Uso de crioterapia na artrite reumatã?ide

Uso de crioterapia na artrite reumatã?ide

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE
SANTOS, Pedro Henrique¹; MAFALDA, Leonrado²; VOLOSKI, Fernando³

¹Academico do Curso de Fisioterapia do IESA.
²Academico do Curso de Fisioterapia do IESA
³Professor do Curso de Fisioterapia do IESA.

Instituto Cenecista de Ensino superior de Santo Ângelo
Email: fisioterapeuta_leo@hotmail.com
Data de envio: 24 de março de 2011.
Revisado dia 23 de março de 2011.

RESUMO

Artrite Reumatóide (AR) é uma doença sistêmica, de quadro inflamatório crônico e etiologia desconhecida com grande potencial deformante. Objetivo deste estudo é analisar a indicação da crioterapia no tratamento da fase aguda da AR. A crioterapia tem efeito antiinflamatório e analgésico, além de evitar a ação da enzima colagenase que atua na degeneração. Devem ser levadas em consideração as contra-indicações com relação ao uso do frio, devido manifestações que ocorrem nas diferentes fases da enfermidade, como exemplos crioglobulinemia e vasculite. Portanto foi visto que a aplicação da crioterapia em pacientes com AR de certa forma torna-se útil para que ocorra o controle dos sinais e sintomas, porém observamos divergências de autores e escassez de estudos com relação aplicação do frio nas diferentes fases da doença. Trata-se de uma revisão de literatura baseada na busca de informações em livros, artigos nacionais e internacionais, junto à base de dados em saúde.
Palavras-chave: artrite reumatóide, aplicação, crioterapia.
Introdução

A característica básica da Artrite Reumatóide ou Doença Reumatóide, assim como uma boa parte das afecções reumáticas, é a presença do quadro inflamatório crônico, que causa inflamação no revestimento das articulações e se manifesta por calor, edema e dor. A AR tende a persistir por muitos anos, tipicamente afeta várias articulações ao longo do corpo e pode causar danos nas cartilagens, ossos, tendões e ligamentos das articulações (SILVEIRA et AL., 2006).
A AR pode ser caracterizada como uma enfermidade inflamatória crônica que afeta o sistema músculo esquelético onde a inflamação das articulações e tendões resulta em dor, limitação do movimento, tumefação, ocasionando futuras deformidades (SILVA, 1998).
A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica, habitualmente progressiva, que se caracteriza pelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações e cursa com diversos graus de incapacitação funcional. Ela afeta as atividades da vida cotidiana como se vestir, subir escadas, deitar e levantar da cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, por conseguinte, a qualidade de vida (SANTOS, 1996).
Esta doença acomete 1% da população adulta, aumentando para 4,5% em pessoas na faixa etária dos 55 aos 75 anos. Ela afeta ambos os sexos com maior prevalência nas mulheres (3:1). A causa da AR é desconhecida, porém considera-se multifatorial, ela acomete o tecido conjuntivo, primeiramente a membrana sinovial, com característica de um processo inflamatório crônico (CHIARELLO et al., 2005).
A fisiopatologia envolvida na AR pode ser dividida em estágios. No estagio 1, o aspecto mais relevante é a sinovite, com congestão vascular, proliferação de sinoviócitos, infiltração de células plasmáticas polimorfonucleares e linfócitos nas camadas sinoviais, levando ao aumento das vilosidades da membrana sinovial. No estagio 2, a destruição da estrutura fisiológica dos tecidos articulares é mais evidente devido à formação do pannus, que recobre a superfície articular e erodem a cartilagem e o tecido ósseo a partir da margem articular e bainhas tendinosas. No estagio 3, as deformidades articualres se instalam em conseqüência da destruição e da frouxidão articular e das rupturas tendinosas (REBELATTO et al., 2007).
Aproximadamente 80% da população com AR é fator-reumatóide positivo. Os fatores reumatóides são anticorpos que reagem com imunoglobulinas encontradas no sangue. O fator reumatóide também pode ser encontrado no liquido sinovial e na membrana sinovial dos acometidos. (REBELATTO et al., 2007).

O fator reumatóide é um grupo de anticorpos com especificidade para a fração Fc da imunoglobulina G, sendo a maior alteração imunológica da AR. Ele é responsável por diversas funções efetoras dentro do processo patogênico, formando imunocomplexos, com ativação do sistema complemento, contribuindo para a perpetuação da inflamação articular (CHIARELLO et al., 2005).
Portanto o tratamento de reabilitação da AR através da fisioterapia, utiliza frequentemente os agentes térmicos (Frio e Calor), sendo o primeiro em especial, indica-se a crioterapia na fase aguda da AR, pois produzirá analgesia (CHIARELLO et al., 2005).
A crioterapia pode ser melhor conceituada, como o uso do frio com fins terapêuticos, que através de suas propriedades tem a capacidade de retirar calor do organismo, usualmente é empregada no tratamento da dor em afecções músculo esqueléticas, preservando ou reduzindo possíveis danos celulares nos tecidos do corpo (SILVESTRE et al., 2002).
A crioterapia é muito usada após traumatismos músculos-esqueléticos, por minimizar a formação de edema, e para dor miofascial e processos inflamatórios articulares. É também utilizada no controle da dor e edema após cirurgias ortopédicas e no controle de componente espástico. A imersão em água gelada é indicada como tratamento primário de pequenas queimaduras (LIANZA, 2002).
A crioterapia pode ser definida como a terapia pelo frio ou terapia fria. A crioterapia abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam o frio nas formas, líquido (água), sólido (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induzir os tecidos a um estado de hipotermia, para favorecer urna redução da taxa metabólica local (RODRIGUES, 1995).
A terapia com frio é utilizada durante ás 24 a 48 horas após ter ocorrido o trauma. Após esse período de tempo ela é menos útil. Realizam-se aplicações de 20 a 40 minutos de duração, devendo esperar pelo menos uma hora para repetir a aplicação (STASHAK, 1994).
Dentre os efeitos da aplicação da crioterapia encontram-se a vasoconstrição local, redução da dor, da inflamação, do espasmo muscular e da taxa de metabolismo celular em conseqüência da necessidade reduzida de oxigênio no local (GUIRRO et al., 2004).
De acordo com Knight (2000), a aplicação do gelo faz com que aumente o limiar de excitação das células nervosas em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor a transmissão dos impulsos relacionados à temperatura o que pode gerar analgesia ou diminuição da dor (KNGHT, 2000).
Porém na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatóide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular. A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doença (HEBERT, 2003).
As crioglobulinas são imunoglobulinas presentes na circulação sangüínea, produzidas pelos monócitos da medula óssea decorrentes de uma reação auto-imune ou sem imunopatologia estabelecida. Quando submetidas baixas temperaturas, as crioglobulinas precipitam, constituindo um fenômeno denominado crioglobulinemia. Porém ela é reversível, pois as imuglobulinas se redissolvem após serem aquecidas (DELGADO et al., 2001).
A vasculite reumatóide tem sido associada a altos títulos de fator reumatóide. O envolvimento vascular da crioglobulinemia na AR ocorre com precipitação das crioglobulinas (lgG policlonal e lgM monoclonal). Quando submetidas a baixas temperaturas esse precipitado de imunocomplexos depositam-se nas margens dos pequenos vasos da membrana sinovial. Sua reação com o fator reumatoide positivo provoca ativação do sistema de complemento que acentua o quadro inflamatório pela destruição da membrana sinovial e pela vasodilatação promovida pelos mediadores liberados. Sendo assim se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia em qualquer fase da doença a crioterapia é contra-indicada (COLUCCI et al., 2005).
Para Knight (2000) a crioterapia pode ser aplicada de acordo com os seguintes métodos: a imersão local em gelo picado ou em água gelada, compressas frias, sprays congelantes, bolsas de gelo e a massagem com gelo. (KNIGHT, 2000).
Como já foi citada anteriormente, a crioterapia dispõem de varias técnicas de aplicação, onde cada técnica procura uma maior efetividade e melhores resultados com sua aplicação, de acordo com o local, o tamanho da área e ate mesmo os objetivos do tratamento através do frio (LINZA, 2002).
A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada, principalmente, de acordo com a área a ser tratada, sendo que o tempo de aplicação varia tanto em relação ao método utilizado como a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessura do tecido adiposo, o tempo necessário para atingir o resfriamento é menor do que em uma outra área que possui uma maior quantidade de tecido adiposo ( RODRIGUES, 1995).
Porém, durante o tratamento da crioterapia devem-se tomar alguns cuidados a seguir declinados: Pacientes com Fenômeno de Raynaud ou doença vasoespática; hipersensibilidade ao frio; distúrbios cardíacos; comprometimento da circulação local; ter cuidado nas aplicações não passar de 50 minutos para não produzir ulcerações; não aplicar em pacientes paralisados ou em coma, pois vão ter perda de sensibilidade (RODRIGUES, 1998).
De acordo com Lianza (2002) as contra-indicações mais comuns são as intolerâncias ao frio, que pode fazer com que o paciente aumente a contratura muscular. Aplicação em áreas com comprometimento vascular arterial. O uso do frio deve ser cuidadoso em pacientes com hipoestesia, com alterações cognitivas ou déficit de comunicação. É contra-indicado nos casos de criopatias, um exemplo. (LIANZA, 2002).
Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespática que pode ser idiopática ou associada a outras doenças. É um episódio de constrição de pequenas artérias e arteríola nas extremidades, que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por hiperemia e vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante para levar a uma oclusão completa dos vasos (GOULD, 1993).
A fisioterapia através do frio visa uma melhora ou pelo menos a manutenção na qualidade de vida dos pacientes com AR, onde um dos principais objetivos é a abolição ou o controle da dor, responsável também pela limitação do movimento pelas deformidades (CHIRELLO et al, 2005).
Na fase aguda da AR indica-se a crioterapia por produzir analgesia, apesar de que ela pode manter a rigidez articular. Porém se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia ou fenômeno de Raynaud em qualquer fase da doença a crioterapia é contra-indicado. Outros recursos terapêuticos que produzem calor, como ondas curtas, galvânica e ultra-som, também são contra-indicados na fase aguda da patologia (AGNE, 2004).
Portanto a crioterapia é um excelente recurso terapêutico no combate a fase aguda da AR, devido à redução dos efeitos que o quadro inflamatório provoca nas articulações acometidas, seja reduzindo o consumo de oxigênio evitando a hipóxia secundária, ou pela vasoconstrição evitando a progressão do edema e reduzindo a chegada de mediadores inflamatórios no local, ou ainda, por evitar a ativação da colagenase que destrói a cartilagem articular (SILVEIRA et al., 2006).
Método:
Trata-se de uma revisão de literatura, realizada no período de Março de 2009 à Julho de 2009, na qual foram consultados livros e periódicos da Biblioteca do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, e realizada a busca de artigos científicos nos bancos de dados da Bireme, Scielo, Google Acadêmico, Fisioweb, Pubmed e Medline, pertinentes ao assunto abordado, utilizando as palavras chaves como: Artrite Reumatóide, Fisioterapia, Crioterapia, fazendo ênfase na evidência científica.
Discussão:
A Artrite Reumatóide é uma doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações são predominantes nas articulações diatrodiais e nas estruturas periarticulares, manifestando-se principalmente pelo processo inflamatório crônico e deformante da membrana sinovial (CHIARELLO, 2005).
Porém, a AR é uma enfermidade que leva ao seu portador febre, mialgias, e fadiga muscular, porém normalmente os principais sinais e sintomas da doença estão vinculados à dor e ao edema articular, associados também à rigidez articular inflamatória. Com a progressão da doença surgem as deformidades (GOLDING, 2001).
Já outro autor cita que a doença se caracteriza por artrite crônica, erosiva e deformante. A maioria dos doentes apresenta também manifestações extra-articulares, algumas das quais podem ser fatais. A causa da AR é desconhecida, sabendo-se que estão implicados fatores genéticos e outros não esclarecidos na sua origem (ABREU, 2000).
No campo da Fisioterapia p uso dos meios físicos tornou-se indispensável principalmente no tratamento de afecções músculo esquelético, onde de certa forma, tanto o frio quanto o calor, na forma terapêutica, são responsável na melhora da qualidade de vida dos pacientes, possibilitando o retorno em suas AVD´S muitas vezes comprometidas por diversas patologias.
Portanto a crioterapia é uma técnica que se utiliza do frio para fins terapêuticos, e é comumente empregada na fase aguda da AR, contribuindo significamente na redução dos sinais e sintomas. O paciente nessa fase está submetido a quadros álgicos e sinovite inflamatória aguda que posteriormente acarreta em deformidades, trazendo impactos negativos na qualidade de vida destes (AGNE, 2004).
A crioterapia é normalmente utilizada na fase aguda da AR, visando à diminuição da temperatura intrarticular e consequentemente a diminuição da dor. Por outro lado os efeitos do frio ajudam a manter a rigidez articular (CHIARELLO et al., 2005).
Já a aplicação do calor superficial nas fases iniciais da doença ou no período de exacerbação da mesma é tida como importante para que haja uma diminuição da dor, onde também a aplicação de banhos de cera ajuda, no alivio da rigidez das mãos (GOLDING, 2001).
O calor nos estágios inflamatórios agudos da Artrite Reumatóide, torna-se inadequado e contra-indicado a aplicabilidade desta técnica, pois provocará o aumento da circulação local e/ou o aumento das tensões mecânicas musculares, podendo levar à hemorragia intra-articular ou ruptura de estruturas articulares (AGNE, 2004).
Portanto, os efeitos da crioterapia são extremamente importantes no controle da fase aguda da AR. O portador de AR apresenta durante a crise um quadro de sinovite inflamatória aguda, e a aplicação de modalidades crioterapêuticas nessa fase contribui significamente para a redução dos sinais e sintomas (MICHLOVITZ, 1996).
Na AR ou qualquer processo artrítico, a temperatura intrarticular eleva-se a uma média entre 30,5 ºC e 33 ºC para um valor entre 34ºC à 37ºC. O aumento da temperatura promove a liberação da enzima colagenase pelos leucócitos polimorfonucleares que se infiltram na sinóvia. Essa enzima destrói o colágeno na cartilagem articular, potencializando sua degeneração. Compressas frias podem diminuir essa temperatura em 2 ou 3ºC, quando aplicada por mais de dez minutos (STARKEY, 2001).
O beneficio da crioterapia no tratamento de uma articulação com reação inflamatória está na vasoconstrição com redução de edema e indiretamente no alivio da dor. Também foi constatada uma redução significativa na atividade da colagenase (SILVEIRA et al., 2006).
Há controvérsias em relação à utilização terapêutica da crioterapia, uma vez que existem numerosas opiniões sobre suas bases teóricas, técnicas apropriadas de aplicação e as respostas fisiológicas do organismo. (KNIGHT, 2004).
Na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentam fator reumatoide positivo, desta maneira a probabilidade de produzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta, potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular. A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneos causando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencial deformante e destrutivo da doença. Sendo assim nesta ocasião o uso da crioterapia torna-se contra-indicado (HEBERT et al., 2003).
Os portadores de AR com fator reumatoide negativo e ausência de crioglobulinas podem ser altamente beneficiados com a crioterapia na fase aguda. Sendo assim torna-se indispensável à pesquisa do fator reumatoide, através da prova Látex ou do Waaler Rose. A prova do látex é positiva em 80 % dos pacientes com AR e a de Waaler Rose está presente em 60% (CHIARELLO et al., 2005).
Considerações Finais
A partir deste trabalho, foi visto que a AR é uma patologia de grande acometimento na população mundial, sendo que as mulheres possuem mais capacidade de desenvolve-lá. Devido sua etiologia ainda ser desconhecida, porém alguns autores dizem que ele é de caráter auto-imune, o que dificulta o seu diagnóstico.
A crioterapia no tratamento da AR é de suma importância, pois ela é um recurso que desfruta de varias técnicas que tem efeitos benéficos no tratamento da fase aguda da AR, e de outras afecções do organismo humano. A partir de sua aplicação pode se obter efeitos locais no organismo, onde a temperatura da pele deverá reduzir significamente para se obter um bom resultado no tratamento. O tempo de aplicação varia de acordo com a técnica, mas segundo diversos autores, o tempo estimado varia em torno de trinta minutos.
A aplicação da crioterapia é indicada na fase aguda da AR, devido aos seus efeitos como, diminuição do fluxo sangüíneo, controle da dor e diminuição de edema, entre outros, que favorecem a manutenção da qualidade de vida dos portadores da AR. Porém, existem algumas contra-indicações em relação à crioterapia que deverão ser levadas em considerações como: crioglobulinemia e fenômeno de Raynaud.
Portanto, fica claro que a aplicabilidade da crioterapia na AR é de suma importância, devido aos seus efeitos benéficos na fase aguda da patologia, porém nessecita-se de mais estudos relacionando a crioterapia com as crioglobulinas.

Referencias Bibliográficas
ABREU, Tiago T. et al. Artrite Reumatóide: Manifestações extra-articulares, caracterização imunológica e utilização de metotrexato. Medicina Interna. v.7. n.3. 2000.

AGNE, Jones E. Eletrotermoterapia: Teoria e Pratica. Santa Maria: Orium,. 365p. 2004.

ALTER, Michael J. Ciência da Flexibilidade. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

CHIARELLO, Berenice; DRIUSSO, Patrícia; RADL, André Luis M. Fisioterapia Reumatológica. Barueri, São Paulo: Manole, 2005. 333p.

COLUCCI D.; CICONELLI R. Artrite Reumatóide: Manifestações clinicas. Sin Reumatol, 2:44-8 2005.

DELGADO O. C. D et al. Presentacíon de 1 caso com crioglobulinemia mixta tipo II. Revista Cuba Méd, 40:288-91, 2001.

GOLDING, Douglas N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação. São Paulo: Atheneu, 2001. 334p.

GOULD, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2 ed., São Paulo: Manole, 1993, p.188-189; 152-153; 382-383.

GUIRRO, Elaine C. de O; GUIRRO, Rinaldo Roberto de J. G. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2004. 560p.

HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Avaliação e Tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. 1631p.

KNIGHT, Kennet L. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000.

LIANZA, Sergio. Medicina de reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

MICHLOVITZ, S.L. Thermal in Rehabilitation. 3ª ed., Philadelphia: F.A Davis Company, 1996, p. 78 – 105.

REBELATTO, José R; MORELLI, José Geraldo S. Fisioterapia Geriátrica: A Prática da Assistência ao Idoso. 2. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2007.

RODRIGUES, Ademir. Crioterapia: fisiologia e técnicas terapêuticas. São Jose do Rio Preto: Cefespar, 1995.

RODRIGUES, Edgard M. Manual de Recursos Terapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

SANTOS, Wilton S. Valor diagnóstico e significado clínico do fator antiperinuclear e anticorpo antiestrato córneo na artrite reumatóide. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 1996. Tese de Doutorado.

SILVA, Fabiano Moreira da. Artrite. Fisio&Terapia. Rio de janeiro: Manole, 1998.

SILVEIRA, Dahyan W. S; BOERY, Eduardo N; BOERY, Rita N. S. O. Reflexões Acerca da Crioterapia na Faze Aguda da Artrite Reumatóide e suas Correlações com a Crioglobulinemia. Revista Saúde.com, Bahia, v.2, n. 2, p. 153-160, nov. 2006.

SILVESTRE, M. V. & LIMA, W. C. Tratamento Fisioterapêutico do Entorse do Tornozelo Baseado em Treinamento Proprioceptivo. Revista FisioBrasil, p. 24- 28, mai. 2002.

STASHAK, Ted, S. Claudicação em Eqüinos Segundo ADAMS. 4. ed. São Paulo: Roca, 1994.

STARKEY, Chad. Recursos Terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. Barueri: Manole, 2001. 404p.

Comentários