Bases Fisiologicas de la Terapia Manual y Osteopatia - Marcel Bienfait, Manuais, Projetos, Pesquisas de Fisioterapia

Baixe Bases Fisiologicas de la Terapia Manual y Osteopatia - Marcel Bienfait e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! COLECCIÓN FISIOTERAPIA Y TERAPIAS MANUALES BASES FISIOLÓGICAS DE LA TERAPIA MANUAL Y DE LA OSTEOPATÍA Por Marcel Bienfait > ES E a o = APNR) FNE PAIDOTRIBO E Introducción, 9 LIBRO 1: LA FASCIA, 13 Cumilndiónde los Mopudos sua asse nana esa «16 Motihdad de la Bata caes ssa gu ce aa Ra 7 Anatomia de la fascia, 19 Fascia superficialis......... 19 Peritoneo .......c 19 Aponeurosis superficial... 20 EI músculo........ 25 * Músculos mono y poliarticulares . 26 * Músculos agonistas y antagonistas. Peer « Músculos sinérgicos...... mas 27 * Músculos fásicos y músculos tónicos... 28 * Propiedades musculares... 29 Cadena SRR coa aee ENE 45 LIBRO 2: MICROMOVIMIENTOS - MACROMOVIMIENTOS, 51 Esqueleto ÓGCS. amis arasinis aca a natiaania penaaisaraama rs 51 El tronco, 55 La cintura pélvica... eeessenesesse sereias terra riiaeaaeereniaa ea ea aar ta araase cer saaana ta 55 El hueso ilíaco.. 58 La sinfisis púbica El sacro... “Los macromovimientos à s Los micromovimientos.. - El eje transversal. * El eje oblicuo ..... ..66 El raquis lumbar y dorsal. nZk e Las curvaturas .. EL Las necesidades fisiológicas. Pê La unidad vertebral... Ta Las articulaciones DRA «77 El movimiento vertebral....... «19 e Las leves de PryShhE . season ecentiasra jonates porto iaacitag ati galera cna la area rima 81 6 Bases fisiológicas de la terapia manual! y de la osteopat: La dinámica vertebral... seios eeereiaiceeeesensiereacenereseetinisaeiess 82 * Erección lumbar. dé à s4 * Erección dorsal. 85 ER BRA scecsseagasmenas 85 Las costillas.. «86 El diafragma .... 1.89 * El centro fibroso... «MO * La corona muscular ..... . 92 Mecanismo respiratorio....... DZ * Respiración corriente automática nda DO * Respiración voluntaria ..... La cintura escapular.. Los movimientos del t e Lo anteflexión...... «96 « La posflexión..... 1.98 Los sistemas cruzados ....mm .100 e El sistema cruzado anterior. * El sistema cruzado posterior 103 * Coordinación motriz... taneseramensesomeeariasas esperas ia vers 104 El raquis cervical, 106 Necesidades funcionales........eseesas Raquis cervical superior... * Articulación atlanto-oceipital * Articulación atlanto-axial..... Raquis cervical inferior... Fisiologia de los dos raquis.. La función motriz... * Motricidad cervical..... e Mothieldad dela -cabena ssa ssa a cs ni El miembro inferior, 123 cuca 185 Dinámica del pie.. * Tibiotarsiana... acer * Articulaciones tibloperoneas .... * Metatarsofalângica del 1º dedo. Dinámica del impulso * Impulso sagital * Impulso lateral... * Coordinación de Recepción anterior............. Fase oscilante... Earodia a; assis ão Necesidades fisiológicas si Sistema ligamentarlo... aiii near eierisianaiiasisteces tontencastaitais 149 Índice 7 Articulación Jemoro-patelar..... meme 152 La función dinâmica... a 2 Extensión cs * Flexión .... 155 * Rotaclones... . 156 La cadera... 157 Las necesidades dinâmicas... La coxofemoral...... La función muscular... isentar El miembro superior, 171 Elhombro... nunes ren EI movimiento escapular. a * Sistema clovicular... ' * Sistema escápulo-torácico .. * Musculatura escapular ... El movimiento escópulo-humera À * Musculatura tónica .. crise * Musculatura dinámica... na Los movimientos del hombro. El codo .. Ea ART Flexión-extensión .. 187 * Función muscular .. 188 Pronosupinación ... j «193 * Función muscular . 194 La mufeça , 196 . Función muscular. La mano. Adaptación « a rm forma. .199 a Oposición del pulgor..... 199 . pacien del 5º dedo... 201 La pinza.... mecenato -.201 LIBRO 3; LA ESTÁTICA, 203 * Centros de gravedad ..... eme iiie DOA Los blogues estáticos.. Bd Equilibrio estático ascendente. «el3 El pie.. PER 213 La rodilla... . 222 Segmento fémurtronco.... u22D * Equilibrio sagital..... a E .232 * Equilibrio frontal... * Equilibrio horizontal .. Ia Región dorsal... eae eretas ea 10 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Apasionado por la fisiologia y por las reflexiones que me imponía, al ha- ber adquirido muy pronto una vocación de enseriante, he constatado rápida- mente que la comprensión de esta fisio- logia pasaba primero por la compren- sión de las necesidades funcionales de la mecânica humana. Estas necesidades no son la base de la patologia? No son los objetivos de nuestra terapia? En este trabajo me esfuerzo a partir de las necesidades funcionales por descubrir cómo la naturaleza las ha resuelto. A) A partir de mis estudios de Edu- cación Fisica, es decir, ahora hace mãs de cuarenta y ocho ahios, siempre me ha perseguido el problema de la “duali- dad muscular”. En esta época lejana, las nociones de tonicidad eran bastante va- gas. Galvani y Volta, cada cual por su lado, habian diferenciado eléctricamen- te las fibras musculares con reacciones rápidas de las fibras con reacciones len- tas. Ranvier habia sido el primero en clasificar estas fibras en fásicas y tóni- cas, Sobre estos datos sólo elementales, me parece poco lógico “girmnastizar” de una misma forma, con los mismos ejer- clcios, músculos de tan diferente reac- ción. Poco a poco, la fisiologia muscu- lar se iluminará. El reflejo miotático y todos los reflejos que derivan de él, el sistema Gamma, me convencieron la necesidad de un razonamiento diferente para cada tipo de musculatura, Esta me- cesidad se convirtió en aguda ante los problemas de la reeducación de la poliomielitis y de las transposiciones musculares. Quê músculos eran fási- cos, cuáles eran tônicos? Los trabajos más recientes sobre la contracción-muscular invalidaron la no- ción de los discos oscuros contráctiles y de los discos claros elásticos. Diferen- ciaron las motoneuronas alfa y gamma en motoneuronas tónicas y motoneu- ronas fásicas. Precisaron la fisiologia tó- nica de los reflejos laberínticos, vestibu- lares y óculo-motores, el papel de la formación reticular y de las interneuro- nas. Nos proporcionaron la certeza de que habia dos musculaturas totalmente diferentes, afectadas a funciones fisialó- gicas totalmente distintas. Me conven- cleron de que había músculos de fun- ción dinâmica y músculos de funclón tónica, y que era, por ello, necesario hacer una clasificación. Este es uno de los objetivos de este libro. Mis criterios de reflexión son sim- ples. La reeducación de la poliomielitis y las diferentes intervenciones reparado- ras han sido para mí un inmenso campo de observación. Cuando falta un múscu- lo, es fácil hacerse una idea de su fun- clón. Alo largo de este trabajo, a me- nudo me referiré a mi experiencia sobre la poliomielitis. Partiendo de estas bases de la fisiologia funcional, era va fácil es- tablecer un entramado general de la fi- siologia estática y de la fisiologia diná- mica, Otros, de todos modos, lo habian hecho antes que vo. Bastaba afiadir al- gunas nociones dictadas por la lógica funcional para llegar a una clasificación que creo que es bastante precisa, Es fácil comprender que las unida- des motrices dinâmicas destinadas a grandes movimientos articulares sólo pueden estar constituídas por fibras lar- gas, tanto más largas cuanto la amplitud “a cubrir es mayor. También es fácil com- prender que las unidades motrices tóni- cas destinadas a impedir el desplaza- miento de un segmento móvil sólo pue- den estar constituidas por fibras cortas que no se dejan estirar. En cuanto a los músculos verdadera- mente cortos, la deducción es fácil, Casi siempre son tônicos. Debemos simple- mente apreciar su longitud en funcióán  COLECCIÓN FISIOTERAPIA Y TERAPIAS MANUALES BASES FISIOLÓGICAS DE LA TERAPIA MANUAL Y DE LA OSTEOPATÍA Por Marcel Bienfait > ES E a o = APNR) FNE PAIDOTRIBO E Introducción, 9 LIBRO 1: LA FASCIA, 13 Cumilndiónde los Mopudos sua asse nana esa «16 Motihdad de la Bata caes ssa gu ce aa Ra 7 Anatomia de la fascia, 19 Fascia superficialis......... 19 Peritoneo .......c 19 Aponeurosis superficial... 20 EI músculo........ 25 * Músculos mono y poliarticulares . 26 * Músculos agonistas y antagonistas. Peer « Músculos sinérgicos...... mas 27 * Músculos fásicos y músculos tónicos... 28 * Propiedades musculares... 29 Cadena SRR coa aee ENE 45 LIBRO 2: MICROMOVIMIENTOS - MACROMOVIMIENTOS, 51 Esqueleto ÓGCS. amis arasinis aca a natiaania penaaisaraama rs 51 El tronco, 55 La cintura pélvica... eeessenesesse sereias terra riiaeaaeereniaa ea ea aar ta araase cer saaana ta 55 El hueso ilíaco.. 58 La sinfisis púbica El sacro... “Los macromovimientos à s Los micromovimientos.. - El eje transversal. * El eje oblicuo ..... ..66 El raquis lumbar y dorsal. nZk e Las curvaturas .. EL Las necesidades fisiológicas. Pê La unidad vertebral... Ta Las articulaciones DRA «77 El movimiento vertebral....... «19 e Las leves de PryShhE . season ecentiasra jonates porto iaacitag ati galera cna la area rima 81 6 Bases fisiológicas de la terapia manual! y de la osteopat: La dinámica vertebral... seios eeereiaiceeeesensiereacenereseetinisaeiess 82 * Erección lumbar. dé à s4 * Erección dorsal. 85 ER BRA scecsseagasmenas 85 Las costillas.. «86 El diafragma .... 1.89 * El centro fibroso... «MO * La corona muscular ..... . 92 Mecanismo respiratorio....... DZ * Respiración corriente automática nda DO * Respiración voluntaria ..... La cintura escapular.. Los movimientos del t e Lo anteflexión...... «96 « La posflexión..... 1.98 Los sistemas cruzados ....mm .100 e El sistema cruzado anterior. * El sistema cruzado posterior 103 * Coordinación motriz... taneseramensesomeeariasas esperas ia vers 104 El raquis cervical, 106 Necesidades funcionales........eseesas Raquis cervical superior... * Articulación atlanto-oceipital * Articulación atlanto-axial..... Raquis cervical inferior... Fisiologia de los dos raquis.. La función motriz... * Motricidad cervical..... e Mothieldad dela -cabena ssa ssa a cs ni El miembro inferior, 123 cuca 185 Dinámica del pie.. * Tibiotarsiana... acer * Articulaciones tibloperoneas .... * Metatarsofalângica del 1º dedo. Dinámica del impulso * Impulso sagital * Impulso lateral... * Coordinación de Recepción anterior............. Fase oscilante... Earodia a; assis ão Necesidades fisiológicas si Sistema ligamentarlo... aiii near eierisianaiiasisteces tontencastaitais 149 Índice 7 Articulación Jemoro-patelar..... meme 152 La función dinâmica... a 2 Extensión cs * Flexión .... 155 * Rotaclones... . 156 La cadera... 157 Las necesidades dinâmicas... La coxofemoral...... La función muscular... isentar El miembro superior, 171 Elhombro... nunes ren EI movimiento escapular. a * Sistema clovicular... ' * Sistema escápulo-torácico .. * Musculatura escapular ... El movimiento escópulo-humera À * Musculatura tónica .. crise * Musculatura dinámica... na Los movimientos del hombro. El codo .. Ea ART Flexión-extensión .. 187 * Función muscular .. 188 Pronosupinación ... j «193 * Función muscular . 194 La mufeça , 196 . Función muscular. La mano. Adaptación « a rm forma. .199 a Oposición del pulgor..... 199 . pacien del 5º dedo... 201 La pinza.... mecenato -.201 LIBRO 3; LA ESTÁTICA, 203 * Centros de gravedad ..... eme iiie DOA Los blogues estáticos.. Bd Equilibrio estático ascendente. «el3 El pie.. PER 213 La rodilla... . 222 Segmento fémurtronco.... u22D * Equilibrio sagital..... a E .232 * Equilibrio frontal... * Equilibrio horizontal .. Ia Región dorsal... eae eretas ea 10 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Apasionado por la fisiologia y por las reflexiones que me imponía, al ha- ber adquirido muy pronto una vocación de enseriante, he constatado rápida- mente que la comprensión de esta fisio- logia pasaba primero por la compren- sión de las necesidades funcionales de la mecânica humana. Estas necesidades no son la base de la patologia? No son los objetivos de nuestra terapia? En este trabajo me esfuerzo a partir de las necesidades funcionales por descubrir cómo la naturaleza las ha resuelto. A) A partir de mis estudios de Edu- cación Fisica, es decir, ahora hace mãs de cuarenta y ocho ahios, siempre me ha perseguido el problema de la “duali- dad muscular”. En esta época lejana, las nociones de tonicidad eran bastante va- gas. Galvani y Volta, cada cual por su lado, habian diferenciado eléctricamen- te las fibras musculares con reacciones rápidas de las fibras con reacciones len- tas. Ranvier habia sido el primero en clasificar estas fibras en fásicas y tóni- cas, Sobre estos datos sólo elementales, me parece poco lógico “girmnastizar” de una misma forma, con los mismos ejer- clcios, músculos de tan diferente reac- ción. Poco a poco, la fisiologia muscu- lar se iluminará. El reflejo miotático y todos los reflejos que derivan de él, el sistema Gamma, me convencieron la necesidad de un razonamiento diferente para cada tipo de musculatura, Esta me- cesidad se convirtió en aguda ante los problemas de la reeducación de la poliomielitis y de las transposiciones musculares. Quê músculos eran fási- cos, cuáles eran tônicos? Los trabajos más recientes sobre la contracción-muscular invalidaron la no- ción de los discos oscuros contráctiles y de los discos claros elásticos. Diferen- ciaron las motoneuronas alfa y gamma en motoneuronas tónicas y motoneu- ronas fásicas. Precisaron la fisiologia tó- nica de los reflejos laberínticos, vestibu- lares y óculo-motores, el papel de la formación reticular y de las interneuro- nas. Nos proporcionaron la certeza de que habia dos musculaturas totalmente diferentes, afectadas a funciones fisialó- gicas totalmente distintas. Me conven- cleron de que había músculos de fun- ción dinâmica y músculos de funclón tónica, y que era, por ello, necesario hacer una clasificación. Este es uno de los objetivos de este libro. Mis criterios de reflexión son sim- ples. La reeducación de la poliomielitis y las diferentes intervenciones reparado- ras han sido para mí un inmenso campo de observación. Cuando falta un múscu- lo, es fácil hacerse una idea de su fun- clón. Alo largo de este trabajo, a me- nudo me referiré a mi experiencia sobre la poliomielitis. Partiendo de estas bases de la fisiologia funcional, era va fácil es- tablecer un entramado general de la fi- siologia estática y de la fisiologia diná- mica, Otros, de todos modos, lo habian hecho antes que vo. Bastaba afiadir al- gunas nociones dictadas por la lógica funcional para llegar a una clasificación que creo que es bastante precisa, Es fácil comprender que las unida- des motrices dinâmicas destinadas a grandes movimientos articulares sólo pueden estar constituídas por fibras lar- gas, tanto más largas cuanto la amplitud “a cubrir es mayor. También es fácil com- prender que las unidades motrices tóni- cas destinadas a impedir el desplaza- miento de un segmento móvil sólo pue- den estar constituidas por fibras cortas que no se dejan estirar. En cuanto a los músculos verdadera- mente cortos, la deducción es fácil, Casi siempre son tônicos. Debemos simple- mente apreciar su longitud en funcióán Introduccián del sistema articular al cual pertenecen. Para los músculos largos, las cosas son un poco menos evidentes. Hecho de fibras largas entre dos implantaciones, el músculo, naturalmente, es dinâmico. Hecho de fibras de longitud media se- guidas por un tendón largo, es casi siempre dinámico, transmitiendo el ten- dón su acción a distancia. Hecho cada vez de fibras más cortas (músculo peni- forme) que se implanta en un tendón largo, es casi siempre tónico. Hecho de dos lâminas aponeuróticas opuestas que se reúnen por medio de cortas fibras musculares, es necesariamente tónico. Para esta primera clasificación, se tenia que medir la tala de las fibras musculares, la longitud de los tendones, la importancia de los tabiques intermus- culares y de las aponeurosis, la exten- sión de las inserciones, la dirección de las fibras, etc. Entonces, descubri el li- bro de anatomia que poseo desde hace cuarenta afios, En él está todo, Tado estã en Rouwviêre. Para la función muscular, la orlenta- ción de las fibras tiene más importancia que la línea general del músculo entre sus inserciones. El músculo con dos tendones terminales es raro. En gene- sal, incluso los que parecen más largos tienen por lo menos una implantación extensa. Algunos como es el caso del glúteo mayor sólo tienen implantacio- nes dispersas. Pero prácticamente to- dos los músculos estên hechos de fibras de orientaciones diversas. Para un mis- mo músculo, no se tiene que razonar sobre una sola función sino ser cons- ciente de que cada orientación diferen- te lega a un movimiento diferente. La gimnasia y la reeducacián no pueden pretender desarrollar un músculo agi por un mismo movimiento, En la anatomia humana no existe músculo inútil, no hay sobre todo nin- 11 gún músculo doble. Aqui una vez más, la cosa procede de una lógica. Hacien- do abstracción de lado derecho y lado izquierdo del cuerpo, no existen órga- nos dobles. ;Por quê tendria que haber dos músculos para una misma amplitud como lo hace creer la mayoria de los li- bros de fisiologia? Si dos músculos pa- recen de la misma función, uno es diná- mico y el otro es tónico; el primero po- see un segundo parámetro diferente del otro. Cada músculo tiene una función precisa y es el único que la ejerce. La noción de sinergia muscular tiene un lugar importante en mi trabajo, Des- de hace mucho tiempo, sabemos todos que ningún músculo de nuestra anato- mia tiene una tracción franca sobre el segmento que desplaza. Todos nuestros gestos son sinergias, un músculo controla el parâmetro del otro. Es lo que permite toda la armonia de los movi- mientos en el espacio. Finalmente, la patologia que justifi- ca la terapia manual me ha ayudado mucho en la clasificación de los múscu- los, La de los músculos tônicos no es la debilidad, sino el acortamiento retráctil. Son el motivo de nuestra práctica coti- diana. El músculo tônico está en ten- sión las veinticuatro horas del dia. Bas- ta una ligera puesta en tensión para es- tablecer la diferencia con un músculo fásico que no le ofrece ninguna resis- tencia. B) Estudiando la osteopatia con mi espiritu cartesiano, descubri uma fisio- logia completamente olvidada por los especialistas y guardada celosamente por los osteópatas: la de los microma- vimientos articulares. Lo que muchos denominan la laxitud sólo está formado por micromovimientos indispensables para el sistema ligamentario, Todo el valor de la osteopatia estã en la fistolo- 12 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia gia de estos micromovimientos. Es una terapia que se comprende mal. Es la ci- nesiterapia de los micrommovimientos cuya fisiologia es ignorada por los tera- peutas, incluso a menudo por los os- teópatas. Es igualmente una de las ra- zones de este libro. Los estudios de os- teopatia se basan en las afirmaciones de viejos maestros de la especialidad, sin que a menudo el alumno reciba la explicación de estas afirmaciones. CJ Los trabajos de T. E. Hall, de Ka- bat, de Bobath, etc, -se me disculpará que no los cite todos-, me han propor- cionado por medio de mis amigos me- zieristas la noción de globalidad. Tengo la certeza de que es fundamental en nuestra terapia. Sólo nos es posible ver- la de una manera segmentaria. Todos nuestros gestos resultan de una función global y ocasionan la participación del conjunto de nuestro cuerpo. Nuestra estática es una función global, cada seg- mento es responsable del equilibrio bueno o malo de su segmento supraya- cente y de su segmento subyacente. Es- ta globalidad es la razón de ser en esta obra de la primera parte, consagrada a las fascias, y de la última parte, consa- grada a la estática. En este trabajo, he evitado al má- ximo los datos clásicos sobre los cuales no se puede afiadir nada. Se encuen- tran perfectamente claros en numero- sos manuales. Me he preocupado sobre todo de la microfisiologia articular y de la doble función: muscular, la globalidad de los gestos y los problemas estáticos. Todo esto trastorna ideas bien estable- cidas y confortables para el terapeuta. Esto resulta también para mi, en mu- chos casos, una perturbación en mi tra- bajo de cada dia, No es nunca agrada- hie, después de cuarenta anos de prác- tica, darse cuenta de que se estaba en el error. Como mínimo soy feliz de haber- me dado cuenta de ello; es una expe- riencia que le hace modesto a uno. En un primer momento, este libro suscitará más críticas que aprobación. Es el espiritu del mundo médico. Pero segu to de estar en el buen camino, tengo la esperanza de que, una vez pasadas las críticas, venga la reflexión, que entonces se lea este libró con la voluntad de ver evolucionar nuestra profesión. Como en el caso de mis libros pre- cedentes, algunos me reprocharán la falta de bibliografia. Personalmente, no veo ningún interês en una bibliografia que de todos modos no siempre repre- senta la verdad de las lecturas del autor. Para los puntos de alguna importancia, siempre me he esforzado en citar mis fuentes en el texto. Por otro lado, mu- chas cuestiones forman parte de la fi- siologia clásica y se encuentran en to- das las obras suficientemente comple- tas que todo e! mundo tiene que haber leido. En este sentido suele haber dos alternativas: o bien la obra sólo es una compilación o, si va destinada a los es- pectalistas, únicamente la bibliografia o el autor aportan a ella el fruto de su ex- periencia, de sus reflexiones, de sus puntos de vista personales. Esto es lo que ocurre con este traba- jó. Incluso una bibliografia extensa no podria dar una idea exacta de mis lectu- ras, de todas las conferencias a las que he aststido, de todas las conversaciones que he tenido, de todos los trabajos co- lectivos, de todas las mesas redondas en que he participado, de todos los infor- mes y artículos que me han legado, etc. A menudo son las cosas más pequefias, las que salen de la experiencia práctica de un colega, de la observación de un alumno, las que nos llevan más lejos. Como no puedo citarlos todos, prefiero no citar ninguno. Libro 1: La fascia 15 la secreción de elastina, Sin embar- qo, el excitante de la secreción del colágeno se conoce desde hace mu- cho tiempo. Es la tensión del tejido. Esto es importante para comprender la patologia: según la forma de la tensión, la secreción es diferente. - Si la tensión soportada por e! tejido es continua y prolongada, las molé- culas colágenas se instalan en serie. Las fibras colágenas y los haces con- juntivos se alargan. — Si el tejido soporta tensiones cortas pero repetidas, las moléculas colage- nas se instalan en paralelo. Las fibras colágenas y los haces conjuntivos se multiplicam, En el primer caso, es el fenômeno del crecimiento; el elemento conjunti- vo se alarga. En el segundo, es una densificación del tejido; se hace más compacto, más resistente, pero pier- de progresivamente su elasticidad. 2. El espacio dejado libre entre las célu- las conjuntivas (Fis. 1) está ocupado pot lo que en anatomia se denomina sustancia fundamental. Está for- mada por ires elementos: los haces conjuntivos colágenos, la red de elas- tina y el liquido lacunar. a) Acabamos de ver los haces conjunti- vos colágenos. Constituyen el ele- mento sólido del tejido: su trama proteica, Son prácticamente inex- tensibles. Sólo sus sinuosidades per- miten una pequeia elasticidad. La red elástica de elastina es práctica- mente estable. Es fácil comprender que cuantas más fibras colágenas contiene el tejido, menos elástico es y viceversa. Desgraciadarmente, lo hemos recordado, el sistema coláge- no no es estable. Durante toda la vi da, bajo las tensiones que soporta el tejido, puede modificarse: - Se alarga. Es lo que ocurre, por ejem- plo, en las convexidades escoliáticas, Naturalmente, excepto los alargamien- tos fisiológicos del crecimiento, un alar- garniento anormal es una fuente de de- sequilibrio y sobre todo una fluente de evoluciôn de este desequilibrio. — Se derriba. Se trata de una defensa del tejido. Si se hace más sólido, pier- de su elasticidad y no cumple perfec- tamente su función mecânica. Es un círculo vicioso, Cuanto más pierde el tejido su elasticidad, más soporta li- mitaciones de tensión, más se densifi- ca, más elasticidad pierde. El enveje- cimmiento del hombre es una densifi- cación progresiva de su conjuntivo, Esta densificaciôn lega a menudo hasta una osificación. Son los fenó- menos de artrosis. Por otro lado, qui- zá es más importante por la produc- cióôn de nuevas fibras colágenas, la densificación reduce el volumen de los espacios lacunares de la circula- ción de los liquidos, circulación vital que examinaremos. bi La red de elastina es naturalmente el elemento elástico. Es doblemente elás- tico: la elastina es elástica en su es- tructura, sobre todo, como tados los hilillos, sus mallas se deforman bajo el efecto de la tensión. Es, lo hemos vis- to, una red estable. Se puede afirmar sin temor que la elasticidad del tejido conjuntivo de- pende úricomente de su mayor o me- nor densificación. c) El tercer elemento de la sustan- cia fundamental es el líquido lacunar 16 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia (Fig. 1), Ocupa evidentemente todos los espacios libres entre las células conjuntivas, los haces colágenas y la red de elastina. Todavia aqui, el volu- men de estos espacios está en fun- ción de la mayor o menor densifica- ción del tejido. Este líquido es la “linfa intersticial”, asi denominada porque en su seno es donde los capilares linfáticos extraen todos los elementos que se convertirán en linfa. De hecho, es plasma sangui- neo. Es un líquido vital. Si hemos dicho que las células conjuntivas no tenían ninguna actividad metabólica, la linfa intersticial, al contrario, es el lugar don- de se realiza una inmensa actividad en este sentido. Encierra un gran número de células nutritivas y un número toda- via mayor de células macrófagas, lo que le da un lugar de primera importancia en la función de nutrición celular y en la función de eliminación. Debemos recordar aqui la verdadera circulación vital, la que la fisiologia de- nomina circulación de los líquidos. L; fisiologia escinde arbitrariamente los liquidos del medio interior: san- gre, linfa, líquido cefalorraquideo (LCR), liquido intersticial, plastna, suero, etc. Es una visión relativamente fácil donde la sangre cobra una importancia fisioló- gica que no tiene del todo. Hay que ver ta circulación humana en sentido más amplo. Se trata siempre del mismo li- quido de base que, según la permea- bilidad de las membranas, según las circunstancias funcionales, “vehicula” a través del cuerpo los elementos vita- les necesarios para su nutriciôn y reú- ne los elementos nocivos de los que se desembaraza en lo caldera central cardiopulmonar, donde se regenera antes de reiniciar un nuevo ciclo. La sangre arterial circula por vasos cada vez más finos. Es la circulación ca- nalizada. À nivel de los últimos capila- res denominados “ventanas”, el plasma exuda pará alimentar los tejidos y ocu- pa esta inmensa laguna constituida por los espacios lacunares, especialmente los del tejido conjuntivo donde empieza la eliminación. Es la circulación lacunar. En la linfa intersticial, los capilares lin- fáticos extraen los primeros elementos de la linfa que se concentran en los ganglios. La linfa definitiva vuelve al cir- cuito venoso, el cual... Toda esta inmer- sa circulación sobrepasa de lejos la sim- ple circulaciôn sanguínea. ELLCR forma parte de esta gran cir- culación de liquidos. Independiente- mente de su función de colchôn acuoso que protege el cerebro, es a la vez el plasma y la linfa del sistema ner- vioso. No podemos entrar aquí en deta- llz sobre el papel fisiológico del LCR. No se trata, sin embargo, de un liquido par- ticular. Saliendo de la sangre, vuelve a la sangre. La circulación del LCR ha sido estu- diada por diversos métodos de inyecciôn de sustancias coloreadas en el saco dura- madre. El más antiguo utilizaba la tinta china; los más recientes, según sabemos nosotros, los radiotrazadores (seroalbú- mina con vodo 131, indio 111). Esta cir- culación es ahora muy conocida; excluye completamente la idea de los primeros osteópatas de una difusión de LCR a tra- vês. de todo el cuerpo por finos tubos que recorren las fibras colágenas. Algunos osteôpatas modernos han retomado esta idea de una circulación Libro 1: La fascia aspecial de LCR. Se basan en experien- cias estadounidenses que utilizan solu- ciones férricas con partículas infinita- mente pequefas. Aqui hay una clerta confusión. Una experimentación como êsta se ha realizado en Estados Unidos. No afectaba la difusión de LCR sino su reabsorción a nivel de las granulaciones de Paccioni. Durante mucho tiempo se ha pensado que el paso en el seno ve- noso era directo por intermedio de tu- bos en espiral de un pequefio diâmetro. Las experiencias citadas anteriormente parecian confirmar la cuestión. Actual- mente parece que el microscopio elec- trónico ha modificado esta teoria: un endotelto del seno abriria completamen- te las vellosidades aracnoideas. De hecho, los recientes trabajos so- bre el colágeno han demostrado que los primeros osteópatas no estaban may le- jos de la verdad. Nuestro cuerpo está constituido del 70 al 75% por agua, que circula a travês de nuestros tejidos de dos maneras. Acabamos de ver la ptri- mera, la del “agua ligada” para utilizar el término fisiológico. Es la base de todos los líquidos lacunares. Sirve de di solvente o de base para los elementos metabólicos. Una gran parte de la mu trición se hace por ósmosis a través de las membranas celulares. Los elementos nutritivos van del medio interior a las cê- lulas, los desperdícios de las células a la linfa intersticial, sempre de la solución más concentrada a la soluciên menos concentrada. Esto supone una modifica- ción continua de la concentración del li- quido lacunar, modificación que sólo se puede hacer por una circulación de “agua libre”. Al lado del “agua ligada” de los tejidos, un “agua libre” circula en las vainas de-los haces. conjuntivos. Transporta el oxigeno de los nutrientes, de las sales y de los electrólitos, És una inmensa circulación de energia. 17 Cuando se tiene una visiôn clara del tejido conjuntivo, de la continuidad de la fascia, de su “globalidad”, se com- ptende cómo la menor anomalia del es- queleto, la menor alteración articular, puede repercutir en esta circulación de liquidos. Aqui no hay bomba cardiaca, tampoco válvulas vasculares, e! moui- miento rítmico de la fascia es el agen- te mecânico de la circulación de los li- quidos. emos hablado de la continuidad de la fascia que enlaza mecânica- mente el conjunto de los elementos de la locomoción. Es fácil admitir que todo movimiento ríímico de cualquiera de estos elementos ocasiona el mevimien- to rítmico de todos los demás. Este mo- vimiento existe; es el movimiento respi- ratorio primario de los osteópatas, cuvo motor es la sístole y la ciástole de los hemisferios cerebrales. Es un mecanis- mo central perceptible desde el quinto mes de la vida fetal y que se prolonga cuatro horas y veinte minutos después de la muerte. El tejido nervioso está constituido por entre 10.000 y 12.000 millones de células activas. Como el encuentro de sus campos magnéticos ocasiona “cor- tocircuitos” (gpilensia), tienen que estar aisladas unas de otras. Por otro lado, son incapaces de alimentarse directa- mente de la sangre. Necesitan un filtro. Esta doble función de filtraciôn metahó- lica la cumple un magma celular inters- ticial: la neuroglia, constituida por más de 100.000 millones de células espe- ciales: astrocitos que forman la neuro- 20 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia de protección; es igualmente un tejido de nutriciôn y de eliminación. De he- cho, es una gran membrana fibroserosa que junta todas las vísceras y permite sus deslizamientos unos sobre otros manteniêndolos en sus relaciones con lazos estrechos. Es un saco hermético en el cual se han desarrollado las vísce- ras, recubriêndolas la hoja visceral se- gún convenga en sus repliegues. Como todas las membranas de en- voltura serasa, un peritoneo parietal tapiza la pared intemna de las cavidades abdominal y pélvica. Está forrado por una fascia floja: la fascia propia, fascia laboratorio comparable a la fascia su- perficialis. El peritoneo visceral es la envoltura serosa que recubre los órga- nos. Sus repliegues forman los medios de unión y toman nombres diferentes según su situación anatômica. - Los mesos unen los segmentos del tu- bo digestivo a la pared. = Los ligamentos unen los demás órga- nos a la pared. - Los epiplons unen las vísceras entre si. a comprensión de lo que la fisiolo- gia denomina aponeurosis su- perficial es muy importante para no- sotros. Es la base de la globalidad, el punto de partida de la noción de cade- nas musculares de la que se ha abusado mucho, al “fabricar” cada uno cadenas musculares según su fantasia para justi- ficar su técnica, El conocimiento de los dos sistemas cruzados permite decir que, de hecho, no hay cadenas separadas, hay continuidades funcionales, pero to- do el sistema aponeuro-muscular parti- cipa en el menor gesto. La globalidad es ante todo esto, El sistema aponeurá- tico es el agente mecânico de la coordi- nación motriz. Nuestros estudios de anatomia del aparato locomotor se hacen siempre en tres apartados: los huesos, las articu- laciones y los músculos. Se trata de una manera de hacer muy basada en la en- sefianza médica. Es responsable de la gran ignorancia de los terapeutas en es- ta materia. Como todo lo que se apren- de de memoria en abstracto, se olvida rápido. Independientemente de esto, esta forma de estudio da una falsa idea de la fisiologia del movimiento tal como la concebimos en terapia manual. Fisiológicamente, debemos conside- rar dos esqueletos: — Un esqueleto óseo, elemento pasivo de la locomoción que tiene las articu- laciones a su disposición. Libro 1; Lo fascia - Un esqueleto fibroso, elemento activo que engloba los músculos, La aponeurosis superficial es el es- queleto fibroso. No se puede imaginar mejor que con la visión del “despelleja- do” que ilustra nuestros estudios de ana» tomia, Estirada sobre el esqueleto óseo, da al cuerpo su morfologia, no siendo la piel más que un envoltorio flexible que la recubre [Fig. 3). La aponeurosis superficial es mu- cho más de lo que acabamos de decir. Sólo tiene de superficial el nom- bre; es todas las aponeurosis. De grosor variable, se desdobla gran núme- ro de veces para “fraccionar” el sistema muscular. Los libros de anatomia dan de ella una falsa visión al decir: la apo- neurosis del deltoides que continúa por ia aponeurosis de los subespinosos... La verdad es que una expansión de la aponeurosis superficial envuelve el del- toides, otra el subespinoso, etc. Como todas las aponeurosis, mãs que las demás puesto que es el origen del conjunto, la aponeurosis superficial puede considerarse hecha de capas su- perpuestas de tejido conjuntivo fibroso. Todas las aponeurosis presentan haces colâgenos en diversas al es donde se sitia la giobalidad del siste- ma aponeuro-muscular. Los primeros desdoblamientos son tabiques intermusculares. Dividen el conjunto contráctil en celdillas funcio- nales. En el muslo, por ejemplo (Fig. 4), un tabique intermuscular extemo y un tabique intermuscular interno separan la celdila anterior de los extensores de la celdila posterior de los flexores. En el interior de las celdillas, unos se- gundos desdoblamientos, va sea de la aponeurosis superficial, ya sea de los tabiques intermusculares, dividen el ele- mento contráctil en músculos. En el in- terior del músculo, nuevos desdobia- mientos separan las unidades motrices, cada una de éstas está afectada por una motoneurona alfa precisa: fásica o tóni- ca. Podriamos ir más lejos en esta divi- sión conjuntiva con los sarcolemas, pe- rimisio, endomíisio, etc. Descrito como acabamos de hacer- lo, lo que todo el mundo puede verificar facilmente en su libro de anatomia en el capítulo de las aponeurosis, el sistema aponeuro-muscular da la visión clara de un conjunto funcional coherente, de un todo en el que cada parte está afectada por la tensión de las demás. Permite Aponeurosis femoral Recto anterior Crural Vasto intemo Tabique inter- muscular intemo Canal de in Hunter il Digi É Recto intemo | o Semimembranoso | Semitendinoso orientaciones; es la defi- nición misma de la apo- neurosis. Asi tiene la posibilidad de desdo- | Vasto extemo blarse un determinado número de veces, Sus desdoblamientos Fascla lata “reparten” el siste | Tablgue ma contráctil por | etisaa nal del conjunto. Aqui Biceps corto Biceps largo Figura 4 linspirada en Rouviêre) 22 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia comprender que una gran parte de la coordinación matriz sea hecha por ten- siones y reflejos rmiotáticos. No hay acción muscular aislada, No pue- de haber deficiencia aislada, La reeducación funcional analítica, cuan- do se utiliza sola, es un contrasentido fistológico. Las aponeurosis son el agente me- cánico de la coordinación matriz. Nos hemos convencido de ello realizando nuestro pequefio trabajo sobre la fas- cia. Desde los tiempos lejanos de nues- tros primeros estudios, siempre hemos sido reticentes ante la teoria del esque- ma corporal que regula todos los movi- mientos. La fisiologia modema feliz- mente ha devuelto este centro a un área cortical de reagrupamiento de las infor- maciones sensitivas táctiles, de la visión, de la audición. Está situada en el cruce de la extrermidad posterior de la cisura lateral y del primer surco temporal. Es un área de la personalidad. Los últimos descubrimientos refe- rentes a los movimientos automáticos y a la localización a nivel de la médula de centros ritmicos automáticos vienen a afirmarnos en nuestra idea, El órgano central sólo envia a la periferia un mini- mo de órdenes precisas sobre algunos músculos iniciadores del movimiento. Todas las demás contracciones muscu- lares no deben nada al córtex, Son re- flejas. Son las aponeurosis las que transmiten a los músculos las tenslo- nes que desencodenan sus contraccio- nes. En la coordinación de los movi- mientos, el esqueleto aponeurótico es la red de mandos a distancia de las impul- siones motrices. La contracción de um músculo ocasiona la de otro y así suce- sivamente. Esta concepciôn de la coordinación motriz aponeuro-muscular explica per- fectamente que las aponeurosis estén constituidas por capas fibrilares super- puestas y cruzadas. Una misma aponeu- rosis puede formar parte de diversas ca- denas, A cada nivel, las fibras conjunti- vas están orientadas en el sentido de las limitaciones de la cadena a la que perte- necen. Se comprende igualmente que una misma aponeurosis, por sus desdo- blamientos sucesivos, pueda envolver toda una serie de músculos uno al lado de otro de funciones diferentes. Visto de esta manera, la aponeuro- sis superficial toma una dimensión con- siderable, Se convierte en la pieza maestra del sistema locomotor. — Nace en la parte de arriba de la peri- feria del crâneo. À nuestro entender, parte igualmente del raquis, donde se inserta a todas las espinosas (liga- mento supraespinoso). Esta inserción a lo largo del raquis nos da personal- mente la imagen no de una sino de dos aponeurosis superficiales ge- melas. Esta imagen se ve todavia re- forzada por la anterior. Arriba, se fija súlidamente sobre la parte anterior de la horquilla esternal y del manu- brio, pero igualmente sobre la cara anterior del esternón donde se con- funde con el periostio. Abajo, se aga- rra también sólidamente a la masa fi- brosa pubiana. Entre los dos constitu- ven un rafe sólido pero deformable: la linea blanca. Teniendo en cuenta la extensión de esta aponeurosis, las demás inserciones óseas del tronco son relativamente ra- ras. Hacia adelante, se fija al borde an- terior de la cara superior de la clavícula y, sobre todo, lo que tiene una gran im- portancia en los movimientos de la ca- beza, en el hueso hioides. Detrás, se fija en la espina del omóplato, Abajo, se agarra a la cresta ilfaca por su cara pro- funda, se adhiere hacia adelante en la Libro 1: Le fascia tensión que no puede compensarse continta siendo dolorosa. Puede si- tuarse muy lejos de la tensión prima- ria. Esta fisiologia de la “cadena antál- gica” ha sido llamada “reflejo antálgico a priori” por Françoise Méziéres. Es fácil de comprender que sélo la desaparición de la tensión inicial de la partida condu- cirá a la curación. El tratamiento deberá progresar de dolor en delor, de lestón en lesión, de deformación en deforma- ción, de hecho de tensión en tensión hasta la tenstón primaria. No hay nin- gún problema aislado. Acabamos de decir, lo repetiremos, que lo que llamamos el músculo está constituido por dos elementos: el siste- ma aponeurótico, que liga los segmen- tos, y los elementos contráctiles, que permiten à este sistema fibroso elástico ejercer presiones sobre estos segmen- tos para moverlos o para controlar sus movirnientos. A lo largo de este libro, vamos a in- tentar demostrar la dualidad muscu- lar. Sólo ella permite comprender las fistologias a menudo paradójicas de de- terminados segmentos. La columna ver- tebral (raquis) es el mejor ejemplo de ello. Desde ahora debemos com- prender que todos los segmentos participan en dos fisiologias dife- rentes: - La fisiologia dinâmica bajo la in- fluencia de la musculatura fási- ca. - La fisiologia estática bajo el con- trol de la musculatura tônica. 25 Volveremos a encontrar esta duali- dad a nivel de todas las articulaciones que estudiaremos. Es la clave de la com- prensión de la locomociôn y de sus per- turbaciones. La noción de cadenas musculares, la cual algunos convierten en su caballo de batalla, ha trastornado los princípios del trabajo muscular. En nuestro trabajo sobre la fascia, hemos lanzado la idea de que las aponeurosis eran el agente mecânico de la coordinaciôn motriz, que sus tensiones desencadenaban reflejos sucesivos. Esta idea no era nueva, En 1905, Philipson consideraba cadenas rellejas, fisiologia recuperada por Gray en 1239 en el tema de las enferme- dades espasmédicas. Como la sección de las raíces posteriores no destruia la coordinación motriz, debemos matizar esta idea. La tensión aponeurótica in- terviene en la coordinación motriz, pe- to no es la única en cuestión, Asimismo, existia la tentación de ex- plicar la estática por cadenas muscula- res tônicas. Se tiene que abandonar igualmente esta idea. El tono postural es una organización segmentaria ascendente. Es prácticamente imexis- tente al inicio y se instala progresiva- mente según las necesidades de la es- tática. Los trabajos fisiológicos nos han conducido a esta certeza. “La función de las motoneuronas alfa está especifi- cada por el músculo que inervan” (BH Vilier, P, Weiss, Hamburger 1955); “La organización funcional de la médula es una adguisición posnatal lenta” (Sko- lund 1969); “La evolución del cerebe- lo dura anos en el hombre” (Thieftry 1958); “La organización motriz de la médula y la de los haces descendentes sólo es completa a una edad avanzada” (Pompeiano 1954-1956). Podriamos multiplicar las citas. Remitimos al lector al excelente libro de Charles Kayser. 26 Bases fisiológicas de la terapia manual y de le osteopatio Es nuestro libro de cabecera. El tono postural es una función adquirida. No hay ninguna cadena muscular tóni- ca. Cada especie, incluso se podria de- cir que cada individuo, tiene su propia organización. Según las necesidades de la estática, cada segmento se equilibra sobre el segmento subyacente. Se hace igualmente difícil conside- rar cadenas dinâmicas estrictas. La clo- balidad de los gestos está lejos de ser tan simple. De todos modos es curioso ver que la organización de los movi- mientos dinámicos ya habia sido perci- bida por Winslow en... 1732, Habia di- vidido la musculatura em: — Músculos motores que realizan direc- tamente el acto final del objetivo a al- cangar. — Músculos moderadores (las sinergias) que frenan y controlan el movimiento. — Músculos directores que orientan los segmentos. El estudio de los sistemas cruzados que presiden todos nuestros gestos nos dará el mejor ejemplo de todo esto. MÚSCULOS MONO Y POLIARTICULARES Segiún que entre sus dos inserciones alta y baja el músculo cruce una sola ar- ticulación o varias, se le lama monoar- ticular o poltarticular. Los músculos monoarticulares sólo cruzan una articulación. Una inserción fija y una inserción móvil los convierten en extensores, flexores, aductores, ab- ductores o rotadores, según hacia quê elemento móvil son arrastrados. Los músculos poliarticulares cruzam varias articulaciones. Los manuales de- ducen por ello que tienen una acción so- bre todas las articulaciones que cruzan. Es una visión totalmente libresca. La situación poliarticular de estos músculos tiene dos razones mecánicas. Son miis- culos de la dinâmica cargados de movi mientos de grandes amplitudes. Tanto por su acortamiento contráctil como por su alargamiento elástico, es indisper- sable que estén hechos de fibras larges. Esta necesidad de una longitud que co- rresponda a la amplitud del movimiento hace que, a menudo más largos que la diáfisis, su inserción superior deba estar alejada. La segunda razón es que esta insercióôn alejada, generalmente sobre un hueso voluminoso o un hueso en sa- liente, da a las fibras un ângulo de ac- ción que una implantación sobre la diáfi- sis no permitiria. Son las únicas razones de su situación poliarticular. Una segunda organización muscular persigue el mismo objetivo: la de los Libro 1: La fascia vastos. La amplitud articular demasiado importante para la longitud de las fibras se ve cublerta por dos músculos parale- los que se suceden. El vasto externo em- pieza el movimiento, el vasto intemo lo termina. A nivel de los músculos tónicos, la necesidad poliarticular es muy diferente. Son músculos del frenado, del manteni- miento estático, No es su poder com tráctil lo que domina, sino su elastici- dad. Como el recto anterior (Fig. 7), es- tán hechos de largas aponeurosis entre las cuales vienen a intercalarse cortas fi- bras musculares. Deben poder alargar- se pasivamente en los movimientos di- nâmicos (inervación reciproca). MÚSCULOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS Dos músculos se laman agonistas cuando concurren en una misma fun- ciôn. Se les lama antagonistas cuando tienen funciones opuestas. Esto podria dar la impresión de que la función muscular es simple, incluso elemental. Si la contracción del flexor hacia la flexiôn, la del extensor la ex- tensión, etc., estos movimientos se rea- lizarian en su amplitud máxima y en un solo plano. Serian así prácticamente inutilizables en la vida corriente. Seria- mos autómatas. Los gestos funcionales están hechos de matices articulares: x grados de flexión se alian con x gra- dos de abducción, etc. Al tado del siste- ma puramente motor, se encuentra un sistema regulador que frena, que limita, que orienta, que controla, en una pala- bra, que armoniza el movimiento. Este sistema es la sinergia muscular. A nivel de cada eje articular, son po- sibles dos movimientos de direcciones - diametralmente onuestas: la flexión o la 21 extensión, la abducción o la aducción, Ia rotación interha o la rotación exter- na, Hay así cara a cara dos grupos mus- culares en oposición aparente. Es falso ver en estos músculos una oposición. De este antagonismo es de donde nace la regulación del movimiento. Un grupo realiza el movimiento, el grupo antago- nista lo controla: va sea para frenar su violencia, va sea para limitar la veloci- dad, va sea para regular la amplitud o bien para darle una gran precisión. Por otro lado, este control está lejos de limi- tarse al sistema antagonista, O más exac- tamente el sistema antagonista se ex- tiende más lejos que los músculos opues- tos. Interviene por medio de músculos laterales para dirigir el movimiento o por medio de músculos multifunciona- les para limitar su acción. No hay músculos antagonistas; sólo hay músculos complemen- tarios. Lo que acabamos de decir sobre los músculos antagonistas se aplica plena- mente a los músculos de la dinâmica. No ocurre lo mismo con los músculos de la estática. Éstos luchan contra el de- sequilibrio. Son ya antagonistas de la gravedad. No tienen antagonista direc- to, sino músculos correctores de su ac- cióôn, músculos sinérgicos. MÚSCULOS SINÉRGICOS “Dos músculos son sinérgicos cuando, con funciones inicial- mente diferentes, se alían para un objetivo común.” El músculo sinérgico de otro múscu- lo es raramente su agonista. No hay músculo de función clara. Todos presen- tan, en su vector de tracción, una abli- cuidad que hace que uno sea flexor v 30 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia “La excitabilidad es nerviose, la contractilidad es muscular, la elasticidad es conjuntiva, la to- nicidad es un conjunto fisiológi- co independiente.” La fibra muscular no es nada por sí misma. En fisiologia, no se debe razo- nar únicamente en fibras, sino en uni- dades motrices. Lina unidad motriz está compuesta de una motoneurona alfa si- tuada en el asta anterior de la médula, de su axón y de sus fibras inervadas por este axón. Cuanto mayor es el número de fibras inervadas, mês vasta es la fun- ciôn del músculo. El biceps braquial, por ejemplo, está formado por 750 fi- bras musculares por unidad motriz, mientras que el recto extemo del ojo sólo comporta 13. Esta división en uni- dades motrices es todavia para noso- tros insuficiente o, más bien, debemos extender más lejos la noción de unidad motriz, incluir en ella todo el sistema re- gulador: fusimotricidad gama, circuito de Renshaw, inervación reciproca, ór- ganos de Golgi, etc. Excitabilidad Es la parte nerviosa de la fisiologia de la unidad motriz, La fibra muscular se contrae bajo la influencia del influjo ner- vioso surgido de su motoneurona alfa. Para actuar sobre una unidad motriz dada, una excitación debe responder a normas bien precisas de velocidad, de intensidad, de repetición de los estimu- los, Estas normas son diferentes para cada músculo. Esta primera noción acla- ra ya un punto. Un mismo infiujo, una misma fibra nerviosa puede activar una unidad motriz sin influir sobre las demás. Como recordatorio, comentaremos que dos medidas son definidas por la excitabilidad: la reobase, intensidad mí- nima para obtener una contracción, v la cronaxia, tiempo de paso del influjo para llegar al umbral de la contraoción con una intensidad doble que la de la reobase. Estas medidas son simples. Una es una medida de intensidad que permite definir la segunda, que es una medida de tiempo. La cronaxia es la medida más de- mostrativa. Traduce la velocidad de reac- ción de un músculo. Cuanto más corta es, más rápida es la contracciôn de un músculo e inversamente. Asi, la crona- xia de un músculo dinâmico (gemelos! es más corta que la de un músculo tó- nico (sóleo). Es generalmente constante para un mismo sistema muscular. Sin embargo, experiencias modernas, sabre todo debidas a la medicina deportiva, han demostrado que podia modificarse, tanto por factores fisicos, como por fac- tores psíquicos y factores metabólicos. Tenemos una experiencia personal de esta modificación. En tanto que reeduca- dor, hemos visto varios centenares de transposiciones del tendón inferior del biceps crural sobre la rótula en las paráli- sis del cuádriceps. Desde el momento del desenyesado, no solamente el grupo flexor se convertia en extensor, sino que los fexores que quedaban conservaban su función. Exámenes en el reótomo an- tes y después de la transposiciôn nos mostraron que la cronaxia de base del bi- ceps transpuesto se habia modificado con la nueva función. Se tiene que comprender bien la cronaxia, lo que no siempre es asi. No es una medido fija. Se han hecho estu- dios que clastfican los músculos por su cronaxia. Todos conducen a una clasifi- cación en extensores y en flexores. Po: ra nosotros no-tienen -ningún- valor funcional y no son utilizables. En el plano de la fisiologia, no es la cronaxia Libro É: La fascia de reposo lo que nos interesa, sino la cronaxia del músculo en función. Como veremos más adelante, la intensidad de emisión de una motoneurona alfa es la suma algebraica de todas las influencias facilitadoras (+) o inhibidoras (-) que re- cibe en el curso de su función. Como la cronaxia está bajo dependencia de la in- tensidad, es en presencia de todas estas influencias en donde se mide de una for- ma válida para juzgar la función de un músculo. Poco nos importa saber si los extensores tienen una cronaxia más rá- pida que los flexores. Lo que nos intere- sa es saber, en el curso de la función, qué extensor tiene una cronaxia rápida, qué extensor tiene una cronaxia lenta, la cronaxia de base modificada por to- das las influencias recibidas haciendo un músculo fásico o un músculo tánico. Es un estudio que queda por hacer. En principio, la cronaxia de un músculo es igual a la cronaxia de su 31 nervio motor. Entonces, igualmente, la medicina deportiva ha demostrado que muchos factores físicos (fatiga), pero sobre todo metabólicos (ines metáli- cos) podían hacer variar este paralelis- mo. Estas dos medidas son un elemen- to importante en el examen de la con- dición del atleta. Una última noción general debe recordarse en este capítulo. Lo que en gimnasia y en reeducación llamamos “contracciôn muscular” es de hecho lo que la fisiologia denomina “el téta- nos fisiológico”. Estimulada por el in- flujo nervioso, la fibra muscular res- pende por una contracción corta de- nominada “sacudida”. Después de un corto período de latencia, la contrac- ción se desarrolla hasta un máximo; es el período de coniracción que ocupa 1/3 de la sacudida; después la fibra se relaja (2/3) hasta la tensión de reposo (Fig. 8). I - 1 1 I 1 1 1 pi Contracción fásica Contraceiôn tônica Tétanos imperfecto Têtanos perfecto Figura 8 32 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Órganos tendinosos de Golgi Inenación recíproca Reflejo miotático y actividad gamma Figura 9 La duración del período de contrac- cién depende del tipo de fibra muscular considerada. Las fibras pálidas FF que hemos visto tienen sacudidas rápidas. Las fibras intermedias FR tienen igual- mente tiempos de contracción de una relativa corta duración. Las fibras rojas 5 tienen sacudidas lentas. El periodo de relajación permite a un influjo reexcitar la fibra muscular an- tes de la desaparición de la primera sa- cuida y así sucesivamente. La unidad motriz lega asi a un estado de contrac- ción estable prolongada utilizable en e! movimiento: “el tétanos fisiológico”. Es fácil comprender que este tétanos está “fusionado” si la frecuencia de las excitaciones es suficiente. No es menos fácil comprender que cuanto más rápi- da es la sacudida, más grande debe ser el número de los estímulos y viceversa, Las unidades motrices fásicas necesi- ton más estímulos que las unidades motrices tónicas. Esto explica en parte que unas sean fatigables y las otras no. Hemos dicho antes que el influjo ner- vioso lo proporcionaba a la fibra mus- cular una motoneurona alfa situada en el asta anterior de la médula. Una neuro- na, sea cual sea, recibe influencias de diferentes sistemas cuyos axones están en contacto con sus prolongaciones protoplasmáticas: las dendritas (Fig. 9). Estos influjos son, o bien activadores (+) o bien inhibidores H), en el bien entendi- do de que un mismo axón sólo puede conducir a una forma de influjo. En su respuesta, la neurona hace la suma al- gebraica de todos estos influjos positi- vos o negativos. Si la activación gana, su influjo será activador, pero será matizado por todas las influencias inhibidoras. Pa- ra comprenderto bien, debemos exami- nar las fuentes de todas estas influencias. Libro 1: La jfascia 35 À Estática Formación Figura 12 sistema regulador. Está sobre todo de- sarrollado por la función tónica, pero no falta la actividad fásica. No es un fe- nómeno reflejo. Actúa por medio de neuronas especiales del asta anterior de la médula: las neuronos fusimotoras o motoneuronas gamma. Activadas di- rectamente por los centros superiores, están en actividad las veinticuatro horas del dia, Inervan las fibras musculares in- trafusales y pueden tener sobre ellas un efecto activador o un efecto inhibidor (Fig. 12). No están influenciadas por ningún reflejo. Es un sistema central completamente independiente, que es- tudiaremos con la fisiologia estática. Las motoneuronas gamma emiten dos tipos de fibras motrices bastante fi- nas. Las fibras gamma 1 dinámicas, las más gruesas, por tanto, las más rápidas. activan las fibras intrafusales de los hu- sos neuromusculares con bolsa. Las fi- bras gamma 2 estáticas más delgadas, por tanto, más lentas, activan las fibras intrafusales de los husos en cadena. Co- rresponden respectivamente a moto- neuronas gamma dinâmicas y a mo- toneuronas gamma estáticas. Las motoneuronas gamma no son nunca silenciosas. Es lo que la fisiolo- gia denomina “la actividad espontá- neg”, Activar sin cesar los elementos contráctiles de los husos neuromuscula- res; las partes sensitivas son así solicita das a la vez por los estiramientos pasi- vos del músculo y por esta actividad es- pontánea. El músculo se encuentra asi en un equilibrio que lo libera de la rela- ción tensiórongitud. Este sistema es el bucle gamma. Esta actividad espontá- nea a menudo se denomina, equivoca- damente a nuestro entender, tono de fondo, aunque sea perceptible en los músculos fásicos. La fisiologia del sistema garnma no es siempre bien comprendida. Por ello, muchos de nuestros alumnos pregun- tan por su razón de ser. Debemos com- 36 Bases fistológicas de la terapia manual v de la osteopafia prender que la actividad espontánea de la que acabamos de hablar no es nada comparable con la de los niveles fásico y tônico. = A nivel del músculo fásico, es apenas perceptible. Recordemos que los hu sos neuromusculares con bolsa sólo reaccionan a estiramientos relativa mente importantes y breves. - Se desarrolla sobre todo a nivel de la musculatura tónica, donde constituye el órgano principal de una adapta- ción estática. Los husos neuromuscu- lares en cadena reaccionan a débiles estiramientos prolongados. El múscu- lo tónico está así activo las veinticua- tro horas del dia. La actividad es- pontánea es aquí el verdadero tono postural de base. Lo que la fisiologia denomina “una contraceién tónica” no es comparable a la con- tracción fásica de los músculos diná- micos. Sólo es un aumento de ten- siôn más o menos importante. La actividad gamma es el regulador de esta tensión, Tentendo en cuenta la actividad espontânea, tiene la posibili- dad de aumentar la tensión tónica, pero igualmente la de disminuírla. La adapta así a las necesidades de la estática. Inetvación reciproca. Hemos di- cho que la fibra nerviosa la, termina ción primaria del huso neuromuscular con bolsa, no limita su influencia a! re- fejo miotático dinâmico. Su activación se extiende a los músculos sinêrgicos e incluso mucho más lejos. Está igualmen- te en el origen de un reflejo inhibidor polisináptico muy importante: el reflejo de inervación recíproca, puesto de re- lieve una vez más por Sherringion. La fibra la salida de una fibra con bolsa, es decir, del elemento fásico del huso, viene a activar una neutona in- hibidora de la médula que inerva las motoneuronas de los músculos anta- gonistas. Así, el mismo influjo activa el músculo estirado (reflejo miotático) e inhibe los antagonistas (inervación re- ciproca). Esta inhibición a menudo es bastante extensa. No sólo concieme al antagonismo dinâmico sino sobre todo a los antagonistas tônicos, cuyo um- bral de excitación es mucho más bajo. Conciene igualmente a determinados músculos directores. La parte tônica del huso, la fibra de cadena inervada por una fibra nerviosa secundaria de tipo Il, no está alectada por la inervación recíproca. Las unica- des motrices tônicas están inhíbidas por la actividad dinámica, pero ho tienen influencia sobre ella (Fig. 13), La inervación reciproca es un re flejo capital en la organización de nuestro sistema locomotor. Sólo ella permite la dualidad muscular y la posi- bilidad que tienen los segmentos de pasar del sistema muscular tónico al sis- tema muscular fásico según las necesi- dades funcionales. Es el reflejo que armoniza lá función estática práctica- mente inconsciente y la función dinémi- ca voluntaria. Por otro lado, no se limi- ta a un simple sistema muscular, sino que está presente en prácticamente to- dos los niveles del sistema nervioso. La dinámica consciente inhibe siempre el reflejo tônico antagonista. Veremos cómo la visión foveal consciente inhibe la visión panorâmica retiniana. Sin este reflejo de inervaciôn reciproca, seria- mos seres rígidos: la tensión de los ar tagonistas nos impediria el más minimo movimiento. Se comprende así, por ejemplo, que el raquis pueda ser el tu- tor rígido de la postura erguida y la arti- culación de los movimientos del tronco. Para estas dos funciones no está con- trolado por la misma musculatura. Libro 1: La fascia 37 Husa neuromuscular interneurona inhibidora Motoneurona agonista Figura Debemos comprender, sm embar- go, los limites de este reflejo de inerva- ción reciproca. Una espasmodicidad, por ejemplo, no desaparece por un tra- bejo activo de su antagonista como pre- tenden determinados libros de reedu- cación, Sucede lo mismo en la lucha contra las retracciones musculares. Re- cordemos lo que acabamos de ver. La motoneurona alfa hace la suma alge- braica de los influjos que recibe. La in- hibiciôn de la imervación reciproca sólo es un parâmetro de esta suma. À nível de la motoneurona del músculo antago- nista, la activaciôn puede dominar neta- mente, sobre todo en los golpes centra- tes. Por otro lado, la inhibiciôn no afec- ta el sistema gama. Reflejo miotático invertido. Un último reflejo presináptico ha sido des- crito por Sherrington: el reflejo miotá- tico invertido, Se debe a los órganos tendinosos de Golgi, constituídos por haces de fibras colágenas entrelazadas por filetes sensitivos que pertenecen a una fibra sensitiva del tipo b. Contra- 13 riamente a lo que su nombre puede ha- cer creer, no están situados en los ten- dones, sino al final de las fibras muscu- lares, en las aponeurosis peri e intra- musculares. Es decir que pueden ser activados por la tensiôn del músculo al que pertenecen, pero igualmente por una tensión fascial. Como las fibras musculares son de longitudes variables, parecen asi estacionarse en serie y no es raro que reaccionen sucesivamente a los alargamientos de estas fibras (Fig. 14). “ Los órganos de Golgi están sensibi- lizados por la tensión del músculo, tan- to si êsta proviene de su alargamiento mecânico como de su propia contrac- ción. La fibra |b activará: por un lado, las metoneuronas de los músculos antago- nistas a los que aporta una influencia activadora; por otro lado, una interneu- tona inhibidora que actúa sobre las mo- toneuronas de! músculo estirado. Se ha creido durante mucho tiempo que este reflejo miotático invertido esta- ba destinado a la protección del múscu- lo contra una excesiva tensión. Los óm gianos de Golai parecian reaccionar sólo 40 Bases Jisiolágicas de la terapia manual y de la osteopatia Meromiosina pesada Atinidad por la actina Figura 17 Figura 18 (Según M, Worcel y B, Suynghe Dau) nen una fuerte afinidad por las moléculas de actina constituyentes de los filamen- tos secundarios, que tienen una fuerte afinidad por las moléculas de miosina. La contracción de los sarcómeros re- sulta del deslizamiento hacia el centro de los filamentos de actina entre los fi- lamentos de miosina. Las cabezas de los puentes de miosina vienen a ligarse sobre las moléculas de actina; después, por una rotación, las atraen hacia el cen- tro (Fig. 18). Las cabezas se separan por inhibición, se unen más lejos, etc. En estas contracciones, las dos k- neas Z se acercan una a otra. La banda A constituida por filamentos gruesos queda igual, ya que el acortamiento del sarcémero se hace a expensas de las dos bandas 1 (disco claro), constituídas sólo por los filamentos de actina, y de la ban- da H, que forman los filamentos de mio- sina. La tensiôn máxima se realiza cuando los filamentos de actina se reú- nen en el centro. La banda H entonces ha desaparecido por completo (Fig. 19). Exámenes con el microscopio elec- trónico han permitido constatar que: - En los estiramientos, se ve un alarga- miento de las dos semibandas | y de la zona H, quedando la banda A igual (Fig. 20). Esto demuestra que, en es- tado de reposo, los filamentos de ac- tina están ya entre los filamentos de miosina, lo que forma la banda H, Es- to demuestra igualmente que un esti- ramiento pasivo puede desenganchar- los más o menos. Libro 1: La foscia em-tbopao cemecenco nao ente ce ndo Disco escuro Disco oscuro Disco claro =» 1 i 1 sons + Ê Ê I >»! l l l l eau Duca T e] despues Figura 20 - En los acortamientos extremos, se ven aparecer dos bandas suplementa- rias: las bandas de contracción. La ptimera CZ aparece a nivel de la li- nea Z cuando los filamentos de miosi- na vignen a tropezar contra ella. La segunda, lamada CM, es oscura. Es- tá formada por la imbricación de los filamentos de actina que han supera- do la linea mediana (Fig. 21) Figura 19 Estas dos constataciones son muy importantes en nuestra lucha contra las retracciones en terapia manual, Una de ellas da todo su valor a los estiramien- tos pasivos; la otra demuestra que una gran retracción muscular puede llegar a una verdadera parálisis, la imbricación de los filamentos de actina, haciendo Õ s RE ' amido | , l HI i t | 1 Fi 1 ti DepssasinadE ] Figura 21 da Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopa que la contracción sea nula, reencon- trando éstos por el otro lado una región de miosina de polaridad opuesta. Elasticidad La fibra muscular está compuesta por tres elementos: el elemento con- iráctil que acabamos de examinar y los elementos elásticos en serie O en para- telo. Estos tres elementos son los que hacen la contracción útil. Los elementos en serie son ante todo los tendones, pero igualmente las lineas Z y los puentes que unen los mio- filamentos. Estos elementos del sarcó- mero se alargan un 3% durante la con- tracción. Debemos artadir a ellos las cadenas músculo-fasciales. Es del todo evidente que se tienen que considerar como elementos elásticos de un múscu- lo todos los elementos elásticos de cadena a la cual pertenecen, incluso elasticidad de los otros músculos en r poso. Los elementos en paralelo son | aponeurosis de envolvimiento (epir sio), de clerre (perimísio) o de separ ción de las fibras (endomisio). Todos e tos elementos sólo intervienen en ala gamientos importantes, del 20 al 30 de la longitud de reposo. Debemos tener en la memoria q los elementos elásticos en serie y los el mentos contráctiles forman parte de 1 todo. La fuerza contráctil de las unid des motrices resulta de su equilibrio. L fuerza de un músculo sólo se manifie ta en el exterior cuando los elemente elásticos en serie han sido estirados, bien por el mecanismo contráctil por una fuerza extertor. Asi pues, ele luerzo es mayor para trepar por ur Elementos contráctiles Elementos elásticos Actividad espontânea Contracción dinâmica DT Contraceiór: Isométrica Contraçción excêntrica Figura 22 Libro 1: La fascia 45 da, pero no estã prohibido persar que, — En el cuello (Fig. 23), empleza por ia igual que la actividad gamma provoca la aponeurosis profunda o prevertebral, contracción de las unidades tónicas, las aponeurosis intra y perifaringeas prepara el músculo dinâmico para su que se convierten más abajo en las contracción. Debe recordarse que las vainas vasculares y visceral, la apo- motoneuronas tónicas tienen un um- neurosis media. Todas estas forma- bral de excitación más bajo que las mo- ciones se fijan a la base del cráneo. toneuronas fásicas, Las unidades motri- - Ena caja torácica Fig. 24), la apo- ces que les corresponden entran, pues, neyrosis prevertebral continúa con el en contracctón las primeras. refuerzo posterior de la fascia endo- cárdica. La vaina visceral se convierte en la vaina periesofágica, que conti- núa hasta el diafragma recogiendo lateralmente los ligamentos del pul- mén. Las vainas vasculares se refuer- zan por las expansiones del pericar- dio que rodean los vasos grandes. La hoja profunda de la aponeurosis me- dia y una expansión de la vaina visce- ral se convierten en el ligamento cêr- on esta cadena, abordamos toda la vico-pericárdico. La hoja superficial fisiologia de los métodos nuevos continúa por el ligamento esterno-pe- de terapia manual. Es muy especial. ricárdico superior. Aponeurosis superficial Esterno-cleido-hicideo Aponeurosis media (hoia superficial) Esterno-cleido-mestoideo Esterno-eleido-tiroldao =—- Omo-hicideo Ss Escaleno anterior Escaleno medio y posterior, Aponeurosis media (hoja profunda) Vaina visceral ms Vaina vascular Aponeurceis profunda Aponeurosis Trapacio superficial Figura 23 46 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Aponeurosis superiicial Hueso hicides À - Membrana tiró-liioidea Aponeurosis media y - superficial reunidas Cartilago tiroideo Membrana crico-tiroidea Tráquea j Cartilago cricoideo Á Ligamento crico-traqueal Esbtads A Cuerpo del tiroides / | Aponeurosis media | — Apongurosis superficial = Espacio supraestemal Tronco k q E E braquio- / 7 Hoja tiro-pericárdica cefálico ! Vaina f + Ligamento esterro-pericárdico superior Figura 24 Ligamento vértebro-pericárdico Cayado de la aorta Ligamento vértebro-pericárdico «, Vena cava superior Pediculo pulmonar | Ligamento freno-pericárdico derecho - Ligamento estemo-pericárdico inferior Disfragma = Figura 25 | Libro 1: La fascia - El saco fibroso pericárdico (Fig. 25) : sucede a la mavoria de estas forma- ciones fibrosas. Los ligamentos vérte- bro-pericárdicos se solidarizan con la hoja posterior de la fascia endocárdi- ca. Los ligamentos esteno-pericárdi- cos superior e inferior surgen de la aponeurosis cervical media. Los liga- mentos grandes freno-pericárdicos rea- lizan la unión de toda la cadena supe- rior con el centro frênico. Este conjunto fibroso superdiafrag- mático ha sido denominado ligamento mediastínico anterior. En todo este conjunto aponeurótico, fascial y ligamentario, el diafragma se 47 encuentra de alguna manera suspendido en la base del cráneo y en la columna cérvico-dorsal hasta D4. Debemos recor- dar aqui que la aponeurosis prevertebral, que se convierte en el engrosamiento posterior de la fascia endocárdica, está pegada al raquis anterior (gran ligamen- to vertebral comúm anterior) hasta D4. Más abajo, se separa de él para unirse sólo junto a las vértebras por delgados tractos fibrosos. Asimismo, la vaina vis ceral que se convierte en la fascia perie- sofágica tiene la misma dirección. Adhe- rida al raquis anterior hasta D4, se sepa- ra de él después. Bajo el diafragma y solidaria con él, sigue la cadena fibrosa IFig. 26). Los pi- Ligamento lumbo- costal de Henle Arte del cuadrado Figura 26 50 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia La parte raquidea es un manguito fi- broso que envuelve la médula. Arriba, se adhiere al contomo del agujero occi- pital y a la pared interna de las dos pri- métas vértebras cervicales. Abajo, ter- mina en un “callejôn sin salida” al nível de la segunda vértebra sacra a la cual estã adherido; después se prolonga por el filium terminal, De cualquier modo, en todas las zonas es independiente del raquis, separada de él por el canal epi- dural. Es fácil, por ello, comprender que ligando el occipital al sacro, este l- timo se adapta a todos los movimientos del cráneo y a todas las malposiciones del occipital (Fig. 30). Cuando se tiene una visión clara de ja continuidad de la fascia, de su globali- dad, se admite que la menor anomalia del esqueleto, la menor lesión articular, la menor tensión muscular, pueda re- percutir més lejos y arrastrar una pieza ósea fuera de su posición. De la misma forma, la menor falsa posición estática puede ocasionar un desequilibrio articu- lar. Toda la razón de ser de la terapia manual reside aqui. Figura 30  n el capítulo de la aponeurosis E superficial hemos dicho que, en 2 el plano anatômico y fisiológico, se tenta que considerar nuestro sistema locomotor como si estuviera formado por dos esqueletos. Con la fascia, aca bamos de ver el esqueleto aponeuro- muscular. Examinaremos ahora el es- queleto óseo y articular. Como no po- demos hablar de movimiento sin unir el músculo, haremos igualmente un estu- dio de la musculatura en función de la “dualidad muscular”. Diferenciaremos la musculatura tônica de la musculatura dinâmica. Se trata sólo, naturalmente, de nuestra hipótesis, pero está sólida- mente establecida. Hemos dado las ra- zones de ella en nuestra introducción. Por lo que sabemos, nunca hasta ahora se ha hecho una clasificación de esta clase n este libro, aparte de los micromovi- mientos articulares, a los que de- dicaremos un estudio más profundo, no vamos a tratar cuestiones generales so- bre el esqueleto seo, que son objeto de estudios muy completos en los manuales. A) Los segmentos óseos se despla- zan alrededor de ejes articulares en las tres dimensiones del espacio. E] plano de desplazamiento es siempre per- pendicular al eje articular. En el análi- sis de un movimiento, el conocimiento de los planos de desplazamiento da los ejes articulares. En la sintesis, la elec- ción de los ejes condiciona los planos de los ejercicios. 4 fin de hablar el mis- mo lenguaje en nuestro estudio, recor- daremos estos planos y los movimien- tos correspondientes. Nos referiremos a ellos sin cesar. — El plano sagita! corresponde a un su- jeto visto de perfil, En este plano, los movimientos se hacen alrededor de un eje frontal. Son las flexiones y las externsiones. Permite determinar la derecha y la izquierda, evaluar la ab- ducción y la aducción, lo externo ylo interno (Fig. 31 A). - El plano frontal corresponde a un pa- ciente visto de cara, Los movimientos be Bases fistológicas de la terapia manual y de la osteopatia se hacen alrededor de un eje sagital. Son las abducciones y las adduccio- nes. Permite determinar lo que es an- terior y lo que es posterior, evaluar la flexión y la extensión (Fig. 31 B). - El plano horizontal corresponde à un sujeto visto desde arriba o desde abajo. Los movimientos se hacen alrededor de un eje vertical. Son las rotaciones. Permite situar la superior y la inferior, la cefálica y la caudal (Fig. 31 Cj. Es bien evidente que estos planos deben ser interpretados. Para razonar, debemos reemplazar la articulación en su posiciôn neutra, especialmente a ni- vel de las articulaciones de ejes múlti- ples. Igualmente se tiene que conside- rar la posición general del sujeto en el espacio. Los planos de base correspon- den a un hombre en posición de pie. Para manejar estos ejes y estos planos, hay una pequefia gimnasia de memoria que aprender. Figura 31 (inspirada en Kapandiil Los segmentos óseos son las palan- cas de los movimientos; las articulacio- nes, los puntos de apoyo; los músculos, la potencia. jCuântos falsos análisis se deben a la aplicación servil de este prin- cipio de física! Ni la resistencia ni la potencia son fuerzas constantes. Varian en cada fase del movimiento. Como recordatorio, destaquemos que los huesos están clasificados en: huesos largos, en los cuales predomina la longitud; huesos cortos, cuya longi- tud, anchura v grosor son casi compa- rable, y huesos planos, largos y anchos pero poco gruesos. Funcionalmente, los huesos largos son huesos de movimien- to; los huesos cortos, huesos de carga; los huesos planos, huesos de protec- ción. Esto, sin embargo, es muy teórico y tiene muchas excepciones. Acabamos de decirlo, los huesos sir- ven de palanca para los desplazamien- tos segmentarios. Esto sólo es aparen- temente simple. Todos los huesos de la misma cate- goria no tienen la misma forma. Igual que todas las palancas no son mecâni- camente comparables. Unos, como la mayoria de los huesos largos, sólo constituyen una palanca. Otros sólo tie- nen una parte, un eje, un saliente, una apófisis que pertenece a la palanca de un movimiento dado: las demás par- tes constituyen otras palancas. Muchos huesos largos no son rectilineos. En todas las palancas humanas, nunca se tiene que considerar sólo la diáfi- sis, sino la recta que une los dos pun- tos articulares extremos. La evaluaciôn de la potencia gene- ralmente se hace en función de Insercio- nes musculares localizadas en puntos precisos considerados como puntos de aplicaciôn de las fuerzas. Es comprar barata la anatomia. Muchas inserciones musculares no son puntiformes; son, Libro 2: Micromovimientos = Mecromovimientos 55 nitniento muscular, que la laxitud es fr siológica. Los ligamentos frenan, es la razôn de su elasticidad; después limi- tan los micromouimientos articulares. Es una evidencia mecânica: una fijación elástica es siempre más resistente que un ligamento rígido. Volveremos a ef contrar la aplicación de este princípio a nivel de todas las articulaciones. El tronco Empezamos nuestro estudio fisiolê- gico por el tronco. Es la viga central de la estática; es también el punto de parti da de todos nuestros gestos. Desde el descubrimiento del tono direccional sa- bemos que éstos parten de la cintura, de los movimientos del tronco. No son movimientos conducidos, son movi- mientos lanzados. El paso anterior del andar no es una flexión coxofemoral, es un movimiento pendular hacia adelante del miembro inferior debido a la rota- ción horizontal pélvica. La antepulsión del brazo empieza por una rotación del tronco. La nociôn de globalidad que es la nuestra nos hace decir que no hay mo- vimiento segmentario útil aislado. Lo confirmaremoes con el estudio de los mo- vimientos cruzados, base de partida de tados nuestros gestos. Sin embargo, en un primer momento, para la buena com prensión de las cosas, debamos exami- nar cada segmento em detale. Así, he- mos dividido este capítulo en dos par- tes: el estudio de la cintura pélvica y el del raquis lumbar y dorsal. L: fisiologia de la cintura pélvica es fds seguramente la que se comprende peor. Para muchos, la pelvis es una pie- za rígida, una palanca ósea que partici- pa a la vez en los movimientos de los miembros inferiores y en los del tronco. Esta visiôn de muchos libros clásicos es simplista. La cintura pélvica no es una pisza ósea; es un segmento articula- do. Es el punto de encuentro de los miembros inferiores y del tronco, de una fuerza ascendente que viene de los apovos al suelo, de una fuerza descen- dente provocada por la gravedad y los movimientos de los segmentos superio- res (Fig. 32). La cintura pélvica no es 56 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia una entidad anatômica: los ilíacos pertenecen a los miembros inferiores; el sacro, al raguis. A) Mecánicamente no es posible se- parar los movimientos coxofemorales de los movimientos de la pelvis y de los de la columna lumbar. Llamamos a esta sinergia funcional “el segmento fêmur tronco” sin saber quê nos ha sugerido esta denominación. La flexión coxofe- moral va acompafiada de una retrover- sión debida a la tensión de los músculos posterlores extensores, que va acom- pafiada también de una flexión lumbar (actitud cifótica). La extensión coxofe- moral, por la tensién de los músculos anteriores flexores, ocasiona una ante- versión pélvica y una flexión lumbar (actitud lordótica). Los tres movimientos son sinérgicos e indisoriables. La rigidez lumbar (espondiloartritis anquilosante) li- mita los movimientos coxofemorales a una amplitud situada entre flexiôn de 20 grados y flexiôn de 60 grados, El blo- queo coxofemoral prohibe prácticamen- te todos los movimientos lumberes. La flexión del miembro inferior po- ne en tensiôn los extensores que arras- tran la cintura pélvica en retroversión. La extensión, al contrario, tensa los fle- xores que anteversan la pelvis. Es la visión más clásica, pero en los gestos de la vida corriente, los movimientos de los miembros inferiores son raramente simétricos. En el paso, aún más en la carrera o en la subida de una escalera, el miembro anterior receptor va en fle- xión; el miembro posterior propulsor en extensión. Cada uno ejerce asi sobre su ilíaco una fuerza inversa, Sin cesar, a cada pisada, a cada paso, la cintura pél- vica está sometida a dos torsiones opuestas. 81 la pelvis fuera una piesa rígida no resistiria estas torsiones inversas repetidos. Esta es la razón de ser de los tres huesos que constituyen la pelvis. Es sobre todo la razón de ser de las tres articulaciones que los unen. La fisiologia de las articulaciones sacro-iliacas consiste en “absorber” es- tas torsiones opuestas por su sistema ligamentario. Los movimientos de flexiôn- extensiôn coxofemorales ocasio- nan, por tensión, micromovi- mientos de rotaciones posterio- res y de rotaciones anteriores de los ilíacos con relación al sacro. B) Acabamos de ver cómo los movi- imientos de los miembros inferiores en los gestos de la deambulación y sus apovos sobre el suelo arrastran a los ilíacos. Esta fuerza ascendente: la resis- tencia del suelo, se transmite a la parte superior del cotilo (Fig. 33). À este ni- vel, se divide en dos luerzas desiguales: la más débil conduce a la articulación sacro-iliaca, la más importante sigue la rama iliopublana y encuentra, a nivel de la sinfisis púbica, la fuerza ascenden- te del lado opuesto, Cuando los apoyos en el suelo son perfectamente simé- tricos, las dos fuerzas se anulan. Nunca son prácticamente simétricas y varian una con relación a la otra según las fases de la locomoción. La fisiologia de la sinfisis pú- bica consiste en absorber la asi- metria de las fuerzas ascenden- tes en los apoyos en el suelo. C) La cintura pélvica participa en todos los movimientos del tronco. Vol- veremos a verlo con más detalle. La an- teflexión o la posflexión la arrastran ha- cia adelante o hacia atrás; más exacia- mente, el sacro arrastra los ilíacos en anteversiôn o en retroversión. En la anteflexión, la basculación hacia adelan- Libro 2; Micromovimientos — Macromoulmientos um a Figura 33 te de los ilíacos se ve frenada por la ter- siôn de los músculos posteriores exter- sores, asi como su basculación hacia atrás se ve frenada por la tensión de los músculos antertores flexores en la pos flexiôn. Para cada movimiento, el sacro debe vencer estas tensiones y la mercia de los segmentos para arrastrar a los iliacos. Esto se hace por intermedio del sistema ligamentario sacro-ilíaco. Los movimientos de flexión- extensión del sacro entre los dos ilíacos permiten vencer la inercia de los ilíacos a través del sistema elústico ligamentario, Los movimientos del tronco v del raquis no se limitan a los movimientos de ante y de posflexión. Los más co- rrientes son movimientos de rotación y de lateroflexión. Con el estudio del ra- quis dorsal y lumbar, veremos que las dos amplitudes van siempre aparejadas. Con mucha frecuencia —ocurre en casi todos nuestros gestos (sistemas cruza- dos)-, las rotaciones se oponen entre la pelvis y el raquis. Figura 34 Las torsiones derecha e iz guierda dei sacro entre los dos ilíacos amortiguan las latero-fle- xiones-rotaciones del raquis. D) Un último sistema amortiguador debe fisiológicamente integrarse en la cintura pélvica. Está constituido por los discos intervertebrales L4/LIS, L5/ S1 y los ligamentos iliolumbares. En la deam- bulacién, tanto si es la marcha como la carrera o el salto, es la pelvis propulsada por los miembros inferiores quien arras- tra el tronco hacia adelante. La inercia de los segmentos superiores es absorbi- da aquí por el sistema ligamentario de las dos últimas vértebras lumbares. Tan- to en el plano de la estática como en el de la dinâmica, hemos de considerar L4 y sobre todo L5 como si formaran parte del sistema pélvico (Fig. 39). Esta fistologia de la cintura pélvica que ilustra periectamente lo que he- mos dicho de los micromovimientos nos conduce a varias afirmaciones fun- damentales. 1. Los movimientos de las articulacio- nes sacro-ilfacas, que se han negado 60 Bases fislológicas de la terapia manual y de la osteopatia centro de las rotaciones del ili- aco es, acabamos de verlo, la inserción del ligamento axial. Incluso se le lama “ligamento interóseo de la sacro-iliaca” O “ligamento vagus”. Va de la prémide iliaca a las dos pri- meras fosas del sacro. Rouviê- re precisa que lleva este nom- bre porque es un ejo. Es, pues, evidente que los anato- mistas que lo han bautizado habian percibido los movi- mientos iliosacros, lo que los modernos han negado duran- te ahos. Rataciones anteriores V rotaciones posteriores son los movimientos del iliaco con relación al sacro. No debemos confundiros con las basculaciones anteriores y posterio- res de la pelvis lante y retroversión) que arrastran conjuntamente los dos ilíacos v el sacro alrededor de las coxofemora- les. En un caso se trata de micromovi- mientos, en el otro, de macio movimientos. Un ilíaco puede ponerse en rotación anterior sobre una pelvis retroversada o en rotaciôn posterior sabre una pelvis anteversada. La sínfisis púbica no es una articula- cián en el sentido propio de la palabra. Las superfícies elípticas de las hojas cuadriláteras púbicas están muy separa das una de otra. Es ante todo una acu- mulación fibrosa relativamente elástica. Su ligamento interóseo hecho de fibras cruzadas es bastante comparable a! ani- lo fibroso del disco intervertebral y fun- ciona mecánicamente de la misma ma- Figura 38 nera (ver rotación de las vértebras lum- bares). Los movimientos de la sinfisis sólo son, de hecho, deformaciones de esta acumulación fibrosa. Pueden to- rar caracteres diferentes. 1. En las rotaciones del iliaco, la rama pubiana y el tubérculo situados de- lante son arrastrados por el conjun- to: hacia abajo en la rotación ante- rior, hacia arriba en la rotación posterior. Situados igualmente en la parte inferior bajo el centro de rota- ción, al descender (RA), retroceden; al subir (RP), avanzam (Fig. 38). Las deformaciones de la sinfisis, sin embargo, no son absolutas ni auto- máticas en las rotaciones del iliaco. Lo hemos dicho anteriormente, el hueso vivo es un tejido conjuntivo maleable y deformable. Por otro lado, la sinfisis no es una articulación laxa (es una sin fisis). Con mucha frecuencia, en las rotaciones infimas del iliaco, no está afectada. Son las dos ramas iiopubia- na e isquiopubiana las que se delor- man bajo el empuje del iliaco. Libro Z: Micromevimientos — Macromouvimientos 61 2. La siníisis púbica puede deformarse sin que el movimiento iliaco se en cuentre implicado. Hemos visto que amortigua la simetria de los apoyes. Por otro lado, las ramas púbicas so- portan grandes tensiones musculares prácticamente siempre asimétricas, esto por intermedio del ligamento anterior y del manguito fibroso: ha- cia abajo (aductores, recto interno), hacia arriba (pilar de los oblicuos, recto mayor). Con mucha frecuen- cia, el desplazamiento púbico no co- rresponde al precedente: hacia abajo v hundido, hacia arriba y saliente, sino al contrario es inverso: bajo y saliente, alto y hundido. Encajado entre los ilíacos, el sacro se compara clásicamente con una doble piedra angular. Una vertical por el he- cho de su forma triangular, una antero- posterior, siendo su parte anterior más ancha que su parte posterior. Es un punto de vista simplista y falso. Los raíles óseos de las superficies auricula- res, muy inconstantes en la forma, no pueden constituir um tope suficiente. Si fueran la única salvaguardia, nada se opondria a la subida del sacro, ni sobre todo a su expulsión hacia adelante en la cavidad pélvica. Toda la estabilidad del sacro entre los ilíacos está en el hecho de un sistema ligamentario po- deroso. Cuelga entre los ilíacos. Es un sesamoides gigante entre los músculos piramidales (Fig. 39. Es igualmente falso decir que el sa- cro recibe el peso del cuerpo y se hun- de como una cura entre los ilíacos. Es- ta fisiologia errónea hace negar todo movimiento a las articulaciones sacro- iliacas. Actualmente, todavia es respon- sable de que la fisiologia clásica limite sus movimientos a los únicos cabeceos y contracabeceos. Debemos comprender bien la fisio- logia lumbo-pélvica. Es de capital im- portancia en la patologia de esta región. Para la gravedad, la primera vértebra móvil es L3. Sus dos platillos son estric- tamente horizontales. Su cuerpo, situa- do en el centro del tronco, es el centro de gravedad del hombre en el espacio. Transmite la gravedad del tronco, de la  52 Bases fisiolágicas de la terapia manual y de la osteopati cabeza y de los miembros superiores al macizo estático formado por L4, L5 y el sacro. Este macizo cuelga entre los iiacos en un soporte ligamentario po- deroso, uno de los mãs importantes de la anatomia. Es él y sólo él el que soli- dariza la cintura pélvica. Basta mirar el dibujo de este sistema ligamentario para comprender el mecanismo amortigua- dor (Fig. 40). Los dos ligamentos ilio- lumbares, los ligamentos iliotransversa les sacros y conjugados, los ligamento superficiales, los pequenos y grande ligamentos sacrociáticos, los ligamento. sacro-iliacos anteriores, todo está orien tado para recibir las limitaciones descem dentes de la gravedad. Sólo los grande: ligamentos sacrociáticos, torcidos sobre ellos mismos, están destinados a absor ber las limitactones de torsión. Ligamentos superflciales Gran ligamento | sacrociático Figura 41 Libro 2: Micromovimientos — Macromovimientos 65 novela, es un libro de trabajo. Con rela- ción al sacro, el iliaco gira como un vo- lante alrededor de um centro teórico situado a nivel del ligamento axial. En este mecanismo, hemos considerado el sacro como una pieza fija. La fuerza que acta es una fuerza ascendente. Los movimientos del sacro entre los ili- acos son diferentes. Sobre todo no se tienen que ver inversos a los de los ilíacos, como hacen la mayoria de las obras de fisiologia. Aquí la fuerza es descendente. Los ilíacos son los que nosotros consideramos como piezas fijas. En su posición neutra, el sacro no estã en contacto con los iliacos. Cuelga. “Flota" entre los ilíacos como un tronco sobre el agua. Esta imagen de flotaciôn del sacro, que es un viejo tópico de la osteopatia, permite comprender los movimientos sacros. Como un cuerpo tiene en el aire un centro de gravedad, sobre un l- quido tiene un “centro de flotación” que condiciona su equilibrio sobre este elemento. Por ejemplo, es primordial para la estabilidad de un barco. En un barco, cuando la parte de delente se hunde, la parte de atrás sale del agua; cuando el lado derecho desciende, el la- do izquierdo asciende, todo esto alrede- dor del centro de flotación. Todos los ejes de estos movimentos pasan por este centro de flotación. En su soporte ligamentario, el sacto tiene las mismas reacciones que un barco. Según las fuer- zas que se ejercen sobre él, se desplaza y cabecea entre los iliacos. E! centro de flotación del sacro está situado a nivel de la 2º vértebra sacra. Entre los ilíacos, todos sus mo- vimientos son movimientos de bascu- lación sobre un eje que pasa por la 2º vértebra sacra. Cada desplazamiento segmentario de un lado de este eje es equilibrado por un desplezamiento inverso del lado opuesto. Veremos que, en las flexiones v extensiones de la columna lumbar (L5), los movimientos del sacro se hacen sobre un eje transversal. Cuando la ba- se sacra va hacia adelante y hacia aba- jo, el ápex va hacia atrás y hacia arri ba. Cuando, inversamente, lo base sacra va hacia atrás y hacia arriba, el ápex va hacia adelonte y hacia abajo. Veremos que, en las lateroflexiones- rotaciones de la columna lumbar, el sacro se mueve en dos ejes oblicuos. Cuando la hemibase va hacia adelan- te y hacia abajo, el ápex izquierdo va hacia atrás y hacia arriba. Cuando la hemibase izquierda va hacia atrás y hacia arriba, el ápex derecho va hacia adelante y hacia abajo. Aquí acabamos de resumir todos los movimientos del sacro. Debemos comprender claramente los cambios de eje. No son ejes anató- micos, sino ejes ficticios creados por las limitaciones que soporta el sacro, En un primer momento, nos veremos obligados a algunas afirmaciones fisio- lógicas sobre el movimiento vertebral. Las justificaremos en el capítulo de las columnas lumbar y dorsal. Formado por cinco vértebras soldadas, el sacro es un segmento del raquis. Esto tiene co- mo consecuencia reglas fisiológicas. Sus movimientos son indisociables de los de la columna lumbar, o más exac- tamente de los de LS. Como LG es una vértebra de transicién, las dos piezas constituven una bisagra: “la bisagra lumbosacra". Todos los movimientos de L5 arrastran el sacro en un mo- miento correspondiente: las flexiones- extensiones de las extensiones-flexio- nes, las lateroflexiones-rotaciones de las torsiones sobre dos ejes oblicuos. 66 Bases fisiológicas de la terapia manuel y de la osteopatia Figura 44 Anticipando algo sobre el capítulo siguiente, en este estudio de los micro- movimientos del sacro, no podremos ignorar los de L5. EL EJE TRANSVERSAL A nivel del sacro, los movimientos más simples son los de basculación sa- gital que acomparian los movimentos de flexión (posflexión) v de extensión (anteflexión) de la columna lumbar. Se hacen alrededor de um eje frontal que pasa naturalmente por el cuerpo de la 98 sacra, pero conduce a cada lado al nivel de los istmos, que están asi en el mismo eje horizontal. Como este eje pasa por cada lado entre el pequefio brazo y e! gran brazo, en sus movimien- tos de basculación, que Ilamaremos fi- siológicamente flexión y extensión del sacro, el pequeno brazo y el gran brazo se desplazan conjuntamente según su diferente orientación. — Cuando la columna lumbar se pone em flexión (posflexióni, las carilias ar- ticulares L5/81 se imbrican (ver co- lumna lumbar v dorsal. El sacro se coloca en extensión: la base sacra avanza y se hunde ligeramente hacia adelante, el ápex sube. A nivel de las sacro-iliacas, los brazos pequefios avar- zan y descienden, los grandes brazos suben (Fig. 44). — Cuando la columna lumbar se pone en extensión (antellexión), las carillas L5/ S1 se deshabitan. El sacro se coloca en flexión, la base sacra retrocede y sube ligeramente (Fig. 45], el ápex avanza. A nivel de los sacro-iliacos, los pequefios brazos retroceden y suben, los grandes brazos descienden. EL EJE OBLICUO Para la flexión-extensiôn, las cosas eran simples de comprender. En la an- teflexión y la posilexión raquídeas, to- das las curvaturas se itivierten. No ocu- rre lo mismo en la lateroflexión y la rotación. Veremos que las vértebras asocian siempre los dos movimientos, va sea que la lateroflexión |S = Side beneling) y la rotación (R) se hagan del Libro 2: Micromovimientos - Macromavimientos &7 ú Deshabitacián de L5 Figura 45 : mismo lado, o bien que se hagan de la- : dos opuestos. En su adaptación a LS, el sacro no puede, entre los iíacos, hacer ni lateroflexión ni rotación. Sólo puede establecer un compromiso de los dos: una torsión sobre eje oblicuo, Examminemos esta fisiologia. Miremos nuestro sacro entre los dos ilíacos (Fig. 46). Cuando la gravedad se plantea de un lado, tiene tendencia a descender de este lado, Los ilíacos no se separan. Esto es imposible. Sin embar- go, al encontrarse desequilibrado, “se encajará” entre los iliacos (Fig. 46). La cima del pequefo brazo viene a apo- yarse contra el pequeho brazo iliaco por el lado del desequilibrio. Este apoyo expulsa la sinovia hacia abajo en la ca- vidad de los grandes brazos. Del lado opuesto, la cima del gran brazo viene a Figura 45 70 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Figura 48 (según Kapandii) El ângulo sacro es de la mayor im- portancia. Está formado por la inclina- ción sobre la horizontal de la balanza su- perior del sacro. Según los autores, estã entre 30 y 35 grados. Es el mãs fácil de estimar en las radiografias de perfil tomadas en posición de pie. Varia con la posición sagital de la pelvis; se abre cuando el sacro se horizontaliza, se cierra cuando se verticaliza (Fig. 48). Hemos dicho que L4, L5 y el sacro tormaban un bloque estático poco arti- culado que recibia el peso de los seg- mentos superiores. Esta fisiologia se concreta por ligamentos potentes que unen L4 y Lô a los iliacos, — El ligamento iliolumbar superior va de la apófisis transversa de L4 hacia abajo, fuera y detrás a insertarse en la cresta iliaca. — El ligamento iiolumbar inferior es el que condiciona toda la fisiologia de la bisagra lumbosacra L5/S1, Está for mado por dos haces: iliotransverso inferior del transverso de LS a la cres- Figura 49 ta iliaca hacia adelante del preceder- te, sacroilio-transverso del trans- verso de L5 a la parte anterior de la articulación sacro-iliaca (Fig. 49). Mirando el dibujo sagital de este sis- tema ligamentario (Fig. 49), se com- prende que la horizontalizaciôn del sa- cro y la lordosis lumbar estiran los liga- mentos iliolumbares, especialmente el ligamento sacro-iio-transverso anterior. Se puede decir como un teorema que: cuando el ângulo sacro es mayor de 35 grados, los ligamentos iliolumbares están en tensión. Traslademos este teorema al movi- miento SR, El sacro se coloca normal- mente en extensión del lado opuesto al Libro 2: Micromovimientos — Macromovimientos 7 eje oblicuo, avanzando la hemibase y hundiêndose hacia adelante. En este movimiento hacia adelante, estira inevi- tablemente el haz sacro-ilio-transverso. Si el sacro es horizontal, este haz ya es- tirado no se deja estirar mês. Sucede una de estas dos cosas: — Esta tensión suplementaria se ejerce sobre el transverso de L5 y hace asi girar la vértebra del lado opuesto, in- virtiendo el movimiento normal fisio- lógico. A pesar del movimiento SR inicial, la torsión sacra y la rotación de L5 van del mismo lado, el del eje oblicuo. Este movimiento será enton- ces un falso R$. Es el caso que se em- cuentra más normalmente en las le- siones osteopáticas. — La rotación de L5 será la más luerte va torsién del sacro será imposible. C ontrariamente a lo que opinan mu- chos y a lo que pueden hacer creer determinados libros de fisiologia ele- mental, el raquis no es una entidad fisiológica. Está formado por cuatro seg- mentos, cuatro curvaturas, cada una de ellas con una fisiologia y una función particular. Debemos estudiario segmento por segmento. Con la cintura pélvica, acabamos de ver el sacro. En un próxi- mo capítulo, veremos la región cervical. LAS CURVATURAS El raquis es el eje del tronco. En el plano sagital, no es un eje tectilineo. Presenta cuatro curvaturas: cervical, dor- sal, lumbar y sacra. Dado que dos de estas curvaturas han conservado su for- ma embrionaria de enrollamiento hacia adelante se les llama primarias. Son las curvaturas dorsal y sacra, las dos cónca- vas hacia adelante. En el nacimiento, el paso de la cabeza a la pelvis menor crea la primera curvatura secundaria: la curvatura cervical Esta es convexa hacia delante y permite la visión hori- zontal y la fonación. Más tarde, el bebê supera su periodo de cuadrupedia y la verticalizaciôn hace aparecer la segun- da curvatura secundaria: la curvatura lum- bar igualmente convexa hacia adelante fFig, 50) Las curvaturas primaras son las más sólidas pero las menos móviles. La curvatura dorsal está reforzada y limita- da por las costilas. La curvatura sacra forma un solo hueso. Los cuerpos ver- tebrales son cuneiformes hacia ade- lante. Ellos son los que crean la con- cavidad anterior. Las curvaturas secundarias son flexi- bles pero frágiles. Son los discos que, cunsiformes hacia airás, forman la convexidad anterior. Es una noción que debemos recordar en la interpreta ción de las radiografias, especialmente a nivel del disco L5/S1. Las curvaturas cervical y lumbar son las únicas que fie- nen músculos anteriores que se inser- tan en sus cuerpos vertebrales: los lar- gos del cuello y los psoas. Esto tiene una incidencia sobre su estática. Curva- turas de compensación, estos músculos les permiten adaptarse. La unión entre las curvaturas es más neta en el plano anatêmico que en el pla- no de la estática. La inversión del conve- xo al cóncavo nunca está perfectamente delimitada. Es igualmente neta en el pla- no del movimiento; la cuestión tiene importancia tanto en reeducación como en gimnasia. Tendremos ocasión de vol- ver sobre ello. Estas uniones, “las bi- sagras fisiológicas”, comportan todas una 72 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Secundaria. Móvil y frágil, Discos cunelformes hacia atrás. Equilibrio muscular delamte-alrás Charnela cérvico-dorsal C7/DI. Apéisis superiores de DI de tipo cervical (horizontal) Charnela dorsolumbar D12/L1, Apófisis inferiores de DlZ de tipo lumbar (sagital) Chamela lumbosacra L5/S1. Apólisis ( inferiores de L5 Es de tipo sacro ffrontal) Primaria. Sólida pero rigida (costillas). N, Cuerpos vertebrales cuneiformes hacia W adelante Figura 50 vêrtebra de transición. Las apófisis arti- culares superiores de D1 son de tipo cer- vical; las inferiores de D12, de tipo lum- bar; las inferiores de L5, de tipo sacro. Ligeramente diferentes en el plano anatômico, las vêrtebras lumbares y las dorsales tienen una fisiologia conjunta, la del tronco al que pertenecen. Esta fi- sivlegia constituye una paradoja me cânica. El raquis del tronco, las columnas lumbar y dorsal, se ve afectado por tres funciones aparentemente opues- tas, lo que parece mecânicamente im- posible, - Es el tutor del tronco lo que permite al hombre la posición erguida perma- nente. Como tal, debe ser rígido. Libro 2; Micromovimientos = Macromouimientos To del pilar anterior donde descansa el ali- neamiento de los cuerpos vertebrales. A este nivel, es el menos elástico de nuestra anatomia. La unidad del pilar anterior se reali- za por dos grandes ligamentos que van de la apófisis basilar del occipital al sa- cro: los ligamentos vertebrales comu- nes anterior y posterior. Son elemen- tos poco elásticos, pero que, al adherir- se a las curvaturas, se prestan a las modificaciones de las curvas del raquis. La unión vértebra por vértebra se reali- za por la parte ligamentaria del disco intervertebral: el anillo fibroso. Este anillo está formado por fibras poco elásticas, pero su disposición en capas mecánicas cruzadas les da una cierta plasticidad en las limitaciones de tor- sión. En estos movimientos, la oblicui- dad de las fibras aumenta a expensas de la altura del disco (Fig. 52). 2. En una posición erguida normal, las articulaciones interapofisarias posteriores se liberan de la grave- dad. La gravedad es enteramente soportada por e! pilar anterior, Es incluso una noción capital que em- contraremos a lo largo de la fisiolo- gia del raquis. El pilar posterior es el elemento de control de la flexibi- lidad del pilar anterior. El es el que guia el sentido de los movimientos, limita sus amplitudes, restablece su equilibrio. En la mavyoria de los manuales, los movimientos de dos vértebras super- puestas son descritos como si utilizaram el principio de palancas del primer tipo. Gran ligamento vertebral común anterior Antlo fibroso Gran ligamento vertebral comun posterior Figura 52 76 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia El punto de apoyo serian las articulacio- nes interapofisarias. Cuando las espino- sas se acercan, las balanzas se aparta- rian; cuando se apartan, las balanzas aplastarian el disco al acercarse. Esto es absolutamente falso. En las con- diciones de equilibrio de las vértebras unas sobre otras, los núcleos son tam- bién rótulas y los movimientos son mo- vimientos de basculación. Femos visto las razones de ello. Cada vértebra su- pravacente, como sobre una bola, pue- de “bascular" en todos los sentidos, li- mitada y dirigida por los deslizamientos de las carilas articulares posteriores. Al no recibir ninguna gravedad, no pueden ser puntos de apoyo, Cuando las espi- rosas se separan, sólo las partes ante- riores de las balanzas se aprietan, las partes posteriores se separan con las espinosas v las apófisis articulares supe- riores se deslizan hacia arriba. Cuando las espinosas se acercan, los movimien- tos son inversos (Fig. 53), En ningún caso en estos movimientos, el disco está plenamente comprimido. De todos modos, los desplazamientos del núcleo convertirian la cuestión en imposible. Cada articulaciôn intetapofisaria debe considerarse como una unidad mecânica. Si en los movimientos anteroposteriores, la derecha y la tzquierda trabajan parale- lamente, su independencia anatômica permite movimientos disociados en las lateroflexiones y las rotaciones. La orientación de las carillas de las apófisis articulares cambia a cada nivel vertebral, Horizontal a nivel cervical, se conuierte en vertical frontal a nivel dorsal y vertical sagital a nivel lumbar «para volver a conuertirse en frontal a nivel sacro. Es fácil comprender que al variar con el nivel la disposición de estas carillas las amplitudes de los movi- mientos vertebrales difieren en cada segmento. Figura 58 Antes de considerar la fisiologia de las articulaciones interapofisarias, debe- mos extendemos sobre los términos. En gimnasia, la anteflexión del tronco es su flexión, la posflexión, es su extensión. Una flexión acerca las extremidades de un segmento, una extensión las ale- ja. El requis no es fisiológicamente un segmento, pero acabamos de recordar cuatro segmentos independientes en su movilidad. La inclinación hacia adelante ho es una flexión. Se compone de una Libro 2: Micromovimientos = Macromovimientos 77 extensión cervical, de una flexión dorsal, de una extensión lumbar, de una flexión sacra. La inclinación hacia atrás es inver- sa: fexión cervical, extenstón dorsal, fle- xión lumbar y extensión sacra, No se puede, para el conjunto del raquis, ha- blar de flexión o de extensión, tanto más cuanto, salvo excepción patológica, las curvaturas fisiológicas no desaparecen nunca completamente. Para evitar las confusiones, para estos movimientos globales, llamaremos al movimiento ha- cia adelante anteflexión, al movimiento hacia atrás posflexión, y al movimiento lateral, lnteroflexión. El término rota ción no se presta a ninguna confusión,; sin embargo, debemos precisar: la rota- ción de una vértebra es el lado hacia el cual se gira el cuerpo vertebral, es igual- mente el lado hacia el cual se gira todo el cuerpo. Los arcos posteriores están ligados conjuntamente por un sisterna ligamen- tario continuo. Las hojas están reunidas a cada lado por los ligamentos amari- llos, muy elásticos, que se reúnen de- trás y se solidarizan a los ligamentos interespinosos, los cuales asimismo reú- nen los ligamentos supraespinosos, cara profunda de la aponeurosis super- ficial. Dos ligamentos intertransuersos aseguran la estabilidad lateral. En este sistema de ligamentos, vol- vetnos a encontrar las dos funciones del raquis. Los ligamentos del pilar ante- tor, poco elásticos, aseguran la solidez v mantienen las relaciones entre las di- versas piezas. Los ligamentos de los ar- cos posteriores funcionan como amor- tiguadores elásticos. Durante la apertu- ra de las espinosas y la separación de los arcos posteriores, se tensan y limi- tan esta apertura. Durante su cierre, es la tensión de los ligamentos supra Y subyacentes lo que asegura el control. Los ligamentos del pilar anterior son los menos elásticos de la anatomía; los li- gamentos del pilar posterior son los más elásticos de la anatomia. Lo que la fisiologia denomina un “segmento vertebral” no es una vértebra. Es una semivértebra superior móvil, un sistema articular central, una semivér- tebra inferior fija. Es igualmente un seg- mento sensitivo y un segmento motor. El conjunto articular medio se pre- senta en dos partes. A nivel del pilar an- terior, una articulación rotuliana permi- te a la vértebra suprayacente “bascular” según la dirección de las fuerzas que se ejercen sobre ella. Es una articulación de movimientos anárquicos. A nivel dei pilar posterior, las articulaciones interapofisarias, cuyas superfícies son enteramente libres de toda pesadez, disciplinan esta anarquia. Anatômica- mente, para la comprensión, podemos considerar que las carillas inferiores de la vértebra superior recubren las carillas superiores de la vértebra inferior. Para simplificar, al considerar sólo la articu- lación, diremos carilas superiores mó- viles, facetas inferiores fijas. En los movimientos de basculación de la vértebra suprayacente, en un pri- mer momento, las carillas articulares “se entreabren”, Se apartan hacia aba- jo (anteflexión), hacia arriba (posfle- xiôn), lateralmente (rotaciôn) (Fig. 54). Al proseguir el movimiento, entran en contacto arriba (anteflexión), abajo (posflexión) o lateralmente; después se deslizan una sobre otra: hacia arriba en deshabitación, hacia abajo en imbrica- 80 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Figura 56 hace en el vacio; las carilas no tie- nen ningún papel. En el tema de las necesidades fisiológicas, hemos visto que este control de las lateroflexio- nes por la musculatura tónica hacia que una laterollexión de equilibrio vaya acompafiada siempre de una rotación del lado opuesto. Esto co- rresponde a las leyes del equilibrio: la Iateroflexión arrastra el centro de gravedad de su lado; la rotación lo devuelve al centro. 2. En los grandes movimientos diná- micos, la situación es completamen- te diferente, No es la misma en los dos segmentos lumbar y dorsal. De- jamos de lado el raquis cervical, cuya fisiologia es especial. A nivel lumbor, la origntación sa- gital de las facetas hace que el movi- miento principal de esta región sea la lateroflexión. Veremos que la rotaciôn es casi nula. Aparte de L5, cuyas cari- Has inferiores son de tipo sacro (orienta- ción frontal), una vêrtebra lumbar sólo tiene medio grado de rotación posible, En el plano de la fistologta, se puede considerar prácticamente que una vér- tebra lumbar sólo Hene mouvimientos - puros de lnteroflexión. A nivel dorsal, la imbricaciôn de las carillas es rápidamente limitada por el encuentro de los elementos óseos, las espinosas, pero sobre todo las puntas de las apófisis articulares superiores con las bases de las apófisis transversas in- feriores. Para evitar estos encuentros y permitir una imbricacién suficiente del lado de la Iateroflexión, la vértebra debe hacer una pequeãa rotación del lado de la lateroflexión, rotación que permite un ligero cruce de las espinosas y sobre el paso de la apófisis articular entre la transversa y la espinosa subyacente, Este movimiento de lateroflexión-rota- ción del mismo lado ha sido descrito por los anatomistas, mucho antes de la descripción de Fryette. Se encuentra en la primera ediciôn de Rouviêre. C) Las rotaciones a nivel del raquis del tronco se hacen por deslizamiento lateral de las carillas. Se trata de un se- gundo parâmetro de deslizamiento que completa el parámetro vertical. Una vez hecho esto, siempre juntas, las late- roflexiones y las rotaciones son, sin embargo, de arnplitudes diferentes. El movimiento de rotaciôn no está limitado por el encuentro de los ele- mentos óseos, sino por la torsión de los anillos fibrosos de los discos inter- vertebrales. Sus fibras cruzadas en los dos sentidos se tumban en las rotacio- nes de los cuerpos vertebrados unas sobre otros. Esta fisiologia del disco hace que la rotación lumbar sea imposible. A nivel dorsal, las articulaciones in- terapofisarias se inscriben en una conca- vidad anterior (Fig. 57). Por esta razón, el centro de rotaciôn se sibia delante, apro- ximadamente en el centro de la balanza vertical vertebral y del núcleo. Los cuer- Libro 2: Micromovimientos — Macromuimientos 81 Figura 58 (según Kapandil pos vertebrales pivotan así unos sobre otres, lo que permite los anillos fibrosos. Toda la rotación del tronco está prác- ticamente localizada entre D6D7 y D11/D12 frecordemos que D12 de tipo lumbar abajo no tiene prácticamente rotación sobre LI). Sólo la caja torácica y las costillas estermales limitan considera- blemente la rotación entre DI y DO. A nível lumbar, la disposición gene- ral de las carillas es inversa. Las articu- laciones interapofisarias se inscriben en una concavidad posterior (Fig. 58). El centro de rotación se sitúa asi detrás a nivel de la espinosa. El deslizamiento lateral de las facetas arrasira el cuerpo vertebral! en un deslizamiento lateral que inhabilita el anillo fibroso y el siste- ma ligamentario de! pilar anterior. La rotación lumbar es una rotación seg- mentaria global entre DII y L5. Co- mo L5 sobre el sacro no tiene más que 4 o 5 grados de rotación, la rotación lumbar ocasiona generalmente una rotación horizontal pélvica. Volvere- mos a ver esto con la fisiologia estática. Esta ausencia de rotación lumbar expli- ca que los deportes que necesitan vio- lentas rotaciones del tronco (tenis, golf) sean tan traumatizantes para el sistema ligamentario lumbar. LAS LEYES DE FRYETTE Es imposíble aqui no hablar de las leyes de Fryeite. Todos los datos fisiols- gicos que acabamos de examinar le ha- 82 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia bian conducido a enunciar leves que llevan su nombre. Son ante todo osteo- páticas y están destinadas a la investi- gación de las lesiones. Debemos ser circunspectos en su transposición en fi- siologia del movimiento. Por otro lado, hemos de situarlas en el contexto que ha guiado su enunciación. Fryeite era un maestro y, en su época, los maes- tros explicaban raramente su pensa- miento. Establecian princípios, reglas, leves que el discipulo debia aplicar reli- giosamente. Hemos conocido situacio- nes semejantes en nuestros inícios. “Lo que el maestro dice es obligatoria- mente la verdad; no debe razonarse.” Incluso en nuestros dias, algunas leyes servilmente aplicadas no han recibido explicación satisfactoria o completa. Asi ocurió con las leyes de Pryette. Fueron establecidas para permitir una aplica- ción práctica en las lesiones osteopáti- cas. En una, la primera, la lateroflexión debe preceder a la rotación. Esto per- mitia la sigla (F] SR (S = side bending). En la segunda, la rotación precedia a la lateroflexiôn, de aqui la sigla (E) RSF (cosy-flexion) y E (extreme position) que representaban la situación de parti- da de la vértebra. El alumno sabia asi automáticamente el lado de la laterofle- xión y el de la rotación. Esto explica el término primero: primero S (1º ley), primero R (2º ley) que no corresponde a una realidad fisiológica. 1º ley. Cuando una vértebra está en estado de easy-flexion, para girar a un lado, está obligada a hacer prime ro ung laieroflexión del lado opuesto. Esta primera ley era el teorema de lo que hemos examinado para la situa- ción de equilibrio estático. Es la ley de la función estática (Fig. 59). 2º ley. Cuando una vértebra está en un estado de movimiento forzedo, para hacer una lateroflexión de un lado, se ve obligada a hacer primero una rotación del mismo lado. Aqui se trata de una ley del movi- miento; es la ley de la función dinâmica (Fig. 60). El error de Fryette o de sus suceso- res, error que perpetian piadosamente muchos osteópatas, consiste en haber pensado que sus leves se aplicaban al conjunto del raquis. No pueden afectar la región lumbar. Acabamos de ver que cada vértebra sólo tenia infimas rotaciones. Por otro lado, la tensión de la musculatura diná- mica que acabamos de decir que realiza una. lateroflexión-rotación del mismo lado sólo se ejerce sobre las vériebras dorsales y sobre el tórax. La rotación lumbar es global entre DI2 y LS. Son totalmente imposibles a nivel cervical, donde las carillas articulares só- lo tienen un parâmetro de deslizamiento, Al haber consagrado la última parte de esta obra a la fisiologia estática, sólo estudiaremos aqui la función dinâmica. El estudio fisiológico de los movi- mientos de las vértebras que acabamos de hacer es necesariamente demasiado analítico. Puede producir una confusión en la comprensión de los movimientos del tronco. Sólo hemos examinado el movimiento de una vértebra en su vér- tebra subvacente: flexiôn, extensión, la- teroflexiôn-rotación. Visto de esta ma- nera, el movimiento vertebral es el de un robot mecânico. Ahora debemos si- tuar esta fisiologia en su contexto. Tor dos nuestros gestos son hechos de mo- vimientos armoniosos, de formas y de amplitudes variables. Libro 2: Micromovimientos — Macromoulmientos 85 Figura 61 dad pélvica. La parte interna, lamada elevadora, va de la cara posterior del pubis a la pared anterior y lateral de! recto. — El isquiococeígeo se fija detrás en la cara interna de la espina ciática, en el borde lateral y en la cara anterior de las cinco últimas sacras y de las tres primeras coccígeas. Delante se junia con el borde posterior del elevador, la parte elevadora del cual equilibra. 2. El músculo importante de la retrover- sión pélvica y de la erección lumbar es naturalmente el glúteo mayor. Lo veremos detalladamente con la cade- ra. Aqui, se trata de fibras que reali- zan la extensiôn coxofemoral. Sen las más verticales: del cuarto poste- rior de la cresta ilíaca y de la parte de la fosa iliaca externa atrás de la linea sernicircular a la linea áspera femoral. 3. Los rectos del abdomen estiran el pubis hacia arriba. En posición de pie, se apoyan sobre la erección dor- sal y sobre el bloqueo torácico en inspiración. Es muy difícil y está fue- ra de la fisiologia erguirse completa- mente y espirar al mismo tiempo. ERECCIÓN DORSAL Mecânicamente, la erección dorsal es simple. La curvatura se abre bajo la acción de sus músculos extensores: los epi-espinosos. El epi-espinoso es un músculo espe- cial en su fisiologia. - Se compone de un cuerpo muscular relativamente compacto situado detrás de D10. Se divide abajo en cuatro ha- ces músculo-lendinosos que se inser- tan en las crestas de las espinosas y de las dos primeras lumbares y de las dos últimas dorsales. Se divide igualmente arriba en haces que se implantan en las espinosas de las 9 0 10 primeras dorsales (Fig. 62). Su contracción, cuyo epicentro se sitãa a nivel de D10, abre la cifosis dor- sal por arriba y por abajo imbricando las articulaciones intervertebrales. a caja totácica está anatómicamen- te ligada al raquis dorsal. Fisiológi- camente, es totalmente independiente de ella. Su fisiologia es ja ventilación 86 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia Figura 62 pulmonar. Es la pieza mecânica princi- pal del sistema respiratorio, va que los alveclos pulmonares sólo son “vejigas” membranosas elásticas. Como un "fue- Ile”, se hinchan y se deshinchan con la apertura y el cierre de la cavidad toráci- ca. De la movilidad de las costillas depende la buena o mala respiración. Sabemos que existen doce pares de costilias. Corresponden y toman el pri- mer número de las doce vértebras dor- sales. Los siete primeros pares se unen directamente al esternón. Se las lama Figura 63 costillas verdaderas. Los tres pares si- guientes se juntan a él por un cartilago común: son las costilas falsas. Las dos últimas son flotantes (Fig. 63). La costila, por su extremo poste- Hr, la cabeza, se articula con la vérte- bra. Es la articulación costovertebral, Esta cabeza, en forma de cabeza de ser- piente, comporta dos carillas articulares que forman un ângulo abierto hacia fuera. Una superior mira hacia arriba y hacia dentro; una inferior mira hacia abajo y hacia dentro (Fig. 64). Esta dis- posición hace que la cabeza costal se inserte como una cuia entre las dos vêr- tebras con las que se articula, Un liga- mento interóseo separa las dos articula- clones superior e inferior. Se inserta en el disco correspondiente y sirve de pi- vote a los movimientos de la costilla. Esta anatomia permite el conjunto de mevimientos en todos los sentidos: de arriba abajo, de delante atrás, de tor- sión sobre el eje. Un cuello de unos 2,5 cm separa la cabeza del cuerpo de la costilla. Es una Libro 2: Micromovimientos — Macromovimientos 87 Figura 64 hoja estrecha colocada ante la apófisis transversa. A nivel de su uniôn con el cuerpo, em su cara posterior, se situa ia tuberosidad. Se articula con el extre- mo de la apófisis transversa corres- pondiente, que presenta una carilla articular em su parte superoanterior. Es la articulación costotransversal. Permite movimientos de enrollamien- to de la costila sobre la superficie transversal, pero igualmente desliza- mientos de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo (Fig. 65). No hay encaje óseo. La coaptación de las su- perficies se hace por los ligamentos. El cuerpo de la costilla sucede al cuello. Es una hoja delgada y plana. Se distinguen en ella una cara intema v una cara extema, un borde superior y un borde inferior. El cuerpo está encor- vado dos veces, un ángulo posterior io orienta hacia adelante, un êngulo lo conduce hacia el esternón. El conjunto de la costila está además ligeramente torcido sobre su eje longitudinal. Tam- bign es oblicuo abajo y delante, aumen- tato esta oblicuidad progresivamente dela 3º a la 102 costilla (Fig. 66). El extremo anterior se reúne con esternón por medio de un cartilago, di- terente para los seis primeros pares, co miún para los cuatro pares siguientes. Se describen así dos articulaciones an teriores: una condrocostal, la otra con- droesternal. Estas dos articulaciones son bastante especiales y sólo tienen de articulaciones el nombre. 4 nivel con droesternal, el cartilago se presenta co- mo una cufa que encaja en un êngulo del estemón correspondiente (Fig. 67). La articulación condrocostal es lige- ramente diferente. El extremo condral tiene forma de cono y encaja en un cono inverso del extremo de la costilla (Fig. 67). Estas dos articulaciones no tienen prácticamente ningúr movi miento. Sobre todo no tienen torstón, lo que hace que, en la inspiración, tos 90 Bases fisiológicas de le terapia manual y de la osteopatia permanente del tórax en inspiración por retracción o acortamiento de los suspensores de la caja torácica (esca- lenos). Esta posición elevada sólo per- mite la separación lateral de las costillas bajas. Finalmente, la respiración ab- dominal es la de los que sufren insufi- ciencia de la banda abdominal. Natural- mente, el ser humano no es fisiológica- mente perfecto. La mayoria de los indi- viduos tiende hacia un tipo o hacia otro. No es una razón para hacer de un tipo patológico un modo de reeducación, muy al contrario. Asimismo, se acusa al diafragma de ser responsable de deformaciones torá- cicas, incluso de deformaciones verte- brales. Esto es indefendible y dernuestra un desconocimiento de la fisiologia y de la patologia asociado a una falta de sen- tido común. Si el diafragma es un con- junto membranoso y muscular, él es quien debe adaptorse q los movimien- tos del tronco y a las deformaciones torácicas que ocasiona. Es. el diafrag- ma quien se adapta al tórax, no el tórax quien se adapta al diafragma. Por otro lado, el diafragma, músculo de función automática, no tiene ninguna razón pa- ta desequilibrarse. El diafragma no es un sólo múscu- lo. Es un conjunto tendinomuscular hecho de ocho músculos: los músculos digásíricos, La fisiologia del diafragma, que no obstante es de una extrema simpli- cidad, nos parece bastante mal com- prendida por muchos terapeutas. Está intimamente ligada al movimiento de las costillas que acabamos de exami- nar. Estos músculos diafragmáticos son músculos de la dinâmica como todos los demãs. Para ser eficaces, necesitan un punto fio de apoyo y un punto mó- vil de movimiento, Como la fisiologia del diafragma es la movilidad costal, es muy evidente que el punto móvil de es- tos músculos se sitúa en las costillas, en el perímetro torácico. Este punto mévil circular impone naturalmente un pun- to fio central. Estas dos necesidades mecánicas son la razón de ser de los músculos digástricos. EL CENTRO FIBROSO Tal como hemos recordado antes, el diafragma debe adaptarse a los movi- imientos torácicos. Un punto fijo central rígido no permitiria esta adaptaciôn. Necesita un punto fijo que se preste a todos estos movimientos. Es la fisiolo- gia del centro fibroso diafragmático: ser un punto fijo para los músculos diafragmáticos, pero al mismo tiempo adaptarse à los movimientos del tó- rax. Está constituido por el conjunto cruzado de los tendones centrales de los músculos digástricos: las bandas del diafragma (Fig. 70) y está fijado hacia arriba y hacia abajo por dos sistemas fibrosos elásticos. Con la cadena cérvico-toraco-ab- domino-pélvica, hemos visto, em la pri- mera parte de esta obra, que el centro fibroso diafragmático estaba suspendi- do de la base del cráneo y de las colum- nàs cervical y dorsal alta, todo ello por el ligamento mediastínico anterior. He- mos visto igualmente que era estirado hacia abajo en su parte posterior por los pilares del diafragma, lo que deja libre la parte anterior que sube con el esternón en la inspiración. Cogido en- tre estas dos tensiones, el centro fibro- so no puede prácticamente ni bajar ni subir (Fig. 71). Se tiene que abandonar la vieja visión clásica del centro frénico que comprime las vísceras abdominales para coger un punto de apoyo central, Nos cuesta comprender cómo ha podi- Libro 2: Micromovimientos — Macromovimientos 9 Ligamento ajustado Figura 71 La corona muscular Figura 70 do nacer una teoria así. Los dos folíolos laterales están fijados hacia abajo: a la derecha al higado por el ligamento fal- ciforme: a la izquierda al estômago por el ligamento propio de este órgano. Estas dos fijaciones impiden, cuando las vísceras están bien sostenidas, que los dos folíolos laterales suban con las cos- tillas en la inspiración (Fig. 72). 92 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia LA CORONA MUSCULAR Hemos recuperado el nombre ana- tómico, aunque en el plano fisiológico no nos satisfaga mucho, Lateralmente, esta corona está formada por seis digita- ciones bilaterales de los músculos di- gástricos. Vienen a fijarse en las caras intemas de los seis últimos pares de cos- tilas v en las arcadas tendinosas que unen las tres últimas, A este nivel, se retinen con las digitaciones superiores de los músculos transversos. En los 7º, 8º y 9º pares de costillas, los haces de los dos músculos se entrecruzan y tienen las mismas implantaciones áseas en las costillas. En los 10º, 11º v 12º pares, las fibras de los músculos digástricos y las de los transversos no sólo no pueden distinguirse unas de otras, sino que son indisociables. Ve- temos que, fisiológicamente, se puede considerar que el diafragma y los trans- versos son un único músculo. Hay aquí una sinergia muscular perfecta. Delante, una o dos digitaciones mus- culares cortas vienen a fijarse a la parte posterior del apéndice xifoides. Detrás, los pilares del diafragma se fijan en la columna lumbar. Hemos di- cho que eran en su mayor parte fibro- sos. Sabemos que estas partes fibrosas, asi como las partes musculares, se cru- ch am Y + Figura 73 zan en medio y delante del raquis. Este entrecruzamiento tiene como función mantener la tensión del centro fibro- so durante las rotaciones del tronco. Por atro lado, la tensión posterior de los pilares equilibra la contracción de las dos digitaciones anteriores que levantan el esternón. RESPIRACIÓN CORRIENTE AUTOMÁTICA Ahora tenemos todos los elementos para comprender el mecanismo respi- ratorio: los movimientos de las costillas, la disposición muscular. Como hemos recordado al principio de este capítulo, la caja torácica se abre en la inspiración provocando una descompresiôn que permite la entrada del aire; después se cierra en la espiración para expulsar el aire viciado. A) Durante la inspiración, todos los diámetros torácicos se agrandan (Fig. 73) bajo la contracción de los músculos diafragmáticos. Por otro lado, parece que esta contracción de los músculos no sea simultânea, sino que se propague como una onda de delante hacia atrás y de cada lado del centro a la periferia, 1. Las dos digitaciones xifoideas levan- tan el esternôn (Fig. 74) y por ello mismo los seis primeros pares de costillas que están adheridas. Estas pivotan sobre la bisagra posterior de las dos articulaciones en el movi- miento que hemos llamado “en bra- zo de bombeo”. Es un movimiento hacia arriba y hacia adelante que Libro &; Micromovimientos — Macrameuimientos 5 RESPIRACIÓN VOLUNTARIA La respiración corrente automática es la única respiraciôn fisiológica. Es per- manente e inconsciente, excepto en sus modificaciones de ritmo y de amplitud, Es lá bose indispensable de toda respi- raciôn. Es perfectamente imposible res- pirar sélo con los músculos Ilamados res- piratorios. La respiración voluntaria es ocasional. Sólo viene como comple- mento de la respiración corriente. A varios músculos se les atribuve la funciôn respiratoria. Es una anfigua concepción fisiológica que ignora la dualidad muscular. Los escalenos, esen- cialmente tónicos, son suspensores de la caja torácica. Acabamos de decir que limitaban la inspiración, pero sobre todo que alteraban la espiración. Los músculos intercostales, pequefios mús- culos tônicos con fibras muy cortas, só- lo son reguladores de los espacios inter- costales. Los intercostales externos, oblicuos hacia adelante, intervienen en la inspiración; los intercostales internos, oblicuos hacia atrás, en la espiración. Como los escalenos, forman parte del sistema suspensor de la caja torácica, Los serratos menores, por el hecho de su orientación cercana a la horizontal, están mecânicamente mal dispuestos para la función respiratoria. Sólo ten- san la aponeurosis que los reúne y sobre la que se desliza el serrato mayor. Evidentemente, el movimiento cos- tal es estrictamente el mismo tanto para la respiración voluntaria como pa- ra la respiración corrente: en brazo de bombeo a nivel de los seis primeros pares de costilas, en asa de cântaro a nivel de los cuatro siguientes. Sólo la amplitud respiratoria es muy ampliada. La musculatura de la respiración' volun- taria arrastra las costillas en los mismos movimientos. La musculatura llamada respiratoria está esencialmente constituida por dos grandes fajas musculares gemelas que se enrollan en espirales alrededor del tronco. À cada lado, estén forma- das: por el romboides, por el serrato mayor, por el oblicuo mayor y por el oblicuo menor del lado opuesto. Volve- remos a ver esta cadena muscular em detalle con el sistema cruzado anterior. Es su llave maestra. En la respiración voluntaria, su fisiologia es bilateral. - En la inspiración, los romboides fijan los omóplatos estirândolos hacia el raquis dorsal. Los serratos mayores siguen arrastrando las costilas hacia arriba, pero sobre todo apartan las costilas bajas en este ascenso (Fig. 78). Los pectorales menores, tonan- do su punto fijo en los omóplatos, asi fijados por los romboides, elevan las costilas superiores hacia adelante. Los serratos mavores amplifican los movimientos en asa de cântaro; los pectorales menores los de brazo de bombea. Como para la pareja dia- fragma-transverso, la contracción de los serratos provoca la de los ablicuos mayores, que comprimen lateralmen- te las visceras. Hemos visto aqui, con los músculos voluntarios, la estricta repetición de la respiraciôn comente. | “= Romboides Figura 78 Músculos inspiradores (según Sannbucy) 96 Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatia La espiración es igualmente activa. Los oblicuos mayores y menores que terminan la cadena muscular son, como acabamos de ver, puestos en tensión por los serratos mayores. Esta tensión oca- siona su contracción, la cual, desde el fin de la inspiración, cierra el tórax y estira las costilas bajas hacia abajo. Anatômicamente, la cintura escapu- lar es un elemento del tronco. No suce- de lo mismo con su fisiologia. Veremos en los capítulos siguientes que por su dinâmica es un segmento del miembro superior, pero por su fisiologia estática pertenece al raquis cervical y al equili- brio de la cabeza. Hay dos maneras de concebir la fisiologia muscular dinâmica. La más clásica, la de nuestros manuales de es- tudio, sólo considera una fisiologia seg- mentaria, una fisiologia que calificare- mos de anatômica. A nuestro entender, no es un buen sistema. No aporta nada a la comprensión de la patologia del aparato locomotor y ha engendrado técnicas de reeducación completamente ineficaces, La fisiologia muscular sólo puede concebirse en la función. Un músculo sólo tiene valor en el sistema funcional al que pertenece. En nuestro capitulo sobre “la fascia” hemos dicho que no habia músculo único ni acción muscular aislada. En este capítulo sobre los movi- mientos del tronco, el camino que he- mos seguido ha sido guiado en gran parte por los trabajos de Piret y Bé- ziers. Como nuestras motivaciones pro- fesionales no eran las mismas, tam- poco nuestra manera de concebir la fisiologia del aparato locomotor, Sin embargo, hemos encontrado en su li bro “La coordinaciôn motriz” la noción de globalidad que tanto nos gusta en terapia manual, Hemos adoptado algunas palabras de su terminologia y de su elasificación funcional, Les agra- decemos aqui el trabajo que nos ha abierto la vía para muchas reflexiones. Los movimientos del tronco son múltiples. Seria imposible exarninarlos todos, De todas maneras, un trabajo así sólo conseguiria repeticiones. Todos los movimientos del tronco pueden re- ducirse a cuatro encadenamientos glo- bales. Los estudiaremos sucesivamente. Corresponden a los movimientos verte- brales que acabamos de ver. Todos nuestros gestos pasan por ellos. Sólo cambian las amplitudes. LA ANTEFLEXIÓN La anteflexiôn, el enrollamiento pa- ra Piret y Béziers, está formada por una extensiôn cervical, una flexión dorsal, una extensión lumbar y una flexión sa- cra. En posiciôn erguida, la anteflexión se lo debe todo a la gravedad, la acción muscular de frenado se sitha más bien a nivel de los posflexores. Para compren- der su fisiologia muscular, debemos exa- minar este movimiento a partir de una posición de decúbito. La anteflexión fisiológica parte de arriba y enrolta sucesivamente todos los segmentos raquídeos. El elemento “es- tárter” es la sinergia de los músculos su- pra y subhioideos. Para convencerse de ello, basta, partiendo de una posición Libro 2: Micromovimientos — Macromovim entos 97 Eleuador e isqulococcigeos Riectos del abdomen Supra y subhicideos lestárier) Figura 79 tumbada, enderezar la cabeza. Es difícil hacerlo sin deglutir. La anteflexión cer- vical inicia el movimiento. Los supra- hioideos se apoyan en la mandíbula fija- da por los maseteros. El hueso hivides, que hace la función de sesamoides, los subhioideos, que se fijan abajo de la hor- quilla esternal, completan la sinergia cervical anterior. Por medio del ester- nón, la tensión de estos dos grupos se transmite a los rectos del abdomen. La contracción de éstos anteflexiona el tórax y retroversa la pelvis, ocasionando la contracción de los músculos dinámi- cos del perineo (Fig. 79). — Los rectos del abdomen se sitúarn a un lado y otro de la línea blanca. Se inser- tan abajo sobre la parte anterior del borde superior de los tubérculos pu- bianos, sobre la cara anterior de las espinas pubianas y de la sinfisis. La implantación se hace por dos tendo- nes planos y cortos: uno extemo y uno interno que se cruzan delante. Los cuerpos camesos suben alargândose y terminan arriba de cada lado con tres digitaciones: la extema sobre el 5º car- tiago costal, la media sobre el 6º, la intema sobre el 7º. Intersecciones ten- dinosas cortan el músculo transversal- mente. En número de dos, tres o cin- co, una se sitúa siempre a nivel del ombligo. Los rectos del abdomen es- tán insertos en vainas conjuntivas for- madas por el cruce de las aponeurosis con los oblicuos a nivel de la linea blanca (Fig. 80). Figura 80