Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico. Manual Clínico

Cardiopatías Congénitas. Diagnóstico. Manual Clínico

(Parte 4 de 8)

Arteria aorta

En el niño recién nacido es difícil determinar el botón aórtico y la presencia del timo dificulta aún más verlo en la vista frontal del tórax. Precisar si es derecho o izquierdo y con una vista penetrada puede visualizarse la aorta descendente. Cuando en un niño se aprecia la aorta ascendente con claridad es posible que esté dilatada por coartación, dilatación posestenótica o una insuficiencia valvular.

El arco aórtico derecho se observa en algunas cardiopatías congénitas y su frecuencia aproximada es la siguiente:

Tetralogía de Fallot31% Atresia tricuspídea 20% Tronco arterioso31% Defecto septal ventricular 5% Transposición completa de los gv23% Transposición corregida de los gv 1%

Posición del corazón

Las malposiciones del corazón pueden ser secundarias a anomalías de los pulmones, diafragma y esqueléticas (ver síndrome de disgenesia esplénica, p. 153).

Alteraciones óseas

La erosión del borde inferior de las costillas en los niños después de los 6 o 7 años de edad es un signo de valor diagnóstico de coartación de la aorta. La erosión costal está ausente de las dos primeras costillas, pues las arterias intercostales de ellas no se originan en la aorta. La escotadura costal puede ser unilateral o bilateral.

Cuando afecta las tres últimas costillas, sugiere que la obstrucción de la aorta es en la parte inferior del tórax o en la parte superior de la aorta abdominal.

En el pectus carinatum y anomalías vertebrales se han descrito cardiopatías congénitas.

Anomalías óseas descritas en el síndrome de Down, Ellis van Creveld y Holt-Oram se acompañan generalmente de cardiopatías congénitas.

Otros datos

La vena cava superior izquierda debe sospecharse en una vista radiológica frontal en que el mediastino superior izquierdo es recto y la porción inferior se funde con el corazón.

El estudio contrastado del esófago es útil para el estudio de las anomalías del arco aórtico y los anillos vasculares.

Valoración del electrocardiograma

El examen electrocardiográfico cuando se conjuga con el cuadro clínico y el examen radiológico es muy útil para el estudio de las cardiopatías congénitas.

Onda P 1.Positiva en D1, D2, D3 y AVF normalmente. Si P negativa en D1 significa ritmo ectópico o dextrocardia. 2.Si mayor de 2,5 m en D2, D3 y AVF significa crecimiento auricular derecho. 3. Cuando la P es bimodal o bicúspide en D1, D2 y precordiales izquierdas, significa crecimiento auricular izquierdo. Otro signo de crecimiento auricular izquierdo es la porción negativa de P ancha y mellada en V1.

4.El eje P es de +60 grados aproximadamente. El eje de

P en el cuadrante superior izquierdo se ha observado en la poliesplenia. 5.La presencia de ondas P cambiantes por dos nodos sinuauriculares con vena cava superior bilateral y dextrocardia, pensar en la poliesplenia. 6.La ausencia de la onda P se debe a que está oculta en el complejo QRS o se trata de un paro sinusal.

Intervalo PR

No mayor de 0,16 s hasta los cinco años de edad. Cuando el PR es menor de 0,08 s en el síndrome de preexcitación por haces anómalos que comunican las aurículas con los ventrículos. La prolongación del PR es un signo menor de la fiebre reumática.

Complejos QRS 1.Duración de 0,08 s. 2.La onda Q no es mayor que el 25% de la R y raramente la Q es mayor de 3 m. 3.En los niños normales la onda Q aparece en 75% de los casos. 4.Ondas R. Para medir la frecuencia cardíaca se eligen los picos de dos ondas R sucesivas y se cuentan el número de cuadrículas de 1 m (0,04 s) existentes entre los dos picos de R y se divide 1500 por la cifra obtenida. 5.El eje QRS en los niños recién nacidos es aproximadamente entre +35 grados y +180 grados y luego se sitúa cerca de 90 grados según aumenta la edad. 6.Cálculo del eje QRS.

El cálculo del eje eléctrico de QRS se determina por medio del cuadro 1. 7.Cuando el eje eléctrico se dirige al cuadrante superior izquierdo en cardiopatías no cianóticas sugiere un defecto de los cojinetes endocárdicos y si es cianótico, pensar en la posibilidad de atresia tricuspídea o la doble emergencia del ventrículo derecho.

Onda T 1.Normalmente positiva en D1, D2 y puede ser negativa en D3. 2.En las primeras horas de nacido la onda T es positiva en V1 y cuando persiste después de una semana de vida, se considera patológica.

Cuadro 1. Cálculo del eje eléctrico de QRS

Eje del QRS D D D aVR aVL aVF

D D D aVR aVL aVF 180+

3.La onda T negativa en V1 se hace positiva después de los 16 años de edad. 4.Las alteraciones de la onda T se observan en los trastornos electrolíticos, inflamatorios, sobrecargas ventriculares y en la toxicidad digitálica.

Segmento ST

Los desplazamientos o desniveles del segmento ST pueden ser negativos o positivos y normalmente nunca exceder los 2 m en las derivaciones estándar. El segmento ST se altera en la insuficiencia coronaria, pericarditis, digital, hipertrofias ventriculares, hipopotasemia, etc.

Hipertrofia ventricular 1.Hipertrofia ventricular derecha

Onda R mayor de 7 m en AVR. R en V1 mayor de 19 m. El voltaje de S en V6 mayor que el de R en esa derivación. Tiene valor el QR en V1 Ondas T positivas en precordiales derechas después de la primera semana de vida. Desviación del eje de QRS a la derecha. 2.Hipertrofia ventricular izquierda

R en V6 altas, mayor que el normal para su edad. Ondas T negativas en V5 y V6, sugieren sobrecarga sistólica izquierda. Onda S profunda en V2. R alta en AVL mayor de 9 m. Generalmente, eje de QRS desviado a la izquierda.

Arritmias

En el período neonatal, la frecuencia cardíaca es variable entre 70 y 190 latidos por minuto y durante el sueño la frecuencia cardíaca varía entre 70 y 90 latidos por minuto en algunos bebés. 1. Taquicardia sinusal.

Raramente pasa de 200 latidos por minuto, aún con fiebre o llanto y no por un período prolongado.

En el electrocardiograma las ondas P seguidas de complejos QRS y ligeros cambios del segmento ST y alteraciones de T que persisten varias horas después que cesa la taquicardia. 2. Braquicardia sinusal.

La frecuencia cardíaca persistente por debajo de 90 latidos por minuto en el recién nacido y por debajo de 60 en los niños mayores. El intervalo PR normal y las ondas P preceden al complejo QRS pudiéndose excluir el bloqueo cardíaco. Es menos frecuente que la taquicardia sinusal y se observa en la convalecencia de enfermedades infecciosas, en la glomerulonefritis con hipertensión arterial, en síndrome ictérico y en las patologías que provocan hipertensión intracraneal. 3.Arritmia sinusal.

El nodo sinusal produce impulsos irregulares en algunos niños y personas jóvenes. Se distinguen dos formas: una en que la frecuencia aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, es la arritmia sinusal respiratoria y la otra tiene relación con medicamentos como la digoxina, morfina, etc. 4.Latidos prematuros o extrasístoles.

Los extrasístoles o contracciones prematuras pueden tener origen en las aurículas, en la unión AV y en los ventrículos. Se ha referido en 1 o 2 % en niños normales y en 2 a 4 % en los niños cardiópatas. El examen electrocardiográfico es fundamental para el diagnóstico, una onda P distorsionada o negativa con un complejo QRS normal. El latido de la unión es reconocido por una onda P negativa que precede, coincide o sigue al complejo QRS. La onda P puede estar oculta en el complejo QRS o en segmento ST. Las contracciones ventriculares prematuras pueden tener origen en cualquier lugar de los ventrículos y tienen las características siguientes: un complejo QRS ancho, de 0,12 s o más, mellado, generalmente la T se opone a la dirección principal del QRS y puede ser que el complejo QRS no es precedido de una onda P. Las contracciones ventriculares múltiples que se originan en el mismo foco son semejantes entre sí. Si se forman en focos distintos la forma del complejo QRS no es igual en cada latido. Los QRS que se originan en el ventrículo derecho tienen la imagen parecida a los bloqueos de rama izquierda y los que tienen su origen en el ventrículo izquierdo tienen una imagen parecida a los bloqueos de rama derecha. Cuando un extrasístoles es precedido por un latido normal recibe el nombre de bigeminado y si le preceden dos latidos recibe el de trigeminado. 5. Taquicardia paroxística supraventricular.

Es la más común de las disrritmias sintomáticas en los niños. Es un ritmo rápido, originado en las aurículas, con frecuencia entre 140 y 240 latidos por minuto. Puede ser repetitiva y ocasionalmente mantenida, cesan espontáneamente o por maniobras vagales o por tratamiento medicamentoso. En el electrocardiograma las ondas P pueden estar presentes en el 50 % de los casos. El complejo QRS supraventricular es el más frecuentes en los niños. El 70 % de los casos con síndrome de WPW(Wolf- Parkinson-White) sufren uno o más episodios de taquicardia paroxística alguna vez en la vida. La taquicardia supraventricular paroxística se puede observar en el hipertiroidismo, anomalía de Ebstein, transposición corregida de los grandes vasos, enfermedades miocárdicas o familiares. 6.Ritmo de la unión.

No es común en los niños y la frecuencia cardíaca es de 40 a 60 latidos por minuto. Cuando las fibras automáticas del seno coronario y sus componentes asumen la función de marcapaso del corazón, el ritmo sinusal es coronario. Este ritmo sugiere la posibilidad de un retorno parcial de las venas pulmonares o la vena cava superior izquierda a la aurícula derecha con un defecto septal auricular asociado. Este trastorno del ritmo puede ser transitorio en la fiebre reumática, miocarditis, durante el cateterismo y la cirugía. En el examen electrocardiográfico la onda P precede, coincide o sigue al complejo QRS siendo invertida o anormal en la forma y ocasionalmente puede estar ausente. El QRS puede ser normal o mostrar conducción aberrante. El intervalo PR puede ser normal o ligeramente corto. La onda T es negativa en D2, D3 y el eje de P a la izquierda. 7.Bloqueo cardíaco auriculoventricular.

El bloqueo cardíaco puede ser parcial o completo. El bloqueo parcial se divide en dos tipos: primero y segundo grado. Y ambos pueden ser temporal, intermitente o permanente. El intervalo PR representa el tiempo total de la conducción del estímulo desde el nodo sinusal a través de las aurículas, el nodo auriculoventricular, haz de His y sus ramas hasta el principio de la activación ventricular. A.Bloqueo auriculoventricular de primer grado.

En este bloqueo todos los impulsos auriculares llegan a los ventrículos con un tiempo demorado, está representado en el electrocardiograma por un PR prolongado por encima del valor normal para la edad y frecuencia cardíaca que corresponde al niño. En el neonato cuando es mayor de 0,14 s y hasta los 5 años de edad es por encima de 0,16 s. Entre los 5 y 16 años el máximo es de 0,20 s y raramente por encima de 0,18 s. El bloqueo de primer grado puede observarse en: la fiebre reumática, transposición de los grandes vasos corregida, anomalía de Ebstein, defecto septal auricular, coartación de la aorta y defecto septal ventricular. Otras como la estimulación vagal, difteria, propanolol e infecciones virales.

B.Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. a) Fenómeno de Wenckebach. Mobitz tipo I

Los estímulos que parten de las aurículas encuentran dificultades para atravesar el nódulo AV ocasionando un aumento progresivo del intervalo PR en cada latido. Finalmente un estímulo no pasa a los ventrículos y en el electrocardiograma aparece una onda P sin el complejo QRS. En el siguiente estímulo el nódulo AV ha recuperado la capacidad de conducir y en los latidos siguientes ocurre una prolongación del intervalo PR. b) Mobitz tipo I.

En esta forma de bloqueo AV de segundo grado el estímulo pasa a los ventrículos sin prolongación del intervalo PR, siendo constante para conducir los estímulos. Los fallos del latido ocurren periódicamente, después del segundo, tercero o cuarto latido auricular, resultando un bloqueo 2:1, 3:1 o 4:1. Pueden evolucionar al bloqueo completo AV. c) Bloqueo cardíaco auriculoventricular completo.

Es un fallo absoluto para que el impulso auricular llegue a los ventrículos. Al quedar bloqueados los estímulos auriculares en el nodo AV, se origina un marcapaso en alguna porción en el haz de His y sus ramas o en cualquier lugar de los ventrículos, de manera que los ventrículos laten regularmente y la frecuencia queda reducida.

El examen electrocardiográfico tiene las siguien- tes características: las ondas P regulares, las R regulares pero con una frecuencia menor que las P. No tienen PR constante. Este bloqueo puede no estar asociado a una cardiopatía. Puede acompañar a alguna de las patologías siguientes: transposición de los grandes vasos, defectos de cojinetes endocárdicos, fibroelastosis, defectos del tabique ventricular y medicamentos como la quinidina, digoxina, etc.

C.Bloqueo de rama derecha del haz de His.

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