Vasopressores nos estados de choque

Vasopressores nos estados de choque

(Parte 2 de 3)

Em casos de grande urgência (próxima de parada cardíaca), pode-se administrar adrenalina na dose de 0,1mg, por via intravenosa.

Os efeitos dependem da dose de administração da adrenalina. Em doses menores (0,005 a 0,02μg/kg/min) predominam os efeitos β-adrenérgicos, incluindo um aumento da freqüência car díaca, débito cardíaco e vasodilatação periférica.

Em doses maiores do que 0,02μg/kg/min, o efeito é predominantemente α-adrenérgico, ocorren do aumento da pressão arterial com arterioconstrição e aumento do retorno venoso por venoconstrição.

A adrenalina foi substituída pela dopamina ou noradrenalina como agente de primeira escolha em situações de choque por uma série de efeitos indesejáveis, conforme tem-se no Quadro 4.

Quadro 4

A adrenalina é reservada para casos de choque extremamente graves, associando hipotensão grave e baixo débito (situação próxima de parada cardíaca).

Por motivos de comodidade, a dose da adrenalina é avaliada seguidamente em mg/h. A dose de 1 a 10mg/h é adaptada à resposta clínica (pressão arterial e débito cardíaco). A administração deve ser em veia central para evitar lesões associadas ao extravasamento local.

Noradrenalina

A noradrenalina é um neurotransmissor do sistema nervoso simpático e precursor da adrenalina. Através de seus efeitos, principalmente o α mais intenso do que β-adrenérgico, a noradrenalina é um agente vasopressor poderoso, aumentando a pressão arterial, mas com o risco de dimi nuir o débito cardíaco, efeito indesejável quase restrito à hipovolemia simultânea.

O aumento do inotropismo e da resistência vascular periférica podem levar ao aumento do consu mo miocárdico de oxigênio e, eventualmente, exacerbar a isquemia e comprometer a função ventricular.

A administração da noradrenalina é reservada aos casos de hipotensão grave, resisten tes a doses importantes de dopamina (>20-25μg/kg/min), sobretudo nos casos de esta do hipercinético. Nos casos de baixo débito cardíaco associado, pode-se optar pela adrenalina.

A dose de noradrenalina é ajustada pela resposta clínica (pressão arterial) iniciando-se com 2 4μg/min (0,05μg/kg/min). A freqüência cardíaca permanece estável e nos casos em que a dopamina induz taquicardias significativas (FC>130bat/min) a noradrenalina pode substituí-la.

É comum a necessidade de combinar o uso de noradrenalina com o de dobutamina, para diminuir a vasoconstrição que poderá causar a diminuição do débito cardíaco.

A infusão de noradrenalina deve ser feita por veia central, e o extravasamento local é tratado com fentolamina.

A noradrenalina não causa diminuição da função renal se for usada em um contexto de ressuscitação adequado que inicie com a correção da hipovolemia. Nessas cir cunstâncias, a noradrenalina deve ser usada como fármaco de primeira escolha e não deve ser usada apenas como o último recurso.

Fenilefrina

Fenilefrina é uma catecolamina sintética com efeitos exclusivamente α-adrenérgicos, que au menta a resistência vascular periférica rapidamente e pode causar a queda rápida do débito cardíaco. Este agente adrenérgico está reservado para situações excepcionais.

Vasopressina

A vasopressina é um hormônio com efeitos diuréticos e vasoconstritores. Fisiologicamente, a sua liberação é uma resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e hipotensão. É usada no tratamento de hemorragia de varizes esofágicas e diabetes insipidus.

Recentemente, a vasopressina foi incorporada como fármaco de escolha na parada cardíaca e período pós-ressuscitação, devido ao aumento do fluxo sangüíneo para os órgãos vitais.

Estudos recentes mostram que a vasopressina pode ser útil na hipotensão por vasodilatação secundária a sepse ou circulação extracorpórea. As doses para man ter uma PAM em torno de 70mmHg variam de 0,05 a 0,1U/min. Freqüentemente, a vasopressina é administrada em combinação com outros vasopressores.

3. Defina a proveniência dos seguintes fármacos vasopressores.

A) Dopamina B) Adrenalina C) Noradrenalina D) Fenilefrina E) Vasopressina ........................................................................................................................................................

4. Com base nas informações do texto e em sua experiência clínica, complete o quadro com os efeitos dos fármacos vasopressores citados sobre os aspectos clínicos indica dos.

ADOS DE CHOQUEVasopressina Fenilefrina Noradrenalina Adrenalina Dopamina Pressão arterial Débito cardíaco Freqüência cardíaca e volume de ejeção Débito hepatoesplâncnico Metabolismo celular

Muitos médicos pensam que a noradrenalina é mais eficaz que a dopamina. Essa questão conti nua em debate. Não há dúvida de que a noradrenalina é um vasopressor mais potente que a dopamina e que, freqüentemente, ou é adicionada à dopamina, ou a substitui quando usada como fármaco de primeira escolha.

Por seus efeitos vasoconstritores significativos, a noradrenalina pode limitar o aporte de oxigênio às células. Um cenário comum é a adição de dobutamina à noradrenalina para garantir adequado débito cardíaco.

A dopamina, por sua vez, pode ter efeitos desfavoráveis sobre a liberação de prolactina e hormônios tireóideos e até sobre a mucosa digestiva. Um vasto estudo europeu multicêntrico sobre choque de qualquer natureza e um outro, sul-americano, sobre choque séptico estão sendo realizados comparando os dois fármacos.

A adrenalina, por enquanto, deve ser reservada como fármaco de segunda linha até que um estudo francês, ainda em curso, que a compara à noradrenalina, redefina o seu papel para o tratamento do choque.

A adrenalina e a vasopressina seguem como fármacos de primeira linha na parada cardiorrespiratória (PCR).

Em situações de choque: dopamina ou noradrenalina. Em situações de PCR: adrenalina ou vasopressina.

5. Por que motivos a adrenalina deixou de ser o fármaco de escolha em situações de choque e em que circunstâncias ainda cabe a sua prescrição?

6. Em que casos a noradrenalina está indicada e qual a relevância da combinação desse fármaco com a dobutamina?

7. Atribua as dosagens para estimular os efeitos desejados em situações de choque.

Efeitos ααααα adrenérgicos

Efeitos βββββ adrenérgicos Efeitos dopaminérgicos

Dopamina Adrenalina Noradrenalina

8. Correlacione as especificidades ou indicações de uso ao agente vasopressor correspondente.

( A ) Noradrenalina ( ) Aumenta a resistência vascular periférica ( B ) Epinefrina rapidamente e pode causar a queda rápida do ( C ) Noradrenalina débito cardíaco. Usar somente em situações ( D ) Fenilefrina excepcionais. ( E ) Vasopressina ( ) Predominantemente α-adrenérgico, indicada para situações de grande emergência. Tem efeitos metabólicos intensos. Nos casos de baixo débito cardíaco associado, pode-se optar por esse fármaco em vez da noradrenalina.

( ) Foi recentemente incorporada como droga de escolha na parada cardíaca e período pós ressuscitação, devido ao aumento do fluxo sangüíneo para os órgãos vitais.

( ) Agente inoconstritor que pode ser a primeira escolha em casos de hipotensão grave persistente.

( ) Indicada para situações de hipotensão grave resistentes a doses de dopamina maiores que a faixa entre 20 e 25μg/kg/min, sobretudo nos casos de estado hipercinético. Pode causar diminuição no débito cardíaco.

Resposta no final do capítulo

9. Quais são as indicações do autor para os casos de ressuscitação e pós-ressuscitação?

10. O autor afirma que, em casos de choque, os fármacos de primeira linha seriam a dopamina ou noradrenalina, ao passo que, em casos de PCR, seriam escolhidas a adrenalina ou a vasopressina. A partir das afirmações do texto e de sua experiência clínica, comente essas escolhas.

Atividade 2 Resposta: C I) Falsa. Efeitos dopaminérgicos são obtidos predominantemente com dosagens reduzidas de dopamina (2-3μg/kg/min), enquanto α-adrenérgicos são obtidos com doses altas de dopamina (acima de 10μg/kg/min). I) Verdadeira I) Falsa. Os efeitos vasoconstritores são diretamente proporcionais ao aumento da dosagem da dopamina, com a predominância dos efeitos α-adrenérgicos. IV) Falsa. A infusão da dopamina deve ser feita por via central, para evitar extravasamentos com ulcerações necroses locais via central, as quais são tratadas, se vierem a acontecer, com injeção local de fentolamina.

Atividade 8 Resposta: D; D; E; A; C

45 REFERÊNCIAS

1 Vincent JL. Traitement du Choc Circulatoire. In: Vincent JL, editor. Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine D’Urgence. Paris: Springer Verlag, 2005; 177-184.

2 Vincent JL, Friedman G, Jankowski S, Zhang H. Use of vasoactive drugs in sepsis and septic shock. In: Skarvan K, editor. Vasoactive Drugs. London: Baillière Tindall, 1994; 265-276.

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