50986593 - dengue - manual - enfermagem

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(Parte 2 de 9)

Gerson Penna Secretário de Vigilância em Saúde dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms

1 Introdução

A dengue é hoje uma das doenças com maior incidência no Brasil, atingindo a população de todos os estados, independentemente da classe social. Nesse cenário, torna-se imperioso que um conjunto de ações para a prevenção da doença seja intensificado, permitindo assim a identificação precoce dos casos de dengue, a tomada de decisões e a implementação de medidas de maneira oportuna, a fim de principalmente evitar óbitos. Preservar a vida humana é obrigação de todos.

A capacitação de profissionais de saúde no atendimento ao paciente com dengue é um dos principais componentes do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) do Ministério da Saúde. Para atender a essa necessidade de treinamento, a Secretaria de Vigilância em Saúde elaborou o presente material, que visa orientar os profissionais de enfermagem, para uma identificação precoce e uma assistência adequada ao paciente com dengue.

A classificação da dengue, segundo a Organização Mundial da Saúde, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente, porém a ação sistemática e efetiva do atendimento de enfermagem permite auxiliar no reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, que necessitam de tratamento imediato.

A proposta deste manual é, portanto, abordar aspectos da assistência de enfermagem, desenvolvendo um atendimento integral, que possa colaborar para o restabelecimento da saúde individual e coletiva.

2 Espectro clínico

A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Dentre estes, destaca-se a ocorrência de febre hemorrágica da dengue, hepatite, insuficiência hepática, manifestações do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e choque.

Na dengue, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC) de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados por dois a seis dias.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms8

Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, os quais precedem as manifestações hemorrágicas graves.

As manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.

2.1 aspectos clínicos na criança

A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas.

Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas como cefaléia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris, próprios desta faixa etária.

As formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doença, acompanhadas ou não da defervescência da febre.

Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento geralmente é súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade são mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.2 Febre hemorrágica da dengue (FHd)

As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas de dengue. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando da defervescência da febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para a forma hemorrágica da doença. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms espontâneas ou provocadas (prova do laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir em seguida para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque.

2.3 dengue com complicações

É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória.

Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.0/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.0/mm3; óbito.

Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.

2.4 Caso suspeito de dengue

Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor retroorbitária, mialgias, artralgias, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além de ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.

3 Diagnóstico diferencial

As principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infecção urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms10 auto-imune, farmacodermias e alergias cutâneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região.

4 Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue

Cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem.

4.1 roteiro de atendimento

4.1.1 Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico) a) Data do início dos sintomas. b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória, temperatura. c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal (IMC). d) Pesquisar sinais de alarme. e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas. f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros. g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia. h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico. i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, macicez e outros. j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas. l) Realizar a notificação e investigação do caso. m)Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms11 referência de normalidade para pressão arterial em crianças

diastólica = 20 a 60mmHg

• Recém-Nascido até 92 horas: sistólica = 60 a 90mmHg

diastólica = 53 a 66mmHg

• Lactentes < de 1 ano: sistólica = 87 a 105mmHg Pressão média sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90

Para determinar hipotensão arterial, considerar: pressão sistólica limite inferior (percentil 5) para crianças > de 1 ano: idade em anos x 2 + 70. Achados de pressão arterial sistólica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotensão arterial.

Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.

➤ Em crianças, usar manguito apropriado para a idade e peso.

Prova do laço A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico.

• Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a pressão arterial (deitada ou sentada).

• Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2.

• Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adultos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses.

• Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois é a única manifestação hemorrágica de FHD representando a fragilidade capilar.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms12 sinais de alarme a) Dor abdominal intensa e contínua. b) Vômitos persistentes. c) Hipotensão postural e/ou lipotímia. d) Hepatomegalia dolorosa. e) Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena). f) Sonolência e/ou irritabilidade. g) Diminuição da diurese. h) Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia. i) Aumento repentino do hematócrito. j) Queda abrupta de plaquetas. k) Desconforto respiratório.

4.1.2 Histórico de epidemiologia a) Perguntar sobre presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. b) Perguntar sobre história de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.

4.1.3 Orientações aos pacientes e familiares a) Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme. b) O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período. c) Orientar o paciente sobre o uso e importância do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue” (Anexo E).

Para seguimento do paciente, recomenda-se:

A adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta ambulatorial em que constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alarme e local de referência para atendimento de casos graves na região.

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