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e irritantes da mucosa gástrica, álcool e fumo. Obs.: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos antiácidos. 3. Sialorréia (salivação excessiva): • Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação; • Orientar alimentação semelhante à indicada para náuseas e vômitos; CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES 11 Manual Puerpério 19/09/06.indd 75 11/1/06 7:03:56 PM 76 • Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor). 4. Fraquezas e desmaios: • Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade; • Indicar alimentação fracionada, evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições; • Explicar à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio. 5. Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal: • Certificar-se de que não sejam contrações uterinas; • Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exercícios apropriados; • Se houver flatulência (gases) e/ou obstipação intestinal: – orientar alimentação rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagaço, verduras, de preferência cruas, e cereais integrais; – recomendar que aumente a ingestão de água e evite alimentos de alta fermentação; – recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; – solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário. 6. Hemorróidas: Recomendar à gestante: • Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, prescrever supositórios de glicerina; • Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após evacuação; • Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; • Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 7. Corrimento vaginal: • Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação; Manual Puerpério 19/09/06.indd 76 11/1/06 7:03:56 PM 77 • Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. A presença de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicações consideráveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras; • O diagnóstico pode ser clínico e os achados mais comuns são: – prurido vulvar e presença de conteúdo vaginal com placas esbranquiçadas e aderidas à parede vaginal – candidíase. Tratar, preferencialmente, com antifúngico tópico por sete dias (derivados imidazólicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. Não usar tratamento sistêmico; – secreção vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor fétido – vaginose bacteriana e/ou tricomoníase. Tratar com metronidazol tópico (uma aplicação vaginal por sete noites) ou sistêmico (metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose única) após o primeiro trimestre. • Se for possível, deve-se solicitar análise microscópica da secreção vaginal com exames: a fresco, com KOH10%, ou pelo método de Gram. Os seguintes achados sugerem os respectivos diagnósticos: – clue-cells (células-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente: vaginose bacteriana; – microorganismos flagelados móveis: tricomoníase; – hifas ou esporos de leveduras: candidíase. • Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/DST-Aids/MS. 8. Queixas urinárias: • Explicar que, geralmente, o aumento da freqüência de micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga); • Solicitar exame de urina tipo I e orientar segundo o resultado. 9. Falta de ar e dificuldade para respirar: Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero ou ansiedade da gestante: • Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo; • Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso; • Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita de problema clínico. Manual Puerpério 19/09/06.indd 77 11/1/06 7:03:56 PM 80 A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar. Objetivos: • Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; • Orientar e apoiar a família para a amamentação; • Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido; • Avaliar interação da mãe com o recém-nascido; • Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; • Orientar o planejamento familiar. Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período. Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto para instituir todo o cuidado previsto para a “Primeira Semana de Saúde Integral”. “Primeira Semana de Saúde Integral” – ações a serem desenvolvidas Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado: • Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê- los com respeito e gentileza; • Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando- a a fazer perguntas; • Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas. ATENÇÃO NO PUERPÉRIO 12 Manual Puerpério 19/09/06.indd 80 11/1/06 7:03:56 PM 81 AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA Anamnese Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre: • Condições da gestação; • Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; • Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação); • Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh); • Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto; • Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros). Perguntar como se sente e indagar sobre: • Aleitamento (freqüência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas); • Alimentação, sono, atividades; • Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre; • Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência); • Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros); • Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento de necessidades básicas). Avaliação clínico-ginecológica: • Verificar dados vitais; • Avaliar o estado psíquico da mulher; • Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores; Manual Puerpério 19/09/06.indd 81 11/1/06 7:03:57 PM 82 • Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação; • Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação; • Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios); • Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; • Observar formação do vínculo entre mãe e filho; • Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região); • Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada. Condutas • Orientar sobre: – higiene, alimentação, atividades físicas; – atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids; – cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); – cuidados com o recém-nascido; – direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). • Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso: – informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós- parto; – explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação); – se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método; – disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento. Manual Puerpério 19/09/06.indd 82 11/1/06 7:03:57 PM 85 – atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids; – cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); – cuidados com o recém-nascido; – direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). • Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o caso: – informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto; – explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação); – se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método; – disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e instruções para o seguimento. • Tratar de possíveis intercorrências. Caso a mulher não tenha comparecido para consulta na primeira semana após o parto, realizar as ações previstas para a “Primeira Semana de Saúde Integral”. USO DE MÉTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de métodos anticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente. 1. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorréia, está associada à diminuição da fertilidade. Porém, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido pelo bebê, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com amenorréia tem, pode ser utilizado como método comportamental de anticoncepção – LAM (método da amenorréia da lactação). 2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementação alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a mulher deseja utilizar um outro método associado ao LAM, é preciso escolher um método que não interfira na amamentação. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os métodos não hormonais – DIU e métodos de barreira. 3. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas pós-parto. O DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a cura. Manual Puerpério 19/09/06.indd 85 11/1/06 7:03:57 PM 86 4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. 5. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto. 6. O anticoncepcional injetável trimestral – acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml – pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto. 7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê. 8. Os métodos comportamentais – tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados após a regularização do ciclo menstrual. DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERÍODO PUERPERAL Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. 1. Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da região mamilo-areolar faz com que a criança não consiga retirar leite suficiente, levando a agitação e choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiança, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 2. Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com o bebê posicionado errado ou quando a pega está incorreta. Manter as mamas secas, não usar sabonetes, cremes ou pomadas, também ajuda na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega. 3. Mamas ingurgitadas Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), às vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e, quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas. Manual Puerpério 19/09/06.indd 86 11/1/06 7:03:57 PM 87 4. Mastite É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e pode ser conseqüente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que possível e, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas. Ordenha manual É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. Contra-indicações São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentação. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distúrbios graves da consciência ou do comportamento. As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem alterações da consciência de qualquer natureza e prematuridade. São poucas as medicações que contra-indicam a amamentação. Nenhuma medicação deve ser utilizada, sem orientação médica, pela puérpera que está amamentando. Na eventualidade da medicação utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentação, o procedimento de escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento. Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentação e Uso de Drogas (MS, 2000). Mulheres portadoras do HIV/HTLV – contra-indicação para o aleitamento O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado, entre 7% a 22%, e renova-se a cada exposição (mamada). A transmissão ocorre tanto pelas mães sintomáticas quanto pelas assintomáticas. O risco de transmissão do HTLV1 e 2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. Manual Puerpério 19/09/06.indd 87 11/1/06 7:03:57 PM 90 ABORTAMENTO É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500 g. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. O diagnóstico é clínico e ultra-sonográfico. O atraso menstrual, a perda sangüínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados. O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo. O exame ultra-sonográfico é definitivo para o diagnóstico de certeza entre um aborto evitável (presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo) e um aborto incompleto (presença de restos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário). AMEAÇA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITÁVEL Presença de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificação cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou peso na região do hipogástrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatível com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dúvida, solicitar ultra-sonografia. O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tranqüilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para abortamento inevitável. Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 13.10. Manual Puerpério 19/09/06.indd 90 11/1/06 7:03:58 PM 91 GRAVIDEZ ECTÓPICA Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, freqüentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangüínea uterina e dores no baixo ventre. No exame físico, avaliam-se condições gerais, sinais de irritação peritoneal etc. O exame especular pode mostrar a presença do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presença ou não de aumento uterino e a palpação das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presença de tumor. Na suspeita diagnóstica, encaminhar a mulher para hospital de referência para exame ultra-sonográfico, definição e tratamento. MOLA HIDATIFORME O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas (sinal patognomônico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, são incompatíveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um episódio de sangramento e menores após (útero em sanfona). A presença de hiperêmese é mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Atentar para a presença de hipertensão arterial precoce, já que essa é a única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação. O diagnóstico é ultra-sonográfico e, na suspeita clínica de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referência. DESCOLAMENTO CÓRIO-AMNIÓTICO Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. É diagnosticado por exame ultra-sonográfico. A evolução em geral é boa, não representando quadro de risco materno e/ou ovular. A conduta é conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento à gestante. PLACENTA PRÉVIA Corresponde a um processo patológico da segunda metade da gravidez, em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Manual Puerpério 19/09/06.indd 91 11/1/06 7:03:58 PM 92 Na anamnese, é relatada perda sangüínea por via vaginal, súbita, de cor vermelha viva, de quantidade variável, não acompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais, freqüentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultra-sonográfico. O profissional de saúde deve referenciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA É a separação abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna. O diagnóstico é, preferencialmente, clínico. Feito pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sangüínea de cor vermelha escura e em quantidade, às vezes, pequena, que pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sangüínea. Na suspeita diagnóstica, encaminhar, como emergência, ao hospital de referência. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados à hipertensão arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos grandes conglomerados humanos, estão freqüentemente associados ao uso de drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack. 13.3 ANEMIA Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que 11 g/dl (OMS,1974). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematócrito e do número total de glóbulos vermelhos, ficam na dependência do aumento da massa eritrocitária, ambos variáveis nas gestantes. Assim, mesmo as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações de hemoglobina durante a gravidez não complicada. Essa redução manifesta-se em torno da oitava semana, progride lentamente até a 34ª semana e, então, permanece estabilizada até o parto. Não causa danos à mãe ou ao feto pois, embora a concentração da hemoglobina esteja diminuída, a hipervolemia possibilita a perfusão e a oxigenação adequadas dos tecidos. Manual Puerpério 19/09/06.indd 92 11/1/06 7:03:58 PM 95 4. Hipertensão gestacional É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação. O diagnóstico é temporário e pode representar hipertensão crônica recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pré-eclâmpsia e, se severa, levar a altos índices de prematuridade e retardo de crescimento fetal. 5. Hipertensão transitória De diagnóstico retrospectivo, a pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o parto. Pode ocorrer nas gestações subseqüentes e prediz hipertensão arterial primária futura. É importante considerar a presença de outros fatores de risco, lesões em órgãos-alvo e outras co-morbidades. QUADRO 8 – CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM ADULTOS Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHG) Normal < 120 < 80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão Estágio 1 140-159 90-99 Estágio 2 ≥160 ≥100 O valor mais alto da sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação de estágio (Quadro 8). HIPERTENSÃO CRÔNICA DURANTE A GESTAÇÃO Mulheres com estágio 1 de hipertensão arterial têm baixo risco de complicações cardiovasculares durante a gestação e são candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estratégia terapêutica (não existem evidências de que o tratamento farmacológico tenha melhores resultados neonatais). Além disso, normalmente a pressão arterial cai na primeira metade da gestação, facilitando o controle da hipertensão sem medicamentos ou com suspensão dos medicamentos que estiverem sendo usados. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial. Manual Puerpério 19/09/06.indd 95 11/1/06 7:03:58 PM 96 A prática de atividade física regular, além de ajudar no controle da pressão arterial, pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares e mortalidade em geral, facilitando ainda o controle de peso. Na gestação, a caminhada deve ser realizada com moderação, 2 a 3 vezes por semana, e não oferecer sensação de cansaço que, se ocorrer, indica necessidade de interrupção da atividade. O término da caminhada deve ser precedido por uma diminuição gradativa. A freqüência cardíaca não deve exceder 140 bpm. O melhor horário para sua realização é antes das 10 h e após as 16 h. É importante a ingestão de líquidos e o uso de roupas leves e calçado adequado durante sua realização. A hidroginástica é bastante indicada por proporcionar diversas vantagens à condição gestacional, mas é preciso que seja orientada por profissional especializado e com experiência no trabalho com gestantes. Apesar disso, exercícios aeróbicos devem ser restritos com base na possibilidade de fluxo placentário inadequado e aumento do risco de pré-eclâmpsia. É necessária avaliação cuidadosa e individualizada da gestante antes do início da atividade física. Uso de álcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestação. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA HIPERTENSÃO A meta principal do tratamento da hipertensão crônica na gravidez é reduzir o risco materno, mas a escolha do medicamento é mais dirigida para a segurança do feto. As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuição da perfusão placentária em relação aos reais benefícios maternos e/ou fetais. Quando houver indicação, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente à gravidez. Sempre que for possível sua suspensão, faz-se necessária rigorosa monitorização dos níveis pressóricos e dos sinais de pré-eclâmpsia. PRÉ-ECLÂMPSIA São indicativos de: • Urgência – pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg com ausência de sintomatologia clínica: o não comprometimento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24 h, se o quadro não se agravar; • Emergência – pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg com presença de sintomatologia clínica: o controle pressórico deve ser rápido, em até uma ou duas horas. A impossibilidade de previsão na evolução do quadro impõe, como medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente para acompanhamento hospitalar. Na presença de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, há necessidade de uma adequada avaliação clínica, incluindo exame físico detalhado e exame fundoscópico do olho com pupila dilatada. Nas emergências hipertensivas, recomenda-se controlar a pressão mais rapidamente, enquanto nas urgências hipertensivas o controle pode ser gradual, num período de até 24 Manual Puerpério 19/09/06.indd 96 11/1/06 7:03:59 PM 97 horas. Idealmente, as pacientes em emergência hipertensiva devem ser encaminhadas para internação em unidade de tratamento intensivo, com monitorização da pressão arterial e do eletrocardiograma. A urgência hipertensiva pode ser tratada com a instituição de tratamento medicamentoso convencional. • Hidralazina: o cloridrato de hidralazina é relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação. Cada ampola contém 20 mg. Dilui-se o conteúdo de 1 ampola em 9 ml de solução salina ou água destilada. A dose inicial recomendada é de 5 mg ou 2,5 ml da solução por via intravenosa (IV), seguida por período de 20 minutos de observação. Se não for obtido controle da pressão arterial (queda de 20% dos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg), pode-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0 ml da solução) em intervalos de 20 minutos, até dose cumulativa máxima de 20 mg. A ausência de resposta deve ser considerada como hipertensão refratária. O efeito hipotensor tem duração entre duas e seis horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaléia e taquicardia. Obs.: em situações de pré-eclâmpsia grave, quando o profissional não descarta a possibilidade de evolução para eclâmpsia, recomenda-se a administração de sulfato de magnésio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclâmpsia (p. 98); revisões da literatura indicam a possibilidade de 50% de redução no curso desse agravamento. • Nifedipina: bloqueador de canal de cálcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administração é por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos até completar um máximo de 30 mg. A administração da nifedipina de ação rápida (10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de redução da pressão arterial. Seu uso tem sido controverso devido à possibilidade de efeitos colaterais sérios, como HIPOTENSÃO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais são a taquicardia, cefaléia e rubor facial. Os riscos e a existência de alternativas eficazes tornam o uso da nifedipina de ação rápida não recomendável nessa situação. • Furosemide: ATENÇÃO – não deve ser utilizado na hipertensão aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfusão placentária. Somente tem indicação em casos de insuficiência renal aguda comprovada ou em edema agudo de pulmão. • A alfametildopa e os betabloqueadores orais não são indicados na crise hipertensiva, pois apresentam tempo para início de ação entre quatro e seis horas. • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) – captopril, enalapril e outros – estão proscritos na gestação por estarem associados com morte fetal e malformações fetais. Manual Puerpério 19/09/06.indd 97 11/1/06 7:03:59 PM