Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico. Manual Clínico

Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico. Manual Clínico

(Parte 3 de 8)

Anomalía de Ebstein. Lesión valvular reumática tricuspídea. La forma más frecuente es la insuficiencia relativa por gran dilatación del ventrículo derecho.

Soplos de la vía de salida del ventrículo derecho

Vía formada por el infundíbulo derecho, válvula de la pulmonar y la arteria pulmonar principal.

Insuficiencia valvular pulmonar por lesión orgánica. Por dilatación del anillo pulmonar: hipertensión pulmonar por estenosis mitral, corazón pulmonar crónico, hipertensión pulmonar primaria y síndrome de Eisenmenger. 2.Soplo sistólico.

Estenosis orgánica de la pulmonar como en la tetralogía de Fallot.

Por aumento del flujo sanguíneo o aceleración del flujo pulmonar, como en la anemia, defecto del tabique auricular, corazón del beriberi, tirotoxicosis, corazón pulmonar crónico o por dilatación de la pulmonar por hipertensión pulmonar y en drenaje anómalo de las venas pulmonares.

Soplos por cortocircuito de izquierda a derecha

Tiene un pequeño gradiente de presión entre ambas aurículas y rara vez puede auscultarse un soplo en este defecto. Se oye un soplo sistólico grado 2 en el segundo espacio intercostal izquierdo por aumento del flujo en la arteria pulmonar y la dilatación de ese vaso y un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido. 2.Defecto del tabique ventricular.

Causa soplo pansistólico grado 3 o 4 en tercer espacio intercostal izquierdo con transmisión a la derecha. 3.Conducto arterioso permeable.

Tiene un soplo sistodiastólico que se oye en el primer o segundo espacio intercostal izquierdo. Cuando cursa con hipertensión pulmonar se ausculta tan solo un soplo sistólico.

4.En la ventana aortopulmonar puede oirse un soplo similar al conducto arterioso. 5.El soplo de la fístula arteriovenosa coronaria puede ser sistólico o continuo y tiene la sensación acústica de superficialidad. 6.Las fístulas arteriovenosas en la operación de Potts o de Blalock-Taussig.

Soplos sistólicos menores 1.Soplos llamados inocentes en el segundo y tercer espacio izquierdo, vibratorios o musicales. 2.El llamado “zumbido venoso o rumor venoso”, frecuente en los niños y se oyen en los focos de la base del corazón y desaparecen cuando se comprime la yugular o cambio de posición de la cabeza.

Soplos distales a la estrechez de un vaso

Como el soplo que se oye en la axila o en el dorso del tórax y se debe a la estrechez de una o de las dos ramas de la arteria pulmonar.

Tensión arterial del recién nacido

La tensión arterial de los niños varía según la edad, peso, fiebre, estado emocional y se mide usando el método auscultatorio o por el método de Dopler. En los niños recién nacidos el método es por “enrojecimiento” y la cifra obtenida representa una media entre la presión sistólica y diastólica. El ancho del manguito no determina cambio significativo en la cifra de la tensión arterial.

La toma de la tensión arterial en los recién nacidos se hace de la siguiente manera:

−El manguito se pone por encima de la muñeca o del tobillo.−Con el niño en decúbito supino, se levanta el miembro en que se toma la tensión arterial por encima del corazón.−Se exprime el pie o la mano por medio de masaje hasta causar palidez.−Se infla el manguito por encima de la presión arterial sistólica presumida.−Se baja la extremidad hasta el nivel del corazón y se quita la presión del manguito hasta que aparece el rubor en la palma de la mano o la planta del pie según sea la extremi- dad que se explora.−Anotar las cifras de la tensión arterial de las cuatro extremi- dades.−El niño debe estar tranquilo mientras se mide la tensión arterial y repetirla las veces que sea necesario.

Valoración de la radiografía del tórax

Después del interrogatorio y el examen físico en todo niño que se sospeche una cardiopatía se indica una radiografía de tórax anteroposterior, bien centrada y una vista lateral adicional.

Los datos más importantes son:

−Crecimiento de las cavidades cardíacas.

−Arteria aorta.

−Posición del corazón.

− Alteraciones óseas.

−Otros datos.

Patrón vascular pulmonar

Es un dato de valor, pues está presente junto con la cianosis en las clasificaciones de las cardiopatías congénitas. La vascularidad pulmonar puede ser normal, disminuida o aumentada. 1.Vascularidad pulmonar normal.

Las arterias pulmonares normales se caracterizan porque el calibre disminuye progresivamente desde el hilio hasta la periferia del pulmón. Siempre que la calidad de la radiografía y la edad del niño lo permitan se mide el calibre de un bronquio de frente y de la arteria que lo acompaña y si tienen el mismo tamaño se considera que la vascularidad es normal. El curso de las venas en el pulmón está totalmente separado de las arterias y los bronquios. 2.Vascularidad pulmonar disminuida.

Se reconoce porque las arterias tienen un pequeño calibre desde el hilio hasta la periferia del pulmón; se observa además, el arco medio cóncavo y el hilio vacío. Este patrón vascular significa que hay una obstrucción del flujo sanguíneo al pulmón, que si es severa, se desarrolla una circulación colateral bronquial y el pulmón tiene entonces aspecto de encaje en la vista radiológica.

La vascularidad pulmonar desigual de causa cardiovascular puede ser por la ausencia de una de las arterias pulmonares o por la estenosis de una de ellas. Si el niño tiene un pulmón congestivo y adopta un decúbito lateral, se observa una desigualdad vascular pulmonar. Igualmente puede observarse si el conducto arterioso drena en una de las ramas de la pulmonar. 3.Vascularidad pulmonar aumentada.

Generalmente por un corto circuito de izquierda a derecha, auricular, ventricular o por un conducto arterioso. Este cortocircuito abundante dilata las arterias pulmonares y determina una sobrecarga de las cavidades izquierdas que puede conducir a la insuficiencia cardíaca congestiva. El aumento de la vascularidad puede deberse a una lesión obstructiva de las cavidades izquierdas, como en la hipoplasia de cavidades izquierdas, estenosis mitral y estenosis aórtica. Este tipo de vascularidad recibe el nombre de obstructiva venosa o congestivo venosa. Otras causas que ocasionan obstrucción de las venas pulmonares son el drenaje anómalo de las venas pulmonares por debajo del diafragma o estenosis de la vena común en su trayecto o el orificio reducido en la entrada de la vena cava superior o en la entrada de la aurícula derecha. Las fístulas arteriovenosas periféricas aumentan la vascularidad pulmonar del tipo de cortocircuito. En la insuficiencia cardíaca congestiva el pulmón presenta edema intersticial, alveolar y líneas de Kerley. Las líneas B de Kerley en los ángulos costofrénicos son rectas y horizontales; se observan con mayor nitidez detrás del esternón en la vista lateral del tórax. Se distinguen por su mayor densidad que los vasos colindantes y no se ramifican. Las líneas a apuntan hacia el hilio y las D en las bases y en cualquier dirección.

Tamaño y forma del corazón

Para medir el tamaño del corazón se sugiere el índice o relación cardiotorácica, que es el diámetro transverso máxi- mo del corazón y la máxima amplitud del tórax, expresado en porcentaje. La relación normal en el neonato es de 65% y en el primer año de vida desciende a 50%; la radiografía se realiza a una distancia focal de 72 pulgadas. Tener presente que la presencia del timo puede simular cardiomegalia y en una vista lateral se puede apreciar el mediastino anterior ocupado por el timo. Las formas más frecuentes del corazón son:

1.Forma ovoide o de huevo acostado sobre un borde.

Observado con frecuencia en la transposición completa de los grandes vasos, aunque puede verse en otras cardiopatías congénitas. 2.Forma de muñeco de nieve o en 8.

En la conexión anómala total de las venas pulmonares en la vena cava superior. 3.Forma triangular.

En el defecto septal auricular. 4.Convexidad superior del borde izquierdo.

Tiene la forma del “hombro izquierdo” y se observa en la transposición corregida de los grandes vasos. 5.Síndrome de la cimitarra (sable curvo que usan los orientales). Las venas pulmonares derechas unidas e incurvadas drenan en la vena cava inferior por debajo del diafragma. Generalmente el pulmón derecho es hipoplásico y el corazón desviado a la derecha. 6.Forma de zapato sueco o sabot.

En la tetralogía de Fallot y en otras cardiopatías que tienen defecto septal ventricular y estenosis de la pulmonar. 7.Forma de “patico”.

En la estenosis aórtica. 8.Forma de copa invertida.

En las pericarditis con derrame. 9.Forma globulosa.

En las miocardiopatías dilatadas el corazón adquiere una forma globulosa, así como en las cardiopatías por lesiones valvulares múltiples.

10.El contorno del corazón y el tamaño dependen de varios factores, como son: distancia focal, rotación, inspiración, anomalía torácica y edad del niño. Es después de los 6 meses de edad que adquiere la forma de los niños mayores.

Crecimiento de las cavidades cardíacas 1.Crecimiento de la aurícula derecha.

Se observa por dilatación del arco inferior derecho del contorno del corazón. Tiene gran volumen en la insuficiencia de la válvula tricúspide y en la anomalía de Ebstein, así como en el defecto septal auricular, estenosis de la pulmonar y atresia tricuspídea. En ocasiones la aurícula derecha se sitúa en la izquierda y la orejuela derecha por detrás de los grandes vasos y encima de la orejuela izquierda. Cuando la orejuela derecha presenta levoposición, invariablemente presenta transposición de los grandes vasos, sin inversión ventricular y se considera que es la atresia de la tricúspide la cardiopatía más frecuente y le sigue la doble emergencia del ventrículo derecho. En la radiografía simple del tórax los signos de yuxtaposición de las orejuelas auriculares o levoposición de la orejuela derecha son: el borde inferior derecho de la silueta cardíaca ha perdido la convexidad y no se extiende más allá de la columna vertebral y ese borde derecho aplanado da la impresión de que la punta está a la derecha. Pero el signo radiológico más importante es un abultamiento en el borde superior izquierdo por la situación de la orejuela derecha. 2.Crecimiento de la aurícula izquierda.

La aurícula izquierda puede crecer a la derecha, izquierda, hacia arriba o abajo, o combinarse en las cuatro direcciones. Cuando crece hacia la derecha, se puede observar un doble contorno y cuando crece hacia la izquierda, aparece un abultamiento en el borde izquierdo por la orejuela izquierda. Cuando crece hacia atrás puede comprimir el esófago y provocar disfagia. El desplazamiento hacia arriba puede levantar el bronquio izquierdo.

La punta del corazón se desplaza hacia fuera y arriba. 4.Crecimiento del ventrículo izquierdo. En la vista frontal la punta se hunde en el diafragma.

Arteria pulmonar

Si en la vista frontal del tórax el arco medio es cóncavo, se debe a una arteria pulmonar disminuida de tamaño o atrésica. Si el arco medio es convexo, se trata de una pulmonar dilatada y cuando es un fenómeno aislado en un niño de edad pediátrica, puede corresponder con una dilatación congénita de la pulmonar. En la estenosis de la pulmonar con dilatación posestenótica, el arco medio puede aparecer convexo. En todas las cardiopatías congénitas con flujo sanguíneo aumentado a través de la pulmonar, se observa la pulmonar dilatada en la vista frontal del tórax.

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