Osteoporose

Osteoporose

Conceito e epidemiologia

  • Conceito e epidemiologia

  • Mecanismos de instalação

  • Diagnóstico

  • Recursos Terapêuticos

  • Prevenção

  • 1,5 milhão de fraturas osteoporóticas ocorrem ao ano nos Estados Unidos (80% mulheres) - perspectiva de triplicar em 2050 com o envelhecimento populacional

  • O risco de uma mulher ter fratura osteoporótica (20 e 25%) é maior que o risco combinado de ter câncer de mama, útero ou ovário.

  • Após a primeira fratura vertebral, o risco de uma pessoa ter fraturas vertebrais subseqüentes aumenta de duas a quatro vezes

  • Custo de Fraturas osteoporóticas > câncer de mama, AVC, Diabetes e DPOC = 17 bilhões de dólares

  • * 1 / 3 das mulheres com 60-70 anos

  • * 2 / 3 das mulheres > 80 anos

  • * Acomete 1 em cada 8 homens acima de 50

  • anos 1

  • Fraturas aos 50 anos : mulheres 5 vs. homens 1

  • Fraturas aos 70 anos: mulheres 3 vs. homens 1

Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995

  • Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995

  • Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association

  • Cancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society

Primária:

  • Primária:

  • Osteoporose tipo I (alta reabsorção + osteogênese normal)

  • Osteoporose tipo II ( reabsorção normal + osteogênese lentificada )

  • Osteoporose criptogenética ( adulto jovem )]

  • Secundária : associada a fatores / doenças que causam perda de massa óssea

Osteoporose dos astronautas

  • Osteoporose dos astronautas

  • por desuso

  • do sedentarismo

  • Mecanostato / reostato ósseo = eletreto ósseo

  • Forças de carga aplicadas na matriz osteóide induzem a formação de fatores locais inibidores da reabsorção óssea

25% morrem no primeiro ano

  • 25% morrem no primeiro ano

  • 50% tem perda de capacidade funcional

  • 10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano

Dor aguda: fratura

  • Dor aguda: fratura

  • Dor crônica: alterações biomecânicas

  • Redução de altura:

  • - cifose de curvatura de raio longo :

  • colapsos seriados ( osteoporose, mieloma múltiplo,

  • hiperparatireoidismo,

  • metástases múltiplas )

  • - cifose em degrau (curvatura de raio curto ) :

  • colapso isolado ( Mal de Pott, metástase única )

Não modificáveis

  • Não modificáveis

  • • História prévia de fratura *

  • • História de fratura em familiar de primeiro grau*

  • • Raça caucasóide

  • • Idade acima de 65 anos*

  • • Sexo feminino

*critérios estão estabelecidos para as regiões: coluna lombar, colo do fêmur e 1/3 médio do rádio

  • *critérios estão estabelecidos para as regiões: coluna lombar, colo do fêmur e 1/3 médio do rádio

Mulheres e homens > 50 anos com fatores de risco

  • Mulheres e homens > 50 anos com fatores de risco

  • Todas mulheres ≥ 65 anos

  • Todos os homens ≥70anos

  • Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos

  • Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de 1 ano)

  • Fratura por trauma mínimo ( patológica )

  • Evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais

• Perda de estatura (>2,5cm) ou hipercifose torácica

  • • Perda de estatura (>2,5cm) ou hipercifose torácica

  • Uso de corticosteróides por três meses ou mais (doses superiores a de 5 mg de prednisona / dia)

  • Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2

  • Doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea

  • Monitoramento de tratamento do osteoporose

  • 1. História prévia de fratura

  • 2. Densidade Mineral óssea T score < −1.8

  • 3. Co-morbidades

  • 4. Uso contínuo de fármacos osteopeniantes

  • 4. Perda de funções cognitivas

  • 5. Perda de força muscular

  • 5. Sedentarismo

T-escore < - 3,0 DP

    • T-escore < - 3,0 DP
    • Idade avançada ( >70 anos )
    • Risco aumentado de queda:armadilhas arquitetônicas
    • Fratura prévia
    • Uso de Glicocorticóide por > 3meses
    • DMO baixa

Suplementação necessária ( mínima ingestão diária ) : cálcio 1000mg + Vitamina D 800-1000UI

  • Suplementação necessária ( mínima ingestão diária ) : cálcio 1000mg + Vitamina D 800-1000UI

  • Insuficiente para prevenção de fraturas

  • O risco de fratura não depende só da massa óssea ou do estado de suplementação de cálcio e vitamina D

Aprovada pelo FDA apenas para prevenção de osteoporose.

  • Aprovada pelo FDA apenas para prevenção de osteoporose.

  • Melhora sintomas vasomotores e atrofia vulvovaginal.

  • Associar progestágeno nas mulheres com útero

  • Redução de 34% de fraturas vertebrais, de quadril

  • E de 23% de outras fraturas osteoporóticas

  • Estudo WHI ( 2002 ): aumento da frequência de IAM, AVC, TEVP e Ca invasivo de mama = restrição no uso da terapia estrogênica.

Prevenção e tratamento da Osteoporose em mulheres na pós-menopausa

  • Prevenção e tratamento da Osteoporose em mulheres na pós-menopausa

  • ( Raloxifeno 60mg vo dia )

  • Redução de 55% na incidência de fraturas vertebrais

  • Depuração de lipoproteinas

  • Prevenção de eventos cardio e cerebro-vasculares ( Alzheimer ? )

  • Prevenção do Ca invasivo de mama

Mais potentes inibidores da reabsorção óssea

  • Mais potentes inibidores da reabsorção óssea

  • Potência anti-reabsortiva demonstrada em metáfise da tíbia de ratos em crescimento

  • BISFOSFONATO POTÊNCIA

  • Etidronato 1

  • Clodronato 10

  • Tiludronato 10

  • Pamidronato 100

  • Alendronato 1000

  • Risedronato 5000

  • Ibandronato 10000

  • Ac. Zoledrônico > 10000

  • Schenk RK, Calc. Tissue Res. (1973)

Discinesias que retardam o esvaziamento esofágico ( conectivopatias, doença de refluxo, hernia hiatal, varizes esofágicas )

  • Discinesias que retardam o esvaziamento esofágico ( conectivopatias, doença de refluxo, hernia hiatal, varizes esofágicas )

  • Incapacidade de permanecer em pé ou na posição sentada durante, no mínimo, 30 minutos;

  • Hipocalcemia

  • Insuficiência renal

13% dos pacientes não iniciam o tratamento

  • 13% dos pacientes não iniciam o tratamento

  • 49% dos que iniciaram mantiveram o tratamento até 12 meses, e 30% até 24 meses

  • Racional para o uso de bisosfonatos parenterais ( ibandronato ev trimestral e

  • ác. zoledrônico 5 mg ev dose única anual )

( Dose diária 20 mcg via sc / 24meses )

  • ( Dose diária 20 mcg via sc / 24meses )

  • Redução do risco de:

  • - novas fraturas vertebrais em 65%

  • - de fraturas vertebrais moderadas e graves em até 90%

  • - fraturas não-vertebrais por fragilidade em 53%

Hipercalcemia leva a acúmulo de Ca nos vasos

  • Hipercalcemia leva a acúmulo de Ca nos vasos

  • A relação inversa entre quantidade de cálcio vascular e cálcio ósseo explica porque a calcificação vascular associa-se com osteoporose

  • Calcificação vascular (CaVa) é um fator de risco para mortalidade cardiovascula

  • Quase todas as lesões ateroscleróticas são calcificadas

  • CaVa prediz limitação de 5 anos da sobrevida

  • Pacientes em diálise com CaVa tem 10-20x risco de morte cardiovascular

Receptores de vitamina D (VDRs) existem em células musculares dos vasos (VSMC), cardiomiócitos e células endoteliais

  • Receptores de vitamina D (VDRs) existem em células musculares dos vasos (VSMC), cardiomiócitos e células endoteliais

  • Cálcio, fosfato, pH, Calcitriol e PTH estão envolvidos na CaVa

  • CaVa pode ser classificada em:

    • Calcificação aterosclerótica da camada íntima arterial
    • Calcificação valvular
    • Calcificação da camada média arterial

Calcificação da camada íntima

  • Calcificação da camada íntima

    • Th1 infiltra subendotélio por oxidação da LDL
    • Ativação de macrófagos e migração local de VSMCs
    • Macrófagos secretam IL1, IL6 e TNF-a
    • Produção de MMPs (2 e 9). Calcificação e desestabilização da placa

Calcificação da camada medial

  • Calcificação da camada medial

    • VSMCs produzem inibidores da calcificação (pirofosfatase) que pode estar geneticamente diminuida ↑ a deposição de cálcio
    • VSMCs transformam-se fenotipicamente em osteoblastos secretando RANKL
    • Produto cálcio x fosfato (> 72)
    • Alta concetração de fósforo (> 6,5 mg/dL)
    • Riscos: diabetes e falência renal (IR)

Em pacientes com insuficiência renal (IR) calcitriol terapêutico pode causar hipercalcemia episódica

  • Em pacientes com insuficiência renal (IR) calcitriol terapêutico pode causar hipercalcemia episódica

  • VSMCs tem VDRs e calcitriol tem um efeito direto na calcificação destas células in vitro

  • VSMCs incubados com calcitriol in vitro transformam-se fenotipicamente em osteoblastos produzindo RANKL mas não OPG e mineralizando a matriz vascular (OPG inibe a produção de MMP9)

  • Paricalcitol (19-Nor-1,25(OH)2D2 não exibiu este efeito

Fisiologicamente a vitamina D inibe a inflamação endotelial

  • Fisiologicamente a vitamina D inibe a inflamação endotelial

  • Endotélio tem atividade 1hidroxilase e produz calcitriol

  • Calcitriol inibe a ativação endotelial citocina induzida e a expressão de moléculas de adesão TNF induzidas

  • Calcitriol inibe a produção local da proteína ligadora de vitamina D a qual favorece a proliferação e migração de VSMCs

  • Calcitriol ↓ a expressão MMP2 e MMP9

  • Suplementação com vitamina D suprime níveis séricos de TNF e ↑ os níveis de IL-10 (citocina anti-aterogênica)

Maioria dos estudos realizados nos pacientes com insuficiência renal

  • Maioria dos estudos realizados nos pacientes com insuficiência renal

  • Pacientes com IR (USA e Japão) tratados com calcitriol e paracalcitol tiveram 20 e 24% a mais de sobrevida Teng M. J Am Soc Nephrol 2005

  • Alfacacidol diminuiu o risco cardiovascular em 70% dos pacientes com IR no Japão Shoji T. Nephrol Dial Transplant 2004

  • Foi observada inversão da associação entre níveis séricos de calcitriol e calcificação vascular na população idosa Watson KE. Circulation 1997

  • Insuficiência de vitamina D foi associada à doença cardiovascular na população geral Zittermann A. Br J Nutr 2005

  • Na população em geral o risco de intoxicação por vitamina D com consequente calcificação vascular é extremamente raro devido a regulação homeostática da síntese de vitamina D na pele e a pouca quantidade de ingestão de vitamina D em alimentos e suplementos alimentares Zittermann A. Br J Nutr 2005

Evidências da literatura mostram que suplementos de cálcio:

  • Evidências da literatura mostram que suplementos de cálcio:

    • ↑ a razão HDL em 20% LDL
    • ↓ pressão arterial
    • Inversamente associados a doença vascular

Estudo randomizado, controlado x placebo em mulheres na pós-menopausa com 55 anos ou mais:

  • Estudo randomizado, controlado x placebo em mulheres na pós-menopausa com 55 anos ou mais:

    • n = 739 → placebo
    • n = 732 →1 grama de citrato de cálcio por dia
    • Visitas semestrais por 5 anos

Poucos estudos de suplementação de cálcio abordando efeitos cardiovasculares

  • Poucos estudos de suplementação de cálcio abordando efeitos cardiovasculares

  • WHI: 36.000 mulheres - não houve correlação entre suplemento de cálcio e mortalidade cardiovascular

  • Não há ainda consenso ou recomendação sobre a relação entre suplementação de cálcio e calcificação vascular induzindo eventos vasculares

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