Ascite- Conduta diagnóstica e terapêutica

Ascite- Conduta diagnóstica e terapêutica

(Parte 2 de 3)

5. Bilirrubinas

Maior que 6mg/dL e maior que o nível sérico correspondente, sugere perfuração biliar (cultura vai ser monomicrobiana) ou perfuração de delgado(cultura vai ser polimicrobiana).

6. Citologia

Positiva na carcinomatose peritonial (2/3 das ascites malignas) e negativa no carcinoma hepatocelular, metástases hepáticas difusas ou linfoma, sem metástases para o peritônio.

3CURSO PRÓ-R

4CURSO PRÓ-R

7. CEA Ascites malignas.

8. ADA Peritonite tuberculosa.

Pacientes com GASA baixo devem ser tratados de acordo com a causa base: tuberculose com drogas antituberculosas; pancreatite ou ascite biliar com intervenção endoscópica ou cirúrgica; infecção por Chlamydia com tetraciclina; LES com corticóides, por exemplo.

Já nas Ascites com GASA elevado, geralmente em hepatopatas, a resposta ao tratamento conservador costuma ser satisfatória e os fatores precipitantes devem ser removidos. A abstinência nos casos de hepatopatia alcoólica pode resultar em melhor resposta à terapêutica. A cirrose descompensada por doença hepática não alcoólica é geralmente menos reversível, podendo ser necessário transplante hepático.

Hospitalização

Está indicada nos casos de Ascites volumosas, falência de tratamento conservador ou necessidade de tratamento e educação intensivos.

Restrição de sódio

2g NaCl ou 800mg Na/dia e combinação de diuréticos orais (espironolactona + furosemida:100 e 40mg ao máximo de 400 e 160 mg, respectivamente) resolvem 90% dos casos de Ascite por cirrose. Nos casos refratários pode-se adicionar hidroclorotiazida 25mg/dia, devendo-se estar atento ao desenvolvimento de azotemia e distúrbios hidroeletrolíticos. As contra-indicações são: encefalopatia hepática, natremia abaixo de 120mEq/l e creatinina acima de 2mg/dL.

Paracentese terapêutica

É indicada para Ascites tensas, melhorando a performance cardiopulmonar (retirada de até 5 litros), mas não altera os mecanismos de formação da ascite.

Não é recomendado o uso de diuréticos intravenosos ou uso de AINEs. Não está indicada a restrição hídrica quando a natremia for maior que 120mEq/l.

Ascites refratárias Ocorrem por resistência ou intolerância aos diuréticos, há quatro opções de tratamento:

a. Paracentese de grande volume (PGV)

A retirada de 4 a 6 litros seguida de restrição salina e uso de diuréticos orais pode ser feita nos casos de

Ascite tensa e refratários. Realizar sessões seriadas de PGV de acordo com a necessidade, repondo-se albumina nas PGV de mais de 5 litros. Apesar de certos estudos mostrarem algumas vantagens no uso de albumina após as sessões diárias de paracentese (4 a 6L), não foi provada diferença significativa na morbimortalidade que sustente essa prática.

b. Shunt Intrahepático Transjugular Portossistêmico (TIPS)

É uma terapia promissora, sendo de escolha para pacientes cirróticos selecionados com Ascite refratária que já tenham recorrido a múltiplas PGVs. Pode ser feito com anestesia local e sem alteração da anatomia vascular extra-hepática além de não aumentar a perda sanguínea operatória como o faz o shunt cirúrgico. No entanto, apresenta risco de 23% de encefalopatia hepática, além de hemorragia pós-procedimento, ICC relacionada a redistribuição de volume e hemólise mecânica. Há 4 preditores usados para cálculo da probabilidade de sobrevivência pós TIPS: bilirrubinemia, creatinina sérica, INR e presença de hepatite viral.

c. Shunt Peritônio-Venoso (SPV)

Foi utilizado no passado e suas complicações incluem infecções, coagulopatia de consumo pelas partículas de colágeno do LA e fibrose peritonial que podem gerar bridas e obstrução intestinal. Apesar de reduzir as hospitalizações e as doses de diuréticos, está associada ao maior número de complicações e não aumenta a sobrevida quando comparada com PGV ou tratamento medicamentoso intensivo.

d. Transplante Hepático Ortotópico (THO)

Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose compensada desenvolvem Ascite em 10anos, sendo que 50% deste sobrevivem em 2 anos. Após a refratariedade, 25% sobrevivem em 1 ano e apenas 20% após o primeiro episódio de PBE. Por isso, a avaliação para THO deve ser priorizada quando o paciente

Tratamento

5CURSO PRÓ-R apresenta Ascite refratária ou PBE e deve ser indicada diante dos primeiros sinais de descompensação hepática.

É dividida em três categorias: a. Infecção espontânea b. Secundária c. Polimicrobiana

A infecção espontânea é classificada em peritonite bacteriana espontânea (PBE), Ascite bacteriana monomicrobiana não-neutrocítica (ABMNN) e Ascite neutrocítica com cultura negativa (ANCN). A correta determinação da natureza da infecção é essencial, evitando-se assim, realizar laparotomia no paciente com PBE ou manter tratamento conservador com antibióticos na peritonite secundária.

Contribui com 2/3 das Ascites espontâneas com cultura positiva, sendo o diagnóstico baseado em:

31-Contagem elevada de PMN no LA maior que 250cél/m 2-Cultura positiva do LA (monomicrobiana) 3-Ausência de fonte primária de infecção, sendo os hepatopatas avançados particularmente susceptíveis. Pela possibilidade de apresentar manifestações clinicas brandas, a análise do LA é fundamental para o diagnóstico.

Contribui com o 1/3 restante das culturas positivas diferenciando-se da PBE pela contagem de PMN

3menor que 250cél/m podendo representar um estágio inicial ou uma variante de infecção do LA. Resolvem-se sem antibioticoterapia em 60% dos casos.

Para o seu diagnóstico além da cultura negativa, devemos afastar outras causas de elevação de PMN tais como carcinomatose peritoneal, pancreatite, ou peritonite tuberculosa além da ausência de antibioticoterapia nos últimos 30 dias.

Tratamento empírico

Deve ser instituído em todos os pacientes com quadro clínico sugestivo de infecção do LA. Caso a cultura 3seja negativa e os PMNs menores que 250 céls/m, deve ser suspenso o antibiótico após 2 ou 3 dias. As 3indicações são: contagem de PMN no LA maior que 250céls/m ou sinais e sintomas evidentes de

Infecção do Líquido Ascítico

Peritonite Bacteriana Espontânea-Fisiopatologia

Procedimentos Inavisivos Cateteres

Hemorragia Gastro-Intestinal

Aumento da Translocação Bacteriana Intestinal Bacteremia

Bacterascite

Fraca BoaAtividade Bactericida do Líquido Ascitico

Peritonite Bacteriana Espontânea Resolução

Diminuição da Função do Sistema Retículo-Endotelial

6CURSO PRÓ-R infecção, tais como febre, dor abdominal, hipotensão, encefalopatia, insuficiência renal, leucocitose periférica ou acidose. Estes, não diferenciam a infecção primária da secundária. Os casos de ABMNN assintomáticos devem ser acompanhados com paracentese de controle pois podem evoluir rapidamente para PBE, apesar da grande probabilidade de erradicação da colonização bacteriana. Os casos de ANCN podem representar uma PBE que foi culturada em condições sub-ótimas. A queda na contagem de PMN atestam a resposta terapêutica, mas sua manutenção sugere origem não bacteriana ou tuberculosa.

O antibiótico de escolha para as infecções espontâneas do LA são a cefotaxima ou outra cefalosporina de terceira geração correspondente, como o ceftriaxone. Sendo eficaz contra 98% da flora, não causando superinfecção ou nefrotoxocidade. Administrando-se 2g IV de 8/8h, são alcançados excelentes níveis no LA sendo que o tratamento por 5 dias é tão eficiente quanto o de 10 dias, devendo-se repetir a paracentese de controle em 48h. Outra opção menos utilizada é a ampicilina associada com aminoglicosídeo.

Cursa com elevação de PMN associada a cultura polimicrobiana positiva, seja por ruptura livre de uma víscera ou por abscesso loculado com perfuração.

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