Guia Prático de Urologia

Guia Prático de Urologia

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Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultrasônica e dilatadores telescópicos.

Sonda ureteral dilatadora com balão.

Fonte de energia eletroidráulica endoscópica.

Figura 21 Guia angiográfica metálica e flexível.

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Bibliografia recomendada

1.JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer J (ed.). De Historia Urologiae Europeae

3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16. 2.LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc.,

Publishers, New York, 1978, p. 396. 3.LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York

Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396.

4.MATTELAER J. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association of Urology, p. 17.

go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz (figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 polegada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de balão (figura 2) ao redor da guia para dilatar e permitir a entrada do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino, não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ureteroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É também usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscópica.

O nefroscópio (figura 23) derrubou a última barreira à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie- localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ureter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascendente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), introduz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cálice escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovando sua localização dentro da via excretora. Uma guia angio- gráfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter. Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10 Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha de Amplatz 3 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmentados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedimento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia, que em geral permanece por 24 horas.

Conjunto de dilatadores e bainhas de Amplatz.

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Capítulo 3

José Carlos Souza Trindade Radiologia Convencional

Endereço para correspondência: Rodovia Domingos Sartori, km 1 Departamento de Urologia 18607-741 - Botucatu - SP Tel.: (0--14) 820-6271

Introdução

As técnicas radiológicas convencionais podem ser representadas pela radiografia simples do abdome, urografia excretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia, uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arteriografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas intervencionistas.

Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X simples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos houve diminuição do uso da radiologia convencional.

A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a ordem de realização dos mesmos, vai depender da hipótese diagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem excluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de imagem atualmente disponíveis.

Neste capítulo, daremos destaque às principais informações fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no diagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário, comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações estudadas.

Contrastes radiológicos

O desenvolvimento da radiologia convencional e, em particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoamento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez administrados intravenosamente, devem ser rapidamente excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas relativamente densos, tornando visíveis as vias excretoras.

Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos, e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos.

Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm alta osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalamatos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponíveis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielográfico e intravascular.

Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a 30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13% versus 12,6%. A incidência de reações graves é de 0,2% para os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxas de mortalidade são de 1:40.0 para os iônicos e de 1:160.0 para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado dos contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos.

A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mg de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dose média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses são calculadas em função da superfície corpórea. O limite máximo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg de peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg.

Reações aos contrastes

As reações aos contrastes têm gravidade variável. As reações brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10% dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas ou vômitos.

Há reações graves, com instalação abrupta de colapso cardiovascular, que podem progredir rapidamente até a parada cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes, mais raramente, as manifestações são de colapso do sistema respiratório ou do sistema nervoso central, que também podem progredir para a morte.

O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são reações alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por isso não existem testes seguros indicativos da probabilidade de ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláticos eficazes. Os pacientes com maior risco de apresentar reações são:

•os que tiveram reação anterior ao contraste;

•os asmáticos;

•os portadores de doença grave renal ou cardíaca;

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•os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia ou mieloma múltiplo);

•as desidratações graves;

•os pacientes ansiosos.

Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina, aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia. Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução das vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.

Principais exames radiológicos do trato urinário

Radiografia simples

Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins, projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qualquer avaliação radiológica do trato urinário.

Este exame fornece informações das sombras renais e avalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou calcificações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores, de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcificações vasculares (aneurismas calcificados da artéria renal).

As sombras do músculo psoas são normalmente bem delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos inflamatórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites e nas apendicites retrocecais.

As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como espinhas bífidas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis na extrofia vesical, são importantes elementos diagnósticos. As lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásticas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral constituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diagnósticas.

Urografia excretora

A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quando se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ureteres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário.

A seqüência radiográfica é variável conforme os objetivos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intravenosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radiografias nos seguintes tempos:

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