Esquizofrenia - Estudo de Caso

Esquizofrenia - Estudo de Caso

(Parte 1 de 2)

Pesquisa apresentada à disciplina de Estágio Supervisionado em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental como requisito para pontuação avaliativa.

1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE03
1.1 Caracterização Individual03
1.2 História de Vida e História da Doença03
2 DIAGNÓSTICO MÉDICO: CID04
2.1 Esquizofrenia04
2.1.1 Breve Histórico da Doença04
2.1.2 Epidemiolgia04
2.1.3 Etilogia05
2.1.4 Sintomatologia05
2.1.4.1 Sintomas Positivos06
2.1.4.2 Sintomas Negativos07
2.1.5 Classificação08
2.1.5.1 Esquizofrenia paranóide09
2.1.5.2 Esquizofrenia hebefrênica09
2.1.5.3 Esquizofrenia catatônica09
2.1.5.4 Esquizofrenia indiferenciada09
2.1.5.5 Esquizofrenia residual09
2.1.5.6 Esquizofrenia simples09
2.1.6 Diagnóstico10
2.1.7 Tratamento10
3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA15
3.1 Haldol15
3.2 Fenergan15
3.3 Depakene16
3.4 Amplictil17
4 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM18
5 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM21
6 PLANO DE ENFERMAGEM23
7 PROGNÓSTICO24

1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1.1 Caracterização Individual

J. R. S., sexo masculino, soteropolitano, 30 anos, 2º grau completo, divorciado a aproximadamente 01 ano, sem filhos, reside com o genitor no bairro de São Cristóvão, trabalha na construção civil. Etilista, não fuma e não é usuário de drogas ilícitas. Nega alergias medicamentosa e alimentar. Comportamento da infância e adolescência caracterizado como agressivo.

1.2 História de Vida e História da Doença

Foi casado a 09 anos com uma prima. Afirma que os pais da esposa a levaram para Paulo Afonso por não aceitarem o relacionamento. Irmã referiu ciúme excessivo da ex-mulher em relação ao tio, acompanhado de agressão física. A agressividade aumenta após ingestão de bebidas alcoólicas. Em meados do mês de maio saiu com a farda do trabalho e com instrumento cortante dizendo-se segurança, quando na verdade, trabalha na construção civil.

Chegou ao Hospital Juliano Moreira no dia 29 de maio, em companhia do genitor, com braços contidos, agressivo, tendo quebrado objetos em casa. Sua primeira crise aconteceu em 2008, após o término do seu relacionamento e também há relato de não ter boa aceitação quanto à separação ocorrida entre seus genitores. Nunca fez tratamento. Apresenta delírios persecutórios e no momento específico à admissão, agressividade e agitação psicomotora.

2 DIAGNÓSTICO MÉDICO: CID

CID – Código Internacional da Doença – correspondente à F20.0, diagnosticado portanto a Esquizofrenia do tipo Paranóide.

2.1 Esquizofrenia

A esquizofrenia consiste em um transtorno de longa duração, durante o qual a pessoa experimenta períodos de crises e remissões que resultam em deterioração dos hábitos do doente e da família, causando diversos danos/perdas nas habilidades de todo o grupo.

2.1.1 Breve Histórico da Doença

A esquizofrenia foi inicialmente descrita como doença no final do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin. Na época, ele chamou-a de Demência Precoce, pois as pessoas acometidas por ela, na sua maioria, jovens, exibiam um comportamento regredido e desorganizado, que lembrava os idosos portadores de demência, como a Doença de Alzheimer.

No início do século X, Eugen Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou o termo esquizofrenia (esquizo=cindida; frenia=mente), por achar o termo anterior inadequado. Para ele, a principal característica da doença era a cisão entre pensamento e emoção, dando a impressão de uma personalidade fragmentada e desestruturada.

2.1.2 Epidemiologia

A esquizofrenia acomete cerca de 1% da população mundial, independente da cultura, condição sócio-econômica ou etnia. Seu início ocorre mais comumente na adolescência ou início da idade adulto jovem (na segunda década de vida), sendo rara na infância ou após os 50 anos. Nos homens, o início é mais precoce do que nas mulheres. No Brasil estima-se que haja em torno de 2 milhões de pessoas portadoras de esquizofrenia.

Entre parentes de primeiro grau de um paciente esquizofrênico, a incidência pode chegar a 10%. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos é de 4%, o que implica o fato de que ser gêmeo monozigótico de um paciente esquizofrênico constitui o maior fator de risco isolado para esquizofrenia. A incidência deve estar entre 1 e 7 casos novos para 10.0 habitantes por ano, dependendo do critério diagnóstico adotado na estimativa.

2.1.3 Etiologia

Uma variação genética ou um fator ambiental podem levar a uma cadeia de eventos, em que ocorrendo numa fase sensível, por sua vez, podem determinar um desenvolvimento cerebral alterado, eliciando uma estrutura mais vulnerável ao surgimento e perpetuação da psicose e/ou de outros sintomas que compõem a esquizofrenia.

Alterações cerebrais, vistas através de imagens em exames realizadas por tomografia computadorizada e ressonâncias magnéticas em pessoas esquizofrênicas, evidenciam uma discreta diminuição em algumas estruturas cerebrais. Fatores ambientais certamente possuem alguma influência, pois se acredita que pessoas rejeitadas, que convivem em climas hostis, ou que abusem de drogas lícitas ou ilícitas, dentre outras variáveis, teriam maior chance da doença manifestar-se. No entanto, esses dados não são conclusivos.

2.1.4 Sintomatologia

Antes de ocorrer o aparecimento dos sintomas esquizofrênicos típicos, podem surgir alguns sintomas prodrômicos não-específicos em semanas ou meses. Tais sintomas envolvem a perda de interesse, evitar a companhia de outras pessoas, irritação, ansiedade ligeira, graus leves de depressão, hipersensibilidade, faltar ao trabalho ou a escola, dentre outros, causando, portanto, problemas sociais, no trabalho e no relacionamento intrapessoal.

A esquizofrenia é definida através da presença de diversos tipos de sintomas que os pacientes apresentam e classificada em grupos: sintomas positivos, sintomas negativos e relacionamentos pessoais desordenados. O relacionamento pessoal desordenado ocorre ao longo do tempo e se caracteriza por: isolamento, expressões inadequadas de agressões e sexualidade e falta de consciência das necessidades dos outros. O paciente luta constantemente com problemas nas relações interpessoais, entretanto, poderá mudar os sintomas durante o curso da doença, e o tratamento deverá ser ajustado de acordo com cada uma delas.

A divisão dos sintomas psicóticos em positivos e negativos tem por finalidade dizer de maneira objetiva o estado do paciente. Tendo como ponto de referência a normalidade, os sintomas positivos são aqueles que não deveriam estar presentes como as alucinações, e os negativos aqueles que deveriam estar presentes, mas estão ausentes, como o estado de ânimo, a capacidade de planejamento e execução, por exemplo. Portanto sintomas positivos não são bons sinais, nem os sintomas negativos são piores que os positivos.

2.1.4.1 Sintomas Positivos

Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico, estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia. A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, o chamado delírio, dos quais os mais comuns são a idéia em que a pessoa está sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer, assim como os delírios de culpa e de ciúme.

Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes. Há casos também de alucinações olfativas, como sentir cheiros estranhos, gustativas, táteis como sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo e dos órgãos internos, como, por exemplo, sentir o coração derretendo ou órgãos apodrecendo.

Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.

Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.

2.1.4.2 Sintomas Negativos

Embora possam ocorrer na fase aguda, os sintomas negativos se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.

A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.

A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.

Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas, o que é percebido em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.

Alterações da atenção e memória, dificuldade de planejamento e para tomar decisões são algumas das alterações cognitivas da esquizofrenia, que trazem prejuízos para o funcionamento social, como trabalho e relacionamento. Trejeitos, tiques motores, atitude mais estabanada ou movimentos finos desordenados são os sinais neurológicos que também podem estar presentes em alguns casos da doença. Como a esquizofrenia é um transtorno que inclui quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença, aguda ou crônica.

As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Quanto à agressividade, o familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Outros podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo.

Há casos de pacientes que apresentam-se solilóquios nas fases agudas, quando respondem às alucinações. Outros têm esse comportamento na fase crônica, podendo também haver mussitação.

2.1.5 Classificação

Quanto à predominância ou ausência de alguns sintomas, segundo o padrão de comportamento que o indivíduo apresenta, a esquizofrenia é classificada por categorias.

2.1.5.1 Esquizofrenia paranóide (F20.0) Caracterizada por delírios relativamente estáveis, com freqüência paranóide (delírio de perseguição e grandeza) e alucinações auditivas freqüentes, como ouvir vozes, assovios, zunidos ou risos. Perturbação do afeto e avoliação (incapacidade de concluir tarefas). Sintomas catatônicos são dificilmente perceptíveis nesse tipo de esquizofrenia.

2.1.5.2 Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) Inicia-se geralmente entre os 15 e 25 anos de idade e as mudanças afetivas são mais evidentes que os delírios e as alucinações. O afeto pode vir acompanhado por risos ou sorrisos de auto-satisfação, caretas. O indivíduo apresenta também apatia e abandono dos cuidados pessoais.

2.1.5.3 Esquizofrenia catatônica (F20.2) É caracterizada por perturbações psicomotoras como: imobilidade motora, evidenciada por catalepsia (estupor), atividade motora excessiva, negativismo extremo (mutismo), peculiaridades do movimento voluntário, evidenciados por posturas, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes (trejeitos faciais), ecolalia e/ou ecopraxia. Para se obter um diagnóstico de esquizofrenia catatônica, um ou mais dos comportamentos citados acima devem caracterizar o quadro clínico.

2.1.5.4 Esquizofrenia indiferenciada (F20.3) Os sintomas positivos nesse grupo são os mais proeminentes (alucinações, delírios e comportamentos bizarros). Não existem critérios que satisfaçam outro domínio de apresentação clínica, como os tipos paranóide, desorganizada e catatônica.

2.1.5.5 Esquizofrenia residual (F20.5) É um diagnóstico para pacientes que já estão em estágios crônicos da doença, cujos sintomas psicóticos estarão ausentes, porém prevalentes sintomas negativos de longa duração, como: isolamento social, comprometimento acentuado na higiene pessoal, comprometimento acentuado no desempenho de papéis e embotamento afetivo.

2.1.5.6 Esquizofrenia simples (F20.6) É um transtorno incomum, cujo desenvolvimento segue uma conduta de comportamento “estranha”, não habitual e traiçoeira, dificultando o desempenho da pessoa para atender às necessidades exigidas pela sociedade. Não existem delírios e alucinações e os sintomas negativos se desenvolvem antes dos sintomas positivos.

2.1.6 Diagnóstico

É importante excluir outras doenças, porque algumas vezes as pessoas têm sintomas mentais graves, ou mesmo psicoses, devido a situações médicas subjacentes que não são diagnosticadas. Por este motivo, uma história clínica deve ser colhida e um exame físico e testes laboratoriais devem ser efetuados para excluir outras causas possíveis, antes d

A forma de tratamento e as metas variam de acordo com a severidade e a fase da doença. Na fase aguda (algumas semanas a poucos meses) visam diminuir a gravidade da psicose e dos sintomas associados (agitação, agressão, sintomas negativos e sintomas afetivos); diminuir o risco de suicídio e alucinações imperativas; realizar um acordo com o paciente e sua família; prevenir danos e controlar o comportamento anormal, principalmente em tratamento a longo prazo. Durante a fase estável o tratamento possui os objetivos de: garantir que a remissão ou controle dos sintomas seja obtido e que o paciente mantenha ou melhore o seu nível de funcionamento e sua qualidade de vida, prevenindo as recaídas; assegurar o monitoramento para que não ocorram efeitos adversos provenientes do tratamento.

Na farmacoterapia, os antipsicóticos utilizados são os de primeira geração – típicos – e os de segunda geração – atípicos. Inicia-se com os antipsicóticos de segunda geração alternadamente com os de primeira geração, segundo a tolerabilidade e o risco reduzido de discinesia tardia no uso dos antipsicóticos atípicos. Os efeitos colaterais dos antipsicóticos típicos são os maiores fatores de não-aderência ao tratamento psicofarmacológico.

São efeitos colaterais principais: distonia aguda (contrações musculares involuntárias com movimentos oculares, de língua e pescoço, mais raramente no tronco e membros e ocorrem logo no início do tratamento e duram cerca de 20 a 60 minutos); Parkinsonismo (rigidez muscular, tremores, expressão facial diminuída, lentidão nos movimentos e andar robotizado durante o tratamento, podendo diminuir um pouco gradativamente); acatisia (inquietação nos membros inferiores, dificuldade para manter-se parado, associado à ansiedade e agitação, ocorre nos primeiros dias do tratamento). São denominados efeitos colaterais extrapiramidais, pois geralmente ocorrem associados a hipotensão, sialorréia (salivação excessiva), constipação, ganho de peso, vertigens, alterações menstruais e sonolência.

Os efeitos colaterais mais sérios envolvem: discinesia tardia (efeito colateral grave, às vezes irreversível, caracterizado por movimentos involuntários na região da boca e, às vezes, em outras partes do corpo, decorre do uso prolongado e melhora com a diminuição da dose da medicação, porém essa redução pode acarretar novos surtos psicóticos); síndrome neuroléptica maligna (efeito colateral mais grave, exige a suspensão imediata da droga e internação hospitalar. Caracteriza-se por: rigidez muscular, hipertermia, alterações do ritmo do coração e da pressão arterial, sudorese excessiva e delírio).

As drogas antipsicóticos de primeira geração – típicos – mais utilizadas no tratamento da esquizofrenia são: Clorpromazina, Flufenazina, Flupentixol, Haloperidol, Perazina, Perfenazina, Pimozida e Zuclopentixol. As drogas de segunda geração – atípicos: Amisulpirida, Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Quetiapnia, Risperidona, Ziprazidona e Zotepina.

Os antipsicóticos de primeira geração têm uma eficácia inquestionável na prevenção de recidivas e na redução de sintomas positivos, embora a sua intervenção seja limitante sobre o sintoma negativo e a disfunção cognitiva, pois colaboram para a baixa qualidade de vida e para déficits funcionais e também acarretam importantes efeitos adversos, como a síndrome extrapiramidal e as queixas subjetivas de disforia (disfunção do humor), comprometimento da tolerabilidade e da aderência ao tratamento.

A eletroconvulsoterapia consiste na aplicação de eletrodos na região fronto-temporal com passagem de corrente elétrica de baixa amperagem (70 e 120 volts) estimulando uma convulsão tônico-clônica generalizada. Tratamento efetivo para certos subgrupos de indivíduos que sofrem de doenças mentais graves com transtornos depressivos graves, catatonia, mania e, ocasionalmente, em certos pacientes com esquizofrenia. Estudos quanto a sua eficácia, principalmente em quadros depressivos e de esquizofrenia, indicam melhora das recidivas e internações hospitalares, porém a eficácia da eletroconvulsoterapia isoladamente é inferior à dos psicotrópicos.

A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico, associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e reabilitação do indivíduo esquizofrênico. Por meio de abordagens educativas, de suporte, interpessoais e dinâmicas, visa recuperar o indivíduo em nível psíquico, interpessoal e social. Envolve a interdisciplinaridade e proporciona uma melhor qualidade de vida ao paciente dentro dos limites impostos pela doença. Iniciadas após a estabilização dos sintomas positivos por meio de intervenção farmacológica, as sessões semanais são indicadas.

O enfermeiro e/ou terapeuta deve interagir com o grupo demonstrando empatia, senso de humor, proporcionando ao paciente apoio ao seu crescimento, trabalhando a criatividade, visando permitir e aceitar a confrontação. Há várias formas de terapias grupais, determinadas pelas necessidades dos pacientes. Alguns enfermeiros, através de formação e experiência, podem conduzir esses grupos, entre eles o grupo de medicação e de atividades.

A família tem um papel importante na vida do doente. O tratamento familiar objetiva orientar sobre a doença e a comunicação com o paciente cotidianamente, visando oferecer informações e apoio a todos que entram em contato com o indivíduo esquizofrênico.

Atividades manuais e de expressão por meio de desenhos, pinturas, colagens, trabalhos com argila, dentre outras, visam axiliar na reorganização e capacidade de expressão do paciente, podendo ser aplicadas individualmente ou em grupo, não importando a sua produtividade e, sim, a interação com a terapia.

O tratamento hospitalar breve é indicado quando o pessoa esquizofrênica apresenta uma crise psicótica aguda, oferecendo oportunidade de retorno ao convívio em grupo, reorientando-a novamente para ações futuras. A hospitalização prolongada é empregada para pacientes esquizofrênicos em condições graves de desenvolvimento da doença, cujas características e sintomatologia caracterizam um perfil agressivo, resistente a medicamentos, ideações suicidas e sem apoio familiar para lidar com os aspectos da doença.

O hospital-dia consiste em um tipo de tratamento caracterizado por semihospitalização que possibilita ao paciente permanecer durante o dia no hospital, em dias úteis da semana, para a realização de várias atividades oferecidas individualmente e/ou em grupos, permitindo o retorno ao final do dia ao seu domicilio.

O hospital-noite e a pensão protegida são espaços terapêuticos onde os procedimentos são desenvolvidos também em regime de semihospitalização, porém no período noturno, oferecidos a pacientes sem condições para morarem sozinhos ou com seus familiares. Caracteriza-se por locais para moradia e/ou para passar o fim de semana, sob cuidados profissionais. Em países mais desenvolvidos, existem vários tipos de moradia, porém no Brasil, há poucos hospitais-noite e pensões protegidas em funcionamento.

O Centro de Atenção Psicossocial – CAPS é uma instituição de saúde destinada a acolher pacientes com transtornos mentais, estimulados por um projeto terapêutico elaborado com o fim de auxiliá-los a buscar autonomia suficiente para que possam resgatar suas potencialidades e contribuir para sua integração à comunidade.

3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

3.1 Medicamento: Haldol

Composição: Haloperidol

Via de Administração: via oral Apresentação: comprimido

Dosagem prescrita: 5mg. 3 comprimidos ao dia.

Indicações: agitação psicomotora, delírios e alucinações em caso de esquizofrenia, paranóia, confusão mental aguda; agitação e agressividade, estados impulsivos, tiques.

Modo de Ação: é um neuroléptico. Sua ação antipsicótica incisiva é devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos da dopamina no sis

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