Baixe Enfermedad de Hirschsprung e outras Notas de estudo em PDF para Engenharia Telemática, somente na Docsity! 55 Introducción La enfermedad de Hirschsprung (EH) fue des- crita por primera vez en 1888 en dos lactantes por el pediatra de Copenhague Harald Hirs- chsprung. Era un estreñimiento grave acom- pañado de una dilatación e hipertrofia del colon. No se encontró una obstrucción mecá- nica que justificara el estreñimiento y la zona dilatada se consideró como el asiento prima- rio de la enfermedad. Más tarde pudo verse una ausencia congénita de células gangliona- res, en el plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, de la pared del recto y otros tramos del colon en sentido ascendente a una distancia variable e incluso del intestino delgado. También se observó que el tubo digestivo agangliónico conservaba su calibre normal. Otro hallazgo importante fue la hiperplasia de fibras nerviosas colinér- gicas en la capa muscular circular, muscularis mucosae y mucosa, con una actividad alta de la acetilcolinesterasa, al mismo nivel que la zona aganglionar. Estos trastornos de inerva- ción serían responsables de una alteración de la motilidad intestinal consistente esencial- mente en una falta de relajación que impide la normal evacuación del contenido intesti- nal. La EH o aganglionismo se considera uno de los trastornos conocidos como disganglionis- mos que incluyen también el hipoganglionis- mo y la displasia neuronal intestinal. Es una enfermedad genética relativamente frecuen- te, pero de transmisión compleja, por lo que el mendelismo no es siempre aparente. La patogenia, aunque es cada vez más conocida, tiene aún muchos puntos oscuros. Los pacien- tes pueden presentar un síndrome obstructivo temprano con riesgo de colitis, sepsis y perfo- ración, por lo que el diagnóstico tiene que ser precoz para realizar el tratamiento. En algunos pacientes el cuadro sólo muestra un estreñi- miento de aparición neonatal con elimina- ción tardía del meconio y su diagnóstico y tra- tamiento son más tardíos. Son puntos impor- tantes del diagnóstico el enema con contraste y la manometría rectoanal, siendo la biopsia rectal lo que confirma el diagnóstico al encontrarse ausencia de células ganglionares, hipertrofia de troncos nerviosos e incremento inmunohistoquímico de acetilcolinesterasa. Su tratamiento es quirúrgico por diferentes técnicas, aunque no se empleó con éxito hasta 1948, y consiste en resecar la zona con la inervación alterada. En estos 50 años se han ido haciendo intervenciones cada vez menos agresivas y más resolutivas. Epidemiología Clasificación. Según el segmento aganglióni- co se clasifica en tres grupos. Si no va más allá de la unión rectosigmoidea, se considera de segmento corto. Sería ultracorto si sólo ocupa unos centímetros yuxtanales o sólo el esfínter interno. Sería de segmento largo si el agan- glionismo va más lejos de la unión rectosig- moidea. Frecuencia. Dependiendo de distintas po- blaciones se han encontrado frecuencias de Enfermedad de Hirschsprung Julio de Manueles Jiménez 6 1 caso entre 5.000-10.000 nacidos vivos, con una tendencia a aumentar ligeramente por una sospecha mayor y un diagnóstico más pre- coz que disminuye la mortalidad sin diagnós- tico. Es más frecuente en la raza blanca o recién nacidos a término. El aganglionismo de segmento corto es cuatro veces más fre- cuente en varones, pero sólo dos veces más en los de segmento largo. En el 80% de los casos el trastorno está sólo en el recto y aproxima- damente una décima parte sería un aganglio- nismo ultracorto o distal; otro 10% ocuparía el recto y el sigma, y el 10% restante afectaría también el colon; por último, en contados casos además del colon estaría dañado el intestino delgado. Existen antecedentes fami- liares en un 7%, llegando a un 20% si se trata de una EH de segmento largo. En los estudios con muchos enfermos existen casos de her- manos. A s o c i a c i o n e s . Se han descrito numerosas anomalías congénitas asociadas a la EH, algu- nas formando enfermedades o síndromes, y otras aisladas: displasia neuronal congénita, S. de Down, cromosoma X frágil, S. de Gold- berg-Shprintren, S. de Kaufman-McKusick, S. de Laurance-Moon-Biedl-Bardet, S. de Smith-Lemli-Opitz, S. de Wa a r d e n b e r g , hipoventilación central congénita, cardiopa- tía, sordera, dilatación pupilar, pigmentación ocular, displasia ósea, malformaciones renales y de vías urinarias, atresias intestinales, mal- rotación, neuroblastoma, retardo mental, microcefalia, dismorfismo facial, agenesia de cuerpo calloso, hemimegancefalia, microcefa- lia, meningocele, epilepsia y resistencia a la insulina. Etiopatogenia La etiología es desconocida y la patogenia se explicaría por una detención de la migración cefalocaudal de los precursores neuronales, derivados de la cresta neural, a lo largo del intestino durante la embriogénesis. Según esta patogenia, la EH sería una neurocristopa- tía. Las células de la cresta neural aparecen primero en estómago y duodeno –a la 7ª semana– y en el resto después –a la 12ª–. A esta edad los plexos de Auerbach y Meissner son visibles. También se ha apuntado que algunas características moleculares de la matriz extracelular de la pared intestinal impedirían que las células procedentes de la cresta neural la colonizaran. Los procesos axonales de los nervios extrínse- cos entran y se dispersan en el intestino esti- mulando la contracción, al no existir la opo- sición de las células ganglionares, provocando una obstrucción funcional del tramo agan- gliónico. Estos nervios extrínsecos tienen ele- mentos sensoriales que poseen una función aún no explicada. Recientemente, técnicas tridimensionales inmunoquímicas han demostrado que la inervación axonal de la mucosa es anormal –además de existir agan- glionismo– y esto puede ser importante en relación con la capacidad secretora y absorti- va del intestino y contribuir tal vez a la apari- ción de la enterocolitis. También se sabe que el déficit del óxido nítrico –por una óxido- nítrico sintasa disminuida– podría explicar la espasticidad asociada a las regiones aganglió- nicas. El intestino anterior a la zona agangliónica se dilata y se hipertrofia por el cúmulo de heces, gases y un peristaltismo inútil para vencer la obstrucción intestinal distal por la contrac- ción tónica. Genética La EH es un modelo complejo de una malfor- mación multifactorial, poligénica, autosómi- ca dominante pero de penetración incomple- 56 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría En estos momentos sólo dos pruebas descar- tan la EH: la manometría rectoanal y la biopsia de la pared rectal. Debe hacerse en primer lugar la manometría por ser menos cruenta, y si es patológica, realizar el diagnóstico defini- tivo mediante el estudio histológico. Manometría rectoanal. La prueba consiste en provocar una distensión rectal insuflando un balón de látex a una presión controlada, al tiempo que se estudian los cambios de presión en cada esfínter anal. Normalmente la disten- sión rectal provoca la relajación del esfínter interno –reflejo inhibitorio rectoanal– y la contracción del externo. En la EH la presión del esfínter interno no desciende e incluso puede aumentar o, lo que es lo mismo, el esfínter se contrae. La precisión de esta prue- ba es mayor del 90%, pero presenta problemas técnicos en lactantes pequeños. También hay que mencionar que los niños estreñidos de larga evolución pueden tener distendida la bóveda rectal por la presencia voluminosa de heces en recto, y puede suceder que la disten- sión del balón no provoque un reflejo inhibi- torio sin que exista un aganglionismo. El diagnóstico definitivo nos lo proporciona el estudio histológico de la pared rectal, con una sensibilidad y especificidad casi del 100% dependiendo de la calidad de las biopsias, número de secciones examinadas y la expe- riencia del anatomopatológo. Se toman dos o tres muestras generalmente por aspiración a 2 ó 3 centímetros del margen anal. Si se toman muestras más lejanas, puede pasar desaperci- bido un aganglionismo de segmento ultracor- to, y si se toman más próximas, se puede hacer un diagnóstico falso ya que normalmente existe junto al ano una zona de 1-3 cm que fisiológicamente carece de células gangliona- res. Los instrumentos utilizados deben garan- tizar la recogida de mucosa y parte de la sub- mucosa rectal. Algunos aparatos modernos como el Solo-RBT mejoran una técnica que no es tan simple. La ausencia de células gan- glionares teñidas con hematoxilina-eosina confirma el diagnóstico de EH. Un hallazgo que ayuda al diagnóstico es la presencia en la mayoría –pero no en todos– de una hipertro- fia de fibras nerviosas en la submucosa que son prolongaciones de los nervios extrínsecos. La proyección de estos nervios dentro de la muscularis mucosae y lámina propia puede demostrarse con la tinción de la acetilcolines- terasa. El estudio de esta enzima tiene una especificidad del 100%, pero la sensibilidad es del 90%. Otros procedimientos histoquími- cos, como las tinciones de la enolasa neuroes- pecífica, like-neuropéptido Y, óxido-nítrico sintasa, sinaptofisina, proteína S100 y otros, son usados por algunos autores pero no tienen mayor eficacia que la tinción de la acetilcoli- nesterasa. Es probable que en un futuro próximo los pro- cedimientos diagnósticos genéticos tengan una aplicación práctica. En el momento de la intervención quirúrgica los cirujanos hacen biopsias que incluyen toda la pared para confirmar el diagnóstico, la extensión del mal y también para diagnosticar otras displasias neuronales que pueden acom- pañarle, como puede ser la displasia neuronal intestinal que lo hace hasta en un 25% de los casos. La ignorancia de otras displasias y de la extensión de la EH puede malograr una inter- vención quirúrgica. Tratamiento En la última década, el desarrollo de las téc- nicas quirúrgicas junto con los cuidados perioperatorios han hecho descender la mor- talidad y la morbilidad de la enfermedad, aun- que han aumentado los casos familiares. Tan pronto como se hace el diagnóstico está indi- 59 Gastroenterología cada la cirugía después de vaciar de heces el colon dilatado con irrigaciones y colocar al niño en una situación metabólica favorable. El procedimiento varía con el cirujano y se puede hacer en dos tiempos o resolver el caso en una sola intervención. En general los lac- tantes mayores y los niños se operan en un tiempo, y en los recién nacidos y lactantes pequeños se hace una primera intervención para hacer una ostomía de descarga y tomar biopsias, y después de los 6 meses se realiza la intervención definitiva. Clásicamente hay tres procedimientos quirúrgicos, que, por orden histórico, son los de Swenson, Duhamel y Soave, con sus defensores, sus dificultades y su morbilidad. La mejor asistencia pediátrica, la laparoscopia y la necesidad de reducir los costes hospitalarios han producido una explo- sión de nuevas opciones quirúrgicas y sus dife- rentes combinaciones. Algunas de estas opcio- nes son: la reparación total desde el principio sin realizar estomas incluso en el recién naci- do, el uso de laparoscopia para hacer una ciru- gía menos invasiva y la realización de una resección transanal o perineal ayudándose si es necesario con laparoscopia. Probablemente el mayor interés de las nuevas técnicas sea el que pueden hacer posible un tratamiento más específico para cada paciente. También hay que decir que aunque estas intervenciones sean factibles, seguras y reproducibles, sus resultados totales todavía no son conocidos porque las consecuencias funcionales no son evidentes hasta después de muchos años. La EH de segmento ultracorto limitada al esfínter anal interno, llamada también acala- sia, se trata haciendo una esfinterotomía. También se ha probado recientemente la infiltración del esfínter con toxina botulínica. Cuando todo el colon es aganglionar y a veces parte del íleon, hay que hacer una anastomo- sis ileoanal, semejante a la que se hace en la colitis ulcerosa, con un reservorio de intesti- no delgado para que el número de deposicio- nes diarias sea compatible con la vida social del niño y al mismo tiempo no se produzca un estancamiento de las heces. También se ha usado como reservorio parte del colon agan- gliónico. En los casos raros en los que está dañada una parte extensa de intestino delga- do hay que pensar en un trasplante intestinal. Algunos pacientes necesitan una reinterven- ción por problemas mecánicos de su interven- ción, zonas agangliónicas residuales con res- tos dilatados de colon y la asociación con una displasia neuronal entérica o una incontinen- cia grave. Pronóstico La aparición habitual en más de la mitad de los casos de complicaciones inmediatas o tar- días hace que el pronóstico no sea tan hala- güeño como en otras intervenciones pediátri- cas. Entre las complicaciones próximas a la intervención, y por orden de frecuencia, nos encontraríamos con excoriaciones perianales, íleo prolongado, dehiscencias, obstrucción intestinal e infecciones. Entre las tardías des- taca la enterocolitis, que puede darse hasta en un 25% de los casos y que es responsable de la mortalidad. Esta enterocolitis está en relación con las estenosis anastomóticas, malnutrición perioperatoria, EH de segmento largo, entero- colitis previa a la intervención y malforma- ciones asociadas. Otras complicaciones son las estenosis anastomóticas, obstrucción y prolapso rectal. A pesar de tantas complicaciones, el segui- miento por un equipo interdisciplinario (pedia- tra, psicólogo, fisioterapeuta pediátrico y ciruja- no pediátrico) consigue que casi todos los pacientes tengan de adultos una buena conti- nencia. Es excepcional que aparezcan alteracio- nes en la micción o impotencia en estos pacien- tes después de sufrir una cirugía pelviana. 60 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Bibliografía 1. Amiel J y Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review. J Med Genet 2001; 38: 729-39. 2. Coran AG, Teitelbaum DH. Recent advances in the management of Hirschsprung’s disease. Am J Surg 2000; 180: 382-7. 3. Fotter R. Imaging of constipation in infants and children. Eur Radiol 1998; 8: 248-58. 4. Gao Y, Li G. Zhang X, Xu Q, Guo Z, Zheng B, Li P, Li G. Primary transanal rectosigmoidec- tomy for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 2001; 36: 1816-9. 5. Kapur RP. Developmental disorders of the ente- ric nervous system. Gut 2000; Suppl IV. 47: iv 81-3. 6. Kuyk EM van, Brugman-Boezeman ATM, Wis- sink-Essink M, Severijnen RSUM, Festen C, Bleijenberg G. Defection problems in children with Hirschsprung’s disease: a biopsychosocial approach. 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