Apostila - Morte encefalica e Doação de Orgaos e Tecidos

Apostila - Morte encefalica e Doação de Orgaos e Tecidos

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

PROAMI
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MORTE ENCEFÁLICA
CORINA PUPPO ALBERTO BIESTRO KAREN FONTOURA PRADO
Corina Puppo − Professora adjunta no Centro de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidad de la República, Montevidéu (Uruguai) Alberto Biestro − Professor agregado no Centro de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidad de la República, Montevidéu (Uruguai) Karen Fontoura Prado (colaboração) – Médica intensivista e membro da Comissão Permanente de Captação, Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)

INTRODUÇÃO
O conceito de morte encefálica remonta ao século II e foi esboçado por Galeno. A tese de Galeno era a de que o processo de morrer poderia seguir por duas vias distintas: ■ via ascendente, que começava pela perda do espírito vital (morte cardiorrespiratória) e ■ terminava pela perda do espírito intelectivo; ■ via descendente, que começava pela perda do espírito intelectivo e finalizava com a para­ ■ da cardiorrespiratória. Esta última afirmação encerra claramente o conceito de morte encefálica. A partir da descrição da circulação sangüínea por Harvey, publicada em 1628, desenvolveuse o conceito do coração como órgão fundamental para o funcionamento do organis­ mo humano, começando a estabelecer-se aí a relação da morte com a parada da atividade cardíaca. Portanto, entrou-se no século XX com um conceito de morte baseado no “cessamento irreversível das funções cardiorrespiratórias”. Durante o século XX, devido, fundamentalmente, a dois feitos na evolução das ciências médicas, iniciou-se um processo de reavaliação do todos estes conceitos, dentre os quais o de “morte do indivíduo”. O primeiro feito foi o aparecimento de novas tecnologias, fundamentalmente os respirado­ res, que possibilitaram suprir funções que até aquele momento se consideravam como vitais. Apareceram situações clínicas novas: pacientes cuja atividade cardiorrespiratória era mantida por dispositivos artificiais, embora a atividade de seus cérebros tivesse desaparecido de forma irreversível. Surgiu, então, a pergunta: tais pacientes estari­ am vivos ou mortos?

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MORTE ENCEFÁLICA

Estas situações foram descritas inicialmente por autores franceses. Wertheimer, Jouveti1 e Descotes2 criaram, em 1959, a expressão “morte do sistema nervoso” e Mollaret e Goulon, no mesmo ano, referiram-se a estes casos como “coma depassé”, embora ainda não se identificas­ sem esses termos com a morte do indivíduo.3 O segundo fato de particular importância na origem do desenvolvimento de novos conceitos foi o começo da transplantologia. Em dezembro de 1967, Christian Barnard realizou o primeiro transplante de um coração humano. Simultaneamente, na Universidade de Harvard, existia um comitê de ética coordenado por Henry Beecher e Joseph Murray, este último um cirurgião pioneiro no transplante renal. O comitê supervisionava a investigação clínica e tinha como uma das suas preocupações fundamentais a necessidade de repensar a definição de morte. No mês da realização do transplante cardíaco do Dr. Barnard, foi criado o Comitê Ad Hoc da Universidade de Harvard para examinar a definição de morte encefálica, sob a coordenação de Henry Beecher.4 Neste momento, começava a história da definição atual de morte encefálica.

Giacomini5 relata, de forma fascinante, as circunstâncias que levaram à formação deste comi­ tê e à evolução do seu trabalho. O comitê apresentou seu relatório no Journal of the American Medical Association (JAMA), em agosto de 1968: “Uma definição de coma irreversível: novo critério de morte”.6,7 Os critérios propostos foram aceitos rapidamente nos Estados Unidos e em outros países. Simultaneamente, em Sidney (Austrália), durante a XXII Reunião Médica Mundial, redigiu-se um informe similar que também introduzia mudanças radicais no conceito de morte.8 Deve-se ressaltar aqui que, pela primeira vez, se considera a morte encefálica como a morte do indivíduo. Em 1981, criou-se, nos Estados Unidos, a Comissão Presiden­ cial para o Estudo de Problemas Éticos em Medicina, que examinou este tema, chegan­ do à conclusão de que havia um “consenso médico” baseado em critérios muito simi­ lares aos propostos pelo Comitê de Harvard.9 A condição de “morte encefálica” se tornou cada vez mais familiar para os médicos que trabalha­ vam nas unidades de cuidados intensivos, estabelecendo-se que a grande maioria dos pacientes com “morte encefálica” tinha um bloqueio da circulação cerebral. O sangue não chegava ao encéfalo, já que a pressão intracraniana era maior do que a pressão arterial sistólica. Descreveuse também essa condição como uma “decapitação fisiológica” ou um “tamponamento encefálico”. Provou-se, de forma inequívoca, que quando se mantinha a ventilação, nenhum paciente recupe­ rava a consciência. A grande maioria evoluía para assistolia em um prazo relativamente curto.

69 No Quadro 1, a seguir, tem-se uma síntese histórica da evolução do conceito de morte encefálica. Quadro 1 EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE MORTE ENCEFÁLICA Séculos Década de 1950 em diante 1959, Jouvet 1959, Mollaret e Goulon Perda irreversível da função cardiopulmonar Unidades de cuidados intensivos: substituição da ventilação “Morte do sistema nervoso” “Coma depassé” (dificuldade em delimitar as “últimas fronteiras da vida”) Começo da transplantologia: urgência em definir critérios que provessem um marco ético para a nova técnica “Coma irreversível”. Novos critérios de morte “Dano irreversível do tronco cerebral constitui o ponto de não-retorno”
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1967

1968, Comitê Ad Hoc de Harvard 1971, Critérios de Minnesota

Código do Reino Unido 1976 Lesão irreversível do tronco cerebral se identifica com a morte encefálica. 1979 “A morte encefálica equivale à morte do indivíduo” De 1995 aos primeiros Aparece o conceito de “morte anos do século XXI neocortical”

1. O conceito de morte encefálica remonta ao século II e foi esboçado por Galeno. Explique seu entendimento sobre a tese de Galeno. .......................................................................................................................................................
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70 2. Que conseqüência teve a pesquisa de Harvey, publicada em 1628, sobre o desenvol­ vimento do conceito do coração como órgão fundamental para o funcionamento do organismo? .......................................................................................................................................................
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3. Discorra sobre os dois grandes feitos ocorridos durante o século XX que culminaram com o processo de reavaliação do tema “morte”, especialmente o conceito de “morte do indivíduo”. .......................................................................................................................................................
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4. Em que contexto histórico passa a considerar-se, pela primeira vez, a morte encefálica como a morte do indivíduo? .......................................................................................................................................................
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MORTE ENCEFÁLICA

OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá: conhecer a evolução do conceito de morte encefálica; conhecer os critérios neurológicos de morte cerebral: morte de todo o encéfalo, morte do tron­ co encefálico e morte neocortical ou do córtex cerebral; ■ reconhecer a importância do diagnóstico de morte encefálica; ■ ■ identificar as características do coma para definir morte encefálica; ■ ■ conhecer as etapas de avaliação clínica do tronco encefálico ( reflexos do tronco e centro ■ respiratório); ■ conhecer os procedimentos para a realização da prova de apnéia e suas contra-indicações; ■ ■ identificar provas auxiliares e provas instrumentais de suporte diagnóstico de morte encefálica; ■ ■ conhecer os conceitos e critérios de morte encefálica no contexto da legislação brasileira. ■
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ESQUEMA CONCEITUAL
Morte cerebral segundo critérios neurológicos O critério de “morte de todo o encéfalo” Morte encefálica O critério de “morte do tronco encefálico” O critério de “morte neocortical” ou morte do córtex cerebral (higher brain definition of death) Diagnóstico de morte encefálica Importância do diagnóstico de morte encefálica Diagnóstico de morte do tronco encefálico Características clínicas do coma Coma arreativo Arreflexia de tronco cerebral Apnéia Causa do coma Estabilidade Ausência de substâncias depressoras do sistema nervoso central e/ou paralisantes neuromusculares Sedativos indicados ao paciente em coma Avaliação clínica do tronco encefálico Arreflexia de tronco Centro respiratório: prova de apnéia Barbitúricos Benzodiazepínicos Contra-indicações da prova de apnéia Realização da prova de apnéia Começo e desenvolvimento da prova Duração da prova Término ou interrupção da prova Prova de apnéia modificada Atos e trâmites importantes Provas auxiliares Provas instrumentais de suporte diagnóstico Provas de avaliação do fluxo sangüíneo cerebral Doppler transcraniano Métodos radioisotópicos: Tc99-HMPAO Angiografia de quatro vasos Outros estudos de fluxo Eletroencefalograma Provas que avaliam a função neuronal Potenciais evocados (PE) Teste de atropina Período de observação

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MORTE CEREBRAL SEGUNDO CRITÉRIOS NEUROLÓGICOS
LEMBRAR
No conjunto das definições de morte segundo critérios neurológicos, existem di­ vergências em definir a região do encéfalo que deve perder irreversivelmente suas funções para que um ser humano possa ser declarado morto. Daí as noções de: ■ morte de todo o encéfalo; ■ morte do tronco encefálico (encéfalo como um todo); ■ definições neocorticais da morte (morte do córtex cerebral).

O CRITÉRIO DE “MORTE DE TODO O ENCÉFALO”
O critério de morte de todo o encéfalo se refere à perda irreversível das funções de todas as estruturas intracranianas: ■ hemisférios cerebrais; ■ tronco encefálico; ■ cerebelo.

A perda irreversível das funções de todas as estruturas intracranianas é a definição apoiada pelo informe da Comissão Presidencial em 1981.10 Determinar a morte de um indivíduo requer sempre o uso de técnicas paraclínicas auxiliares confirmatórias (de ausência de função neuronal ou de parada circulatória cerebral) para poder complementar o diagnóstico clínico de morte encefálica (ME).

O CRITÉRIO DE “MORTE DO TRONCO ENCEFÁLICO”
O conceito de morte de todo o encéfalo gerou, naturalmente, controvérsias. Se fosse aceito, literalmente, significaria que a detecção de pequeníssima atividade por qualquer meio, em qual­ quer parte do cérebro, excluiria o diagnóstico de ME, e a extração de órgãos de pacientes nes­ sas condições seria ilegal. Tem-se relatado “ilhotas” de atividade elétrica residual e neuro-humoral no cérebro de pacientes que, a não ser por isso, preencheriam os critérios de ME. Com base nestas discrepâncias, o conceito de ME de “todo o encéfalo” foi discutido e posto sub judice. A Grã-Bretanha pôde superar esta controvérsia com base no conceito de morte do tronco cerebral.

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Em 1971, dois neurocirurgiões de Mineápolis (Mohandas e Chow), sugeriram que “em pacientes com lesões intracranianas irreparáveis bem documentadas, o dano irreversível do tronco cerebral assinala o momento de não-retorno”. Isto é, o dano do tronco cerebral seria o componente crucial de lesão encefálica grave e origem de coma profundo e irreversível. Este conceito teve ampla aceitação e gerou a tendência a considerar como sinônimo de morte a perda irreversível da função do tronco cerebral.11 Estabeleceu-se um grupo de critérios para os diagnósticos feitos naquele estado norte-america­ no, os critérios de Minnesota. Este conceito de morte do tronco encefálico foi defendido e adotado por autores britânicos, funda­ mentalmente por Christopher Pallis, que ofereceu sua definição de morte segundo critérios neu­ rológicos: 12

“Existe somente uma morte humana: a perda irreversível da capacidade para a cons­ ciência combinada com a perda irreversível da capacidade para respirar (e em con­ seqüência disto, manter os batimentos cardíacos espontâneos).” Razões práticas promoveram a popularização deste conceito em diversos países, principalmente naqueles da comunidade britânica. O desenvolvimento dos critérios de Minnesota marcou os critérios britânicos de 1976, quando a Conference of Royal Colleges and their Faculties acei­ tou a morte encefálica e a definiu como a perda irreversível da função do tronco cerebral, minimizando a importância da atividade residual do cérebro superior: se o tronco cerebral não funciona, não existe vida. Em 1979, se propôs, no Reino Unido, o reconhecimento da ME como morte no sentido legal. Os critérios foram revisados e reafirmados por um grupo de trabalho do Royal College of Physicians (1995)13 e publicados em um código de prática editado pelo Departamento de Saú­ de (1998).14 Recentemente, foi publicada uma revisão atualizada e detalhada dos critérios usados atualmente no Reino Unido.15 É requerido um dano estrutural cerebral irremediável, excluindo-se: ■ uso de fármacos depressores; ■ hipotermia; ■ transtornos endócrinos; ■ transtornos metabólicos. Um tronco encefálico morto pode ser diagnosticado na cabeceira do paciente somente com um exame clínico, não sendo necessário realizarem-se exames confirmatórios.16 No Uruguai, adotou-se esta definição de morte encefálica, e os critérios britânicos são atualmen­ te aplicados no país.

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O CRITÉRIO DE “MORTE NEOCORTICAL” OU MORTE DO CÓRTEX CEREBRAL (HIGHER BRAIN DEFINITION OF DEATH)
As diferenças entre as duas definições já referidas (morte de todo o encéfalo e morte do tronco cerebral) são menos importantes, tanto filosoficamente como na prática. Na realidade, as duas definições se diferenciam substancialmente da definição neocortical da morte.17,18 Este novo conceito foi proposto e discutido durante os últimos anos.

Os defensores da definição neocortical da morte propõem definir a morte com base na perda da função “indispensável e fundamental para a natureza humana”. A perda irreversível da percepção, da consciência e das funções cognitivas seria, para eles, a condição necessária e suficiente para diagnosticar a morte. Alguns autores se referem ao que seria a perda irreversível da personalidade do indiví­ duo. Esta posição se vincula estreitamente ao manejo dos pacientes em estado vegetativo persistente. Esta última definição de morte está, no momento em que se escreve este capítulo, sujeita à discussão em todos os encontros sobre este tema. Segundo o professor Calixto Machado, neurofisiologista cubano que apóia este conceito, “Existe só uma função insubstituível que caracteriza o ser humano: o “conteúdo” da consciência. Não obstante, a sociedade não está preparada, ainda, para definir, diagnosticar e aceitar uma defini­ ção de morte baseada na ausência irreversível do conteúdo da consciência, quando esta função desaparece isoladamente”.19 5. Quanto às formulações de ME segundo critérios neurológicos, marque a alterna­ tiva correta. A) Não existem divergências quanto à definição de que região do encéfalo deve perder irreversivelmente suas funções para que um indivíduo possa ser declara­ do morto. B) O critério de “todo o encéfalo” refere-se à perda irreversível das funções de to­ das as estruturas intracranianas: hemisférios cerebrais, tronco encefálico e cerebelo. C) A Conference of Royal Colleges and their Faculties definiu a morte encefálica como a perda irreversível da função do tronco cerebral, maximizando a impor­ tância da atividade residual do cérebro superior. D) Entre os critérios usados atualmente no Reino Unido, para o diagnóstico de ME, inclui-se um dano estrutural cerebral irremediável, não se excluindo o uso de fármacos depressores, hipotermia e transtornos endócrinos ou metabólicos.
Resposta no final do capítulo

75 6. Por que a definição de morte neocortical se diferencia substancialmente das defini­ ções de morte de todo o encéfalo e do tronco cerebral? .......................................................................................................................................................
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DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
O diagnóstico de ME tem variações em diferentes países, e nos Estados Unidos, por exemplo, há diferenças entre os critérios aceitos nos diferentes Estados ou regiões. Quando se aceita o conceito de morte do tronco cerebral, o diagnóstico pode ser reali­ zado clinicamente, sem necessidade de provas auxiliares, sempre que se cumpram determinadas condições. Se não se cumprirem as condições, igualmente se poderá realizar o diagnóstico, mas, neste caso, conceitualmente deixa de ser diagnóstico de morte de tronco, e se passa a diagnosticar a morte de todo o encéfalo com a ajuda de provas paraclínicas auxiliares que demonstrem a ausência de vitalidade do encéfalo – eletroencefalograma (EEG) ou potenciais evocados (PE) – ou a ausência de circulação­ perfusão do encéfalo (angiografia ou sucedâneos).

LEMBRAR
Em outros países, o critério aceito é unicamente o de morte de todo o encéfalo e, nestes casos, se considera imprescindível o uso de uma ou, às vezes, de mais de uma prova paraclínica auxiliar.

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
À parte a importância médico-legal de que se reveste, o diagnóstico positivo bem estabelecido de ME envolve mais alguns benefícios em um sentido pragmático: ■ permite descontinuar as medidas, evitando o prolongamento inútil da condição, com o que se ■ logra diminuir o gasto e, ao mesmo tempo, fazer melhor uso dos recursos; ■ encurta o sofrimento familiar; ■ ■ cria um marco bem definido a partir do qual se habilita a doação de órgão. ■ O esquema diagnóstico apresentado no próximo tópico é o que se utiliza no Uruguai desde a realização do Consenso Nacional de Muerte Encefálica, no VIII Congresso Nacional de Medicina Intensiva. O esquema refere-se exclusivamente a pacientes adultos.

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MORTE ENCEFÁLICA

DIAGNÓSTICO DE MORTE DO TRONCO ENCEFÁLICO
Segundo este critério, o diagnóstico de ME é clínico na grande maioria dos casos, não sendo necessário realizar exames confirmatórios quando se cumprem determina­ dos requisitos. O diagnóstico baseia-se na confirmação clínica do cessar irreversível das funções do tronco encefálico. Deve ser realizado pelo médico assistente do pa­ ciente, freqüentemente um intensivista, ou o médico emergencista ou o anestesista, devendo este estar familiarizado com os critérios estabelecidos.

Características clínicas do coma
As características clínicas do coma, necessárias para o diagnóstico clínico de ME, são as seguintes:27 ■ coma arreativo; ■ ■ arreflexia de tronco cerebral; ■ ■ apnéia; ■ ■ causa do coma: conhecida, estrutural, irreparável; ■ ■ estabilidade: hemodinâmica, hidroelétrica, metabólica, acidobásica, sem hipotermia nem ■ hipoxemia; ■ ausência de substâncias depressoras do sistema nervoso central (SNC) e/ou paralisantes ■ neuromusculares. A seguir, explicamos com mais detalhes cada uma delas. Coma arreativo Coma arreativo significa que não há reatividade aos estímulos. Reatividade implica integração cortical, portanto é diferente da arreflexia. Não há nenhum tipo de movimento aos estímulos nociceptivos aplicados acima do buraco occipital (forame magno), tampouco gestos faciais (esco­ re de coma de Glasgow de três pontos). É importante destacar que podem observar-se movimentos espinais obtidos com estí­ mulos aplicados abaixo do tronco cerebral que correspondem a movimentos reflexos. Não é necessário, portanto, constatar arreflexia espinhal. Podem existir também movi­ mentos.20 Arreflexia de tronco cerebral O exame clínico dos reflexos do tronco cerebral será detalhado mais adiante.

77 Apnéia Na apnéia, o paciente deve encontrar-se: em assistência respiratória mecânica; totalmente adaptado ao respirador; sem movimentos ventilatórios espontâneos.
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LEMBRAR
É impensável a designação de morte encefálica a um paciente não-ventilado. Por­ tanto, o paciente estará sempre no respirador, em uma área de cuidados intensivos, ou de cuidados intermediários ou de recuperação pós-anestésica. Não há pacientes em morte encefálica em setores hospitalares que não tenham meios de ventilação artificial. A última verificação da ausência de ventilação espontânea se realiza como procedimento final do exame clínico, logo após comprovar-se que o paciente cumpre com os seis requisitos descritos aqui, mediante a prova de apnéia, que se detalha mais adiante. Causa do coma A causa do coma deve ser: conhecida; estrutural; irreparável.

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A lesão estrutural deve ser comprovada pelo médico assistente (na emergência, UTI, recupera­ ção pós-anestésica) através de tomografia computadorizada (TC) de crânio, ou vista diretamente pelo neurocirurgião durante a intervenção cirúrgica. No coma de causa não-estrutural (por exemplo, intoxicação), o diagnóstico de ME pode ser realizado, mas os critérios clínicos não são suficientes, sendo imprescindí­ vel, neste caso, o uso de provas auxiliares. Seja a causa conhecida ou não, estrutural ou não-estrutural, o diagnóstico de ME sempre é pos­ sível, mas somente o diagnóstico clínico poderá ser realizado nos comas estruturais, sem­ pre que se possa realizar o exame clínico completo.

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Estabilidade A estabilidade hemodinâmica, hidroeletrolítica, metabólica, acidobásica; sem hipotermia, nem hipoxemia (espontânea ou sustentada por fármacos vasoativos e tratamento de reposição, dentre outros recursos) se caracteriza pelos seguintes valores:
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PAS > 90mmHg PaO2 >100mmHg temperatura central >32,0°C glicemia entre 70 e 300mg/dL natremia entre 160 e 120mEq/L pH entre 7,6 e 7,2

Ausência de substâncias depressoras do sistema nervoso central e/ou paralisantes neuromusculares Outra característica é a ausência de substâncias depressoras do sistema nervoso central (SNC) e/ou paralisantes neuromusculares. Essas substâncias podem ser causadoras do coma ou contri­ buir para o quadro clínico.

LEMBRAR
Quando se suspeita de intoxicação por fármacos ou outras substâncias depressoras do SNC, ou caso tenham sido administradas doses elevadas destas substâncias com critério terapêutico, a arreatividade perde valor, como perdem valor também a ausência de reflexos do tronco cerebral e a ausência de ventilação espontânea, já que a depressão farmacológica aumenta (em um grau variável e reversível) a de­ pressão da função encefálica com origem em lesão. É prudente esperar um tempo variável de acordo com a meia-vida dos fármacos ou substâncias presentes (Tabela 1) e com as condições biológicas do paciente que pos­ sam interferir em seu metabolismo. O exame clínico é realizado quando houver segu­ rança de que a ação de fármacos é desprezível. Do contrário, somente uma prova auxiliar que demonstre ausência de fluxo cerebral permitirá evitar a espera e realizar o diagnóstico de ME. Sedativos indicados ao paciente em coma A seguir, estão caracterizados os sedativos indicados ao paciente em coma.

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Barbitúricos

Em doses elevadas, como as usadas no coma barbitúrico, o tiopental pode levar a uma situação clínica indiferenciável da morte encefálica (ME), com pupilas midriáticas arreativas. A meia-vida é variável, sendo maior nos casos de doses elevadas sustentadas, como as usadas no coma barbitúrico, e uma vez eliminado do sangue pode persistir no liquor e logo atuar através de metabólitos de meia-vida média prolongada. Por esta razão, o nível plasmático tem valor relativo. Apresenta, nos casos de doses elevadas, uma cinética não-linear ou de ordem zero por saturação de enzimas. Seu metabolismo é alterado por: idade; fatores individuais; alterações hemodinâmicas; alterações da função hepática. Nos casos de coma barbitúrico prolongado, recomenda-se efetuar uma prova auxi­ liar que avalie o fluxo sangüíneo cerebral, já que a meia-vida do fármaco é variável, o metabolismo também, e os níveis sangüíneos podem não refletir a depressão farmacológica existente. Não sendo possível realizar, recomenda-se um período de observação igual ao período durante o qual se administrou o barbitúrico.

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Benzodiazepínicos

A meia-vida dos benzodiazepínicos também aumenta quando são administrados em infusão contínua por tempo prolongado, fundamentalmente os que são lipossolúveis, como o midazolam. É por isso que se deve interpretar com muita cautela a ausência de resposta em pacientes que tenham recebido esses fármacos. Tabela 1 MEIA-VIDA DE FÁRMACOS SEDATIVOS Fármaco Midazolam Diazepam Lorazepam Morfina Fentanil Tiopental Propofol Vida média (horas) 1,7-2,6 20-50 11-22 2-4 2-4 6-60 4-7

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MORTE ENCEFÁLICA

LEMBRAR
Os parâmetros clínicos fundamentais do coma destes pacientes são três:
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arreatividade; ausência de reflexos do tronco cerebral; apnéia.

Se o coma preenche as características mencionadas e se a ausência de reflexos de tronco fica comprovada após uma exploração minuciosa, passa-se à prova de apnéia. A demonstração de ausência de ventilação espontânea, unida às características clíni­ cas de um coma arreativo sem reflexos de tronco cerebral, em um paciente com as características já delineadas, completa o diagnóstico de ME, não sendo necessário, em tais casos, realizar qualquer exame auxiliar confirmatório. 7. Como é realizado o diagnóstico de ME ao se levar em consideração o conceito de morte do tronco cerebral? .......................................................................................................................................................
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8. Segundo o autor, quais são os principais benefícios pragmáticos de um diagnóstico positivo bem estabelecido de ME? .......................................................................................................................................................
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9. Como se faz o diagnóstico de morte do tronco encefálico? .......................................................................................................................................................
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10. Quais são as características clínicas do coma no diagnóstico clínico de ME (morte do troco encefálico)? .......................................................................................................................................................
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81 11. Marque V se a afirmação for verdadeira; F, se for falsa. ( ) Coma arreativo significa que há reatividade aos estímulos. ( ) No coma arreativo, podem ser observados movimentos espinais obtidos com estímulos aplicados abaixo do tronco cerebral. ( ) É impensável a designação de morte encefálica a um paciente não-ventilado, portanto o paciente estará sempre no respirador, em uma área de cuidados intensivos ou de cuidados intermediários ou de recuperação pós-anestésica. ( ) No caso de coma por causa não-estrutural, o diagnóstico de ME pode ser rea­ lizado somente com os critérios clínicos, não sendo necessárias provas auxili­ ares. ( ) A arreatividade perde valor quando há suspeita de intoxicação por fármacos ou outras substâncias depressoras do sistema nervoso central.
Respostas no final do capítulo

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO TRONCO ENCEFÁLICO
No paciente em coma arreativo, a função do tronco encefálico é avaliada através dos seguintes exames: ■ reflexos do tronco; ■ centro respiratório.

Arreflexia de tronco
Os núcleos dos diferentes pares cranianos estão localizados ao longo do tronco encefálico. A demonstração de ausência dos reflexos mediados pelos pares e pelas vias que os conectam evidencia a ausência de função em cada nível como se fossem feitos cortes progressivos do tronco encefálico. Na ME há ausência de movimentos espontâneos das pupilas e dos globos oculares. As pupilas são geralmente de tamanho intermediário, mas podem ser midriáticas. Devem estar ausentes os seguintes reflexos: fotomotor e consensual; corneano;
oculocefálico (sua exploração está contra-indicada se houver fratura cervical);
oculovestibular (sua exploração está contra-indicada se houver otorragia ou
otorraquia); ■ de vômito; ■ tussígeno.
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82 Devem ser negativas as respostas às perguntas que seguem. As pupilas respondem à luz? Há resposta ao se estimular a córnea? Existem movimentos ante os estímulos nociceptivos? Há movimentos oculares ao se irrigarem os ouvidos? (20mL de água a temperatura menor do que 20°C, podendo repetir-se até o total de 60mL). Não deve haver qualquer movimento ocu­ lar a este estímulo. ■ Ocorre tosse ou reflexo de vômito com cateter na via aérea? A ausência de reflexo tussígeno ■ se evidencia claramente à aspiração da via aérea.
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O diagnóstico clínico de ausência de função do tronco encefálico é feito em paciente cujos olhos estão em posição intermediária, com pupilas intermediárias ou midriáticas, sem reflexo fotomotor ou consensual, sem reflexo corneano, com ausência de resposta à manobra oculocefálica e à estimulação labiríntica, sem reflexo tussígeno ou de vômito e sem mudança da freqüência cardíaca à administração de atropina (1mg intravenosa) (conferir Quadro 2). Comprovando-se a negatividade dos reflexos de tronco cerebral em um paciente que preenche todos os critérios clínicos assinalados, passa-se ao último nível do diagnóstico clínico, que é avaliar a função da região mais caudal do tronco encefálico que comanda a ventilação es­ pontânea. A demonstração de ausência de ventilação espontânea se realiza com a prova de apnéia. Quadro 2 REFLEXOS DO TRONCO CEREBRAL NA MORTE ENCEFÁLICA Reflexos Pupilar (fotomotor, consensual) Oculocefálico Oculovestibular Resposta Ausência de resposta pupilar à luz Ausência de movimentos oculares diante da mobilização lateral da cabeça Ausência de movimentos oculares diante da estimulação calórica do tímpano Ausência de piscar e de elevar o globo ocular ao estímulo da córnea Ausência de tosse desencadeada pela aspiração ou de esforço de vômito ao se tocar a faringe Ausência de movimentos respiratórios Sem mudanças na freqüência cardíaca, sejam espontâneas ou à administração de atropina IV Via e nível II e III pares mesencefálicos III, VI e VIII pares Protuberância e bulbo III, VI e VIII pares Protuberância e bulbo III, V e VII pares Protuberância IX-X pares Bulbo Centros respiratórios Bulbo N. motor dorsal do X Bulbo

Corneano Tussígeno-faríngeo

Respiratório Cardíaco

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Centro respiratório: prova de apnéia

A prova de apnéia consiste em estimular o centro respiratório com o estímulo fisio­ logicamente mais intenso: a hipercapnia. Se o centro respiratório, situado no bulbo, não responde frente a níveis de hipercapnia maiores do que 60mmHg com movimentos ventilatórios, fica demonstrado o último nível de ausência de função. Avaliação da resposta do centro respiratório a um estímulo supramáximo: hipercapnia maior que 60mmHg de PaCO2. Contra-indicações da prova de apnéia É de se destacar que no momento em que se realiza a prova de apnéia, ainda que não haja diagnóstico de morte, é fundamental não agregar danos ao encéfalo grave­ mente afetado. Nestes casos, o diagnóstico de ME não pode ser feito clinicamente, sendo necessário o uso de provas auxiliares: ■ situações de instabilidade hemodinâmica, térmica, metabólica, insuficiência respiratória grave, ■ etc., presença de fármacos depressores do SNC ou bloqueadores neuromusculares (os requi­ sitos para realizar o teste não são cumpridos); ■ doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), retentor crônico de CO2 (não é uniformemente ■ aceito o nível de pressão arterial de CO2 (PaCO2) que constitui um estímulo supramáximo). Realização da prova de apnéia Preparação e monitorização do paciente: deve-se avaliar continuamente a estabili­ dade do paciente com a monitorização do eletrocardiograma (ECG), da oximetria, do controle da pressão arterial (PA). Faz-se a pré-oxigenação com oxigênio a 100% duran­ te dez minutos. Ajusta-se a ventilação para elevar a PaCO2 a valores próximos de 40mmHg. Começo e desenvolvimento da prova Oxigenação apnéica: desconecta-se o paciente da ventilação mecânica e imediata­ mente se introduz um cateter fino através da sonda endotraqueal, com sua ponta distal próxima da carena, conectado a uma fonte de oxigênio com fluxo de 3L/min. Quando se tratar de paciente com pulmão sadio, isto será suficiente para manter uma boa satura­ ção de oxigênio.

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A desconexão sem oxigenação está contra-indicada. O fluxo de oxigênio pode variar, já que, em certos casos, os pacientes com metabolismo muito deprimido podem gerar CO2 muito lentamente, e o fluxo de oxigênio pode ser suficiente para “lavar” o CO2 gerado, impedindo o aumento da PaCO2. Avaliação da resposta: Observa-se o aparecimento de movimentos respiratórios. Es­ tes devem ser claros, com mobilização de um volume corrente adequado. Se aparece­ rem (em qualquer momento da prova, independentemente da PaCO2), reconecta-se o paciente ao respirador: trata-se de uma prova de apnéia negativa para o diagnóstico de ME. Avalia-se a elevação da PaCO2 com gasometrias seriadas. A primeira se realiza em cinco a oito minutos após a desconexão. A velocidade de subida da PaCO2 é variá­ vel, dependendo do metabolismo do paciente, do fluxo de oxigênio administrado e da PaCO2 com que começou. Se, ao chegar a um valor de PaCO2 igual ou maior a 60mmHg ou se o paciente não tiver apresentado movimentos respiratórios, a prova de apnéia é considerada como positiva para o diagnóstico de ME. Duração da prova de apnéia Não há um tempo estipulado para a duração da prova. Em geral, é de aproximadamente dez minutos, mas se a PaCO2 subir lentamente, pode-se esperar vinte a trinta minutos, diminuindose o fluxo de oxigênio sempre que o paciente permanecer estável. É importante evitar que a PaCO2 chegue a valores muito elevados, o que poderia dar como resultado um falso-positivo secundário à narcose por hipercapnia e acidose respi­ ratória.21 Término ou interrupção da prova Ao terminar a prova de apnéia, em todos os casos, deve-se reconectar o paciente ao respirador imediatamente. A prova de apnéia termina quando: a PaCO2 alcançar ou superar os 60mmHg sem movimentos respiratórios (prova positiva); aparecerem movimentos respiratórios (prova negativa); aparecer instabilidade durante a realização da prova. Neste último caso, deve-se interromper a prova imediatamente, independentemente do nível de PaCO2 alcançado. Trata-se como suspensão a situação em que a prova termina antes de se poder documentar um nível de PaCO2 de 60mmHg; se não aparecerem movimentos ventilatórios, trata-se de uma prova indeterminada.

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85 12. Quais são os exames necessários para se avaliar a função do tronco encefálico no paciente em coma arreativo? .......................................................................................................................................................
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13. Para o diagnóstico de morte encefálica, deve ser avaliada a ausência de reflexos que indiquem função bulbar. Quais são os relfexos considerados? .......................................................................................................................................................
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14. Em que consiste a prova de apnéia e em que situações é contra-indicada? .......................................................................................................................................................
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15. Como se avalia a resposta da prova de apnéia? .......................................................................................................................................................
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16. Qual o risco de uma PaCO2 de valor muito elevado? .......................................................................................................................................................
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Prova de apnéia modificada
Se a situação clínica do paciente contra-indica a desconexão, uma opção possível é a hipoventilação controlada com o respirador, diminuindo-se a freqüência respiratória sem alterar o resto dos parâmetros ventilatórios. Pode-se, assim, manter uma pressão positiva na via aérea e uma fração inspirada de O2 (FiO2) elevada, minimizando o risco de hipoxemia. Uma vez que a PaCO2 chegue a 60mmHg, desconecta-se o paciente durante um minu­ to. Se não houver movimentos respiratórios durante o transcurso da prova e sua finalização, teremos uma prova de apnéia positiva para o diagnóstico de ME. Se apa­ recerem movimentos respiratórios, teremos uma prova de apnéia negativa para o diag­ nóstico de ME. Se, por qualquer causa, não se puder chegar a um valor de PaCO2 que supere 60mmHg e tampouco se evidenciem movimentos respiratórios, o resultado será indeterminado.

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Outra forma de superar a hipoxemia que pode aparecer durante o teste-padrão de apnéia é modificando o teste, ou seja, realizando-o em sistema de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP). Sob estas condições, mantemos a pressão expiratória final positiva (PEEP) no paciente e buscamos detectar movimentos respiratórios espontâneos. Nesta situação, devemos cuidar para que a sensibilidade do respirador não seja baixa (<1,5–2cm de água), pois pode disparar o ciclado respiratório por pequenas variações de pressão no circuito, o que se chama de autociclagem, fenômeno que simula ativida­ de respiratória espontânea em um paciente que, posteriormente, se constata estar com ME. Sempre se deve descartar a autociclagem em qualquer paciente com suspeita de ME por dados clínicos e que aparentemente conserve atividade respiratória espontâ­ nea. Período de observação Os testes devem ser repetidos em prazo variável para documentar que a ausência de função do tronco cerebral perdura no tempo. No caso de encefalopatia anóxico­ isquêmica, o período de observação é de 24 horas. Nas demais situações clínicas, o período é variável. No nosso protocolo, por consenso, são estabelecidos noventa minu­ tos. Uma vez repetido o exame, se o resultado for coerente com o primeiro, a ME é diagnosticada.

Atos e trâmites importantes
O diagnóstico clínico de ME deve ser realizado por dois médicos com experiência no mane­ jo de pacientes críticos. Geralmente, são os intensivistas que recebem estes pacientes e os tra­ tam, mas o diagnóstico de ME pode ser realizado também por neurologistas, neurocirurgiões ou anestesistas que tratem o paciente e conheçam o protocolo de diagnóstico. O exame clínico deve ser realizado de forma sistemática e tranqüila. A equipe de trans­ plante não deve intervir no diagnóstico de morte encefálica. O diagnóstico de ME deve constar no prontuário e deve ser assinado por dois médicos, independentes das equipes de transplantes. A hora da morte é a da primeira prova de apnéia positiva, ainda que só se possa afirmar a ocorrência da morte logo após a finalização da segunda prova. Pode prescindir-se do período de observação, se o diagnóstico de ME é confirmado por provas instrumentais irrefutáveis. No Quadro 3, a seguir, é apresentado o esquema do diagnóstico clínico de morte encefálica, baseado em critérios britânicos.

87 Quadro 3 ESQUEMA DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MORTE ENCEFÁLICA (BASEADO EM CRITÉRIOS BRITÂNICOS) PACIENTE EM COMA PROFUNDO Em área de cuidados intensivos, em assistência respiratória mecânica, sem movimentos respiratórios espontâneos ■ Arreatividade espinal ■ Arreflexia de tronco cerebral Respostas negativas às seguintes perguntas: ■ As pupilas respondem à luz? ■ Há resposta ao estímulo da córnea? ■ Apresenta movimentos ante a estímulos nociceptivos? ■ Apresenta movimentos oculares ao irrigar ouvidos? ■ Tem tosse ou naúseas com cateter na via aérea? CAUSA DO COMA ■ Conhecida ■ Estrutural ■ Irreparável ESTABILIDADE CLÍNICA E METABÓLICA ■ Pressão arterial ■ Temperatura ■ Troca gasosa ■ Sem ação de fármacos sedativos ou curarizantes ■ Sem alterações metabólicas nem acidobásicas graves


Se o paciente apresentar todas as características clínicas descritas, passa-se à prova de apnéia. PROVA DE APNÉIA ■ Desconexão + oxigenação apnéica ■ PaCO2 maior do que 60mmHg; ■ Apnéia PERÍODO DE OBSERVAÇÃO ■ O exame deve ser repetido em um prazo variável ■ A hora da morte é a da primeira prova de apnéia positiva, ainda que só se possa afirmar a ocorrência de morte depois de finalizada a segunda prova ■ Pode prescindir-se do período de observação se o diagnóstico de ME for confirmado por provas instrumentais irrefutáveis 17. Caso a situação clínica do paciente contra-indique a desconexão, qual é a opção possível? ................................................................................................................................................

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