malformacoes congenitas

malformacoes congenitas

Embriologia Faculdade de ciencias de saude

Universidade Zambeze

Faculdade d ciências de saúde

Medicina p1

Histologia e Embriologia

As Malformações Congénitas

Discente:

Zefania Francisco Assubige

Docente:

dr. Manacque Mapoterre

Índice

Conteúdos pags

Introdução…………………………………………………………………..……………….1

Objectivos gerais……………………………………………………………...……………...1

Objectivos específicos………………………………………………………...……………...1

Metodologia……………………………………………………………………..……….…. 1

Malforcoes congénitas…………………………………………………………...…………. 2

Conceitos gerais…………………………………………………………………...…………2

Causas de malformacoes……………………………………………………………...……...3

  1. Malformacoes causadas por factores geneticos……………………………………...…..4

    1. aberracoes cromossomicas numéricas…………………………………………………..4

    2. aberracoes cromossomicas estruturais………………………………………………….7

    3. genes mutantes………………………………………………………………………….8

2 . malformacoes causadas por factores ambientais……………….……………..................9

2.1 principios da terratogenese……………………………………………………………...10

2.2 drogas e terratogenos……………………………………………………………………10

2.3 produtos químicos ambientais como terratogenos……………………………………...11

2.4 agentes infeciosos como terratogenos………………………………………………….12

3 .0 Malformacoes causads por herança multifactorial…………………………………….15

3.1 malforacao da vagina…………………………………………………………...……….15

3.2 Malformação do útero…………………………………………………………..……….15

4.0 Hormónios……………………………………………………………………………….16

4.1 Agentes androgínicos…………………………………………………………………....16

4.2 Síndrome supra-renogenital………………………………………………………….….16

4.3 Anticoncepcionais orais………………………………………………………………....16

4.4 Cortisona…………………………………………………………………………………16

4.5 Doença materna…………………………………………………………………………16

4.6 fenilcetonuria………………………………………………………………………...…17

4.7 hipoxia………………………………………………………………………….……….17

5.0 Defeito dos rins e das vias urinarias……………………………………………………..17

5.1 Defeitos dos rins e uretere………………………………………………………….……17

6.0 stados intersexuais……………………………………………………………………….18

7.0 defeitos do coracao…………..……………………………………………………..……19

7.1 defeitos nos septo auriculares e ventriculares…………………………………..………..19

7.2 defeitos nos septos ventriculares e auriculares……………………………..……………19

7.3 Canal arterial persistente…………………………………………………………………20

7.4 Estenose da válvula aórtica………………………………………………………………20

7.5 Estenose da válvula pulmonar……………………………………………………………20

7.6 Coarctação da aorta………………………………………………………………………21

7.7 Transposição das grandes artérias………………………………………………………..21

7.8 Síndroma do ventrículo esquerdo subdesenvolvido…………………………………..…21

7.9 Tetralogia de Fallot………………………………………………………………………22

8.0 defeitos gastrointestinais…………………………………………………………………22

8.1 Artresia esofagica………………………………………………………………………..22

9.0 Hérnia diafragmatica…………………………………………………………………….23

9.1 Doença de Hirschsprung…………………………………………………………………23

9.2 Onfalocele………………………………………………………………………………. 23

9.3 Atresia anal………………………………………………………………………………24

9.4 Atresia biliar………………………………………………………………………..…….24

10. defeitos dos ossos e dos músculos……………………………………………………….24

11. anomalias faciais……………………………………………………………………...…24

12. anomalias da coluna vertebral…………………………………………………………25

13. Membro ausente……………………………………………………………………….26

14. Osteogénese imperfeita………………………………………………………………..26

14.1 artrogripose múltipla congénita…………………………………………………...…26

15. Anomalias dos músculos……………………………………………………………...26

16. Defeitos do cérebro e da espinal medula……………………………………………..27

16.1 defeitos do cérebro…………………………………………………………………...27

16.2 Espinha bifida…………………………………………………………………….….27

16.3 A anomalia de Arnold-Chiari…………………………………………………….….27

17. Defeitos dos olhos…………………………………………………………..………...29

Considerações finais……………………………………………………………………...30

Bliografia…………………………………………………………………………….…...31

Introdução

Malformações congénitas é sem duvida um dos grandes temas visto que desmonta o ser vivo, desde a sua formação ou seja desde a fusão dos gâmetas no útero ate o seu nascimento, descrevendo assim as possíveis patologias que poderão estar patente num recém-nascido e as suas chances de vida. Dada a sua importância o presente trabalho ira descrever o que já foi citado acima, baseando-se nas pesquisas bibliográficas, sendo assim o presente trabalho é o resultado das aulas ministradas pelo docente na cadeira de embriologia, e dos conteúdos fornecidos pelo mesmo. Tratando-se de um trabalho estritamente académico e não apostilas, macetas ou dicas que torna o ensino estereotipado, aceitamos as críticas, opiniões e acréscimo para um retorno do próximo trabalha cada vez melhor.

Objectivo geral

- Identificar e descrever as malformações congénitas

Objectivos específicos

-Identificar as principais malformações;

-Descrever as principais malformações;

-Identificar as principais causas das malformações;

-Descrever como as malformações são manifestas no feto e quais as consequências;

-Trazer a tona como os terratogenos são prejudiciais para o feto;

-Descrever cada tipo de malformação congénita a partir da cabeça ate ao membros.

Metodologia

Para garantir que os objectivos acima descritos sejam alcançados serão usados bibliografias especificas que tratem do tema em questão, o uso da pesquisa baseada na internet também será uma das aposta, do grupo, não se esquecendo que o auxilio do docente da cadeira que é fundamental para que os objectivos sejam alcançados com sucesso, e atempo.

Malformações congénitas

Malformações cogénitas, anomalias congenitas e defeitos do nascimento- são sinonimos usados para descrever disturbios estruturais, do comprtamento, funionais e metabolicos presentes a quando do nascimento. As pequenas anomalias ocorrem em aproximadamente 15% dos recem-nascidos (CLARSON, 1994).

Observações feitas por lenz, que associou defeitos em membros sedativos talidomida, dexou claro que drogas sao capazes de cruzar a placenta e causar defeitos de nascimento.

Ao nascer, o bebé pode ser saudável ou pode apresentar alguma anomalia congénita, que pode ser ancorada a um problema genético ou pode ser induzida por uso de substâncias nocivas durante a gravidez, ou ainda, causada pela falta de líquido amniótico (CLARSON, 1994).

Segundo CLARSON (1994), muitos termos são usualmente conhecidos, tais como: malformação, perturbação, deformação ou displasia. Tanto faz qualquer um desses termos, o resultado de nossos pensamentos é o mesmo. Então, para melhor entendermos esses termos, a seguir teremos a descrição de cada um:

Malformação

Se um órgão apresenta uma alteração em sua estrutura morfológica (em parte ou na totalidade), temos um defeito morfológico. Se for comprovado que este defeito foi causado por uma anormalidade cromossómica, pode-se dizer que é uma alteração morfogenético. Esta pode ser herdada. Ou seja ocorrem durante a formação de estruturas, por exemplo durante a organogenese. Elas podem resultar na ausencia total ou parcial de uma estrutura ou alterações na configuração normal (CLARSON, 1994).

Perturbação

Se um bebé nasce com um defeito morfológico provocado por uma interferência externa, tal como teratógenos (drogas ou vírus, por exemplo), será classificado como perturbação. Este factor não é hereditário, mas factores hereditários podem predispor a uma perturbação. Ou seja resultam em alteracoes morfologicas de estruturas depois da sua formacao e sao causadas por processos destrutivos. Acidentes vasculares que levam a atresia do intestino e defeitos produzidos por bandas amnioticas sao exemplos de factorres destrutivos (CLARSON, 1994).

Deformação

Isto ocorre graças às forças mecânicas, causando uma forma ou aparência anormal de uma determinada porção corpórea. Pode-se citar como exemplo o “pé equino varo”, que é causado pela insuficiência de líquido amniótico, resultando no pé torto do bebê. Esta alteração é causada por forças mecânicas externas (CLARSON, 1994).

Sindrome

refere-se a um grupo de anomalias que ocorrem juntas e tem uma etiologia especifica, comum (CLARSON, 1994).

Displasia

É a formação alterada de um determinado tecido, aonde as células irão se dispor de forma inusitada e não esperada, considerando os padrões. Não há uma causa específica para o acontecimento da displasia (CLARSON, 1994).

Para tantos termos e tantas alterações, existe actualmente um ramo da ciência que se dedica a estudar minuciosamente as causas de cada evento ocorrido: a teratologia. Algumas dessas anomalias podem ser detectadas antes do nascimento, mas outras só após, por serem quase que imperceptíveis. Apesar das causas quase sempre serem os factores genéticos ou ambientais (CLARSON, 1994).

Congénito - vem do latim que significa nascido com ou que o transtorno se apresenta usualmente antes do nascimento (CLARSON, 1994).

Teratologia - é o ramo da ciência que trata de todos os aspectos do desenvolvimento pré-natal anormal, incluindo o estudo das causas e da patogênese dos defeitos congênitos (CLARSON, 1994).

Teratógeno - é qualquer agente capaz de produzir malformação congénita ou aumentar a incidência de uma malformação em determinada população (CLARSON, 1994).

Causas

Embora a origem das malformações congénitas corresponda sempre a uma insuficiência no desenvolvimento do embrião, a sua causa pode ser variada. Por vezes, a alteração é provocada por um problema genético, independentemente de ser esporádico (devido a uma mutação) ou hereditário, podendo provocar um quadro mais complexo e associado a outras malformações congénitas. Noutros casos, a malformação é originada por um problema sofrido pela mãe ao longo da gravidez, por exemplo uma doença infecciosa, uma intoxicação ou o consumo de determinados medicamentos durante a gestação. De qualquer forma, em muitos casos, não se consegue determinar qualquer factor responsável (CLARSON, 1994).

Deve-se referir que a origem dos órgãos genitais no embrião é semelhante à dos órgãos pertencentes ao aparelho urinário, pois são provenientes de estruturas precursoras ligadas inicialmente aos esboços das gónadas, designados canais de Wolff e canais de Müller, cuja evolução difere consoante os sexos (CLARSON, 1994).

A principal diferença reside no facto de os canais de Wolff do embrião do sexo feminino se atrofiarem, o que proporciona a perda da comunicação do sistema de drenagem do aparelho urinário com as gónadas, fazendo com que no 3° mês de vida intra-uterina os canais de Müller formem as duas trompas de Falópio, cuja união na linha média origina o útero e a parte superior da vagina. Em suma, qualquer alteração ocorrida neste processo pode provocar malformações na forma definitiva da vagina e do útero(CLARSON, 1994).

Gráfico representação dos dados da causa de malformação congénita

1. MALFORMAÇÕES CAUSADAS POR FATORES GENÉTICOS

Os factores genéticos constituem as causas mais importantes de malformações congénitas. Já foi calculado que eles respondem por cerca de um terço dos defeitos congénitos e quase 85% daqueles com causa desconhecida (CLARSON, 1994).

Dois tipos de alteração ocorrem em complementos cromossómico, as numéricas e as estruturais, podendo afectar cromossomos sexuais e/ou cromossomos autossómicos. As pessoas portadoras de anormalidades cromossómicas geralmente apresentam fenótipos característicos (Pr. ex: as características físicas de crianças com a Síndrome de Dowm ). Elas parecem mais com outros portadores da mesma anormalidade cromossómica que com seus irmãos e irmãs. Essa aparência característica resulta do desequilíbrio genético. Os factores genéticos iniciam as anomalias por meios bioquímicos e outros a nível subcelular, celular ou tecidual. O mecanismo anormal iniciado por factores genéticos pode ser igual ao mecanismo iniciado por um teratógeno (CLARSON, 1994).

1.1 Aberrações cromossómicas Numéricas

Estas aberrações geralmente resultam de uma não-disfunção, um erro na divisão celular em que os cromossômos pareados ou cromátides-irmãs não se separam na anáfase. Como resultado, o par de cromossomos passa para apenas uma célula-filha, enquanto a outra nada recebe. A não-disfunção pode ocorrer durante a gametogênese materna ou paterna (CLARSON, 1994).

A celula somatica humana normal contém 46 cromossomas: o gameta normal contem 23. As celulas somaticas normais são diploides ou 2n; os gametas normais sao haploides ou n. Euploide refere-se a qualquer multiplo exato de n. Aneoploide refere-se a qualquer numero de cromossomas que nao-euploide (CLARSON, 1994).

1.1.1 Trissomia do 21 (sindrome de Down)

O sindrome de Down é causada pela presença de uma copia extra do cromossomo 21. Clinicamente as caracteristicas das criancas com este sindrome incluem; retardo do crescimento, graus variaveis de reterdo mental,anormalidades craneofaciais, incluindo olhos inclinados para cima, pregas epicantais, faces achatadas e orelhas pequenas, defeitos cardiacos e hipotonia. O sindrome é causada pela trissomia do 21 por causa da nao-disjunção meiotica e a nao-disjunção que ocorre durante a formação de ovócitos(CLARSON, 1994).

Ilustração aspecto da cara de sindrome de Down

1.1.2 Trissomia do 18(síndroma de Edwards)

Pacientes com estes arranjos cromossomicos apresentam as seguintes caracteristicas; retardo mental, defeitos congenitos do coração, orelhas em posição baixa e flexão dos dedos e das mãos. Além disso os pacientes mostram com frequencia micrognatia, anomalias renais, sindactilia, e malformacoes do sistema esqueletico. Geralmene as criancas morrem aos 2 meses de vida (CLARSON, 1994).

1.1.3 Trissomia do 13(síndrome de Patau)

As principais anormalidades dessa sindrome são o retardo mental, holoprosencefalia, defeitos congenitos do coração, fendas labial e palatina, defeito dos olhos, tais como microftalmia, anoftalmia, e coloboma. A maioria das criancas morre aos tres meses de idade(CLARSON, 1994).

1.1.4Sindrome de klinefelter

As caracteristicas clinicas da sindrome de klinefelter, são encontradas em geral em homens e, detectadas somente na puberdade sendo: A esterilidade, atrofia muscular, hialinização dos tubos seminiferos e, na maioria dos casos, ginecomastia. As celulas tem 47 cromossomas com um complemento cromossomico sexual do tipo XXY. A nao-disjuncao dos homologos XX é o evento causador mais comum. Ocasionalmente, pacientes com a sindrome de klinefelter tem 48 cromossomas; 44 autossomos e 4 cromossomos sexuais (XXXY). Apesar do retardamento mental nao constituir, em geral, parte dessa sindrome, quanto maior for o numero de cromossomas X, maior a probabilidade de haver algum grau de defeciencia mental(JORDE,2000).

Ilustração Adulto com síndrome de klinefelter

1.1.5 Síndroma de Turner

A síndroma de Turner (disgenesia gonodal) é uma doença que afecta raparigas que não têm, parcial ou completamente, um dos cromossomas X(JORDE,2000).

Muitas recém-nascidas que sofrem desta síndroma apresentam um inchaço (linfedema) nas costas das palmas das mãos e na parte superior dos pés. A parte posterior do pescoço costuma estar inchada ou podem notar-se umas pregas de pele flácida(JORDE,2000).

A rapariga ou a mulher com a síndroma de Turner é baixa, tem o pescoço alado (unido aos ombros mediante uma extensa porção de pele) e uma linha de nascimento do cabelo muito baixa na parte posterior do pescoço. Tem as pálpebras caídas, um peito muito largo com mamilos muito separados e muitos sinais pretos na pele. Os quartos dedos das mãos e dos pés são curtos e as unhas estão pouco desenvolvidas. Não tem períodos menstruais e as mamas, a vagina e os lábios estão pouco desenvolvidos. Os ovários não costumam conter óvulos. A parte inferior da aorta pode ser estreita (coarctação da aorta), o que pode causar hipertensão arterial. São frequentes os defeitos nos rins e pequenas inflamações dos vasos sanguíneos (hemangiomas). Em certos casos, os vasos sanguíneos anormais do intestino rebentam e produzem hemorragias. Muitas raparigas com a síndroma de Turner têm dificuldades para orientar-se em relação ao espaço. Em geral, têm maus resultados em aspectos que requerem destreza e nos cálculos, embora os resultados nas provas de inteligência sejam normais ou superiores ao normal. Raramente existe atraso mental(JORDE,2000).

1.1.6 Sindrome do triplo X

Pacientes com sindromes do triplo X sao infantis, com menstruaçes escassas e com um certo grau de retardamento mental. Elas tem dois tipos de corpusculos de cromatina sexual em suas celulas. As raparigas com três cromossomas X costumam ser menos inteligentes do que os seus irmãos ou irmãs normais. A síndroma, por vezes, causa esterilidade, apesar de algumas mulheres com a síndroma do triplo X terem dado à luz crianças fisicamente normais, com cromossomas também normais (JORDE, 2000).

1.1.7 Síndrome do cromossoma X frágil

O atraso mental afecta os rapazes mais frequentemente do que as raparigas, em parte porque o cromossoma X pode ter genes recessivos do atraso mental (genes ligados ao cromossoma X) que nas raparigas costuma estar equilibrado por um gene normal no outro cromossoma. Uma anomalia em que os ditos genes recessivos estão presentes é denominada síndroma do cromossoma X frágil. Nesta síndrome, que é a causa mais frequente de atraso mental depois da síndroma de Down, o cromossoma X é anormal(JORDE,2000).

Os sintomas da síndroma incluem atraso mental, orelhas grandes e afastadas da cabeça, queixo e fonte salientes e testículos grandes (uma característica que só se nota depois da puberdade). Surpreendentemente, alguns rapazes com esta síndroma são totalmente normais, enquanto algumas raparigas com os genes recessivos têm um aspecto normal, mas têm atraso mental. A presença da síndroma do cromossoma X frágil pode detectar-se mediante determinadas análises antes do nascimento, mas não se pode saber, independentemente do sexo do bebé, se provocará atraso mental(JORDE,2000).

1.2. ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS ESTRUTURAIS

A maioria das anomalias estruturais de cromossômas resulta de quebras cromossômicas seguidas de reconstituição em uma combinação anormal. Essas quebras cromossômicas são induzidas por vários factores ambientais (radiação, drogas, produtos químicos e vírus). O tipo de anormalidade estrutural resultante depende do que acontece com as partes quebradas. As duas únicas aberrações cromossômicas estruturais que podem ser transmitidas de pai para filho são os rearranjos estruturais dos tipos inversão e translocação(JORDE,2000).

Inversão – Consiste em uma aberração cromossômica em que um segmento de um cromossomo é invertido. A inversão paracêntrica está limitada a um único braço de um cromossomo, enquanto a inversão pericêntrica envolve os dois braços e inclui o centrômero (JORDE, 2000).

Translocação – É a transferência de um pedaço de cromossomo para um cromossomo não-homólogo. A translocação não causa necessariamente um desenvolvimento anormal. Um indivíduo com translocação entre um cromossomo número 21 e um cromossomo número 14 é fenotipicamente normal. Esses indivíduos são chamados portadores de translocação equilibrada e exibem uma tendência para produzirem células germinativas com uma translocação cromossômica anormal (JORDE, 2000).

Em alguns casos o pedaço quebrado do cromossomo se perde e a criança com delecção parcial do cromossomo, é anormal. Uma sindrome bem conhecida causada pela delecção parcial do braço curto do cromossoma 5 é o sindrome do miado de gato (JORDE, 2000).

1.2.1 síndrome do cri du chat ou Sindrome do miado de gato ou de delecção

As crianças têm um choro semelhante a um miado de gato, microcefalia, retardamento mental e doença congenita do coração. Muitas sindromes são conhecidas relativamente raras, que resultam de uma perda parcial de cromossoma. Quando a delecção é herdada no cromosso materno, o resultado é o sindrome de Algeman, e as crianças são mentalmente retardadas, incapazes de falar, possuem um desenvolvimento motor pobre, e tem tendência de acesso a risos prolongados sem provocação. Quando o defeito herdado está no cromosoma paterno produz-se a sindrome de Prader-Willi, e os individuos afectados caracterizam-se por hipotonia, obesidade, retardamento mental, hipogonadismo, e criptorquidia.Anomalia determinada por uma deficiência parcial do braço superior do cromossomo número 5, podendo também ser encontrada em muitos casos de trissomia do cromossomo 18 (JORDE, 2000).

. O bebé afectado por esta síndroma costuma ter pouco peso ao nascer e uma cabeça pequena, além de uma cara assimétrica e uma boca que não se fecha bem. Alguns bebés têm cara redonda (de lua) com os olhos separados. O nariz pode ser achatado e as orelhas, que têm uma forma anormal, estão numa posição mais baixa do que é habitual. O pescoço pode ser curto. Podem apresentar pele adicional entre os dedos (dedos de palmípede). É provável que apresentem defeitos do coração. No geral, o bebé parece flácido. O seu desenvolvimento físico e mental é muito escasso. Apesar destas deficiências, muitas crianças com a síndroma do cri du chat sobrevivem até à idade adulta (MARCONDES, 2000).

Existe outra síndroma de delecção, denominada -síndroma 4p-, mas que é extremamente rara. O atraso mental é profundo. Podem existir vários defeitos físicos. Muitas crianças afectadas por esta síndroma morrem durante a infância. As poucas que sobrevivem até aos 20 anos ficam gravemente incapacitadas e correm sérios riscos de desenvolver infecções e epilepsia (MARCONDES, 2000).

1.3 GENES MUTANTES

Muitas malformações congenitas em seres humanos são herdados, e algumas mostram claramente uma herança mendeliana. Em muitos casos, a anormalidade e directamente atribuivel a uma mudança de estrutura ou função de um unico gene, dai derivando a denominação mutação de um gene único. Além de causar malformações congenitas, a acção de genes defeituosos causam um grande numero de erros inatos do metabolismo (MARCONDES, 2000).

Com o mapeameanto do genoma humano, tornar-se-a mais precisa associação de genes especificos com suas funções normais e anormalidades que eles causam. Novas tecnicas moleculares, tais como a hibridizacao por fluorecescencia (FISH), que usa sondas de DNA especificas para identificar delecções de material genetico, ja melhoraram a nossa capacidade de detectar anormalidade de genes e cromossomas (MARCONDES, 2000).

1.3.1AcondroplasiaA acondroplasia é um distúrbio hereditário, Pertence ao grupo de doenças ou anomalias condrodistrofias chamado de ossificação da cartilagem. Embora a acondroplasia é herdada como autossômica dominante, a maioria dos casos são devidos a mutações espontâneas no gene que codifica o receptor de factor de crescimento fibroblástico 3 (FGFR3) (MARCONDES, 2000).

características

Encurtamento rizomélica de braços e pernas curtas com pregas cutâneas redundantes limitação da extensão do cotovelo,configurar as mãos tridente, bowlegs (genum varo), deformidade gibbus toracolombar na infância, lordose lombar exagerada é desenvolvido para começar a andar ,a cabeça grande com relevo frontal, hipoplasia do meio do rosto, baixa estatura, membros e dedos curtos,comprimento normal do tronco,pernas arqueadas, cabeça relativamente grande, testa proeminente,sela nasal funda(MARCONDES, 2000).

Acondroplasia é causada por duas mutações diferentes no receptor FGG3. a mutação é uma substituição Gly380Arg causada por uma mudança de C por A no nucleotídeo 1138. Outros casos, a mutação é um ponto de mudança de G por C em 1138 nucleotídeos. (MARCONDES, 2000).

1.3.2Outras-mutações Outros fenótipos associados a mutações FGFR3 incluem hipocondrodisplasia, craniossinostose displasia, Tanatofórica e displasia da SADD. Este último é uma doença extremamente rara (só foram descritas até o momento 3 casos) caracterizada por baixa estatura extremamente curto, com muito quentes e acantose nigricans inclinou. Estes pacientes têm uma apnéia temporária que necessitam de ventilação assistida (MARCONDES, 2000).

2. MALFORMAÇÕES CAUSADAS POR FATORES AMBIENTAIS

Certos agentes ambientais, chamados teratógenos, podem causar interrupções mo desenvolvimento embrionário quando a mãe é exposta a eles. Factores ambientais, como infecções e drogas, podem simular condições genéticas. Os órgãos e partes de um embrião são mais sensíveis aos agentes teratogênicos durante os períodos de diferenciação rápida (MARCONDES, 2000).

Os factores ambientais causam malformações congénitas, porem, não parecem capazes de provocar anomalias antes que se tenha iniciado a diferenciação; mas, sua acção precoce pode levar a morte do embrião (MARCONDES, 2000).

O mecanismo exacto que as drogas, produtos químicos e outros factores ambientais interferem no desenvolvimento embrionário e induzem a anormalidades ainda são obscuros (MARCONDES, 2000).

Foi sugerido que a resposta celular inicial pode assumir mais de uma forma (genética, molecular, bioquímica, biofísica), resultando em diferentes sequências de mudanças celulares (morte celular, Biossíntese de substratos reduzida, movimentos morfogenético deficientes e quebra mecânica). Esses tipos variados de lesão patológica poderia levar ao defeito final (anomalias do desenvolvimento, distúrbios funcionais) por uma viam comum (MARCONDES, 2000).

2.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TERATOGÊNESE

Ao analisar-se a teratogenicidade de um agente, deve-se levar em consideração três princípios importantes: os períodos críticos do desenvolvimento, a dosagem de uma droga e o genótipo do embrião (MARCONDES, 2000).

2.1.1 Período crítico no desenvolvimento humano – O período do desenvolvimento mais crítico é aquele em que a divisão celular, a diferenciação celular e a morfogênese encontra-se em seu pico. Cada parte e o órgão de um embrião têm um período crítico durante o qual o seu desenvolvimento pode ser perturbado. O tipo de anomalia causada depende de quais partes e órgãos são mais susceptíveis no momento em que o teratógeno está activo (MARCONDES, 2000).

  • Altos níveis de radiação produzem malformações no sistema nervoso central e dos olhos, além de retardo mental (MARCONDES, 2000).

  • O vírus da rubéola causa defeito nos olhos (glaucoma e catarata), surdez e anomalias cardíacas (MARCONDES, 2000).

  • A talidoma induz a defeitos dos membros e várias outras anomalias, como no ouvido por exemplo (MARCONDES, 2000).

2.1.2 Dosagem da droga ou produto químico – Uma pesquisa feita com animais revelou que existe uma relação dose-resposta para os teratógenos (MOORE, 1996).

2.1.3 Genótipo do embrião – Vários exemplos em animais de laboratório e suspeitas em casos humanos mostram haver diferenças genéticas nas respostas a teratógenos. Um exemplo é a fenitoína, um teratógeno humano bastante conhecido. Dos embriões expostos a esta medicação, cerca de 5 a 10% desenvolvem a síndrome da Dilantina Fetal. Um terço dos embriões expostos, apresenta apenas algumas malformações e mais da metade é afectada. Pode-se perceber então, que é o genótipo do embrião que determina se um agente irá agredir o seu desenvolvimento (MOORE, 1996).

2.2. DROGAS E TERATÓGENOS

Perturbam gravemente o desenvolvimento se administradas durante o período organogênico. Outras produzem retardo mental e do crescimento e outras anomalias se usadas em excesso enquanto o feto se desenvolve. Apesar disso, Apenas algumas drogas foram positivamente implicadas como agentes teratogênicos durante o desenvolvimento humano(MOORE,1996).

2.2.1 Tabagismo

O consumo de cigarros pela mãe constitui causa bem estabelecida de retardo do crescimento intra-uterino. Para mulheres, cujo consumo diário é igual ou superior a 20 cigarros, o risco de se ter um parto prematuro é duas vezes maior que para as não-fumantes(MOORE,1996).

2.2.2 Cafeína

Esta é uma droga bastante popular, pois está presente em várias bebidas de grande consumo, como café, chás, bebidas a base de cola, produtos achocolatados e em algumas drogas. A cafeína não é conhecida como um teratógeno humano, mas não há nenhuma certeza que o seu consumo em excesso não prejudique o embrião. Portanto, durante a gestação deve ser evitado o uso excessivo de café, chá e produtos que contenha cafeína (MOORE, 1996).

2.2.3 Álcool

Os filhos de mães alcoólatras mostram um padrão característico de defeitos, incluindo deficiência de crescimento, retardo mental e outras malformações pré e pós-natal. Microcefalia, fendas palpebrais curtas, hipoplasia maxilar, nariz curto, lábio superior fino, anomalias articulares e insuficiência cardíaca congênita. A esse conjunto de sintomas atribui-se a Síndrome Alcoólica Fetal (MOORE, 1996).

2.2.4 Antibióticos

As tetraciclinas atravessam a membrana placentária e são depositadas nos ossos e dentes do embrião nos locais de calcificação ativa. Uma quantidade pequena de tetraciclina como 1g ao dia, durante o terceiro trimestre de gestação pode produzir coloração amarelada nos dentes da primeira dentição. O tratamento a base de tetraciclina durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez pode causar defeito nos dentes, manchas amareladas ou pardas nos dentes e menor crescimento dos ossos longos (MOORE, 1996).

2.3. PRODUTOS QUÍMICOS AMBIENTAIS COMO TERATÓGENOS

2.3.1 Mercúrio Orgânico

Crianças nascidas de mães cuja dieta principal durante a gravidez era a base de peixe, contendo níveis anormais de mercúrio orgânico adquirem a Doença de Minamata Fetal, exibindo distúrbios neurológicos e comportamentais semelhantes ao da paralisia cerebral (MOORE, 1996).

2.3.2 Chumbo

Presente em abundância em locais de trabalho e no meio ambiente, o chumbo é transferido através da membrana placentária e acumula-se nos tecidos fetais. A exposição pré-natal ao chumbo tem sido associada ao aumento no número de abortos, anomalias fetais, retardo do crescimento uterino e déficits funcionais (MOORE, 1996).

Apesar do uso tão generalizado de agentes quimicos, relativamente poucas das muitas drogas usadas durante a gravidez, foram positivamente identificadas como sendo teratogenicas. Um exemplo a talidomida, uma pilula anti-emetica e sonifera (MOORE, 1996).

Os efeitos produzidos pela talidomida são a ausencia ou grandes deformações dos ossos longos, atresia intestinal e anormalidades cardiacas (MOORE, 1996).

Outra droga perigosa é a aminopterina composto pertencente ao grupo dos antimetabolicos e um antagonista do acido folico e foi usado como agente antineoplasico. Os defeitos produzidos pela aminopterina incluem anicefalia, meningocele, hidrocefalia, fenda labial e palatinica. Como muitos agentes antineoplasicos inibem a mitose (MOORE, 1996).

Outras drogas também que têm potenciais teratogenicos,são os anticonvulsionantes difenilidantoina, (o nome cientifico e fenintoina), acido valproico e a trimetadiona, que sao uasados por mulheres epilepticas (MOORE, 1996).

As malformacoes frequentes em epilepticos que usam a trimetadoina são anormalidade do coração, fendas faciais, e microcefalia. Especificamente a definilidantoina que produz um amplo espetro de anormalidade, que incluem defeitos craneofaciais, hiploplasia de unhas e dedos, anormalidade do crescimento e deficiencia mental. Estes defeitos constituem um padrao distinto de dismorfogenese, conhecido como a sindrome fetal da idantoina (MOORE,1996).

O acido valproico produz defitos do tubo neural e do coracao e anormalidades do membro. A trimetadiona, usada no tratamento de crises do pequeno mal, produz um padrao caracteristico de anormalidades, que incluem orelhas mal formadas, fenda palatina, defeitos cardiacos, anormalidades urogenitais e do esqueleto, que, colectivamente sao chamadas de sindrome da trimetadiona (MOORE e PERSUAD, 2000).

Suspeita-se que agentes antipsicoticos e ansioliticos ( grandes e pequenos tranquilizantes respectivamente) produzam mal formacoes congenitas. Os antipsicoticos fenotiasina e litio foram implicados como sendo teratogenicos. Também ha evidencias que causa disturbios do comportamento. Recentemente, foi demostrado que a isotretinoina, um analogo de vitamina A, causa um padrao caracteristico de malformações, conhecidas como embriopatia da isotretinoina ou da vitamina A. A droga e prescrita para o tratamento da acne istico e outras dermatoses cronicas, mas e altamente teratogenica. Caracteisticas associadas a embriopatia incluem o desenvolvimento reduzido e anormal da orelha, pont nasl achatada, hipoplasia mandibular, fenda palatina, hidrocefalia, defeitos do tubo neural e anormalidades do coração (MOORE e PERSUAD, 2000).

2.4. AGENTES INFECCIOSOS COMO TERATÓGENOS

Ao longo da vida pré-natal, o embrião e o feto são ameaçados por uma infinidade de microorganismos. Na maioria dos casos, há resistência aos ataques; em alguns, ocorre aborto ou parto de natimorto; em outros casos, as crianças nascem com malformações ou enfermidades congênitas. Alguns agentes infecciosos causadores de malformações (MOORE e PERSUAD, 2000).

2.4.1 Vírus da rubéola

Este vírus, responsável pela doença transmissível, é o melhor exemplo de um teratógeno infeccioso. O vírus cruza a membrana placentária e infecta o embrião/feto, causando a Síndrome da Rubéola Congênita, cujas características usuais são: malformacoes do olho (catarata e microftalmia), defeitos cardíacos e surdez, podendo também ocasionar deficiência mental, coriorretinite, glaucoma, microftalmia e defeito nos dentes (MOORE e PERSUAD, 2000).

O virus tambem pode ser respnsavel por alguns casos de algumas anomalias encefalicas e retardamento mental,causa retardo do crescimento intra-uterino, dano ao miocardio e anomalias vasculares.O tipo de malformacoes é determinado pelo estadio do desenvolvimento embrionario em que ocorre a infeccao. É extremamente dificil determinar a incidencia exacta da malformacao em filhos de mães infectadas, pois a rubeola pode ser suave e, assim não ser detectada, ou pode ser acompanhada de caracteristicas clinicas incomuns e não ser reconhecida (MOORE e PERSUAD, 2000).

2.4.2 Citomegalovírus (CVM)

O CMV, constitui a infecção viral mais comum no feto humano. Como a doença parece ser fatal quando infecta o embrião, a maioria das gravidezes termina em aborto espontâneo quando a infecção ocorre no primeiro trimestre. Quando ocorre em um período mais tarde, a infecção pode resultar em retardo do crescimento intra-uterino, microftalmia, cegueira, microcefalia, hepatosplenomegalia, retardamento mental, surdez e paralisia cerebral. resulta de uma infeccao com citomegalovirus humano adquirida no utero de uma mãe infectada, mas assitomatica.Inicialmente, a doença só era reconhecida em autopsias e se baseava na presenca de celulas aumentadas, com grndes nucleos contendo celulas de inclusão (JORDE, 2000).

Como a doenca não é percebida em mulheres gravidas não se sabe qual é a diferença entre uma infecção precoce e outra de desenvolvimento tardio (JORDE, 2000).

2.4.3 Vírus do Herpes Simples (HSV)

Tem sido relatado que a infecção por HSV no início da gravidez triplica a taxa de abortos e que a infecção após a vigésima semana está associada a uma taxa mais alta de prematuridade. Em geral a infecção é transmitida proximo a epoca do parto, e as anormalidades relatadas sao a microcefalia, microftalmia, displasia da retina, hepatosplenomegalia, e retardo mental. Entretanto, a crianca adquire a infeccao da mãe ao nascimento como uma doença venerea, e os sintomas da doença aparecem então,durante as tres primeiras semanas de vida. Esses sintomas caracterizam-se por reacções inflamatorias (JORDE, 2000).

2.4.4 Varicela (catapora)

A varicela e o herpes zoster são causados pelo mesmo vírus, o varicela-zóster. Há fortes evidências que a infecção materna por varicela durante os quatro primeiros meses de gestação causa malformações congênitas, como lesões na pele, atrofia muscular, hipoplasia do membro, dedos da mão rudimentares e retardamento mental(JORDE, 2000).

2.4.5 Virus da imunodeficiencia humana (HIV)

Este virus causa a doenca da imunodeficiencia humana (sida) e pode ser transmitida para o feto. O virus nao parece ser um teratogeno importante, apesar da microcefalia, retardo no crescimento e facies anormais terem sido atribuidos a seus efeitos (JORDE, 2000).

2.4.6 Outras infeccoes virais e hipertermia

Tem sido descritas malformacoes apos infecção materna por sarampo, caxumba , hepatite, poliomeolite, virus ECHO, virus coxsackie, e virus da influenza (JORDE, 2000).

Um factor complicador introduzido por estes outros agentes infecciosos é o de que a maioria são pirogenos a uma temperatura do corpo aumentada (JORDE, 2000).

2.4.7 Toxoplasmos

Foi demonstrado que a infeccao materna com o protozoario parasita toxoplasma gondii que é adquirida m carne mal cozida, através de animais domesticos (gatos) ou solo contaminado com fezes, produz malformações congênitas. A criança afectada pode ter calcificação cerebral, hidrocefalia ou retardo mental. Também foram relatados coriorrenitite, microftalmia e outros defeitos oculares. É impossivel dar um numero preciso sobre a incidencia de malformações causadas pela toxoplasmose, pois como ocorre em citomegalovirus, a doença em geral não e identificada em mulheres gravidas (JORDE, 2000)

2.4.8 Sifilis

Esta infecção pode levar a surdez congênita e ao retardo mental nos filhos. Além disso muitos outros orgãos tais como o pulmão, o figado são caracterizados por fibrose difusa (MARCONDES, 2000).

2.4.9 Radiação

O efeito teratogenico da radiacao ionozante e conhecido a muitos anos, e sabe-se bem que microcefalia, defeitos do craneo, espinha bifida, cegueira fenda palatina e defeitos das extremidades podem resulatar do tratamento de uma mãe gravida co grandes doses de raio x. E necessario compreender que a natureza da malformacao depende da dose de radiacoes e do desenvolvimento em que a radiacao e aplicada (MARCONDES, 2000).

Alem dos efeitos directos da radiacao sobre o embriao, devem ser considerados os efeitos indirectos das celulas germinativas. Nao ha duvidas de que doses peqenas de radiacao em camundongos causam mutacoes quimicas que levam a malformacoes congenitas a geracoes subsequentes (MARCONDES, 2000).

3. MALFORMAÇÕES CAUSADAS POR HERANÇA MULTIFATORIAL

Muitas malformações congênitas comuns exibem distribuição familiar consistente com herança multifactorial. A herança multifactorial pode ser determinada pela combinação de factores genéticos e ambientais (MARCONDES, 2000).

O lábio leporino, a fenda palatina e defeitos no tubo neural são exemplos de malformações causadas por herança multifatorial (MARCONDES, 2000).

3.1 Malformações Da Vagina

A vagina pode ser afectada por várias malformações congénitas. A mais grave, embora pouco frequente, é a atresia vaginal, ou seja, a ausência de vagina, normalmente provocada por uma alteração genética que origina igualmente outras repercussões. Uma outra possível malformação é a vagina septada, que corresponde à presença de uma membrana que divide longitudinalmente o canal vaginal em dois, normalmente de forma parcial. O caso mais grave corresponde à vagina dupla, na qual se evidenciam duas vaginas. Este defeito é normalmente acompanhado pela malformação uterina designada Útero duplo (MARCONDES, 2000).

Embora a ausência de vagina costume ser detectada pouco depois do nascimento, existem outras malformações menos evidentes que apenas são detectadas na idade adulta, devido ao facto de dificultarem as relações sexuais ou originarem dor durante o coito (MARCONDES, 2000).

3.2 Malformações Do Útero

O útero pode apresentar vários tipos de malformações congénitas. A mais evidente é a aplasia uterina, que corresponde à ausência do útero, embora seja pouco frequente, costuma estar associada a outras malformações. Mais comum é o útero duplo, ou útero didélfido, malformação caracterizada pela presença de dois úteros completamente desenvolvidos, cada um deles formado por um corpo, ligado à trompa de Falópio correspondente, e por um colo que normalmente desagua numa vagina independente. O útero septado caracteriza-se pela presença de um septo longitudinal que divide a cavidade uterina em dois compartimentos (MARCONDES, 2000).

Por outro lado, o útero bicórneo caracteriza-se pelo facto de o corpo do útero não se desenvolver correctamente e se encontrar dividido em dois. Por fim, o útero unicórnio caracteriza-se pela falta de desenvolvimento de uma metade do útero(MARCONDES, 2000).

As malformações congénitas do útero costumam passar despercebidas ao longo da infância e apenas começam a ser diagnosticadas na idade adulta, altura em que originam problemas menstruais ou provocam dor durante o coito. As malformações podem igualmente ser detectadas ao longo de um exame destinado a elucidar a origem de um quadro de infertilidade ou esterilidade, já que podem alterar a função reprodutora ao reduzirem a fertilidade ou ao provocarem repetidos abortos (MARCONDES, 2000).

4. HORMONIOS

4.1 Agentes Androgenicos

Progestinas foram usadas com frequencia ao longo da gravidez para prevenir o aborto. As progestinas etisterona e noritesterona tem consideravel acção androgénica, tendo sido relatados muitos casos de masculinização da genitalia dos embriões femininos. As anormalidades consistiram de um clitoris aumentado, associados a graus variados de fusão das pregas labioescrotais (MORRE, 2000).

4.2 Síndrome Supra-Renogenital

Alguns tumores córtico-supra-renais secretam quantidades excessivas de androgênios que causam intensos efeitos masculinizantes em todo o corpo. Quando o tumor ocorre com mulheres, elas desenvolvem características viris, incluindo crescimento de barba, voz mais grossa, ocasionalmente calvície se também houver herança genética desse carácter, distribuição masculina dos pêlos do corpo e do púbis, crescimento do clítoris que se assemelha a um pênis e deposição de proteínas na pele e, sobretudo, nos músculos, conferindo-lhe características masculinas típicas (MORRE, 2000).

No menino pré-puberal, a presença de tumor supra-renal virilizante provoca as mesmas características observadas na mulher, juntamente com o rápido desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos e aparecimento do desejo sexual masculino. No homem adulto, as características virilizantes da síndrome supra-renogenital costumam ser totalmente obscurecidas pelas características virilizantes normais da testosterona secretada pelos testículos. Por conseguinte, é frequentemente difícil estabelecer o diagnóstico da síndrome no homem adulto. No síndrome supra-renogenital, a excreção urinária de 17-cetosteróides (que derivam dos androgênios) pode atingir 10 a 15 vezes o normal(MORRE, 2000).

4.3 Anticoncepcionais orais

As pilulas de controle da natalidade que conem estrogenos e progestrogenos, parecem ter um baixo potencialteratogenico. Entao quando se suspeita de gravidez, o uso de anticoncepcional deve ser interrompido, porque outros hormonios como a dietilestibestrol, produzem anormalidades(MORRE, 2000).

4.4 Cortisona

A cortisona injectada em camundongos e coelhos em certos estadios de gravidez, causa uma alta percentagem de fendas palatinas na prole. Entretanto tem sido impossivel implicar a cortisona como um factor ambiental causador da fenda palatina em seres humanos(MORRE, 2000).

4.5 Doença materna

Disturbios do metabolismo dos carbohidratos durante a gravidez em mães diabeticas causam uma alta incidencia de natimortos, mortes neonatais, crianças anormalmente grandes e malformacoes congenitas. O risco de filhos de mães diabeticas é de 3 a 4 vezes maior do que em filhos de maes não-diabeticas (MORRE, 2000).

Ainda nao são conhecidos os factores responsaveis por estas deformações, apesar de existirem evidencias de que a alteracao dos niveis de glicose pode desempenhar um papel que a insulina não é teratogenica. Além disso, o controle estrito do metabolismo materno com uma terapia insulinica agressiva reduz a ocorrrência de malformações (MORRE, 2000).

4.6Fenilcetonuria (PKU)

Mães com fenilcetonuria, na qual a enzima fenilalanina hidroxilase é deficiente, o que resulta em concentrações crescentes de fenilalanina no soro, tem risco de ter crianças com retardo mental, microcefalia e defeitos cardiacos. Mulheres com a doença que mantem uma dieta pobre em fenilalanina antes da concepção reduzem esse risco a niveis de controle(JORDE,2000).

4.7 Hipoxia

A hipoxia induz malformações congénitas em uma grande variedade de animais experimentais, mas ainda não se sabe se o mesmo é valido para humanos. Além disso, mulheres com doença cardiovascular cianotica frequentemente dão a luz criancas pequenas, mas em geral sem grandes malformações congénitas (JORDE,2000).

5. DEFEITOS NOS RINS E DAS VIAS URINÁRIAS

Os defeitos de nascimento nos rins e no aparelho urinário são mais frequentes do que os defeitos em qualquer outro sistema do corpo. As defeciências que impedem o fluxo da urina podem provocar que esta estanque, o que, por sua vez, pode favorecer o desenvolvimento de uma infecção ou a formação de cálculos renais. Também podem interferir na função dos rins, causar uma disfunção sexual ou esterilidade com o decurso dos anos (MORRE, 2000).

5.1 Defeitos dos rins e dos ureteres

Podem produzir-se muitos defeitos durante o desenvolvimento dos rins. Podem formar-se noutro sítio (ectopia), adoptar uma posição incorrecta (malrotação), ficar juntos (rim em ferradura) ou não existir (agnesia renal). Um bebé a quem faltam os dois rins não pode sobreviver (síndroma de Potter). O tecido renal também pode desenvolver-se de forma anormal. Por exemplo, um rim pode conter vários quistos, como na doença do rim poliquístico (JORDE,2000).

As possíveis anomalias dos ureteres (os dois tubos que ligam os rins à bexiga) incluem a formação de um ureter a mais, a localização errada e a sua redução ou aumento. A urina pode retroceder desde a bexiga e entrar nos ureteres anormais, provocando assim uma infecção renal (pielonefrite). Um ureter estreito impede a passagem normal de urina desde o rim até à bexiga, o que pode causar o aumento do rim (hidronefrose) e a sua consequente lesão(JORDE, 2000).

5.1.1 Defeitos da bexiga

São vários os defeitos que podem afectar a bexiga. Pode não se formar completamente, o que provoca que fique aberta através da superfície do abdómen (extrofia). A sua parede pode ser anormal, com a presença de bolsas (divertículos) que permitem a acumulação de urina e elevam o risco de infecção urinária. A saída da bexiga (a via que liga a bexiga à uretra, uma estrutura que transporta urina para fora do corpo) pode ser estreita e, por isso, não se esvazia completamente. Neste caso o fluxo de urina é escasso e produzem-se infecções. A maioria dos defeitos da bexiga podem resolver-se cirurgicamente(JORDE,2000).

5.1.2 Defeitos da uretra

A uretra pode ser anormal ou não existir. Nos rapazes o orifício da uretra pode estar num sítio errado, como, por exemplo, debaixo do pénis. Neste caso a anomalia denomina-se hipospadias. Quando a uretra permanece aberta como um canal em vez de estar fechada como um tubo, estamos perante uma anomalia denominada epispadias. Uma uretra estreita pode obstruir o fluxo da urina, tanto em rapazes como em raparigas. Estas anomalias podem ser corrigidas com uma intervenção cirúrgica(JORDE,2000).

Ilustração hipospadias e epispadias

6. ESTADOS INTERSEXUAIS

Segundo JORDE (2000), Um estado intersexual é aquele em que um bebé nasce com órgãos genitais que não são reconhecidos nem como masculinos nem como femininos (órgãos genitais ambíguos).

O bebé que nasce com órgãos genitais que não são absolutamente masculinos nem femininos pode ter órgãos reprodutivos internos (gónadas) normais ou anormais. Os hermafroditas verdadeiros têm tanto tecido ovárico como testicular e órgãos reprodutivos internos masculinos e femininos, mas é uma situação excepcional. As crianças com órgãos genitais ambíguos são geralmente pseudo-hermafroditas, ou seja, têm órgãos genitais externos ambíguos, mas só têm tecido ovárico ou testicular (JORDE,2000).

Uma mulher pseudo-hermafrotita é uma mulher geneticamente normal (com os seus dois cromossomas X), mas que nasce com órgãos genitais semelhantes a um pequeno pénis. No entanto, os órgãos reprodutivos internos são femininos. O pseudo-hermafroditismo feminino é causado pela exposição a altas concentrações de hormonas masculinas antes do nascimento. Regra geral, o feto apresenta glândulas supra-renais dilatadas (síndroma adrenogenital), que produzem um excesso de hormonas masculinas; ou então falta uma enzima, motivo pelo qual as hormonas masculinas não podem transformar-se em femininas, como acontece normalmente. Nalguns casos, as hormonas masculinas entraram na placenta vindas do sangue da mãe, o que acontece, por exemplo, quando a mãe recebeu progesterona para evitar um aborto ou então teve um tumor produtor de hormonas masculinas (JORDE,2000).

Segundo JORDE(2000), Segundo Um rapaz pseudo-hermafrodita é um homem geneticamente normal (com um cromossoma X e um cromossoma Y), mas que nasce sem pénis ou com um muito pequeno. O seu corpo não consegue produzir hormonas masculinas suficientes ou oferece resistência às hormonas que produz (síndroma de resistência aos androgénios).

7. DEFEITOS DO CORAÇÃO

As anomalias congénitas do coração podem consistir num desenvolvimento anormal das suas paredes ou válvulas, ou dos vasos sanguíneos que entram ou saem dele. Em geral, o defeito faz com que o sangue siga um percurso anormal, às vezes sem passar pelos pulmões, onde é efectuada a sua oxigenação. Alguns defeitos cardíacos causam graves problemas que requerem tratamento urgente, geralmente cirurgia. Nas crianças com defeitos cardíacos, a circulação sanguínea anormal produz um «murmúrio» (sopro), um som irregular que pode ouvir-se com um estetoscópio (MORRE,2000).

7.1 Defeitos nos septos auriculares e ventriculares

Os defeitos nos septos auriculares e ventriculares são buracos nas paredes que separam o coração em parte direita e parte esquerda (MORRE, 2000).

Os defeitos nos tabiques auriculares produzem-se entre as câmaras superiores do coração (aurículas), que recebem o sangue. Os defeitos nos septos ventriculares acontecem entre as câmaras inferiores (ventrículos), que bombeiam o sangue (MORRE, 2000).

7.2 Defeitos dos septos ventriculares e auriculares

Em ambas as anomalias, o sangue que volta ao coração desde os pulmões não segue o circuito completo: é enviado de volta para estes últimos em vez de ser bombeado para o resto do corpo. Como resultado, aumenta a quantidade de sangue nos vasos sanguíneos dos pulmões e, em algumas crianças, isto provoca-lhes sufocação, dificuldade para se alimentarem, sudação excessiva e dificuldade para aumentar de peso a um ritmo normal. Estes sintomas são mais frequentes nas crianças que têm algum defeito no septo ventricular. Os defeitos no septo auricular, que geralmente se detectam depois da infância, produzem sintomas menos dramáticos (MORRE, 2000).

7.3 Canal arterial persistente

Segundo MORRE(2000), Canal arterial (ductus arteriosus) persistente é uma ligação entre a aorta (a grande artéria que transporta sangue oxigenado ao corpo) e a artéria pulmonar (a artéria que transporta o sangue desprovido de oxigénio aos pulmões).

O canal arterial permite que o sangue não passe pelos pulmões. No estado fetal esta função é fundamental, já que o feto não respira ar e, portanto, não necessita que o sangue circule através dos pulmões para ser oxigenado. No entanto, quando nasce, o sangue deve circular para receber oxigénio. Em geral, o canal fecha-se muito rapidamente, um ou dois dias depois do nascimento. Mas, se continua aberto, certa quantidade de sangue destinado ao corpo pode voltar aos pulmões e produzir uma sobrecarga dos seus vasos sanguíneos. Em consequência, alguns bebés desenvolvem insuficiência cardíaca, que se manifesta por dificuldade para respirar, uma frequência cardíaca acelerada e impossibilidade de ganhar peso (MORRE,2000).

Se o canal não se fechar, um bebé nascido no termo pode desenvolver insuficiência cardíaca várias semanas depois de nascer (MOORE, 1996).

Canal arterial persistente

7.4 Estenose da válvula aórtica

A estenose da válvula aórtica consiste na redução do diâmetro da dita válvula; esta, ao abrir-se, permite que o sangue flua desde o ventrículo esquerdo até à aorta e depois para todo o corpo.

A válvula aórtica normalmente é formada por três pregas (cúspides ou válvulas) que se abrem e se fecham para permitir a passagem do sangue. Na estenose, a válvula aórtica costuma ter só duas valvas, o que permite uma menor abertura e dificulta a passagem do sangue. Em consequência, o ventrículo esquerdo deve bombear com uma força superior à normal para impulsionar o sangue através da válvula. Em algumas crianças com estenose da válvula aórtica, a obstrução é mais frequente do que nos adultos. Em casos raros desenvolve-se insuficiência cardíaca e o fluxo de sangue para o corpo torna-se inadequado( MOORE, 1996).

7.5 Estenose da válvula pulmonar

A estenose da válvula pulmonar é um estreitamento da dita válvula, que é a que permite a passagem do sangue desde o ventrículo direito até aos pulmões (MOORE,1996).

Segundo MOORE (1996), Estenose da válvula pulmonar, é um pouco mais estreita do que é normal, o que obriga o ventrículo direito a bombear com mais força e a maior pressão para propulsar o sangue através da válvula. Quando a obstrução é muito grave, chega muito pouco sangue aos pulmões para ser oxigenado. Aumenta a pressão no ventrículo e na aurícula direita, o que obriga o sangue desprovido de oxigénio, que é azulado, a atravessar a parede que separa a aurícula direita da esquerda. A seguir, este sangue passa ao ventrículo esquerdo e é bombeado para a aorta, que o transporta para todo o corpo. Em consequência, o bebé está azulado (um estado denominado cianose).

7.6 Coarctação da aorta

A coarctação da aorta é uma redução da mesma que, geralmente, se produz no ponto onde o canal arterial (ductus arteriosus) se une à aorta e esta gira para descer para a parte inferior do peito e chegar ao abdómen(MOORE, 1996).

A coarctação reduz o fluxo sanguíneo na metade inferior do corpo e, em consequência, o pulso e a tensão arterial são mais baixos do que o normal nas pernas e costumam ser mais altos nos braços. Na maioria das crianças, a coarctação não causa problemas. Algumas têm dor de cabeça ou hemorragias nasais devido à hipertensão nos braços e dor nas pernas durante a prática de exercício por causa da baixa tensão nas pernas, embora a maioria dos casos não apresentem sintomas. A maior parte das crianças com coarctação também tem uma válvula aórtica anormal, que só conta com duas valvas em vez das três normais. A coarctação detecta-se durante uma exploração física em função de determinadas mudanças no pulso e na tensão arterial (MOORE, 1996).

Ao cabo de uns dias, ou aproximadamente às duas semanas de vida, algumas crianças com coarctação desenvolvem uma grande insuficiência cardíaca uma vez que o canal arterial se fecha. Como consequência disso apresentam um distress respiratório grave e tornam-se muito pálidas; as análises ao sangue mostram um acentuado aumento do ácido no sangue (acidose metabólica).Esta situação pode pôr em perigo a sua vida (MOORE, 1996).

7.7 Transposição das grandes artérias

A transposição das grandes artérias é uma inversão nas ligações normais da aorta e da artéria pulmonar com o coração(MOORE, 1996).

Com a transposição das grandes artérias, o sangue desprovido de oxigénio que regressa do corpo flui desde o ventrículo direito até à aorta, que transporta esse sangue sem oxigénio de novo para o corpo, sem passar pelos pulmões. O bebé tem muito sangue oxigenado, mas este volta a circular pelos pulmões, em vez de ir para o resto do corpo( MOORE, 1996).

Os bebés com este defeito podem sobreviver muito pouco depois de nascerem. Se vivem um certo tempo, é graças a um pequeno orifício que existe entre os ventrículos direito e esquerdo (forâmen oval) que, normalmente, está presente ao nascer. Este orifício permite que uma pequena quantidade de sangue oxigenado proveniente dos pulmões passe da aurícula direita à aurícula esquerda e depois do ventrículo direito à aorta, fornecendo ao corpo a quantidade suficiente de oxigénio para manter vivo o bebé( MOORE, 1996).

7.8 Síndroma do ventrículo esquerdo subdesenvolvido

Esta doença também recebe o nome de síndroma do coração esquerdo hipoplásico. A principal função do ventrículo é bombear sangue para o corpo. Quando as cavidades e as válvulas desse lado do coração estão gravemente subdesenvolvidas ou ausentes, não é possível manter normal a irrigação sanguínea para o corpo. Ao nascer, o bebé parece normal porque o sangue proveniente do ventrículo direito atravessa o canal arterial aberto e chega ao resto do corpo, mas quando este canal se fecha produz-se uma grave insuficiência cardíaca. A maioria das crianças com esta afecção morre(MOORE, 1996).

7.9 Tetralogia de Fallot

A tetralogia de Fallot é uma combinação de anomalias cardíacas que abarcam um defeito importante no tabique ventricular, um nascimento anormal da aorta que permite que o sangue desprovido de oxigénio flua directamente desde o ventrículo direito até ela, uma redução do orifício de saída do lado direito do coração e um aumento da grossura da parede do ventrículo direito(MOORE, 1996).

Os bebés com tetralogia de Fallot costumam ter um sopro cardíaco que se ouve no momento do nascimento ou pouco tempo depois. Têm uma cor azulada (estado denominado cianose) porque o sangue que circula pelo corpo não está suficientemente oxigenado. Isto sucede porque a estreita passagem da saída do ventrículo direito restringe a passagem do sangue para os pulmões e o sangue azulado desprovido de oxigénio que se encontra nele atravessa o septo defeituoso, passa para o ventrículo esquerdo e entra na aorta para começar a circular pelo corpo. Estas crianças podem sofrer agravamentos súbitos (ataques), nos quais a cianose piora de repente em resposta a certas actividades, como chorar ou fazer força para evacuar. O bebé ganha uma tonalidade muito azulada, sufoca e pode perder a consciência(Hagenäs, 2003).

8. DEFEITOS GASTROINTESTINAIS

Em qualquer parte do tracto gastrointestinal podem produzir-se defeitos congénitos (o esófago, o estômago, o intestino delgado, o intestino grosso, o recto ou o ânus). Na maioria dos casos, este defeito supõe um desenvolvimento incompleto de algum órgão, o que costuma causar uma obstrução. Em geral, deve recorrer-se a uma cirurgia correctora para estes defeitos(Hagenäs, 2003).

8.1 Atresia esofágica

Hagenäs (2003), Segundo A atresia esofágica é o desenvolvimento incompleto do esófago.

Na atresia esofágica, o esófago não está ligado ao estômago como deveria, já que se estreita ou acaba num beco sem saída. A maioria dos recém-nascidos com atresia esofágica também apresenta uma fístula traqueoesofágica, uma ligação anormal entre o esófago e a traqueia(Hagenäs, 2003).

Na maioria dos casos, um recém-nascido com atresia esofágica tem grande quantidade de saliva, tosse quando tenta engolir e está cianótico (tem a pele de cor azulada). A fístula traqueoesofágica permite que a saliva entre nos pulmões quando o bebé engole. Isto expõe-no a contrair uma pneumonia por aspiração ( Hagenäs, 2003).

8.1.2 Atresia e fístula esofágicas

Na atresia do esófago, este estreita-se ou fecha-se como num fundo de saco; não se liga com o estômago como devia. Uma fístula traqueoesofágica é uma ligação anormal entre o esófago e a traqueia (Hagenäs, 2003).

9. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

A hérnia diafragmática é um defeito do diafragma que faz com que alguns dos órgãos abdominais se prolonguem para o interior do tórax (MARCONDES, 2000).

A hérnia diafragmática costuma produzir-se num lado do corpo, com mais frequência no esquerdo. O estômago, parte do intestino e inclusive o fígado e o baço podem prolongar-se através da hérnia. Se a hérnia é grande, o desenvolvimento do pulmão do lado afectado costuma ser incompleto. Depois do parto, enquanto o recém-nascido chora e respira, as curvas do intestino rapidamente se enchem de ar e se transformam numa massa que cresce a grande velocidade e faz pressão contra o coração, comprimindo o outro pulmão e causando dificuldade respiratória. Nos casos graves, a dificuldade respiratória produz-se de imediato (MARCONDES, 2000).

9.1 Doença de Hirschsprung

Na doença de Hirschsprung (megacólon congénito), uma parte do intestino grosso não dispõe de uma rede nervosa que controla as contracções rítmicas do intestino (MARCONDES, 2000).

Então a matéria fecal retrocede e, como resultado, produz-se uma grave obstipação e, em certas ocasiões, vómitos. A doença de Hirschsprung grave deve ser tratada de imediato para prevenir uma complicação potencial mortal, como a enterocolite tóxica, na qual se produz uma diarreia grave (MARCONDES, 2000).

9.2 Onfalocele

Segundo MARCONDES (2000), Um onfalocele é um defeito no centro da parede abdominal através do qual sobressaem os órgãos abdominais.

Através de uma onfalocele podem sobressair diferentes porções do intestino e outros órgãos abdominais, dependendo do tamanho do defeito. O médico corrige este defeito o mais rapidamente possível para evitar lesões no intestino e uma infecção no abdómen (MARCONDES, 2000).

9.3 Atresia anal

Segundo MARCONDES, (2000) A atresia anal ou ânus imperfurado é o desenvolvimento incompleto do mesmo.

Descubre-se a atresia anal durante a primeira exploração física do recém-nascido, porque o defeito costuma ser óbvio. Se não se realiza o diagnóstico durante a revisão sistemática, o defeito costuma detectar-se depois da primeira refeição do recém-nascido, porque pouco depois aparecem sinais de obstrução intestinal. A maioria dos bebés com ânus imperfurado desenvolve algum tipo de ligação anormal (fístula) entre o saco anal e a uretra, o períneo ou a bexiga (MARCONDES, 2000).

9.4 Atresia biliar

A atresia biliar é uma anomalia na qual os canais da bílis não se desenvolveram ou então fizeram-no de forma anormal. Na atresia biliar, os canais biliares só se desenvolvem de forma parcial ou então estão ausentes. Em consequência a bílis não chega ao intestino e em vez disso acumula-se dentro do fígado. Finalmente, a bílis acumulada passa para o sangue e causa icterícia. Nos bebés com atresia biliar, a urina escurece cada vez mais, os dejectos são claros e a pele está cada vez mais amarela. Estes sintomas, além do crescimento do fígado, notam-se pela primeira vez por volta das duas semanas depois do seu nascimento. Com 2 ou 3 meses o bebé tem comichão, está irritável, tem uma grande pressão no interior da veia aorta e o seu crescimento pode ver-se interrompido (CLARSON, 1994).

10. DEFEITOS DOS OSSOS E DOS MÚSCULOS

As anomalias congénitas podem afectar qualquer osso ou músculo, mas os do crânio, da cara, da coluna, da bacia, das pernas e dos pés são, frequentemente, os mais afectados. A maioria destes defeitos corrige-se cirurgicamente(CLARSON, 1994).

11. ANOMALIAS FACIAIS

Os defeitos mais frequentes da cara são o lábio fendido, ou leporino, e o palato partido. O lábio fendido é a união incompleta do lábio superior, habitualmente mesmo debaixo do nariz. O palato partido é uma passagem anormal através do céu-da-boca (palato duro) até à via respiratória do nariz (CLARSON, 1994).

O lábio fendido é desfigurante e impede que o bebé feche os lábios quando chupa o mamilo. O palato partido interfere na alimentação e na fala. Ambas as fissuras (labial e palatina) costumam coincidir (CLARSON, 1994).

Outro tipo de defeito facial é o maxilar inferior (mandíbula) pequeno. Se a mandíbula é demasiado pequena, como acontece na síndroma de Pierre Robin e na de Treacher Collins, o bebé pode ter dificuldades em comer(CLARSON, 1994).

Anomalias faciais: lábio fendido (ou leporino) e palato partido

12. ANOMALIAS DA COLUNA VERTEBRAL

O torcicolo congénito é uma doença pela qual o pescoço do recém-nascido e a cabeça se inclinam para um lado de forma pouco natural. A causa costuma ser uma lesão dos músculos do pescoço durante o nascimento; outras causas incluem a união das vértebras cervicais (síndroma de Klippel-Feil) ou a união da primeira vértebra do pescoço com o crâneo (CLARSON, 1994).

A escoliose congénita é uma curvatura anormal da coluna do recém-nascido. É raro que se apresente ao nascer; em geral, produz-se em crianças mais velhas (CLARSON, 1994).

Anomalias da bacia, das pernas e dos pés

12.1 A luxação congénita da bacia é uma afecção na qual a cavidade da bacia do recém-nascido e o fémur (cabeça femoral), que se articula com ela, estão separados. Desconhece-se a causa desta deficiência. A luxação da bacia é mais frequente nas raparigas, nos bebés que nasceram de nádegas e naqueles com familiares próximos que têm o mesmo problema MORERE e PERSANUD, 2004).

12.2 A torção femoral é uma situação na qual um joelho está voltado para o outro (anteversão) ou está voltado para o lado oposto (retroversão) em vez de estar voltado para diante(MORERE e PERSANUD, 2004).

12.3 A deslocação do joelho é uma doença na qual a parte inferior da perna a partir do joelho se dobra para a frente (JORDE, 2000).

12.4 O pé zambro (cambado) é uma doença na qual o pé apresenta uma forma ou posição anormal. O arco do pé pode ser muito alto ou o pé pode estar inclinado para dentro ou para fora. O verdadeiro pé zambro é causado por anomalias anatómicas. Às vezes os pés parecem anormais devido à posição do feto no útero, mas neste caso não se trata de cambados verdadeiros (JORDE, 2000).

Ilustração de tipos de pés cambados

13. MEMBRO AUSENTE

Segundo JORDE (2000),o membro ausente (amputação congénita) é uma anomalia em que falta, ao nascer, algum membro (um braço, uma perna ou então parte de um ou de outra).

Desconhece-se frequentemente a causa. Provocava o desenvolvimento de apêndices semelhantes a barbatanas em vez de braços ou de pernas. As crianças costumam habituar-se com facilidade a usar um membro malformado e, em geral, pode-se construir uma prótese para que este seja mais funcional (JORDE, 2000).

14. OSTEOGÉNESE IMPERFEITA

A Osteogênese imperfeitaé uma doença na qual os ossos são anormalmente frágeis (JORDE, 2000).

Na osteogénese imperfeita os ossos partem-se com tanta facilidade que os bebés afectados costumam nascer com vários ossos partidos. Durante o parto pode produzir-se um traumatismo na cabeça e uma hemorragia cerebral, devido à pouca dureza dos ossos. Neste caso, as crianças podem morrer repentinamente ao fim de poucos dias ou semanas depois de nascerem. A maioria sobrevive, mas as fracturas múltiplas costumam provocar deformações e nanismo. A inteligência é normal se o cérebro da criança não for lesado (JORDE, 2000).

14.1 Artrogripose múltipla congénita

A artrogripose múltipla congénita é uma anomalia em que uma ou mais articulações se fundem e, em consequência, não podem flectir-se (WELLARD, 1993).

Desconhece-se a causa deste problema. Às vezes está ligado à luxação da bacia, joelhos ou cotovelos. A fisioterapia diária, mediante a qual se manipulam cuidadosamente as articulações que estão rígidas, pode melhorar o movimento das mesmas (WELLARD, 1993).

15. ANOMALIAS DOS MÚSCULOS

O peitoral maior (músculo do peito) pode ter-se formado só parcialmente ou não se ter desenvolvido nada. Esta deficiência pode ser um fenómeno isolado ou fazer-se acompanhar de anomalias na mão (WELLARD, 1993).

Existe outro defeito muscular que afecta os músculos abdominais e que se denomina síndroma do abdómen em forma de ameixa seca. Nesta deficiência não existem um ou mais invólucros dos músculos do abdómen, o que origina que este se protraia para fora. Associa-se esta doença a graves distúrbios renais e urinários. O prognóstico é favorável para as crianças cujos rins funcionam normalmente (WELLARD, 1993).

16. DEFEITOS DO CÉREBRO E DA ESPINAL MEDULA

16.1 Defeitos do cérebro

A anencefalia é uma deficiência na qual falta a maior parte do cérebro do bebé porque não se desenvolveu. Um bebé com anencefalia não pode sobreviver: nasce morto ou então morre com poucos dias de vida (WELLARD,1993).

16.1.1 A microcefalia é uma deficiência na qual a cabeça é muito pequena. As crianças com microcefalia costumam sobreviver, mas têm tendência a sofrer de atraso mental e carecem de coordenação muscular. Algumas também sofrem convulsões (WELLARD, 1993).

16.1.2 A encefalocele é uma situação na qual o tecido cerebral sobressai por uma parte defeituosa do crânio. Uma intervenção cirúrgica pode corrigir esta deficiência. O prognóstico costuma ser bom (WELLARD, 1993).

16.3 A porencefalia é uma situação na qual se forma um quisto ou uma cavidade anormal num dos hemisférios cerebrais. A porencefalia é uma clara evidência de que existe lesão cerebral e, geralmente, associa-se a anomalias na função cerebral. No entanto, algumas crianças têm uma inteligência normal (WELLARD, 1993).

16.1.4 Ahidrencefalia é uma forma extrema de porencefalia na qual faltam quase completamente os hemisférios cerebrais. As crianças com hidrencefalia não se desenvolvem normalmente e têm um grande atraso mental (WELLARD, 1993).

16.1.5 Ahidrocefalia (líquido no cérebro) consiste no aumento dos ventrículos, que são os espaços normais do cérebro. O líquido cefalorraquidiano é produzido nos ventrículos e deve sair do cérebro, para ser absorvido e passar para o sangue. Quando não consegue sair, a pressão dentro do cérebro aumenta, dando origem à hidrocefalia. Muitos factores, como uma malformação congénita ou uma hemorragia cerebral, podem obstruir a drenagem e causar este problema (WELLARD, 1993).

Nas crianças mais velhas, a causa são geralmente os tumores. A hidrocefalia é a razão mais frequente para os recém-nascidos terem a cabeça anormalmente grande. Algumas crianças podem ter uma vida normal. Outras podem sofrer de atraso mental (Hagenäs, 2003).

16.1.6 Aanomalia de Arnold-Chiari é uma deficiência na formação da parte inferior do cérebro (tronco cerebral). Costuma associar-se à hidrocefalia (JORDE, 2000).

16.2 Espinha bífida

A espinha bífida é uma deficiência na qual parte de uma ou mais vértebras não se desenvolve completamente, deixando sem protecção uma porção de espinal medula (JORDE, 2000).

Os sintomas variam segundo a gravidade em que a espinal medula e as raízes nervosas são afectadas. Algumas crianças têm sintomas mínimos ou, inclusive, nenhum, enquanto outras apresentam fraqueza ou paralisia em todas as áreas que estão debaixo do nível dos nervos afectados pela deficiência (JORDE, 2000)

16.2.1A microcefalia é uma deficiência na qual a cabeça é muito pequena. As crianças com microcefalia costumam sobreviver, mas têm tendência a sofrer de atraso mental e carecem de coordenação muscular. Algumas também sofrem convulsões (Yamanaka, etall., 2003).

16.2.2 A encefalocele é uma situação na qual o tecido cerebral sobressai por uma parte defeituosa do crânio. Uma intervenção cirúrgica pode corrigir esta deficiência. O prognóstico costuma ser bom(MARCONDES, 2000).

16.2.3 Aporencefalia é uma situação na qual se forma um quisto ou uma cavidade anormal num dos hemisférios cerebrais. A porencefalia é uma clara evidência de que existe lesão cerebral e, geralmente, associa-se a anomalias na função cerebral. No entanto, algumas crianças têm uma inteligência normal (Hagenäs L. Hertel T., 2003).

16.2.4 Ahidrencefalia é uma forma extrema de porencefalia na qual faltam quase completamente os hemisférios cerebrais. As crianças com hidrencefalia não se desenvolvem normalmente e têm um grande atraso mental (MARCONDES, 2000).

16.2.5 A hidrocefalia (líquido no cérebro) consiste no aumento dos ventrículos, que são os espaços normais do cérebro. O líquido cefalorraquidiano é produzido nos ventrículos e deve sair do cérebro, para ser absorvido e passar para o sangue. Quando não consegue sair, a pressão dentro do cérebro aumenta, dando origem à hidrocefalia. Muitos factores, como uma malformação congénita ou uma hemorragia cerebral, podem obstruir a drenagem e causar este problema MOORE e PERSUAD, 2000).

Nas crianças mais velhas, a causa são geralmente os tumores. A hidrocefalia é a razão mais frequente para os recém-nascidos terem a cabeça anormalmente grande (MOORE e PERSUAD, 2000).

16.3 Aanomalia de Arnold-Chiari é uma deficiência na formação da parte inferior do cérebro (tronco cerebral). Costuma associar-se à hidrocefalia (MOORE ,1996).

17. Defeitos dos olhos

O glaucoma congénito é uma doença rara que aumenta a pressão dentro do globo ocular, geralmente em ambos os olhos. Se não for tratada, os globos oculares dilatam-se e, quase de certeza, o bebé fica completamente cego. Uma intervenção cirúrgica realizada pouco depois do nascimento oferece as máximas probabilidades de aliviar a pressão dentro do olho e assim preservar a visão da criança (CLARSON, 1994).

As cataratas congénitas são áreas turvas (opacidades) no cristalino do olho que estão presentes desde o nascimento. Podem ser causadas por anomalias cromossómicas, infecções como a rubéola ou outra doença que a mãe tenha sofrido durante a gravidez. Para que a criança possa desenvolver uma visão normal, é necessário operá-la o mais cedo possível (WELLARD, 1993).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Podem existir fatores genéticos, ambientais, físicos e mecânicos interferentes na formação de um feto. Porém nem todas as malformações congênitas apresentam razões para acontecerem.

Cada tipo de malformação apresenta fenótipos típicos para os afetados, além de características psicológicas diferenciadas de uma pessoa cromossomicamente normal

É muito importante que a família do portador da síndrome, tenha o maior conhecimento possível sobre sua condição, para que dessa forma o indivíduo acabe vivendo da forma mais normal possível. Ambiente familiar inclusivo é a base para o bem-estar e segurança das crianças com necessidades especiais. Trata-se de condição necessária, porém nem sempre suficiente, para a inclusão na escola e na sociedade.

BIBLIOGRAFIA

Referências Bibliográficas

  1. WELLARD, T.M. (1993). Genética Médica. 5ºedição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro;

  1. CLARSON M. Bruce(1994) . Tradução de Fernando Simão Vugman e Ithamar Vugman Embriologia Humana e Biologia do Desenvolvimento. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro

  1. MOORE Keith L. (1996).Embriologua Clínica. 5ª Edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro;

  1. JORDE, Lynn B. (2000) Genética Médica. 2º edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro;

  1. MARCONDES, Eduardo (2000) .Pediatria Básica. Volume 1. 6º Edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro;

  1. MORRE, Keith L. (2000). Embriologia Clínica. 6º Edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro;

  2. MORERE, Keith L. e PERSANUD, T.V.N(2004). Embriologia Clínica 7ª. Editora Mole LTDA ;

  1. Yamanaka Y, Ueda K, Seino Y, Tanaka H. (2003).Molecular Basis for the Treatment of Achondroplasia. Hormone Research. Supplement 3. Vol. 60. p0-65 (ref.1);

  1. Hagenäs L. Hertel T. (2003). Skeletal Dysplasia, Growth Hormone Treatment and Body Proportion. Comparison with Other Syndromic and Non-Syndromic Short Children. Hormone Research. Supplement 3. Vol. 60. p65-7

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