Politicas de saude - a organização e a operacionalização do Sistema Unico de Saude

Politicas de saude - a organização e a operacionalização do Sistema Unico de Saude

(Parte 4 de 6)

Baptista e Cristiani Vieira Machado, faz uma importante contribuiçªo para a compreensªo da atuaçªo do poder Legislativo na construçªo e formulaçªo das políticas de saœde no Brasil, a partir do período da redemocratizaçªo do Estado na dØcada de 1980. Em uma primeira parte, as autoras discutem a organizaçªo dos Poderes no Brasil, o papel do Legislativo e o formato institucional atual, regras e comissıes de trabalho relacionadas à saœde. Em seguida, discutem como, no âmbito do Legislativo, deu-se a construçªo do sistema de seguridade social e ampliaçªo do direito à saœde. Em uma terceira parte, abordam a legislaçªo em saœde aprovada no período de 1990 a 2004 e as principais características e especificidades da relaçªo Executivo-Legislativo na definiçªo da política pœblica de saœde brasileira.

A partir do conceito de capital social, Waldir da Silva Souza no texto

Participaçªo popular e controle social na saœde: democratizando os espaços sociais e agregando capital social , faz um histórico das noçıes de participaçªo popular e controle social, tendo como referŒncia as políticas pœblicas e o Estado democrÆtico. O autor afirma que apesar da conquista da participaçªo da comunidade no SUS isso nªo assegura que o cidadªo à margem dos processos de representaçªo social e institucional participem da formalidade das instâncias de representaçªo da comunidade no SUS, comprometendo muitas vezes as reivindicaçıes e posiçıes daqueles que mais necessitam. Entretanto, os esforços para constituir uma arena de participaçªo nas políticas pœblicas trazem um sentimento de pertencimento e responsabilidade dos diversos atores sociais na construçªo da democracia e da cidadania.

O texto Configuraçªo Institucional e o papel dos gestores no Sistema

Único de Saœde , de Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista, tem o objetivo de apresentar o papel dos gestores no SUS a partir da anÆlise legal e política das instâncias de pactuaçªo e gestªo nas trŒs esferas de governo. Ao tomar como ponto de partida o federalismo político brasileiro e a descentralizaçªo da saœde no SUS, o artigo aborda as funçıes e as contradiçıes do processo político de gestªo da saœde defendida pela Reforma SanitÆria brasileira e a agenda neoliberal em voga nos anos 90. Dessa forma, as autoras expıem de forma clara e didÆtica os avanços e desafios da complexa gestªo política e administrativa do sistema de saœde brasileiro e suas relaçıes com o cenÆrio político nacional.

Tomando o planejamento como uma forma de o homem atuar em sociedade buscando a soluçªo de problemas coletivos, o texto Notas sobre o planejamento em saœde , de Ana Lœcia Abrahªo, apresenta as principais teorias e modelos de intervençªo que influenciam o planejamento em saœde. Enfocando os desafios da gestªo na EstratØgia Saœde da Família e o papel de cada trabalhador, em especial o agente comunitÆrio de saœde (ACS), o artigo mostra a importância da identificaçªo e formulaçªo de açıes que busquem atender às demandas da populaçªo de forma estratØgica e democrÆtica. A autora ressalta o papel fundamental do planejamento, em especial do planejamento estratØgico situacional, na busca permanente de dispositivos que ampliem a participaçªo e a transformaçªo das prÆticas de saœde nas equipes de saœde da família.

No texto O financiamento da saœde no Brasil , de Carlos Gonçalves

Serra e Paulo Henrique Rodrigues, considerando o destaque dado às questıes financeiras na explicaçªo dos problemas do sistema de saœde brasileiro, os autores fazem uma anÆlise histórica do financiamento da saœde no Brasil desde o início do sØculo X, acenando principalmente para a relaçªo dessa questªo com aos fatos sociais, econômicos e políticos ocorridos no país. Dessa forma, correlacionam o contexto político-econômico com a conformaçªo do modelo de financiamento das políticas de saœde implementadas em cada período, com destaque para o período da construçªo do SUS. A partir dessa contextualizaçªo, os autores fazem uma anÆlise crítica das normas legais do SUS, das normas operacionais (Noas e Nobs), do financiamento de procedimentos de alta complexidade e das fontes de financiamento do SUS.

O artigo O medicamento na política de saœde no Brasil: como os agentes comunitÆrios de saœde podem contribuir para a promoçªo do acesso e do uso racional dos medicamentos? , de Vera Lucia Luiza, Gabriela Costa Chaves, Elaine Silva Miranda, Orenzio Soler, realiza uma abrangente e profunda discussªo acerca das questıes relacionadas ao uso e políticas de medicamentos. Os autores destacam questıes socioculturais, políticas e econômicas dos interesses envolvidos no uso dos medicamentos. Apresentam tambØm questıes sobre os princípios fÆrmaco-químicos dos mesmos, e o processo de regulamentaçªo pela AgŒncia Nacional de Vigilância SanitÆria (Anvisa). Assim, constroem uma anÆlise da assistŒncia farmacŒutica no Brasil e da Política Nacional de Medicamentos, destacando questıes relacionadas ao acesso, qualidade e uso racional dos medicamentos. Desse modo, o texto apresenta algumas possibilidades de contribuiçıes dos ACS para a assistŒncia farmacŒutica

A partir do entendimento da avaliaçªo como parte fundamental do processo de trabalho das equipes de saœde no sentido de consolidar a reestruturaçªo da atençªo bÆsica, o texto Informaçªo e avaliaçªo em saœde , de Kenneth Rochel de Camargo Jr., ClÆudia Medina Coeli e Arlinda B. Moreno, discute a produçªo e uso dos sistemas de informaçªo. O trabalho correlaciona as questıes relativas à coleta, armazenamento e processamento de dados com a difusªo das informaçıes. Ademais, os autores realizam uma anÆlise crítica dos principais sistemas de informaçªo em saœde no Brasil, tais como SIM, SINASC, SIAB, SINAN, SIH-SUS, APAC, entre outros, assim como detalha os principais indicadores que constituem esses sistemas. Dessa forma, os autores apresentam questıes fundamentais para a discussªo sobre o preenchimento de formulÆrios desses sistemas e o uso das informaçıes produzidas no cotidiano de trabalho dos ACS. É necessÆrio tambØm destacar a contribuiçªo dos autores para uma discussªo sobre o uso de base de dados e sistemas de informaçªo para a avaliaçªo do sistema e serviços de saœde.

Tendo em vista alguns desafios da construçªo do SUS, tais como a reorientaçªo do modelo assistencial e a garantia do acesso universal com qualidade na atençªo bÆsica, Marly Marques da Cruz e Elizabeth Moreira dos Santos, autoras do texto Avaliaçªo de saœde na atençªo bÆsica: perspectivas teóricas e desafios metodológicos , abordam a questªo da avaliaçªo em saœde. O texto procura facilitar a tematizaçªo e problematizaçªo sobre as bases conceituais e metodológicas da avaliaçªo em saœde, considerando que a mesma constitui uma prÆtica social que auxilia a nortear as prÆticas de saœde e a gestªo na tomada de decisªo. Sªo discutidos alguns desenhos e abordagens da avaliaçªo em saœde, com destaque para a avaliaçªo participativa. A questªo da institucionalizaçªo da avaliaçªo na atençªo bÆsica Ø outro ponto de destaque, sendo que as autoras procuram discutir as possibilidades de pactuaçªo de critØ- rios e padrıes nesse processo.

Este livro contribui para uma formaçªo crítica e abrangente dos ACS no

Brasil, convidando cada docente, cada trabalhador, a levar para a sua realidade regional, comunitÆria, os temas aqui abordados. O convite se desdobra em uma investigaçªo permanente sobre a organizaçªo e operacionalizaçªo do SUS em cada estado, em cada município, atualizando e reformulando incessantemente os artigos deste livro e da política como processo e participaçªo.

Gustavo CorrŒa Matta Ana Lœcia de Moura Pontes

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História das Políticas de Saœde no Brasil: a trajetória do direito à saœde

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Introduçªo

Antes de iniciarmos a leitura sobre a história das políticas de saœde no

Brasil, faço um convite à reflexªo: Qual a importância da saœde para o indivíduo e para a sociedade?

Quem Ø ou deve ser responsÆvel pela saœde dos indivíduos e da sociedade? Que direitos e garantias os Estados devem prover a seus cidadªos?

Os Estados devem atuar na proteçªo à saœde das comunidades?

Se entendermos que os Estados tŒm um papel fundamental na garantia do direito à saœde, qual deve ser a extensªo desse direito? Os Estados devem proteger todos os indivíduos ou apenas aqueles que contribuem financeiramente para um sistema de atençªo? Ou apenas os mais necessitados? Qual deve ser a abrangŒncia da proteçªo ofertada? O Estado deve prover todos os tipos de assistŒncia à saœde ou somente açıes coletivas de prevençªo e promoçªo à saœde?

Estas questıes tŒm permeado o debate das políticas de saœde em todos os países desde pelo menos o final do sØculo XIX. Desde entªo, cada país buscou soluçıes e modelos de políticas que atendessem a suas necessidades e respondessem às reivindicaçıes de cada sociedade, conformando modelos de proteçªo social de maior ou menor abrangŒncia.

No Brasil, a garantia do direito à saœde1 e a configuraçªo de uma política de proteçªo social em saœde abrangente (para todos e de forma igualitÆria) se configuraram muito recentemente, com a promulgaçªo da Constituiçªo Federal Sobre direito e cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito à Saœde, nesta coleçªo (N. E.).

de 1988 e a instituiçªo do Sistema Único de Saœde (SUS). Contudo, ainda hoje (2007) as questıes anteriormente apontadas se apresentam no debate político e social, tensionando interesses e somando problemas para a consolidaçªo do modelo de proteçªo social.

Fato Ø que o SUS legal nªo Ø ainda uma realidade nacional e muito hÆ que se fazer para se alcançar a proposta constitucional. Basta dizer que o gasto pœblico em saœde no Brasil, no ano de 2006 (gastos do MinistØrio da Saœde, dos governos estaduais e municipais), foi menor que o gasto privado em saœde. Neste mesmo ano eram beneficiÆrios de planos de saœde 36 milhıes de brasileiros (ANS, 2007).

O que esses dados revelam Ø um paradoxo, pois, apesar da existŒncia de um sistema de saœde pœblico e universal, hÆ uma boa parcela da populaçªo que optou por outro tipo de sistema de saœde, o privado. Tal situaçªo fragiliza o modelo de proteçªo definido em 1988 e levanta questionamentos acerca da extensªo dos direitos desde as formas de financiamento do sistema protetor atØ quem deverÆ ser protegido pelo Estado.

O objetivo central deste texto Ø apresentar a história das políticas de saœde no Brasil, tendo como principal eixo de anÆlise o direito à saœde conhecer como e por que nªo se tinha o direito à saœde atØ um período da nossa história e quando isso mudou a fim de avançar em uma compreensªo crítica sobre os desafios e dilemas do SUS na atualidade.

A Formaçªo do Estado Brasileiro e as Primeiras Açıes de Saœde Pœblica

A história das políticas de saœde no Brasil estÆ inserida em um contexto maior da própria história do Brasil como Estado-Naçªo. As primeiras açıes de saœde pœblica implementadas pelos governantes foram executadas no período colonial com a vinda da família real para o Brasil (1808) e o interesse na manutençªo de uma mªo-de-obra saudÆvel e capaz de manter os negócios promovidos pela realeza.

Muitas doenças acometiam a populaçªo do país, doenças tropicais e desconhecidas dos mØdicos europeus, como a febre amarela e a malÆria, alØm das doenças trazidas por estes, como a peste bubônica, a cólera e a varíola. O conhecimento acerca da forma de transmissªo, controle ou tratamento dessas doenças ainda era frÆgil, possibilitando diferentes intervençıes ou visıes sobre as molØstias.

O povo brasileiro constituía-se de portugueses, outros imigrantes europeus e, principalmente, índios e negros escravos. Cada um desses grupos era detentor de uma cultura própria, costumes e tradiçıes e um conhecimento tambØm próprio acerca das doenças e da forma de tratÆ-las.

AtØ a chegada da família real, o assistir à saœde era uma prÆtica sem qualquer regulamentaçªo e realizada de acordo com os costumes e conhecimento de cada um desses grupos. A populaçªo recorria, em situaçıes de doença, ao que fosse viÆvel financeiramente ou fisicamente.

Existia o barbeiro ou prÆtico, um conhecedor de algumas tØcnicas utilizadas pelos mØdicos europeus, tais como as sangrias, que atendia à populaçªo capaz de remunerÆ-lo. Existiam os curandeiros e pajØs, pertencentes à cultura negra e indígena, mais acessíveis à maioria da populaçªo, que se utilizavam das plantas, ervas, rezas e feitiços para tratar os doentes. Havia tambØm os jesuítas, que traziam algum conhecimento da prÆtica mØdica europØia utilizando-se principalmente da disciplina e do isolamento como tØcnica para cuidar dos doentes.

A vinda da família real para o Brasil possibilitou tambØm a chegada de mais mØdicos e o aumento da preocupaçªo com as condiçıes de vida nas cidades, possibilitando o início de um projeto de institucionalizaçªo do setor saœde no Brasil e a regulaçªo da prÆtica mØdica profissional. Foi assim que, no mesmo ano da chegada da família ao Brasil (1808), foi inaugurada a primeira faculdade de medicina, a Escola mØdico-cirœrgica, localizada em Salvador Bahia, com vistas à institucionalizaçªo de programas de ensino e à normalizaçªo da prÆtica mØdica em conformidade aos moldes europeus.

A regulamentaçªo do ensino e da prÆtica mØdica resultou em um maior controle das prÆticas populares e na substituiçªo gradativa dos religiosos das direçıes dos hospitais gerais, especialmente a partir da Repœblica. Outro resultado da política de normalizaçªo mØdica foi a constituiçªo de hospitais pœblicos para atender algumas doenças consideradas nocivas à populaçªo e de necessÆrio controle pelo Estado, como as doenças mentais, a tuberculose e a hanseníase. Assim, em 1852 Ø inaugurado o primeiro hospital psiquiÆtrico brasileiro no Rio de Janeiro Hospital D.Pedro I com o objetivo de tratar medicamente os denominados doentes mentais (Costa, 1989).

Nesse período, o interesse pela saœde e pela regulamentaçªo da prÆtica profissional esteve estritamente relacionado ao interesse político e econômico do Estado de garantir sua sustentabilidade e a produçªo da riqueza, seguindo uma velha política, jÆ aplicada com sucesso em outros países da Europa, desde o início do sØculo XVIII (Costa, 1985; Rosen, 1979), de controle da mªo-deobra e dos produtos, com açıes coletivas para o controle das doenças, disciplina e normatizaçªo da prÆtica profissional (Foucault, 1979).

Assim, as primeiras açıes de saœde pœblica (políticas de saœde) que surgiram no mundo e que tambØm passaram a ser implementadas no Brasil colônia voltaram-se especialmente para:

proteçªo e saneamento das cidades, principalmente as portuÆrias, responsÆveis pela comercializaçªo e circulaçªo dos produtos exportados;

controle e observaçªo das doenças e doentes, inclusive e principalmente dos ambientes;

teorizaçªo acerca das doenças e construçªo de conhecimento para adoçªo de prÆticas mais eficazes no controle das molØstias.

A preocupaçªo maior era a saœde da cidade e do produto; a assistŒncia ao trabalhador era uma conseqüŒncia dessa política. Nesse sentido, algumas campanhas voltadas para os trabalhadores começavam a ser implementadas, mas ainda eram pouco resolutivas, como a quarentena afastamento por quarenta dias do doente do ambiente que habita e circula , principal estratØgia utilizada para evitar a propagaçªo de doenças entre os trabalhadores, sem uma preocupaçªo mais efetiva com o tratamento do doente.

A proclamaçªo da Repœblica em 1889 inicia um novo ciclo na política de

Estado com o fortalecimento e a consolidaçªo econômica da burguesia cafeeira. As políticas de saœde ganham ainda mais espaço nesse contexto, assumindo um papel importante na construçªo da autoridade estatal sobre o território e na conformaçªo de uma ideologia de nacionalidade, configurando um esforço civilizatório (Lima, Fonseca & Hochman, 2005). A lavoura do cafØ e toda a base para armazenamento e exportaçªo do produto, dependentes do trabalho assalariado, necessitava cada vez mais de mªo-de-obra, e as epidemias que se alastravam entre os trabalhadores, devido às pØssimas condiçıes de saneamento, prejudicavam o crescimento da economia.

Começava a busca por conhecimento e açıes na Ærea da saœde pœblica,2 com a criaçªo, em 1897, da Diretoria Geral de Saœde Pœblica (DGSP), o incentivo às pesquisas nas faculdades de medicina e no exterior (no Instituto Pasteur) e a criaçªo de institutos específicos de pesquisa, como o Instituto SoroterÆpico Federal, criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois.

A partir de 1902, com a entrada de Rodrigues Alves na presidŒncia da

Repœblica, ocorreu um conjunto de mudanças significativas na conduçªo das políticas de saœde pœblica. A primeira açªo mais concreta levou à concepçªo de um programa de obras pœblicas junto com o prefeito da capital Guanabara, Pereira Passos, na primeira tentativa mais sistematizada de organizaçªo e saneamento da cidade capital. As açıes de saneamento e urbanizaçªo foram seguidas de açıes específicas na saœde, especialmente no combate a algumas doenças epidŒmicas, como a febre amarela, a peste bubônica e a varíola.

A reforma na saœde foi implementada a partir de 1903, sob a coordenaçªo de Oswaldo Cruz, que assume a diretoria geral de saœde pœblica. Em 1904, Oswaldo Cruz propıe um código sanitÆrio que institui a desinfecçªo, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificaçıes consideradas nocivas à saœde pœblica, a notificaçªo permanente dos casos de febre amarela, varíola e peste bubônica e a atuaçªo da polícia sanitÆria. Ele tambØm implementa sua primeira grande estratØgia no combate às doenças: a campanha de vacinaçªo obrigatória. Seus mØtodos tornaram-se alvo de discussªo e muita crítica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina (Costa, 1985; COC, 1995).

O código sanitÆrio foi considerado por alguns como um código de torturas , dada a extrema rigidez das açıes propostas. A polícia sanitÆria tinha, entre outras funçıes, a tarefa de identificar doentes e submetŒ-los à quarente- na e ao tratamento. Se a pessoa identificada como doente nªo tivesse recurso Durante os sØculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicaçıes para os quadros de morbidade que acometiam a populaçªo. As pesquisas acerca das doenças baseavam-se na observaçªo da morbidade com registro contínuo dos quadros de adoecimento e morte (evoluçªo da doença e acompanhamento dos casos) e na busca de causualidade e formas de transmissªo das doenças (Costa, 1985). Uma referŒncia interessante Ø o livro de Snow (1967) publicado em 1849 no qual o autor demonstra o raciocínio e a conduta de investigaçªo de um cientista para compreender a forma de transmissªo do cólera. No Brasil, a pesquisa epidemiológica (o estudo das doenças) tem início de forma mais sistemÆtica no sØculo X, sendo seu principal executor Oswaldo Cruz (mØdico, especialista em microbiologia, formado pelo Instituto Pasteur na França).

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