Assistência Ventilatória em UTI

Assistência Ventilatória em UTI

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Luciano Souza Muchagta ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM U.T.I.

-Objetivos da Ventilação Mecânica -Conclusões do I Consenso Brasileiro de VM

-Métodos de Ventilação Mecânica

-Ciclagem dos ventiladores a Pressão Positiva

-Ventilação ciclada a fluxo (Pressão de Suporte)

- Hipercapnia Permissiva

-Indicações de Ventilação Mecânica

-Estratégia inicial de uso

-Monitorização do paciente em VM

-Complicações relacionadas a VM

-Efeitos da Ventilação Mecânica Sobre Sistema Cárdio-Respiratório
-Aplicação na Insuficiencia Respiratória Aguda

I – SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO -Aplicação na Insuficiencia Respiratória Crônica

-Contra indicações

-Complicações do SVNI

-Estratégia inicial de uso

-Falência do SVNI

-Na Lesão Pulmonar Aguda - DPOC

-Asma

-Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico

- Efeitos indesejáveis

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Em certa época utilizada somente em procedimentos de emergência em reanimação ou em última instância no tratamento do paciente crítico, hoje a ventilação pulmonar mecânica é um método de suporte respiratório ao paciente, podendo ser utilizada até mesmo preventivamente (VNI) porém, não constituindo uma terapia curativa. Ventiladores de várias gerações ainda são utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1ª geração (como o consagrado Bird Mark- 7) até os microprocessados de 3ª geração. Modalidades foram desenvolvidas, e hoje temos em nossas mãos terapias menos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Porém, o emprego da ventilação mecânica implica riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa, e sua aplicação cercada por cuidados específicos. Este capítulo visa o entendimento básico da Assistência Ventilatória em UTI, baseado no I Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Maio/2000 promovido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira com o apoio da SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia, SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria e SOBRAFIR – Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva.

OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Objetivos Fisiológicos

A - Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar;

1- Ventilação Alveolar (PaCO2 e pH);

O suporte ventilatório tem como objetivo intervir na ventilação alveolar. Em certas circunstâncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilação alveolar (hiperventilação para reduzir a pressão intracraniana) ou reduzir a ventilação alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porém, o objetivo usualmente adotado é normalizar a ventilação alveolar.

2- Oxigenação Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2 );

O objetivo é atingir e manter valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 >

90%). A oferta de oxigênio aos tecidos (D’O2 ) deve ser considerada, corrigindo fatores como o conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina) e o débito cardíaco.

B - Aumentar o volume pulmonar; 1- Insuflação pulmonar inspiratória final;

Visa prevenir ou tratar atelectasia; 2- Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF);

Utilizar a PEEP em situações em que a redução na CRF pode ser prejudicial (redução da PaO2 , maior injúria pulmonar), como na SARA e em pós-operatório com dor; C - Reduzir o trabalho muscular respiratório;

Objetivos Clínicos

- Reverter hipoxemia: aumentando a ventilação alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxigênio e aumentando a oferta de oxigênio; - Reverter a acidose respiratória aguda;

- Reduzir o desconforto respiratório;

- Prevenir ou reverter atelectasias;

- Reverter fadiga dos músculos respiratórios;

- Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;

- Reduzir consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico;

- Reduzir pressão intracraniana;

- Estabilizar parede torácica;

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Conclusões

O I Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica resume as recomendações e indicações do suporte ventilatório do seguinte modo: 1. Importância da conceituação mais ampla de insuficiência respiratória (considerando a oxigenação tecidual) para que o paciente seja abordado amplamente. 2. Na indicação, considerar a evolução das manifestações clínicas e da monitoração dos parâmetros fisiológicos. 3. A ventilação mecânica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestações clínicas do paciente. 4. Os parâmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falência ventilatória são PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2. 5. Indicações da ventilação mecânica a) IRpA já estabelecida, decorrente de alterações da função pulmonar: da mecânica ventilatória; da troca gasosa. b) Profilática: Conseqüente às condições clínicas que podem potencialmente levar à insuficiência respiratória. Exemplo: pós-operatório. c) Disfunção em outros órgãos e sistemas: Exemplo: choque, hipertensão intracraniana.

Como métodos de ventilação mecânica devemos entender todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capazes de suprir a demanda do paciente. Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes:

- Ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou pressão (IPPV); - Ventilação a pressão controlada (PCV);

- Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);

- Ventilação com suporte pressórico (PSV);

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