ABORDAGEM QUANTITATIVA DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA E PRÓSTATA EM TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA NO HOSPITAL DO CÂNCER DE FRANCA

ABORDAGEM QUANTITATIVA DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA E...

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Mariana Kaminski Naves1 Valine Borges da Penha1 Roberval Donizete Antonelli2

Diversos estudos realizados mostram a importância de se avaliar o estado nutricional do paciente oncológico durante o tratamento, pois cada pessoa responde de maneira diferente aos efeitos dos medicamentos administrados em qualquer tipo de terapia, que pode ser quimioterapia, radioterapia e hormônioterapia, aplicadas de forma isolada ou paralela. As neoplasias de mama e de próstata enquadram-se nesse grupo de doenças malignas, e no Brasil o câncer de mama é o primeiro em causa de mortes entre as mulheres, e entre os homens a neoplasia de próstata é o primeiro em casos de câncer e o terceiro em causa de óbitos. O presente trabalho tem por objetivo abordar quantitativamente o estado nutricional de um grupo de 40 pessoas sendo (n=19) indivíduos do sexo masculino e (n=21) indivíduos do sexo feminino durante o tratamento de quimioterapia e hormonioterapia de uma instituição filantrópica de tratamento de câncer de uma cidade do interior de São Paulo. O levantamento de dados foi realizado através de uma avaliação nutricional, que consiste em medidas antropométricas como dobras cutâneas (DCT, DCB, DCSI, DCSE), circunferências (CB, CA, C, CQ), peso, altura, IMC, além da aplicação de um questionário com perguntas relacionadas ao estilo e hábitos de vida. Os resultados obtidos condizem com a bibliografia levantada, nesses dois casos específicos (Mama e Próstata), a depleção nutricional nem sempre é relevante e há evidências de um aumento de peso ao invés de perda, e no caso dos indivíduos com câncer de próstata 52,63% apresentaram IMC entre 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrofia), 31,58% com IMC entre 25,0 - 29,9 Kg/m2 (sobrepeso) e 15,79% com IMC entre 30,0 - 34,9 Kg/m2 (obesidade em grau I) e no grupo das pacientes com câncer de mama 3,3% apresentaram IMC entre 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrofia), 19,05% com IMC entre 25,0 - 29,9 Kg/m2 (sobrepeso), 42,86% com IMC entre 30,0 - 34,9 Kg/m2 (obesidade grau I) e 4,76% com IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m2 (obesidade grau I). Durante a elaboração do trabalho, chegou-se a conclusão que é fundamental uma abordagem terapêutica integrada com profissionais que dêem ao paciente todo o suporte necessário, além de apoio emocional e psicológico, e que façam do tratamento curativo ou paliativo uma possibilidade de aumento da expectativa de melhora e qualidade de vida.

Palavras-chave: câncer; estado nutricional; tratamento.

Many studies show the importance of evaluating the nutritional condition of the oncologic patient during the treatment, as each person answers in a different way to the effect of the medicines

1 Nutricionista, Pós Graduanda em Terapia Nutricional pela Universidade de Franca. 2 Médico Nutrólogo, Coordenador Multidisciplinar da equipe de Terapia Nutricional do Hospital São Joaquim de Franca-UNIMED.

managed in any type of therapy, that can be chemotherapy, radiotherapy and hormone-therapy, carried out in an isolated or parallel form. The breast and prostate cancer fit in this group of malignant illnesses, and in Brazil the breast cancer is the first one in cause of deaths within women, and within men the prostate cancer is the first one in cases of cancer and third in cause of deaths. The present project aims to approach quantitatively the nutritional status of a group of 40 people being (n=19) male individuals and (n=21) female individuals during the treatment of chemotherapy and hormone-therapy at a philanthropic institution for treatment of cancer in a city in the interior of São Paulo. The survey data was conducted through a nutritional assessment, that consists of anthropometrics measures such as cutaneous folds (TCF, BCF, SICF, SECF), circumferences (BC, AC, WC, HC), weight, height, BMI, besides the application of a questionnaire with questions related to the style and habits of life. The results obtained match the studied bibliography, in these two specific cases (Breast and Prostate), the nutritional depletion is not always excellent and has evidences of an increase of weight instead of loss, and in the case of the individuals with cancer of prostate 52,63% presented BMI between 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrophy), 31,58% with BMI between 25,0 - 29,9 Kg/m2 (overweight) and 15,79% with BMI between 30,0 - 34,9 Kg/m2 (obesity in degree I) and in the group of the patients with cancer of breast 3,3% presented BMI between 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrophy), 19,05% with BMI between 25,0 - 29,9 Kg/m2 (overweight), 42,86% with BMI between 30,0 - 34,9 Kg/m2 (obesity degree I) and 4,76% with BMI between 35,0 - 39,9 Kg/m2 (obesity degree I). During the elaboration of the project, it was reached the conclusion that it is essentially necessary an integrated therapeutical approach with professionals who all give to the patient the necessary support, in addition to an emotional and psychological support, and that they make the palliative and dressing treatment a possibility for the improvement of expectation and quality of life.

Key words: cancer; nutritional status; treatment.

O câncer dentre suas diferentes definições é caracterizada como um grupo de doenças vasto e heterogêneo, considerado pelo progressivo crescimento anormal e por mutações intracelulares - genoma (BRICARELLO; VASCONCELOS; RODRIGUES, 2007). Quando essas células danificadas escapam dos mecanismos apropriados para proteger o organismo do crescimento e disseminação de tais células, a neoplasia se estabelece (ELDRIDGE, 2005). O estado nutricional do paciente com câncer pode comprometer de forma direta a evolução de seu estado clínico, considerando que a doença já o inclui no grupo de risco nutricional (DIAS, 2005). Se o estado nutricional e a doença determinam o estado do paciente, a melhor decisão é tratar a doença e nutrir o paciente o mais precocemente possível (CORREIA; WAITZBERG, 2003).

A avaliação do estado nutricional deve sempre proceder ao tratamento, independentemente da localização do tumor e de qualquer terapêutica que seja adotada (COUTO; SALMAZO; CASTANHO, 2007). Assim, a avaliação nutricional deve ser comumente aplicada na admissão do paciente para reduzir as conseqüências e complicações da desnutrição, e também para que não se perca tempo no processo de recuperação do estado nutricional do indivíduo (CORREIA;

A neoplasia de mama é caracterizada por desregulação da proliferação e apoptose celulares que compreende um crescimento e uma morte celular ordenada, desaparecimento de células mioepiteliais, transformação epitélio-mesênquima, instabilidade genômica (mutações, deleções, amplificações, rearranjos cromossômicos), perda da organização e perda da compartimentalização (FOLGUEIRA; BRENATANI, 2004). No Brasil segundo o Instituto Nacional de Câncer 2008, o câncer de mama é o que mais causa morte entre as mulheres, o câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais freqüente diagnosticado em homens [...] sendo o segundo tipo de câncer com maior taxa de mortalidade dentre os homens brasileiros. Apesar das altas taxas de incidência e de mortalidade, os mecanismos moleculares envolvidos na oncogênese e na progressão do câncer de próstata ainda são poucos claros, especialmente com relação à progressão para a forma metastática (GIMBA, 2004). A classificação dos tumores é baseada no seu tecido de origem, nas suas propriedades de crescimento e na sua invasão dos tecidos. O crescimento de uma neoplasia maligna destrói o tecido circundante e pode se disseminar para os tecidos e órgãos distantes, para esse processo dá-se o nome de metástase (ELDRIDGE, 2005).

Hospital do Câncer de Franca é referência regional no tratamento da doença e realiza cerca de 1.200 atendimentos por mês onde aproximadamente 90% dos pacientes são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo à população menos favorecida a chance de um tratamento de excelência, com profissionais especializados e aparelhagens de última tecnologia. O espaço hospitalar abrange 3 alas dentre elas a ala da quimioterapia, radioterapia e a ala de educação e promoção social (SANTA CASA DE FRANCA, 2009).

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente (INCA, 2008).

A incidência do câncer de mama torna-se notável em torno dos 30 anos de idade a aumenta a cada década subsequente (ROSENTHAL, 1995). Um dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama é o fator genético, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama (INCA 2008). Além desse fator genético, mulheres com menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade ou 1º gestação após os 30 anos de idade apresentam altos riscos para o desenvolvimento (ROSENTHAL, 1995). Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez (INCA, 2008).

Segundo Giglio e Iyeyasu, 2008, o uso de contraceptivos em período acima de 5 anos é um fator hormonal; além de outros fatores como o consumo de álcool, mesmo que em quantidade moderada, é identificada como fator de risco para o câncer de mama, assim como a exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 35 anos.

Um aumento na compreensão da relação entre dieta, hormônios e alterações histológicas associados ao aumento no risco de câncer, poderiam levar ao desenvolvimento de estratégias preventivas. Fumar cigarros (ativo ou passivo), consumo do álcool, exposição a pesticidas (particularmente DDT), e irradiação tem sido sugeridos serem importantes no desenvolvimento de câncer de mama. Tempo de amamentação de 6 meses tem sido sugerido que protege contra o câncer de mama em mulheres mais jovens. No presente, explicações ou modelos que incluem todos os fatores sugestivos de serem importantes no desenvolvimento de câncer de mama não são avaliáveis e muitas pacientes com câncer de mama possuem baixo fator de risco para a doença. (BOYD, 1993).

A mamografia é apontada como o principal método diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos (BOYLE, 2002).

O Instituto Nacional de Câncer (2008) recomenda que o exame das mamas seja feito pela própria mulher e faça parte das ações de educação para a saúde que contemplem o conhecimento do próprio corpo. A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas de milímetros.

O câncer de mama parece curável para muitas pacientes, se for diagnosticado na fase préclínica (isto é, antes do tempo normal de diagnóstico devido aos sinais e sintomas clínicos). Por exemplo, diagnóstico de câncer de mama pré-clínico, em mulheres após menopausa como resultado de um screening mamográfico parece adiantar o tempo de diagnóstico de 1 a 2 anos e aumentam as taxas de cura em aproximadamente 30% (BOYD, 1994).

Pelo que se sabe até o presente momento, o diagnóstico precoce do câncer de mama seria a principal ferramenta disponível para o combate a esta doença, conseguindo alterar sua história natural favoravelmente. Assim reduzindo sua mortalidade, pois o diagnóstico em fase inicial possibilita tratamentos sem maiores seqüelas físicas e psicológicas, pois são menos agressivos, já que a doença não está em estágio bem avançado (PAULINELLI et al, 2003).

Há várias evidências de que a alimentação tem um papel importante nos estágios de iniciação, promoção e propagação do câncer, destacando-se entre outros fatores de risco. Entre as mortes por câncer atribuídas a fatores ambientais, a dieta contribui com cerca de 35%, seguida pelo tabaco (30%) e outros, como condições e tipo de trabalho, álcool, poluição e aditivos alimentares, os quais contribuem com menos do que 5% (GLANZ, 1997).

A alimentação deve ser balanceada e as preferências alimentares podem ser sugeridas para uma melhor aceitação da dieta via oral (DIAS, 2005). Há diversos estudos que comprovam que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, não só pode ajudar a diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não transmissíveis (INCA, 2008). Acredita-se que uma dieta adequada poderia prevenir de três a quatro milhões de casos novos de cânceres a cada ano (GLANZ, 1997).

No câncer de próstata, assim como em outros cânceres, a idade é um fator de risco importante, ganhando um significado especial no câncer da próstata, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam exponencialmente após a idade de 50 anos. História familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de câncer em 3 a 10 vezes em relação à população em geral, podendo refletir tanto fatores hereditários quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco de algumas famílias (INCA, 2008). Esse tipo de câncer sua fase inicial tem uma evolução silenciosa. Muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma ou, quando apresentam, são semelhantes ao crescimento benigno da próstata (dificuldade miccional, freqüência urinária aumentada durante o dia ou à noite). Uma fase avançada da doença pode ser caracterizada por um quadro de dor óssea, sintomas urinários ou, quando mais grave, como infecções generalizadas ou insuficiência renal (INCA, 2008).

Há diferentes tipos de tratamento para o câncer de mama e próstata. Cada terapia é aplicada conforme a localização do tumor e área de abrangência. No câncer de mama pode ser utilizado uma terapêutica a base de cirurgia invasiva ou não-invasiva, irradiação além do tratamento adjuvante proposto de 4 maneiras diferentes. Compreende-se cirurgia invasiva a mastectomia radical e mastectomia radical modificada associado á, lumpectomia (remoção do tumor primário, lump, com uma margem de tecido mamário não comprometido). A cirurgia não invasiva é um tratamento mais conservador de lesões menos extensivas associado à radioterapia (BOYD, 1994).

A irradiação é indicada para o tratamento do tecido mamário remanescente depois da lumpectomia. Essa pratica reduz o risco de recorrência do câncer de mama, mas ainda não é possível identificar um grupo no qual, o risco de recorrência é tão pequeno que a irradiação não teria beneficio (BOYD, 1994).

No tratamento adjuvante, 4 propostas principais têm sido consideradas para o tratamento adjuvante sistêmico para o câncer de mama.

1. O uso de tratamento hormonal com tamoxifen; 2. ablação ovariana (tanto por retirada cirúrgica dos ovários ou por irradiação para parar sua função); 3. quimioterapia com agentes cito-tóxicos, dados de forma única ou em combinação; 4. imunoterapia (BOYD, 1994, p. 375).

A radioterapia é a modalidade terapêutica baseada na radiação ionizante, e em razão de suas características físicas tem a capacidade de promover ionização no meio em que incide. Quando a ionização acontece, ocorre no interior da estrutura celular gerando alterações de macromoléculas indispensáveis às funções vitais, levando à célula a morte (LOPES; MELLO, 2008). A radioterapia pode ser usada em combinação com a quimioterapia ou outros recursos usados no tratamento dos tumores (INCA, 2008).

O tratamento em pacientes com câncer de próstata, a próstata é removida cirurgicamente- prostectomia radical- ou tratada com radioterapia radical - radiação externa ou implante intersticial. Em casos de câncer metastático o tratamento padrão é a hormonioterapia (JONES, 1994).

O Instituto de Nacional de Câncer (2008) diz que a hormonioterapia raramente tem objetivo curativo quando usada isoladamente. É usual sua associação, concomitante ou não, com a quimioterapia (câncer de mama e do sistema hemolinfopoético), com a cirurgia (câncer de endométrio) e com a radioterapia (câncer de próstata).

A supressão hormonal pode ser obtida por meio de procedimentos cirúrgicos (ooforectomia, orquiectomia, adrenalectomia, hipofisectomia) e com o emprego de radiações (ooforectomia e hipofisectomia actínicas). Os medicamentos utilizados na hormonioterapia têm como ação ou a supressão ou o aumento dos níveis de hormônios circulantes. Os hormônios utilizados na terapêutica do câncer, assim como os quimioterápicos antineoplásicos, atuam sistemicamente e exercem seus efeitos citotóxicos tanto sobre as células tumorais como sobre as células normais. Não se deve esquecer que a ação terapêutica se acompanha de efeitos colaterais indesejáveis, relação que deve ser bem avaliada quando do planejamento e da escolha do tratamento (INCA, 2008).

A quimioterapia é um tratamento que utiliza medicamentos para destruir as células doentes que formam um tumor (INCA, 2008). Dentro do corpo humano, cada medicamento age de uma maneira diferente. Esse tratamento age de forma sistêmica no controle da doença metastática ou micrometastática, assim podemos dividir as estratégias que empregam os quimioterápicos em três contextos: tratamento neo-adjuvante, adjuvante ou paliativo. Um dos objetivos principais do tratamento neo-adjuvante é a preservação do órgão, é utilizado com maior freqüência em casos de neoplasias de canal anal, reto, laringe e bexiga. No contexto adjuvante ou paliativo que é amplamente empregado no combate de micrometástases após o controle local da doença e sua indicação depende de diversos fatores inerentes à biologia e quimiosensibilidade de determinado tumor ás drogas disponíveis (LOPES; MELLO, 2008).

O projeto de pesquisa foi submetido ao comitê de ética em pesquisa do complexo hospitalar da Santa Casa de Franca e foi aprovado sob o protocolo 042/2008.

Foram analisados 40 pacientes, sendo 21 indivíduos (n=21) do sexo feminino com câncer de mama e 19 indivíduos (n=19) do sexo masculino com câncer de próstata.

A cada individuo foi entregue um termo de consentimento livre esclarecimento (TCLE) que após aceitação de participação foram submetidos a uma avaliação antropométrica onde as medidas (DCT, DCB, DCSE, DCSI) foram aferidas com o adipômetro clínico Sanny®, circunferência braquial (CB), circunferência abdominal (CA), circunferência da cintura (C), circunferência do quadril (CQ) com uma fita métrica flexível e inextensível com variações em centímetros. A balança utilizada foi a eletrônica adulta (com estadiômetro) - ref. W - 200A. A estatura foi aferida no estadiômetro anexado a balança. O IMC (índice de massa corpórea) foi calculado e classificado de acordo com os pontos de corte da Organização Mundial da Saúde (OMS/97).

Os resultados obtidos na avaliação nutricional com os indivíduos do sexo masculino com câncer de próstata foram de 52,63% com IMC de 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrofia), 31,58% com IMC de 25,0 - 29,9 Kg/m2 (sobrepeso), 15,79% com IMC de 30,0 – 34,9Kg/m2 (obesidade grau I); e os indivíduos do sexo feminino com câncer de mama apresentaram índices de IMC e porcentagens de gordura corporal maiores em relação aos homens, 3,3% apresentaram IMC entre 18,0 - 24,9 Kg/m2 (eutrofia), 19,05% com IMC entre 25,0 - 29,9 kg/m² (sobrepeso), 42,86% com IMC entre 30,0 - 34,9 Kg/m² (obesidade grau I) e 4,76% com IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m² (obesidade grau I).

Alguns pontos devem sempre ser ressaltados quanto à importância do acompanhamento do paciente no aspecto nutricional.

Segundo Maurice Shils que há 15 anos aborda o contexto da nutrição na terapia oncológica ressalta que: 1). A terapia nutricional deverá ser sempre considerada de suporte no tratamento curativo ou paliativo. O objetivo do cuidado nutricional em pacientes com câncer é sempre manter o estado nutricional, à saúde funcional e a composição corporal. A tentativa de reverter a desnutrição severa é geralmente frustrada. 2). A intervenção nutricional precoce é a única forma de retardar a depleção nutricional severa. Assim como o tratamento quimioterápico no estágio terminal da doença, a intervenção nutricional no estágio de desnutrição severa são tentativas inúteis de recuperação. Só o diagnóstico e a intervenção precoce são a chave do sucesso. 3). O inadequado consumo calórico-proteico e os efeitos adversos do tratamento serve de base para evidenciar clinicamente a depleção nutricional e contribui para agravar o quadro de desnutrição. 4) Devemos contar com um instrumento que avalie objetivamente o estado nutricional do paciente e o resultado da terapêutica nutricional aplicada, possibilitando a intervenção nutricional precoce (BÚRIGO, 1999).

DesnutriçãoEutrofiaSobrepesoObesidade G IObesidade G IIObesidade GIII CA PRÓSTATACA MAMA

A avaliação nutricional é o instrumento mais utilizado na obtenção da classificação do estado nutricional de um individuo e juntamente de um protocolo adequado e um profissional qualificado e treinado é possível quantificar as necessidades e planejar um acompanhamento nutricional eficiente e que possibilite uma melhora do quadro da doença do paciente oncológico.

Dois importantes princípios de terapia nutricional, vitais em qualquer prática nutricional importante, mas especialmente essenciais no cuidado de pacientes com câncer, oferecem a base para o planejamento do cuidado nutricional de cada um desses pacientes: 1) avaliação nutricional pessoal; 2) terapia nutricional vigorosa para a manutenção de um bom estado nutricional e apoio ao tratamento médico (WILLIAMS, 1997).

Ao trabalhar com um paciente portador de câncer, deve-se observar principalmente a individualidade da patologia, pois cada neoplasia tem uma interação metabólica diferente, além de localizações variadas, estágios iniciais ou avançados, interações fisiológicas e/ou medicamentosas distintas, reações colaterais e respostas de tratamento em tempos diferentes.

Nem sempre há regressão no estado nutricional, mesmo que o paciente se encontre em um excesso de peso ou mesmo um grau de obesidade, é possível que esse indivíduo mantenha ou ganhe peso durante o tratamento. Durante o tratamento de quimioterapia, analisou-se a evolução de peso das pacientes de câncer de mama, que são pesadas em todas as sessões, realizadas quinzenal ou mensalmente e constatou-se a perda de até 3 quilos nas primeiras 3 sessões e posteriormente manteve-se esse peso. Os indivíduos em tratamento de câncer de próstata em tratamento de hormonioterapia, não apresentaram perda de peso durante os intervalos da aplicação intravenosa, mas nas sessões iniciais de radioterapia há um decréscimo de peso de até 4 quilos, que foram mantidos também.

Ainda não foram esclarecidos os padrões nutricionais específicos que protegem contra o câncer. Entretanto, alguns grupos de alimentos estão associados a menor risco de câncer, por exemplo, o alto consumo de frutas e vegetais parece estar associado a menos risco de câncer em muitos locais (WAHLQVIST, et al, 2006).

A alimentação dos dois grupos de indivíduos - mama e próstata - é via oral, não tendo nenhuma alteração quanto á mastigação, mas há relatos de falta de apetite durante um a dois dias após as sessões de quimioterapia no caso de câncer de mama e na hormonioterapia não houve nenhum relato quanto á falta de apetite e palatabilidade. Esses pacientes oncológicos assim como um indivíduo saudável precisam manter uma dieta equilibrada, balanceada e principalmente agradável ao paladar, pois o fator emocional é fundamental no tratamento da doença da mesma forma que controlar o ganho de peso é essencial e evita o aparecimento de co-morbidades

10 relacionadas ao excesso de peso não associadas ao câncer.

O nutricionista é um dos profissionais que pode auxiliar na evolução favorável do paciente.

É muito importante que seja instituído o acompanhamento nutricional individualizado tão logo seja diagnosticado o câncer, para que o paciente possa ser submetido ao tratamento clássico sem maiores complicações. A terapia nutricional nos pacientes com câncer deve ser vista como uma maneira de proporcionar aos pacientes portadores, principalmente de câncer avançado, uma vida de qualidade, talvez mais importante do que quantidade de vida. É de suma importância colocar o indivíduo em questão como prioridade no quesito atenção, observar sempre os efeitos provenientes da terapia que podem ser ponderantes na sua recuperação médica e evolução nutricional.

Deverá sempre ser ressaltada a importância da equipe interdisciplinar no tratamento de todos os tipos de pacientes oncológicos, com o médico, nutricionista, enfermeiro, psicólogo, fonoaudiólogo, farmacêutico e além desses, ter a cooperação de funcionários que trabalham no hospital no atendimento e de pessoas voluntárias que prestam sua ajuda de maneira afável.

Os autores do trabalho registram aqui os sinceros agradecimentos á todos os funcionários do hospital do câncer de Franca, e em especial aqueles que nos ajudaram diretamente na coleta de dados: Vilma, Marco Antônio, Denise, Jean, Larissa, Sandra e Monique.

ALMEIDA, S. M. A. Processos cognitivos e "vitimação" em paciente com câncer de mama. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto. In: GIANINI M. M. S. Câncer e gênero: enfrentamento da doença. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Universidade Católica de São Paulo, São Paulo.

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