Registros-em-Enfermagem ADMINISTRAÇÃO

Registros-em-Enfermagem ADMINISTRAÇÃO

DISCIPLINA: ADMINISTRAÇÃO

  • DISCIPLINA: ADMINISTRAÇÃO

  • ORIENTADOR: PROF º JEFFERSON VIRGÍNIO

O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares.

  • O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares.

  • Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.

  • RELATÓRIOS X REGISTROS

O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações.

  • O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações.

  • É de fundamental importância que profissionais de todos os níveis (enfermeiros e auxiliares, ortoptistas, nutricionistas, pedagogos, psicólogos, psicomotricistas, ortesistas, fonoaudiólogos, transfusionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem, no prontuário, suas observações e seus procedimentos na folha de evolução ou, se preferirem, em papeletas especiais, a critério da instituição.

  • O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas desconhecidas. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM nº 1.638/02).

Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades, prolixidades, omissões, equívocos. Por constituir um documento o prontuário, é recomendável adotar linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras.

  • Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades, prolixidades, omissões, equívocos. Por constituir um documento o prontuário, é recomendável adotar linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras.

Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário. O uso inadequado e abusivo de reduções, taquigrafias, regionalismos e siglas de uso pessoal poderão ocasionar, em relação aos muitos consultores do prontuário, justo constrangimento ou falsa compreensão.

  • Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário. O uso inadequado e abusivo de reduções, taquigrafias, regionalismos e siglas de uso pessoal poderão ocasionar, em relação aos muitos consultores do prontuário, justo constrangimento ou falsa compreensão.

São substanciais nas informações. Frequentemente, poucas linhas bem escritas dão mais informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas.

  • São substanciais nas informações. Frequentemente, poucas linhas bem escritas dão mais informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas.

É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença, de prescrição, de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura eventual.

  • É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença, de prescrição, de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura eventual.

O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão:

  • O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão:

  • identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço);

  • Anamnese;

  • exames físico e complementares;

  • diagnósticos;

  • tratamento;

  • anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

A consulta ao PM deve ser de competência exclusiva dos médicos, da equipe médica, da equipe de saúde e do paciente. Os profissionais estão sujeitos ao Segredo Profissional.

  • A consulta ao PM deve ser de competência exclusiva dos médicos, da equipe médica, da equipe de saúde e do paciente. Os profissionais estão sujeitos ao Segredo Profissional.

  • O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM nº 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o prontuário consigo. O paciente ou autorizado responsável podem ter cópias do respectivo prontuário quando o desejarem (Parecer do CRM-DF à consulta nº 0043/00), salvo situações especiais. Pelo Código de Ética Médica, art. 70, é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão.

  • Nos casos em que a instituição não disponha de meios para produzir cópias, um funcionário desta poderá ser incumbido de obtê-las fora do estabelecimento. Não se afigura procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo próprio paciente.

É comum haver lacunas nas anotações da evolução da doença, ausência de hipóteses de diagnose, erros gramaticais, desordem na sequência das papeletas e das anotações, falta de carimbo, de sinais vitais, sobretudo temperatura, pulso e respiração. O regimento da instituição assistencial deve conter as atribuições de seus profissionais, assim como sanções para casos de não-cumprimento daquelas, sobretudo do que resultarem eventos danosos.

  • É comum haver lacunas nas anotações da evolução da doença, ausência de hipóteses de diagnose, erros gramaticais, desordem na sequência das papeletas e das anotações, falta de carimbo, de sinais vitais, sobretudo temperatura, pulso e respiração. O regimento da instituição assistencial deve conter as atribuições de seus profissionais, assim como sanções para casos de não-cumprimento daquelas, sobretudo do que resultarem eventos danosos.

Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo éticoprofissional com sujeição a punições. Evidentemente, é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento.

  • Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo éticoprofissional com sujeição a punições. Evidentemente, é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento.

Para o paciente:o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatório e exames complementares já realizados, com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar.

  • Para o paciente:o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatório e exames complementares já realizados, com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar.

  • Para o médico: é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos conselhos de classe e tribunais de Justiça, facilita o trabalho na elaboração da diagnose e instituição do tratamento.

  • Para a instituição assistencial e os poderes públicos: constitui defesa legal, demonstra o padrão de atendimento oferecido, pela análise dos resultados, dispõe dados comprobatórios para reivindicações e, nas sindicâncias, para apurações de fatos desencadeantes de processos.

Para a Vigilância Epidemiológica: possibilita investigações epidemiológicas de interesse para a comunidade.

  • Para a Vigilância Epidemiológica: possibilita investigações epidemiológicas de interesse para a comunidade.

  • Para o ensino e a pesquisa: possibilita análise de grande quantidade de casos, mesmo atendidos em ocasiões distintas. Facilita o estudo dos diagnósticos e a avaliação da terapêutica adotada. Faculta a análises de casos em reuniões científicas.

  • Para a equipe assistencial: permite mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação.

O prontuário é, também, o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referente ao atendimento prestado.

  • O prontuário é, também, o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referente ao atendimento prestado.

1. Escrever a lápis;

  • 1. Escrever a lápis;

  • 2. Escrever a caneta com tinta muito clara;

  • 3. Usar líquido corretor, ou esparadrapo;

  • 4. Deixar espaços ou folhas em branco;

  • 5. Fazer anotações que não se referem ao paciente;

  • 6. Conter rasuras;

  • 7. Conter manchas;

  • 8. Repetição de informação e impressos.

  • FIM...

Comentários