Guia Prático de Urologia

Guia Prático de Urologia

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nHematúria - a coloração determinada pela presença de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se microscópica quando determinada apenas através de exames laboratoriais. A associação da hematúria e dor sugere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüentemente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem uretral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser vesical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocorre durante toda a micção, é denominada total, e sua origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ciclofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar o quadro.

A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou vesical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermitentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investigados. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cistos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falciforme.

Conclusão

Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocínio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e propedêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar nossas suspeitas.

SINTOMAS MICCIONAIS Tabela 2

IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS • Disúria• Diminuição do jato urinário

• Polaciúria• Hesitação

• Urgência miccional• Gotejamento terminal

• Nictúria• Sensação de esvaziamento incompleto

3GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

Capítulo 2

Carlos Ary Vargas Souto Instrumentaçªo

Introdução

Queixas urológicas acompanham a humanidade desde sua origem. A inventividade do homem, no entanto, esteve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos séculos como testemunhas da solução encontrada para as retenções urinárias (figura 1).

A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já praticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócrates. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o século XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anestesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo século XIX surgiu a litotripsia realizada através de instrumentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imenso. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que recebeu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do mundo.

Cateteres

A cateterização uretral pode ser realizada com finalidade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cultura em crianças antes do controle miccional é feita com punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entanto, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém este equipamento pode não estar disponível, exigindo a cateterização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-

Endereço para correspondência: Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212 90510-002 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 2-0471 Fax.: (0--51) 2-8610

Ilustração de manuscrito mostrando cateterização para cálculos vesicais.2

Paciente na posição de litotomia para operação de remoção de cálculo vesical.3

Litotripsia transuretral com instrumentos desenvolvidos por Jean Civiale.4

Jean Civiale, chefe do primeiro Serviço de Urologia do mundo.

4GUIA PR`TICO DE UROLOGIA versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para monitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações. A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tamponamento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o tratamento de escolha da bexiga neurogênica.

Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equivale a um diâmetro de 0,3 m.

A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton (figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o cateterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias (figura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plásticas são também usadas, especialmente para crianças.

Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade termina por um parafuso com rosca fêmea que permite acoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são introduzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona estreitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é avançado pela uretra, realizando a dilatação.

Existem sondas metálicas, maciças, chamadas “beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a uretra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a um cateter 20 Fr.

Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e Malecot (figura 10).

Endoscopia

O número de instrumentos endoscópicos é muito grande. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-adia.

O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnóstico do urologista. Pode ser rígido (figura 1) ou flexível (figura 12). O último permite examinar o paciente em decúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias marcas de endoscópio rígido, mas suas características são semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma óptica 30o e outra 70o completam o aparelho. Após adequada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a uretra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-

Sonda de Nélaton. Sonda de Foley 2 e 3 vias.

Sonda filiforme e Sonda dilatadora de Philips.

Sonda metálica de Beniqué.

Sonda de Pezzer. Sonda de Malecot.Figura 10

bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver. A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de urinar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais são observados bem como a ejaculação da urina. Ao retirar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados na mulher. O cistoscópio é também utilizado para cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte ou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visão dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascendente (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cateter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisionar e extrair o cálculo.

Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tratados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob visão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há um endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel de Sachse (figura 15).

A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se constitui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e modificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta

Ponte ou unha de Albarran.

Uretrocistoscópio.

Sonda de Dormia.

Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.

Ressector endoscópico . Litotritor endoscópico vesical.

Figura 12 Uretroscópio flexível 1.

6GUIA PR`TICO DE UROLOGIA finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (figura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um mandril e um elemento de trabalho. Este último é um instrumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. Tem também um mecanismo de mola que permite mover livremente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto, pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por aspiração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecido como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai para exame anatomopatológico e evita obstrução do cateter no pós-operatório.

O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição.

O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmentado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik. Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um “probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, enquanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ainda é usado nos hospitais que não dispõem de versões modernas dos aparelhos. Ele é eficiente, mas muito traumático.

O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, pois não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-

Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.

Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr. Fabricação Storz.

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