Vasopressores nos estados de choque

Vasopressores nos estados de choque

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Diretores acadêmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

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A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

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Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre/RS

A terapia vasopressora é comumente necessária, em várias formas de choque, após a repo sição hídrica, para restaurar uma pressão de perfusão tecidual mínima. Uma pressão sistólica (PAS) de 90mmHg ou uma pressão arterial média (PAM) de 65mmHg é o objetivo usual.

Pressão de perfusão mínima: PAS = 90mmHg ou PAM = 65mmHg

Os fármacos vasopressores são ferramentas essenciais à restauração da pressão arterial, após a correção da hipovolemia ou acompanhando-a. Há diversos fármacos vasopressores disponíveis, cada um deles com efeitos α-adrenérgicos, β-adrenérgicos e dopaminérgicos distintos, cabendo ao médico intensivista escolher qual a melhor opção frente a uma situação clínica. O correto uso dos vasopressores deve ser guiado por objetivos terapêuticos bem definidos para minimizar seus para-efeitos. Sobre os critérios de escolha e diferenças entre os efeitos dos principais fármacos vasopressores versa o presente capítulo.

Ao final da leitura do artigo, o leitor deverá

Vasopressores nos estados de choque

Agentes vasoativos: critérios de seleção

Vasopressores utilizados em estados de choque

Dopamina Adrenalina (epinefrina)

Noradrenalina Fenilefrina

Vasopressina

Qual é o agente de primeira escolha em estados de choque?

Quadro 1

Efeitos da estimulação α-adrenérgica Efeitos da estimulação β-adrenérgica

aumentar na insuficiência cardíaca – diminuir nos casos de hipovolemia)

37 No Quadro 2, listam-se os principais agentes vasopressores em função de seus efeitos α, β e dopaminérgicos. Quadro 2 SEMCAD

Agente Efeitos α Efeitos β1 Efeitos β2 Efeitos dopaminérgicos

Dopamina ++ ++ + + Adrenalina +++ ++ + - Noradrenalina +++ ++ -- Fenilefrina +++ (+) --

Dopamina

A dopamina é um precursor natural e imediato da noradrenalina. Possui efeitos α e β combinados e propriedades dopaminérgicas que resultam em aumento do débito cardíaco e da pressão arte rial.

Os efeitos α, β e dopaminérgicos, em decorrência da utilização de dopamina, dependem da dose.

■ ■■■■Os efeitos dopaminérgicos são observados apenas em doses baixas (2-3μg/kg/min). A vantagem potencial é de aumentar seletivamente o débito sangüíneo nas regiões renal e esplâncnica (vasodilatação) e natriurese celular tubular, efeitos que são mediados por recepto res dopaminérgicos. Contudo, o benefício clínico destes efeitos não foi demonstrado e não é recomendado o uso da dopamina com esta indicação.

■ ■■■■Os efeitos β-adrenérgicos predominam em doses médias (5-10μg/kg/min) aumentando a freqüência e o débito cardíaco.

Na administração da dopamina, os efeitos vasoconstritores ficam progressivamente mais poten tes à medida que, com o aumento da dose, a estimulação α é maior.

A dopamina é um agente inoconstritor que pode ser a primeira escolha em casos de hipotensão grave persistente, apesar da reposição volêmica adequada.

38 A dose da dopamina não deve exceder a 20-25μμμμμg/kg/min.

No Quadro 3, estão listados os efeitos indesejáveis da dopamina. Quadro 3

A dopamina deve ser administrada preferencialmente por via central para evitar extravasamento com ulcerações e necrose local, que são tratadas com injeção local de fentolamina.

1. Correlacione as colunas.

( A ) Vasoconstritores ( ) Dopaminérgicos ( B ) Vasodilatadores e ( ) α-adrenérgicos inotrópicos ( ) β-adrenérgicos

( C ) Vasodilatadores da região renal e esplâncnica

Resposta no final do capítulo

I) Os efeitos β-adrenérgicos predominam em dosagens médias do fármaco; efeitos dopaminérgicos predominam em dosagens altas, e efeitos α adrenérgicos obtêm-se predominantemente em dosagens mais baixas de dopamina.

I) Entre os efeitos indesejáveis da dopamina se encontram: taquicardia/arritmia; aumento da pressão de oclusão pulmonar; aumento do shunt intrapulmonar sempre em doses elevadas.

I) Os efeitos vasoconstritores da dopamina aumentam em razão inversamente proporcional ao aumento de sua dosagem.

IV) A dosagem de dopamina não deve exceder a 20-25μg/kg/min. Sua adminis tração deve ser feita por via lateral.

A combinação entre alternativas verdadeiras e falsas é: A) I) V; I) F; II) V; IV) F B) I) F; I) F; II) V; IV) V C) I)F; I) V; II) F; IV) F D) I) V;I) F; II) F; IV) F

Resposta no final do capítulo

Adrenalina (epinefrina)

A adrenalina é um hormônio endógeno, sintetizado pela glândula adrenal. É a catecolamina de escolha para tratamento do choque anafilático. Nas situações de urgência, a dose de 0,5mg, por via intramuscular, pode corrigir rapidamente a desordem distributiva.

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