20965786 - doencas - infecciosas - e-parasitarias

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Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

5ª edição ampliada

Série B. Textos Básicos de Saúde brasília / df

© 1999 Ministério da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: w.saude.gov.br/bvs

Série B. Textos Básicos de Saúde 5 edição ampliada – 2005 – tiragem: 2.0 exemplares

Elaboração, edição e distribuição MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Coordenação: Departamento de Vigilância Epidemiológica Produção: Núcleo de Comunicação

Endereço Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 1º andar CEP: 70058-900, Brasília – DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereço eletrônico: w.saude.gov.br/svs Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfi ca

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Doenças infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde. – 5. ed. amp, – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 320 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)

ISBN 85-334-1048-4 1. Doenças transmissíveis. 2. Vigilância epidemiológica. 3. Saúde pública. I. Título. I. Série.

NLM WA 105 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/1172

Títulos para indexação Em inglês: Infectious and Parasitic Diseases: pocket guide Em Espanhol: Enfermedades Infecciosas y Parasitarias: guía de bolso

EQUIPE DE ELABORAÇÃO 7 APRESENTAÇÃO 1

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 13

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 19 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO 25 ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS 29 DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PARA A SAÚDE PÚBLICA 1 AIDS 41 2 AMEBÍASE 52 3 ANCILOSTOMÍASE 5 4 ASCARIDÍASE 57 5 BOTULISMO 59 6 BRUCELOSE 65 7 CANCRO MOLE 68 8 CANDIDÍASE 71 9 COCCIDIOIDOMICOSE 74 10 CÓLERA 7 1 COQUELUCHE 81 12 CRIPTOCOCOSE 85 13 CRIPTOSPORIDÍASE 87

Sumário

14 DENGUE 89 15 DIFTERIA 95 16 DOENÇA DE CHAGAS 100 17 DOENÇA DE LYME 104 18 DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS 107 19 DOENÇA MENINGOCÓCICA 110 20 DONOVANOSE 114 21 ENTEROBÍASE 117 2 ESCABIOSE 120 23 ESQUISTOSSOMOSE 122 24 ESTRONGILOIDÍASE 125 25 FEBRE AMARELA 128 26 FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 132 27 FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA (FPB) 136 28 FEBRE TIFÓIDE 139 29 FILARÍASE POR WUCHERERIA BANCROFTI 143 30 GIARDÍASE 146 31 GONORRÉIA 148 32 HANSENÍASE 151 3 HANTAVIROSES 156 34 HEPATITE A 161 35 HEPATITE B 164 36 HEPATITE C 169

37 HEPATITE D 173 38 HEPATITE E 177 39 HERPES SIMPLES 180 40 HISTOPLASMOSE 184 41 INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 188 42 INFLUENZA 191 43 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 196 4 LEISHMANIOSE VISCERAL 199 45 LEPTOSPIROSE 204 46 LINFOGRANULOMA VENÉREO 208 47 MALÁRIA 210 48 MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 219 49 MENINGITE TUBERCULOSA 2 50 MENINGITES VIRAIS 226 51 MONONUCLEOSE INFECCIOSA 228 52 ONCOCERCOSE 230 53 PARACOCCIDIOIDOMICOSE 233 54 PAROTIDITE INFECCIOSA 236 5 PESTE 238 56 POLIOMIELITE 242 57 PSITACOSE 247 58 RAIVA 249 59 RUBÉOLA 255

60 SARAMPO 260 61 SHIGELOSE 264 62 SÍFILIS CONGÊNITA 267 63 SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA 273 64 TENÍASE/CISTICERCOSE 277 65 TÉTANO ACIDENTAL 281 6 TÉTANO NEONATAL 286 67 TOXOPLASMOSE 289 68 TRACOMA 293 69 TUBERCULOSE 297 70 VARICELA/HERPES ZOSTER 305 ANEXOS ANEXO I - PORTARIA Nº 2325/GM 313 ANEXO I - PORTARIA Nº 2.170 315 PORTARIA Nº 597/GM 320

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Editores

Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

Estela Maria Ramos do Nascimento Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

Expedito Luna Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

Gerson Oliveira Penna Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília

Jarbas Barbosa da Silva Junior Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

Maria da Conceição Nascimento Costa Instituto de Saúde Coletiva/UFBA

Maria da Glória Teixeira Instituto de Saúde Coletiva/UFBA

Susan Martins Pereira Instituto de Saúde Coletiva/UFBA

Colaboradores

Aderbal Henry Strugo Arruda Adriana Aguiar Oliveira Alessandra Siqueira Ana Cristina da Rocha Simplicio Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Antônia Lins Fernandes Carlos

Equipe de Elaboração

8 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

Antônio Lima Neto Armando Schubach Camila Shiler Carla Magda Allan Santos Domingues Carmem de Barros Correia D’hália Carolina Novaes Carvalho Cristiane Penaforte Dimech Cristine Ferreira Denise Santos Correia de Oliveira Edite Damásio da Silva Eduardo Campos de Oliveira Eduardo Marques Macário Emanuel Carvalho Martins Emilia Perez Ernesto Isaac Montenegro Renoiner Fábio Moherdaui Fan Hui Wen Fernando Ribeiro de Barros Francisco Anilton Alves Araujo Geane Maria de Oliveira George Santiago Dimech Gerson Fernando Mendes Pereira Gerusa Maria Figueiredo Giovanini Evelim Coelho Giselle Hentzy Moraes Greice Madeleine Ikeda do Carmo Helen Selma de Abreu Freitas Janduhy Pereira dos Santos João Batista Vieira João Bosco Siqueira Júnior João Eduardo Pereira José Evoide de Moura Junior José Lázaro de Brito Ladislau Joseney R. Pires dos Santos Katia Biscuola de Campos Lícia Kamila Assis Melo Lúcia Helena Berto Lúcia Regina Ferraz

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Lúcia Regina Montebello Pereira Luciane Zappelini Daufenbach Marcelo Santalúcia Marcelo Wada Márcia Leite de Sousa Marcia Lopes Carvalho Márcio Costa Vinhaes Marcio Henrique de Oliveira Garcia Maria Adelaide Millington Maria Alice Fernandes Cadilhe Maria Candida de Souza Dantas Maria Carolina C. Quixadá Pereira Maria da Conceição Cavalcanti Magalhães Maria de Fátima Costa Lopes Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton Maria de Lourdes de Sousa Maia Maria de Lourdes Simões Arsky Maria Glória Vicente Maria Lucília Nandi Benatto Maria Salete Parise Maria Selma Soares Marilda Siqueira Marília Ferraro Rocha Marlene Benfica Matos Marli Rocha de Abreu Costa Marly Galdino de Almeida Martha Brito da Cruz Mauro da Rosa Elkhoury Moacir Gerolomo Neusa Gueths Paulo Campos Christo Fernandes Ricardo Gadelha de Abreu Rejane Maria de Souza Alves Ricardo Teixeira da Silva Viana Rômulo Henrique da Cruz Ronaldo Amaral Rosa Castália França Ribeiro Soares Rosália Maia

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Ruth Glatt Sandra de Sousa Ribeiro Petrus Sara Jany Medeiros da Silva Silvia Silva de Oliveira Sirlene de Fátima Pereira Suely Esashika Suely Nilsa Guedes de S. Esashika Tatiana Miranda Lanzieri Teresa Cristina Segatto Tochiê Massuda Vania Lucia Blois de Souza Vera L. Gattás Vera Lúcia Carvalho da Silva Wagner Alexandre Costa Wanderson Kleber de Oliveira Waneska Alexandra Alves Wildo Navegantes de Araújo Zirlei Maria Matos Silva Zouraide Guerra Antunes Costa

Produção editorial do guia de bolso

Projeto Gráfico: Lúcia Saldanha / Fabiano Camilo Capa: Fabiano Camilo Diagramação: Lúcia Saldanha Revisão de Texto: Alberico Carvalho Bouzón

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Apresentação

É com grande satisfação que a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde apresenta a 5ª edição do Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Assim como nas edições anteriores, essa revisão observou todos os manuais e normas técnicas daquelas doenças que são objeto de intervenção do Ministério da Saúde. Conta, portanto, com a participação da vários técnicos do Ministério e especialistas da área.

A obra é especialmente dirigida aos médicos que necessitam obter, em sua prática do dia-a-dia, informações atualizadas sobre aspectos clínicos, epidemiológicos e medidas de prev

O Guia de Bolso vem se somar às demais publicações da Secretaria de Vigilância em Saúde, a exemplo do Guia de Vigilância Epidemiológica, obra de referência fundamental para todos aqueles que desenvolvem ações de vigilância epidemiológica e da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, editada trimestralmente com artigos e análises sobre o quadro sanitário do país e os resultados de estudos e pesquisas nas diversas áreas da epidemiologia. Estas e outras publicações da SVS estão disponíveis para que se amplie o conhecimento e a utilização das práticas de vigilância e da metodologia epidemiológica nos serviços de saúde.

Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretário de Vigilância em Saúde

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Os movimentos de emergência de novas doenças transmissíveis como a aids, de ressurgimento, em novas condições, de doenças “antigas” como a cólera ou a dengue, de persistência de endemias importantes como a tuberculose e, de ocorrência de surtos inusitados de doenças como a Febre do Oeste do Nilo nos Estados Unidos demonstram que nem países em desenvolvimento, nem mesmo os desenvolvidos, estão livres das doenças infecciosas.

No Brasil, as alterações ocorridas no perfi l de morbimortalidade, no qual ressalta-se uma perda de importância relativa das doenças transmissíveis, principalmente a partir do último quarto do século X, contribuíram para criar uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenças estaria próximo à extinção. Entretanto o seu impacto na morbidade ainda é importante, principalmente aquele produzido pelas doenças para as quais não se dispõe de mecanismos efi cazes de prevenção e controle.

No que se refere especifi camente à morbidade hospitalar, informações provenientes do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS indicam que a proporção de internações por doenças infecciosas, em relação ao total de internações no país, não apresenta a mesma intensidade na tendência de redução que a verifi cada para a mortalidade. Nos últimos anos, no país como um todo, as doenças classifi cadas no capítulo das DIPs têm apresentado valores próximos a 10% do total de internações, sendo estes mais elevados nas Regiões Norte e Nordeste. No ano de 2001, continuaram predominando as doenças infecciosas intestinais, representando 59,6% do total de internações no país, sendo de 69,5% na Região Nordeste.

De acordo com dados de morbidade de base populacional, a situação das doenças transmissíveis no Brasil, no período compreendido entre o início da década de 1980 e da presente década, corresponde a um quadro complexo que pode ser resumido em três grandes tendências: doenças transmissíveis com tendência declinante; doenças transmissíveis com quadro de persistência; e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes, conforme apresentadas a seguir.

Doenças transmissíveis com tendência declinante

O Brasil tem apresentado êxitos signifi cativos na redução de um grande número de doenças transmissíveis, para as quais se dispõe de instrumentos efi cazes de prevenção e controle, estando as mesmas em franco declínio. A varíola foi erradicada em 1973 e a poliomielite em 1989. A transmissão

Situação Epidemiológica das Doenças Transmissíveis no Brasil

14 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS do sarampo foi interrompida desde o fi nal de 2000 e a taxa de incidência do tétano neonatal apresenta-se em um patamar muito aquém daquele estabelecido para ser considerado eliminado enquanto problema de Saúde Pública (1/1.0 nascidos vivos). A redução na incidência e a concentração dos casos da raiva humana transmitida por animais domésticos também permitem prever sua próxima eliminação.

Outras doenças transmissíveis com tendência declinante são a dift eria, a coqueluche e o tétano acidental, que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis; a doença de Chagas, endêmica há várias décadas em nosso país; a febre tifóide, associada a condições sanitárias precárias; e a oncocercose, a fi lariose e a peste, todas com áreas de ocorrência restritas.

Doenças transmissíveis com quadro de persistência

Não obstante o sucesso alcançado no controle das doenças anteriormente referidas, algumas doenças transmissíveis apresentam quadro de persistência, ou de redução, em período ainda muito recente. Nesse grupo de doenças, destacam-se a tuberculose e as hepatites virais, especialmente as hepatites B e C, em função das altas prevalências, da ampla distribuição geográfi ca e do potencial evolutivo para formas graves que podem levar ao óbito. No entanto, não podem deixar de ser ressaltados os resultados favoráveis que têm sido alcançados na redução da mortalidade pela tuberculose, com a disponibilidade de tratamento específi co de alta efi cácia. A implantação universal da vacinação contra a hepatite B, inclusive para adolescentes, no fi nal dos anos 90, também deverá produzir, em médio prazo, impactos positivos na prevenção das formas crônicas da doença.

A leptospirose assume relevância para a Saúde Pública, em função do grande número de casos que ocorrem nos meses mais chuvosos, bem como pela sua alta letalidade, ainda que apresente uma distribuição geográfi ca mais restrita às áreas que oferecem condições ambientais adequadas para a transmissão. Por sua vez, as meningites também se inserem nesse grupo de doenças, destacando-se as infecções causadas pelos meningococos B e C, que apresentam níveis importantes de transmissão e taxas médias de letalidade acima de 10%. Tem-se observado signifi cativa redução na ocorrência da meningite causada por H. infl uenzae tipo B, possivelmente em conseqüência da vacinação de menores de um ano, a partir de 1999.

Ainda nesse grupo, estão as leishmanioses (visceral e tegumentar) e a esquistossomose, para as quais, além da manutenção de elevadas prevalências, tem sido observada expansão na área de ocorrência, em geral associada às modifi cações ambientais provocadas pelo homem, aos deslocamentos populacionais originados de áreas endêmicas e à insufi ciente infra-estrutura

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 15 na rede de água e esgoto ou na disponibilidade de outras formas de acesso a esses serviços.

A malária que, até recentemente, apresentava níveis de incidência persistentemente elevados na Região Amazônica, onde se concentram mais de 9% dos casos registrados no país, passou a apresentar, a partir de 1999, reduções superiores a 40% nessas taxas. O Plano de Intensifi cação das Ações de Controle da Malária, lançado em julho de 2000, além de garantir a ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento por intermédio da descentralização e da integração com as ações de atenção básica, e um melhor equacionamento das ações seletivas de controle vetorial, possibilitou a implementação de importantes ações extra-setoriais, a partir do estabelecimento de normas específi cas voltadas para a instalação de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento. Entretanto, no ano de 2003 houve um recrudescimento na transmissão em grande parte dos estados da região amazônica, evidenciando descontinuidade de ações de controle, bem como intensifi cação da transmissão em centros urbanos.

Após a eliminação do ciclo urbano, em 1942, a febre amarela vem apresentando ciclos epidêmicos de transmissão silvestre, como ocorrido em 2000 (Goiás), 2001 e 2003 (Minas Gerais). Entretanto, apesar da ampliação da área de transmissão para estados e municípios situados fora da área endêmica (Região Amazônica), tem havido redução na incidência a partir do ano 2000 até o presente momento. A possibilidade de reintrodução do vírus amarílico no ambiente urbano, pela ampla dispersão do Aedes aegypti, tem motivado uma intensa atividade de vacinação, que resultou em mais de 60 milhões de doses aplicadas entre 1998 e 2003. Na medida em que foram identifi cados eventos adversos graves associados a essa vacina, a estratégia inicial, de vacinação universal, teve que ser ajustada para uma cobertura mais focalizada, em toda a área de circulação natural do vírus amarílico e também na área de transição.

Esta situação evidencia que, para esse grupo de doenças, é mandatário o fortalecimento de novas estratégias, atualmente adotadas, que propõem uma maior integração entre as áreas de prevenção e controle e a rede assistencial, já que um importante foco da ação nesse conjunto de doenças está voltado para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos doentes, visando à interrupção da cadeia de transmissão. Aliado a isto, enfatiza-se a necessidade de ações multissetoriais para sua prevenção e controle, já que grande parte das razões para a manutenção da situação de endemicidade reside na persistência dos seus fatores determinantes, externos às ações típicas do setor Saúde como urbanização acelerada sem adequada infra-estrutura urba-

16 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS na, alterações do meio ambiente, desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroelétricas), entre outros.

Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes

Doenças transmissíveis emergentes são as que surgiram, ou foram identifi cadas, em período recente ou aquelas que assumiram novas condições de transmissão, seja devido a modifi cações das características do agente infeccioso, seja passando de doenças raras e restritas para constituírem problemas de Saúde Pública. Reemergentes, por sua vez, são as que ressurgiram, enquanto problema de Saúde Pública, após terem sido controladas no passado.

A partir da detecção da aids no Brasil em 1980, observou-se um crescimento acelerado desta doença até 1997, ano em que foram registrados 23.545 casos novos, com um coefi ciente de incidência de 14,8 casos/100.0 hab. Seguiu-se uma diminuição na velocidade de crescimento da epidemia, com uma redução da incidência. No período de 1995 a 1999, observou-se queda de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início da epidemia, quando esta era de 100%. A rápida disseminação da aids no país, por sua vez, tem-se refl etido na ocorrência de uma série de outras doenças infecciosas, particularmente a tuberculose. Porém, a disponibilidade de novas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida para os portadores da infecção pelo HIV.

Introduzida no país em 1991, a cólera experimentou seu pico epidêmico em 1993, com 60.340 casos. Todavia, os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir drasticamente sua incidência, apesar do ambiente favorável para a disseminação e persistência dessa doença, em vista da insatisfatória condição ambiental e sanitária de parte da população. Em 1998 e 1999, a seca que ocorreu na Região Nordeste, onde se instalou uma severa crise de abastecimento de água, inclusive nas capitais, favoreceu a possibilidade de recrudescimento da doença, o que exigiu uma intensifi cação das ações de prevenção e de vigilância epidemiológica nessa região. A cólera passou a manifestar-se sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do Nordeste, com maior difi culdade de acesso à água tratada e defi ciência de esgotamento sanitário. A partir de 2001 apresentou uma interrupção da transmissão, até o ano de 2004, quando volta a apresentar casos na Região Nordeste, ainda que com intensidade de produção de casos novos bastante reduzida.

A dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de Saúde Pública realizadas no Brasil, desde 1982, ano de sua introdução no país. O mosquito transmissor da doença, o Aedes aegypti, que havia sido erradicado em vá-

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 17 rios países do continente americano nas décadas de 50 e 60, retorna na década de 70, por falhas na vigilância epidemiológica e pelas mudanças sociais e ambientais propiciadas pela urbanização acelerada dessa época. As difi culdades para a eliminação de um mosquito domiciliado que se multiplica nos vários recipientes que podem armazenar água, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, como em garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domicílios, como nos descansadores dos vasos de plantas, têm exigido um esforço substancial do setor Saúde. Entretanto, esse trabalho necessita ser articulado com outras políticas públicas, como a limpeza urbana, além de uma maior conscientização e mobilização social sobre a necessidade das comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito. Esse último elemento, a mudança de hábitos, tem sido apontado, mais recentemente, como um dos mais efetivos na prevenção da infestação do mosquito. Entre outros fatores que pressionam a incidência da dengue, destaca-se a introdução de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade era praticamente universal. A circulação seqüencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidência de febre hemorrágica da dengue, com conseqüente incremento na mortalidade por essa doença.

Os primeiros casos de hantaviroses, no Brasil, foram detectados em 1993, em São Paulo, e esta doença tem sido registrada com maior freqüência nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A implantação da sua vigilância epidemiológica, o desenvolvimento da capacidade laboratorial para realizar diagnóstico, a divulgação das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situação de circulação dos hantavírus nos roedores silvestres brasileiros possibilitaram o aumento na capacidade da sua detecção, gerando um quadro mais nítido da realidade epidemiológica das hantaviroses em nosso país, assim como permitiram a adoção de medidas adequadas de prevenção e controle.

Comentários fi nais

No Brasil, no ano de 2001, as DIPs ainda representaram a segunda causa de internações na Região Nordeste, e a terceira e quarta causas de internações, respectivamente, nas Regiões Sul e Sudeste. Indicadores de morbidade, de base não hospitalar, também revelam as desigualdades inter-regionais. Assim, as maiores taxas de prevalência e incidência para cólera, esquistossomose, doença de Chagas e leishmanioses têm sido registradas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Apesar da redução na mortalidade pelas doenças infecciosas e também diminuição signifi cativa na morbidade por um conjunto importante dessas doenças, ao mesmo tempo, em outra direção, constata-se como já referido,

18 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS o reaparecimento, nas duas décadas passadas de problemas como a cólera e a dengue, que além de expor as frágeis estruturas ambientais urbanas em nosso país, as quais tornam as populações vulneráveis a doenças que pareciam superadas, amplia a já alta carga de doenças da população. Esses fatores agregam-se ao surgimento de novas doenças ou de novas formas de manifestação das doenças na população, aumento na severidade por surgimento de novas cepas patogênicas, ampliação da resistência aos antimicrobianos, bem como à persistência de problemas como a desnutrição e doenças endêmicas como a tuberculose. Essa situação implica a manutenção de estruturas dispendiosas de atenção que competem por recursos escassos, os quais poderiam, em caso da não-existência desses problemas, vir a ser utilizados na solução de problemas de saúde de maior magnitude, para os quais existem menores possibilidades de prevenção em curto prazo, como as doenças crônicas não transmissíveis.

Entende-se que a melhoria da qualidade da assistência médica, principalmente no que diz respeito ao correto diagnóstico e tratamento dos pacientes, associada ao encaminhamento e adoção das medidas de controle indicadas em tempo hábil, desempenham um papel importante na redução de uma série de doenças infecci

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