Reposição volêmica no choque

Reposição volêmica no choque

(Parte 1 de 9)

Diretores acadêmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos.

Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto 23 04010-100 – Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (1) 5575-3832 E-mail: cursos@amib.com.br http://www.amib.com.br

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3321-3321 – Fax (51) 3-6339 E-mail: info@semcad.com.br http://www.semcad.com.br

Sebastião Araújo é professor assistente e doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Diretor médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP.

Renato G. G. Terzi é professor titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) e coordenador de Ensino e Pesquisa da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da UNICAMP.

Pacientes em choque apresentam perfusão tecidual inadequada, manifesta da freqüentemente sob a forma de metabolismo anaeróbico e acidose lática.

A meta primária da ressuscitação nesses pacientes é a restauração da perfusão tecidual e da oxigenação celular, na tentativa de manter a função orgânica e prevenir lesões definiti vas. Dentro dessa ótica, a adequação volêmica é de suma importância no contexto terapêutico de pacientes em estado de choque.1,2

A ressuscitação volêmica tem como metas o retorno das células a seus volu mes e tonicidades apropriadas e a otimização do volume diastólico final, per mitindo que o coração trabalhe com o melhor desempenho possível segundo a lei de Frank-Starling.1,2

No manuseio do paciente gravemente enfermo, deve-se sempre raciocinar de um modo fisiopatológico mais aprofundado, e não apenas tomar como base o tradicional enfoque hemodinâmico, ou seja, a correção dos distúrbios macrocirculatórios. Dessa forma, o termo “adequação volêmica” é mais apropriado do que o tradicional “reposição volêmica”, pois as implicações fisiopatológicas de se infundir líquidos num paciente grave vão muito além de simplesmente “encher o tanque”.1

Claramente, uma ressuscitação volêmica adequada requer uma avaliação completa e específica de cada paciente, baseando-se em variáveis clínicas, hemodinâmicas e laboratoriais que permitam aquilatar o grau de comprometimento fisiológico do mesmo, bem como as repercussões que poderão decorrer do retardo na instituição da terapêutica apropri ada ou aquelas consideradas como efeitos colaterais do tratamento instituído.3

Muito embora, há mais de um século, médicos e pesquisadores venham investigando a ques tão da reposição volêmica no paciente grave, os célebres questionamentos sobre o assunto ainda permanecem abertos: quando, como, qual e quanto?

Dessa forma, na presente unidade didática, pretende-se abordar o tema no sentido de esclarecer estas questões com base na fisiologia normal e patológica, sem haver a pretensão de respondê-las em definitivo. Possivelmente, talvez até mais dúvidas (ou novas dúvidas) restem ao final.

Ao final da leitura da presente unidade didática, abordando o tema reposição volêmica no paciente em choque, o leitor deverá estar apto para:

■ ■■■■conhecer as principais causas de erros, complicações e as controvérsias atuais sobre o assunto.

1.Quais são os principais determinantes do débito cardíaco? Demonstre esquematicamente.

2. Como pode-se mensurar o DC na prática diária? Comente os principais métodos e suas limitações.

Revisão de aspectos fisiológicos cardiocirculatórios

Determinantes do débito cardíaco Determinantes da oferta de oxigênio aos tecidos Determinantes do consumo tecidual de oxigênio Determinantes dos padrões de hipoxia tecidual Determinantes da pressão arterial sistêmica

Reposição volêmica

Determinantes da translocação de líquidos através da membrana capillar

Edema pulmonar

Forças colóido-osmóticas Microvasculatura pulmonar

Mecanismo de formação e reabsorção

Fisiopatologia dos estados de choque e relações com o estado volêmico

Metas e variáveis orientadoras da reposição volêmica no choque

Principais soluções: qual e quanto?

Erros, complicações e controvérsias Conclusões

Soluções cristatóides

Solução de Ringer-lactato

Solução salina fisiológica

Soluções cristatóides

Solução salina hipertônica

O débito cardíaco (DC) é uma função do volume de ejeção sistólico (VS) e da fre qüência cardíaca (FC).

DC = VS x FC (L/min)

Por sua vez, o volume sistólico estará basicamente na dependência de três fatores fundamentais (Quadro 1):

Quadro 1

Pré-carga Pode ser definida como a força de estiramento da fibra cardíaca durante seu estado de relaxamento.

Estará na dependência do volume circulante, bem como do estado de complacência da musculatura ventricular.

Fisiologicamente, a pré-carga é melhor estimada pelos volumes diastólicos finais das câmaras cardíacas.

No entanto, na prática clínica diária, ela é geralmente estimada com base nos valores mensurados da pressão venosa central (PVC = pré-carga do ventrículo direito [VD]) e da pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO = pré-carga do ventrículo esquerdo [VE]).

Contratilidade Representa a propriedade intrínseca da fibra cardíaca no desempenho sistólico, reflexo direto do processo cíclico de formação de energia pelas proteínas contráteis.

Na prática clínica, pode ser estimada por meio da fração de ejeção ventricular (ecocardiograma, radioisótopos, etc.), ou por meio de cálculos hemodinâmicos derivados a partir de variáveis obtidas através da monitorização invasiva com o cateter de Swan-Ganz (dP/dt, índices de trabalho ventricular, etc.).

Pós-carga Representa a força atuante contrária ao encurtamento da fibra miocárdica.

(Parte 1 de 9)

Comentários