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MINISTÉRIO DA SAÚDE Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Brasília-DF 2011  Sumário 3 Apresentação 5 Definição 6 Raiva humana 9 Situação Epidemiológica 9 da Raiva no Brasil 9 Pessoas expostas 10 Raiva animal 11 Profilaxia Pré-Exposição 12 Esquema pré-exposição 13 Titulação de Anticorpos Antirrábicos Humanos 16 Conduta em Caso de Possível Exposição ao Vírus da Raiva 18 Características do ferimento 18 Características do animal envolvido no acidente 20 Conduta em Caso de Possível Reexposição ao Vírus da Raiva 25 Conduta em Caso de Adentramento de Morcegos 27 Imunobiológicos Utilizados no Brasil 28 Vacina humana 28 Vacina de cultivo celular 28 Soros para uso humano 31 Soro heterólogo 31 Imunoglobulina humana hiperimune antirrábica – soro homólogo 38 Conduta em Caso de Abandono do Esquema Profilático 40 Bases Gerais da Profilaxia da Raiva Humana 41 Sobre o ferimento 42 Sobre o animal 43 Diagnóstico laboratorial em humano 45 Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virológicos, Sorológicos e Anatomopatológicos 45 Acondicionamento, conservação e transporte 48 Avaliação sorológica para raiva 49 Referências 50 59 Anexo (FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRÁBICO HUMANO – Sinan) 59 Sumário APRESENTAÇÃO | 5 DEFINIÇÃO | 6 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO BRASIL | 9 Raiva humana | 9 Pe soas expostas | 10 Raiva animal | 11 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO | 12 Esquema pré-exposição | 13 TITULAÇÃO DE ANTICORPOS ANTIRRÁBICOS HUMANOS | 16 CONDUTA EM CASO DE POSSÍVEL EXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA RAIVA EM PACIENTES QUE RECEBERAM ESQUEMA DE PRÉ-EXPOSIÇÃO | 17 CONDUTA EM CASO DE POSSÍVEL EXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA RAIVA | 18 Características do ferimento | 18 Características do animal envolvido no acidente | 20 CONDUTA EM CASO DE POSSÍVEL REEXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA RAIVA | 25 CONDUTA EM CASO DE ADENTRAMENTO DE MORCEGOS | 27 IMUNOBIOLÓGICOS UTILIZADOS NO BRASIL | 28 Vacina humana | 28 Vacina de cultivo celular | 28 Soros para uso humano | 31 Soro heterólogo | 31 Imunoglobulina humana hiperimune antirrábica – soro homólogo | 38 CONDUTA EM CASO DE ABANDONO DO ESQUEMA PROFILÁTICO | 40 BASES GERAIS DA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA | 41 Sobre o ferimento | 42 Sobre o animal | 43 COLETA DE AMOSTRAS DE TECIDOS DE ORIGEM HUMANA E ANIMAL PARA EXAMES VIROLÓGICOS, SOROLÓGICOS E ANATOMOPATOLÓGICOS | 45 Diagnóstico laboratorial em humano | 45 Diagnóstico laboratorial em animal | 46 Acondicionamento, conservação e transporte | 48 Avaliação sorológica para raiva | 49 REFERÊNCIAS | 50 Anexo | 59 (FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRÁBICO HUMANO – Sinan) | 59 5Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Apresentação A Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, do Ministério da Saúde – MS, apresenta as normas técnicas de profilaxia da raiva humana. Apesar da redução na sua ocorrência observada nos últimos anos, a raiva humana continua sendo um problema de saúde pública pela altíssima gravidade do seu acometimento, além do alto custo na assistência, profilaxia e controle da doença. Este manual – Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana, substitui o anterior, de 2002, atualizando os conhecimentos na profilaxia humana, que substitui o uso da vacina Fuenzalida & Palacios, modificada pela vacina de cultivo celular, atualmente utilizada no Brasil. O termo “tratamento profilático antirrábico humano” foi substituído por “profilaxia da raiva humana”, devido ao conceito original da palavra profilaxia: aplicação de meios tendentes a evitar as doenças ou a sua propagação. Constituindo um marco para o País, este manual trata dos esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular, que apresentam menos eventos adversos neurológicos, maior antigenicidade e maior facilidade operacional quando comparadas com a vacina Fuenzalida & Palacios utilizada anteriormente. Esperamos que este Manual seja uma obra de referência para os profissionais que exercem atividades nos serviços de profilaxia da raiva humana, como um instrumento básico, porém fundamental, tanto de orientação de prática individual quanto de sustentação dos processos de capacitação. Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde 8 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana nos Estados Unidos e na Alemanha, respectivamente, foram registrados casos de raiva humana devido a transplantes de órgãos. Nos Estados Unidos, morreram quatro pessoas que receberam fígado, dois rins e artéria ilíaca de um doador infectado pelo vírus e, na Alemanha, três que receberam pulmão, rim e pâncreas de um mesmo doador infectado. Outras vias de transmissão (respiratória, sexual, vertical) também são relatadas, mas têm probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos. Existe relato de transmissão por via digestiva somente em animais. Não há tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes sobrevivem à doença, a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, existe o histórico de cinco sobreviventes, sendo que em três o vírus foi transmitido pelo cão; um, pelo morcego; e um, por aerossol. Destes, todos iniciaram o esquema profilático com vacina, porém não receberam o soro. Em 2004, há o relato de uma paciente que foi exposta a um morcego nos Estados Unidos e contraiu raiva. A paciente foi submetida a um tratamento à base de antivirais e indução ao coma, denominado Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber vacina ou soro. Em 2008, outros dois pacientes foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso na terapia, sendo um da Colômbia e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil – Protocolo de Recife. 9Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Raiva humana No período de 1990 a 2009, foram registrados no Brasil 574 casos de raiva humana, nos quais, até 2003, a principal espécie agressora foi o cão. A partir de 2004, o morcego passou a ser o principal transmissor no Brasil. O número de casos humanos em que o cão é fonte de infecção diminuiu significativamente de 50, em 1990, para nenhum, em 2008, e dois no Maranhão, em 2009. Figura 2 - Raiva humana, segundo ciclo epidemiológico de transmissão, Brasil, 1990 a 2009 - 10 20 30 40 50 60 Urbano Aéreo S. terrestre Rural Ignorado N º C as o s Anos 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 (Fonte: Sinan/SVS/MS) As regiões Norte e Nordeste, no período de 1990 a 2009, foram responsáveis por 82% dos casos de raiva humana no Brasil, destacando-se Pará e Rondônia na região Norte; Maranhão, Bahia, Pernambuco, Ceará e Alagoas no Nordeste; e Minas Gerais no Sudeste. Situação Epidemiológica da Raiva no Brasil 10 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Na distribuição dos casos de raiva quanto aos animais transmissores no período de 1990 a 1995, o cão foi o responsável por 71% dos casos, seguido pelo morcego (14%) e pelo gato (5%). Já no período de 1996 a 2001, o cão participou de 81%, enquanto o morcego, o gato e animais silvestres terrestres (sagui e mão-pelada) contribuíram com 5% cada um. Entre 2002 e 2009, o morcego foi responsável por 63,8% dos casos e o cão por 30,2%. Pessoas expostas No Brasil, no período de 2000 a 2009, anualmente uma média de 425.400 pessoas procuraram atendimento médico, por terem sido expostas ou por se julgarem expostas ao vírus da raiva. Destas, mais de 64% receberam esquema de profilaxia de pós-exposição. Figura 3 - Atendimentos e profilaxia da raiva humana no Brasil, 2000 a 2009 N º 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 500.000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ignorado/ branco Pré exposição Exposição Reexposição Dispensa de esquema Fonte: (Sinan/SVS/MS) De 1998 a 2009, foram notificados 218 casos de raiva humana; 144 pacientes (66,0%) não receberam nenhum tipo de esquema profilático, seja por desconhecer a necessidade de profilaxia, seja pela falta de acesso ao serviço; 23 pacientes (10,5%) que tiveram acesso à profilaxia foram a óbito por terem sido inadequadamente vacinados e/ou porque abandonaram o esquema profilático. 13Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana • desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada a pós-exposição. Em caso de título insatisfatório, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14o dia após o reforço. Esquema pré-exposição 1. Esquema: 3 (três) doses. 2. Dias de aplicação: 0, 7, 28. 3. Via de administração, dose e local de aplicação: a) intramuscular profunda, utilizando dose completa, no músculo deltoide ou vasto lateral da coxa. Não aplicar no glúteo; e b) intradérmica, 0,1ml na inserção do músculo deltoide, utilizando-se seringas de 1ml e agulhas hipodérmicas curtas. 4. Controle sorológico: a partir do 14o dia após a última dose do esquema. Observações a respeito do controle sorológico: a) interpretação do resultado: são considerados satisfatórios títulos de anticorpos > 0,5UI/ml. Em caso de título insatisfatório, isto é, <0,5 UI/ml, aplicar uma dose completa de reforço, pela via intramuscular, e reavaliar novamente a partir do 14o dia após a aplicação. Quadro 1 - Interpretação dos resultados da titulação de anticorpos: Interpretação <0,5UI/ml >0,5UI/ml Satisfatório X Insatisfatório* X b) profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. 14 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Os que trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva e os que trabalham com a captura de morcegos, devem realizar a titulação a cada seis meses. Caso o resultado seja <0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina deve ser indicada e a avaliação sorológica repetida após 14 dias. Não está indicada a repetição da sorologia para profissionais que trabalham em situação de baixo risco como funcionários de pet shops e veterinários que trabalham em área de raiva controlada, entre outros. c) o controle sorológico (titulação de anticorpos) é exigência indispensável para a correta avaliação da pessoa vacinada. Observações a respeito do uso da via intradérmica: d) A via intradérmica é recomendada pala Organização Mundial de Saúde porque reduz o custo do programa, uma vez que são utilizados volumes menores da vacina. No entanto, essa via só pode ser utilizada quando: ӹ houver pessoal capacitado; ӹ houver condições adequadas de armazenamento, porque, após a reconstituição, a vacina tem que ser mantida em temperaturas entre 4°C e 8ºC; e ӹ for possível agendar um grupo de pessoas para um horário e local predeterminado, porque, após a reconstituição, a vacina tem que ser desprezada em, no máximo, 8 horas. Importante: essa via não está indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir a resposta imunológica, tais como a cloroquinina. Para certificar-se de que a vacina por via intradérmica foi aplicada corretamente, observar a formação da pápula na pele. Se, eventualmente, a vacina for aplicada por via subcutânea ou intramuscular, realizar uma outra dose por via intradérmica. 15Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Importante: deve-se fazer o controle sorológico anual dos profissionais que se expõem, permanentemente, ao risco de infecção do vírus da raiva, administrando-se uma dose de reforço sempre que os títulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14o dia após à dose de reforço. Em caso de esquema pré-exposição, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme esquema recomendado e não reiniciar nova série. 18 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o risco de infecção. É preciso que seja realizada o mais rápido possível após a agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento, e, em seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva, como o polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de clorexidina ou álcool-iodado. Essas substâncias deverão ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orientados pelo profissional de saúde, de acordo com a avaliação da lesão. Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Antirrábico Humano (Anexo 1), visando à indicação correta da profilaxia da raiva humana. As exposições (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos) devem ser avaliadas de acordo com as características do ferimento e do animal envolvido para fins de conduta de esquema profilático. Características do ferimento Em relação à transmissão do vírus da raiva, os ferimentos causados por animais devem ser avaliados quanto ao: 1. Local: ferimentos que ocorrem em regiões próximas ao sistema nervoso central (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais Conduta em Caso de Possível Exposição ao Vírus da Raiva 19Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana e planta dos pés) são graves, porque facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus. A lambedura de mucosas é considerada grave, porque as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem áreas mais extensas. A lambedura da pele íntegra não oferece risco. 2. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de exposição do sistema nervoso, oferecem dificuldades à assepsia, contudo, vale ressaltar que os ferimentos puntiformes são considerados como profundos, ainda que algumas vezes não apresentem sangramento. 3. Extensão e número de lesões: deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única lesão ou múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou várias. Por exemplo, uma mordedura pode ter várias portas de entrada. Considerar cada perfuração como uma porta de entrada. De acordo com os critérios acima estabelecidos, as exposições podem ser assim classificadas: Acidentes leves 1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente. 2. Lambedura de pele com lesões superficiais. Acidentes graves 1. Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé. 2. Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo. 3. Lambedura de mucosas. 4. Lambedura de pele onde já existe lesão grave. 5. Ferimento profundo causado por unha de animais. 6. Qualquer ferimento por morcego. 20 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Atenção: o contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, a lambedura da pele íntegra e acidentes com agulhas durante aplicação de vacina animal não são considerados acidentes de risco e não exigem esquema profilático. Características do animal envolvido no acidente 1. Cão e gato As características da doença em cães e gatos, como período de incubação, transmissão e quadro clínico, são bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses animais são analisados em conjunto. Em caso de acidente com estes animais é necessário avaliar: a) O estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras provocações) geralmente indica reação normal do animal, enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal também pode agredir devido à sua índole ou adestramento. b) A possibilidade de observação do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no momento do acidente, é importante que ele seja mantido em observação por 10 dias. Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode variar de alguns dias a anos, mas, em geral, é de cerca de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a partir do final do período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que ocorre em até cinco dias após o início dos 23Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Quadro 3 - Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular Condições do Animal Agressor Cão ou Gato sem Suspeita de Raiva no Momento da Agressão Cão ou Gato Clinicamente Suspeito de Raiva no Momento da Agressão Cão ou Gato Raivoso, Desaparecido ou Morto; Animais Silvestres5 (Inclusive os Domiciliados) Animais Domésticos de Interesse Econômico ou de Produção Tipo de Exposição Contato Indireto lavar com água e sabão não tratar lavar com água e sabão não tratar lavar com água e sabão não tratar Acidentes Leves ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente lambedura de pele com lesões superficiais lavar com água e sabão observar o animal durante 10 dias após a exposição1 se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) lavar com água e sabão iniciar esquema com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 observar o animal durante 10 dias após a exposição1 se a suspeita de raiva for descartada após o 10o dia de observação, suspender o esquema e encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7o e o 10o dia e uma dose nos dias 14 e 28 lavar com água e sabão iniciar imediatamente o esquema com cinco doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 Acidentes Graves ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo lambedura de mucosas lambedura de pele onde já existe lesão grave ferimento profundo causado por unha de animal lavar com água e sabão observar o animal durante 10 dias após exposição1,2 iniciar esquema com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, administrando o soro 3,4 e completando o esquema até cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7o e o 10o dia e uma dose nos dias 14 e 28 lavar com água e sabão iniciar o esquema com soro3 e cinco doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 observar o animal durante 10 dias após a exposição se a suspeita de raiva for descartada após o 10o dia de observação, suspender o esquema e encerrar o caso lavar com água e sabão iniciar imediatamente o esquema com soro3 e cinco doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 1. É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. 24 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana 2. É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão, ou gato, que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o esquema. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda a dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. 4. Nos casos em que só se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico, ou quando não há soro disponível no momento, aplicar a dose recomendada antes da aplicação da 3a dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais necessário. 5. Nas agressões por morcegos, deve-se indicar a sorovacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição. 25Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Pessoas com risco de reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido esquema de pós-exposição, devem ser tratadas novamente de acordo com as indicações do Quadro 4. Quadro 4 - Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular Tipo de esquema anterior Esquema de Reexposição – Cultivo Celular Completo a) até 90 dias: não realizar esquema profiláticob) após 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Incompleto* a) até 90 dias: completar o número de doses b) após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o caso) *Não considerar o esquema anterior se o paciente recebeu número menor de doses do referido nas notas acima Observações: 1. Em caso de reexposição, com história de esquema anterior completo, não é necessário administrar o soro antirrábico (homólogo ou heterólogo). No entanto, o soro poderá ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise de cada caso, exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber, sistematicamente, soro e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao final do esquema, seja realizada a avaliação sorológica após o 14o dia da aplicação da última dose. 2. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como os que receberam o esquema completo de pós- vacinação e vários esquemas de reexposição. O risco de reações adversas às Conduta em Caso de Possível Reexposição ao Vírus da Raiva 28 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Vacina humana Vacina de cultivo celular São vacinas potentes e seguras, produzidas em cultura de células (diploides humanas, células vero, células de embrião de galinha etc.) e apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente. Devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2ºC e + 8ºC, até o momento de sua aplicação, observando-se o prazo de validade do fabricante. Quando utilizada pela via intradérmica, a vacina, depois de reconstituída, tem que ser mantida na temperatura entre + 2ºC e + 8ºC e desprezada em, no máximo, 8 horas após sua reconstituição. A potência mínima das vacinas é 2,5 UI/dose. 1. Dose e via de aplicação a) Via intramuscular: são apresentadas na dose 0,5 ml e 1 ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante não depende da idade ou do peso do paciente. A aplicação intramuscular deve ser profunda, na região do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade está indicado o vasto lateral da coxa. b) Via intradérmica: a dose da via intradérmica é de 0,1 ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltoide. A vacina não deve ser aplicada na região glútea. Imunobiológicos Utilizados no Brasil 29Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana 2. Contraindicação A vacina não tem contraindicação (gravidez, em lactação, doença intercorrente ou outros tratamentos), devido à gravidade da doença, que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida. 3. Precauções Em situação de eventos adversos neurológicos ou de hipersensibilidade grave, após reavaliação da necessidade da manutenção do esquema profilático, a vacina deve ser substituída por outra que não contenha albumina humana (disponível nos centros de referência de imunobiológicos). Na impossibilidade de troca da vacina, administrá-la sob tratamento específico prévio. Diferenciar os eventos neurológicos dos de hipersensibilidade. 4. Eventos adversos As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura são seguras. De acordo com os trabalhos publicados na literatura, causam poucos eventos adversos, os quais, na quase totalidade dos casos, são de pouca gravidade. No entanto, como qualquer imunobiológico, deve-se ficar atento a possíveis reações de maior gravidade, principalmente neurológicas ou de hipersensibilidade. a) Manifestações locais: caracterizadas por dor, prurido, edema, enduração e pápulas urticariformes. A incidência relatada na literatura varia entre 3% e 25% dos vacinados. Outras manifestações locais relatadas são: abscesso no local da injeção e linfadenopatia regional. Essas reações são consequência da introdução da agulha e do conteúdo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritação dos terminais nervosos locais. O eritema se deve à vasodilatação reativa, que favorece a absorção. A liberação de histamina, serotoninas e de outras substâncias vasoativas provoca o prurido e as pápulas urticariformes. 30 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana O enfartamento ganglionar revela a atividade das células reticuloendoteliais e dos macrófagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando há a contaminação no local de inoculação e estão normalmente relacionados a erro de técnica. Esses eventos não devem ser notificados. Investigar somente os casos graves de manifestações locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros para sua verificação. Conduta clínica: • avaliação clínica; • tratamento com analgésico, se necessário; • compressas frias, se necessário (vide anexo); e • não há contraindicação para doses subsequentes. b) Manifestações gerais: febre, mal-estar, cefaleia, náuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas são manifestações referidas na literatura com incidência, variando entre 10% e 30% das pessoas vacinadas, e podem ocorrer durante ou após a administração do esquema vacinal. Esses eventos não devem ser notificados. É necessário investigar somente os casos graves de manifestações locais e os surtos, mantendo um sistema local de registros para sua verificação. Conduta clínica: • tratamento sintomático; • não há contraindicação para doses subsequentes; e • afastar outros diagnósticos diferenciais. c) Manifestações de hipersensibilidade: as reações de hipersensibilidade relatadasna literatura médica são associadas à vacina produzida em células diploides humanas (Human Diploid Cells Vaccine – HDCV), que atualmente não encontra-se disponível no Brasil. 33Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana raramente, vasculite e nefrite. Reação de Arthus – caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefação, rubor, necrose e úlceras profundas. Também é um quadro muito raro. Com o conhecimento existente na literatura disponível, e pela experiência acumulada, é possível inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterólogo tem valor preditivo baixo e, por isso, não é indicado. A conduta mais importante antes da administração do soro é o interrogatório rigoroso sobre os antecedentes do paciente, avaliando: • ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; • uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e • existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituição do soro heterólogo pelo soro homólogo (imunoglobina humana hiperimune antirrábica), se disponível. Caso não haja disponibilidade de soro homólogo, aconselha-se a pré-medicação do paciente antes da aplicação do soro heterólogo. Antes da administração do soro heterólogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente: 1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiológico a 0,9% (gotejamento lento). 2. Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado: a) laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; b) frasco de soro fisiológico e/ou solução de Ringer lactado; e c) solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1000) e de aminofilina (10 ml = 240 mg). Após receber o soro, o paciente deverá ser observado pelo prazo de 2 horas. 34 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Pré-medicação Na tentativa de prevenir ou atenuar possíveis reações adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamínicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatória: 1. Opção I: via parenteral a) Antagonistas dos receptores H1 da histamina: (dose máxima) Crianças Adultos Maleato de dextroclorfeniramina 0,08mg/kg 5mg/kg ou Prometazina 0,5mg/kg 50mg/kg b) Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Cimetidina 10mg/kg 300mg/kg ou Ranitidina 1,5mg/kg 50mg/kg c) Corticosteroide Hidrocortisona 10mg/kg 500mg/kg Atenção: a aplicação do soro antirrábico heterólogo deverá ser realizada 20 a 30 minutos após a aplicação da pré-medicação acima (esquema parenteral). 2. Opção II: via oral a) Antagonistas dos receptores H1: maleato de dextroclorfeniramina – solução oral (xarope), contém 0,4 mg/ml (genérico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no máximo 5mg. 35Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana b) Antagonista dos receptores H2: Cimetidina – comprimido revestido, contendo 200mg ou 400mg (genérico). Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo, no máximo, 400mg ou Ranitidina - comprimido revestido contendo 150mg ou 300mg (genérico). Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg, atingindo, no máximo, 300mg. c) Corticosteroide: Hidrocortisona – na dose de 10mg/kg, com dose máxima de 1000mg. Será sempre administrada por via venosa ou Dexametasona – (fosfato), na dose 2mg ou 4mg. Pode ser administrada por via intramuscular. Atenção: a aplicação do soro antirrábico heterólogo deverá ser realizada aproximadamente 2 horas após a aplicação da pré-medicação (esquema oral). 3. Opção III: esquema misto a) Por via oral ӹ Antagonista dos receptores H1: maleato de dextroclorfeniramina, solução oral (xarope), contém 0,4mg/ml (genérico). Administrar 0,2mg/kg, atingindo, no máximo, 5mg. A medicação pela via oral deverá ser administrada 60 minutos antes da soroterapia. b) Por via parenteral ӹ Antagonistas dos receptores H2: cimetidina, na dose de 10mg/kg, dose máxima de 300mg ou Ranitidina, na dose de 3mg/kg, dose máxima de 100mg, pela via venosa, lentamente. 38 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Imunoglobulina humana hiperimune antirrábica – soro homólogo A imunoglobulina humana hiperimune antirrábica, uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico, é um produto mais seguro que o soro antirrábico, porém de produção limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2°C e + 8°C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante. A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram em um dos itens abaixo: • ocorrência de quadros anteriores de hipersensibilidade; • uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e • existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer. A dose indicada é de 20UI/kg. Deve-se infiltrar a maior quantidade possível na(s) lesão(ões). Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose indicada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea. 1. Eventos adversos a) Manifestações locais: podem provocar reações de caráter benigno como dor, edema, eritema e, mais raramente, abscesso. b) Manifestações sistêmicas: leve estado febril. Em presença de agamaglobuli- nemia ou hipogamabulinemia pode ocorrer reação anafilactoide. Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade. 39Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Notas: • A imunoglobulina humana hiperimune antirrábica (soro homólogo) está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais – Cries do Programa de Imunizações das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal. • Os eventos adversos ao soro antirrábico humano (heterólogo ou homólogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilância de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizações da Secretaria de Saúde dos Estados ou do Distrito Federal. 40 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS O esquema profilático da raiva humana deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e nos feriados. É de responsabilidade do serviço que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que não comparecerem nas datas agendadas, para a aplicação de cada dose da vacina. A interrupção de esquema, quando indicada pela unidade de saúde, não é caracterizada como abandono de profilaxia da raiva humana. No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser administradas no período de 28 dias a partir do início do esquema profilático. As condutas indicadas para pacientes que não comparecerem na data agendada são as seguintes: 1. Quando o paciente faltar à segunda dose: aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias. 2. Quando o paciente faltar à terceira dose: aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias. 3. Quando o paciente faltar à quarta dose: aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias após. 4. Quando o paciente faltar à quinta dose: aplicar no dia em que ele comparecer. Em caso de esquema pré-exposição, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme o recomendado, e não reiniciar nova série. Conduta em Caso de Abandono do Esquema Profilático 43Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana 6. Proceder à profilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso o paciente não seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal incompleto) e usar antibióticos nos casos indicados, após avaliação médica. Sobre o animal 1. O período de observação de 10 (dez) dias é restrito aos cães, gatos e ferret (furão). 2. Considera-se suspeito todo cão, gato e ferret (furão) que apresentar mudança brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a raiva, tais como salivação abundante, dificuldade para engolir, mudança nos hábitos alimentares e paralisia. 3. Sempre que possível, o animal agressor – cão, gato e ferret (furão) – deverá ser observado. Se durante o período de observação o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatível com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central deverão ser enviadas para o laboratório de diagnóstico. 4. A agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, equídeos e suínos) deverá ser avaliada e, se necessário, é recomendado o esquema profilático, lembrando que não se indica a observação desses animais com o objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser humano. Se o animal morrer, sempre que possível, deve-se coletar amostra de tecido do sistema nervoso central e enviar ao laboratório de diagnóstico. 5. Cuidados deverão ser observados no manuseio e coleta de material biológico de animais, para evitar acidentes. Utilizar equipamentos de proteção individual, tais como máscara, óculos, luva e macacão. 6. Está indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos de agressão por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. 7. Não é indicada a profilaxia da raiva humana nas agressões causadas pelos seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criação): 44 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); b) rato de telhado (Rattus rattus); c) camundongo (Mus musculus); d) cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus); e) hamster (Mesocricetus auratus); e f) coelho (Oryetolagus cuniculus). 8. Nas agressões por morcegos, deve-se proceder à sorovacinação, independentemente do tipo de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da lesão. Em caso de reexposição, seguir as orientações específicas, conforme cada caso. Importante: a imunofluorescência para raiva é um exame importante, de alta sensibilidade e especificidade. Em caso de agressão em que o cão ou gato tenha evoluído para morte por causa natural e o diagnóstico laboratorial do animal agressor for negativo pela técnica de imunofluorescência, o esquema profilático da raiva humana do paciente, a critério médico, pode ser suspenso, aguardando-se o resultado da prova biológica. Essa regra não se aplica a agressões por outras espécies animais. 45Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Diagnóstico laboratorial em humano O diagnóstico de raiva deve ser considerado em pacientes que apresentam encefalopatia de causa desconhecida. O diagnóstico laboratorial in vivo dos casos de raiva humana pode ser realizado pelo método de imunofluorescência direta – IFD, aplicado em amostras de saliva (esfregaço), impressão de córnea (Cornea-test) ou raspado de mucosa lingual, e isolamento viral em camundongo – IVC ou cultivo celular – IVCC de amostra de saliva. A sensibilidade dessas provas é limitada quando aplicada in vivo e, sendo negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção pelo vírus da raiva. Atualmente, os testes moleculares fornecem importante contribuição para o diagnóstico in vivo, por meio da transcrição reversa da reação em cadeia da polimerase – RT-PCR de saliva e da biópsia de pele da base do folículo piloso, da região da nuca, seguida de sequenciamento genético. A pesquisa de anticorpos em soro e liquor de pacientes suspeitos, que não receberam esquema profilático (soro e/ou vacina), também deve ser utilizada para diagnóstico in vivo. Evidentemente, a sensibilidade dos testes depende da qualidade da amostra e do momento em que foi coletada. No caso de óbito do paciente, a necropsia é indispensável para a confirmação diagnóstica. Diferentes fragmentos do sistema nervoso central deverão ser encaminhados ao laboratório, conservados, preferencialmente, sob refrigeração, ou em glicerina misturada em partes iguais com salina tamponada. Não utilizar formol como conservante, uma vez que é inativante viral. Coleta de Amostras de Tecidos de Origem Humana e Animal para Exames Virológicos, Sorológicos e Anatomopatológicos 48 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Acondicionamento, conservação e transporte A amostra deve ser encaminhada ao laboratório em condições de refrigeração, se a previsão de chegada for de até 24 horas. Colocar o material em um frasco com tampa de rosca, de boca larga e de capacidade maior do que o tamanho da amostra (não é recomendado o uso de frascos de vidro), ou em sacos plásticos duplos vedados. O recipiente deve ser hermeticamente fechado, de maneira a não haver vazamento de fluidos e contaminação dos manipuladores. O frasco deve ser identificado de maneira clara e visível e colocado em isopor com gelo suficiente para manter a amostra refrigerada durante o transporte. Nos casos em que a previsão de envio situar-se entre 24 e 48 horas, congelar e embalar a amostra da forma já relatada. Em regiões onde houver dificuldades para manter as amostras sob refrigeração ou congeladas, colocá-las em uma mistura de glicerina a 50% com salina tamponada, observando-se os procedimentos já citados em relação ao vazamento e à vedação do frasco. Na embalagem externa deve constar o nome do laboratório de destino, com endereço completo, bem como o nome do órgão remetente e seu endereço. A amostra deve ser acompanhada de uma ficha de remessa com os dados epidemiológicos. Observações: • Para que o resultado laboratorial permita a rápida adoção de ações de controle, as amostras coletadas de animais suspeitos devem ser rapidamente encaminhadas ao laboratório de diagnóstico. • Todo indivíduo que executa, ou auxilia, necropsias de animais com suspeita de raiva deve utilizar os equipamentos de proteção individual adequados e submeter-se ao esquema vacinal pré-exposição. Deve, também, ter seu soro dosado para anticorpos antirrábicos a cada 6 meses, como forma de verificar a manutenção do título protetor. 49Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana • Como a raiva acomete todas as espécies de mamíferos, recomenda-se que todo e qualquer animal suspeito de estar infectado com o vírus da raiva seja encaminhado para diagnóstico laboratorial. • Ressalta-se o crescente número de morcegos positivos para a raiva e os inúmeros acidentes que vêm causando aos humanos. Morcegos e outros animais silvestres pequenos devem ser encaminhados inteiros, refrigerados ou congelados, para a identificação da espécie. • Os procedimentos de biossegurança devem ser seguidos, rigorosamente, tanto no trato com os animais suspeitos quanto com os pacientes. Avaliação sorológica para raiva Soroneutralização é a técnica utilizada para a determinação de anticorpos neutralizantes em amostras de soro coletadas 10 dias após a última dose de vacina, ou a qualquer momento, em indivíduos previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a raiva. A OMS considera que um título igual ou superior a 0,5UI/ml representa resposta imunitária satisfatória para proteger da exposição ao vírus da raiva e responder a novos estímulos por meio da vacinação. Todos os indivíduos pertencentes aos grupos de risco, e que mantêm contato permanente com o vírus da raiva, deverão ser avaliados a cada seis meses. Uma dose de reforço vacinal deverá ser administrada sempre que o título estiver abaixo de 0,5UI/ml. Material a ser enviado: • coletar, no mínimo, 5ml de sangue; • enviar o soro já separado (mínimo de 2ml), que deve permanecer refrigerado até o encaminhamento ao laboratório; e • fechar hermeticamente os frascos contendo soro e identificá-los com o nome completo do paciente. 50 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS AJJAN, N.; PILET, C. Comparative study of the safety and protective value, in pre- exposure use, of rabies vaccine cultivated on human diploid cells (HDCV) and of the new vaccine grown on Vero cells. Vaccine, Kidlinton, v. 7, p. 125-128, 1989. ANDRADE, J. Avaliação da resposta humoral a quatro esquemas de vacinação anti-rábica pré-exposição. 1997. 139 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1997. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PETER, G. 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Espécie do Animal Agressor40 1 - Canina 2 - Felina 3 - Quiróptera (Morcego) 4 - Primata (Macaco) 7 - Outra ____________________6 - Herbívoro doméstico (especificar)_____________ Condição do Animal para Fins de Conduta do Tratamento41 1 - Sadio 2 - Suspeito 3 - Raivoso 4 - Morto/ Desaparecido 5 - Raposa Contato Indireto Pré-Exposição Pós-Exposição Atendimento Anti-Rabico Humano SVS 27/09/2005 Mordedura 1 - Até 90 dias 2 - Após 90 dias 39 Nº de Doses Aplicadas Tr at am en to A tu al 43 Tratamento Indicado 1 - Pré Exposição 2 - Dispensa de Tratamento 3 - Observação do animal (se cão ou gato) | Outro SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE INVESTIGAÇÃO ATENDIMENTO ANTI-RÁBICO HUMANO 4 - Observação + Vacina 5 - Vacina 6 - Soro + Vacina 7 - Esquema de Reexposição Animal Passível de Observação ? (Somente para Cão ou Gato)42 1 - Sim 2 - Não 44 Laboratório Produtor Vacina 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 3 - Aventis Pasteur 4- Outro Especificar)___________________ 45 Número do Lote Data do Vencimento46 | | | | | Vacina ATENDIMENTO ANTI-RÁBICO HUMANO D ad os de R es id ên ci a N ot ifi ca çã o In di vi du al Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data do Atendimento Agravo/doença | | | | | | | | | | 1 3 5 6 2 8 | | | | 7 Data de Nascimento | | | | | 9 | | 2 - Individual D ad os G er ai s Nome da mãe16 11 M - Masculino F - Feminino I - Ignorado | | Número do Cartão SUS | | | | | | | | | | | | | | | 15 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 9-Ignorado Raça/Cor13Gestante12 14 Escolaridade 1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica Código (CID10) W 64 | UF4 | | | | | | Código 31 Ocupação 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado | | | | | Código (IBGE) CEP Bairro Complemento (apto., casa, ...) | | | | - | | Ponto de Referência País (se residente fora do Brasil) 23 26 20 28 30Zona29 22 Número 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado (DDD) Telefone 27 Município de Residência | UF17 Distrito19 Geo campo 124 Geo campo 225 | | | | | Código (IBGE) Logradouro (rua, avenida,...) 18 21 | | | | | Código Sinan Net Anexo (FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRÁBICO HUMANO – Sinan) (continua) 60 Secretaria de Vigilância em Saúde/MS Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana Observações: In ve st ig ad or Município/Unidade de Saúde | | | | | | Cód. da Unid. de Saúde Nome Função Assinatura Houve Interrupção do Tratamento Indicação do Soro Anti-Rábico 1 - Instituto Butantan 2 - Instituto Vital Brasil 3 - Aventis Pasteur 4 - Outro (Especificar) _________ Tr at am en to A tu al 49 1 - Sim 2 - Não 50 Qual o Motivo da Interrupção 1 - Indicação da Unidade de Saúde 2 - Abandono 51 Se houve Abandono do Tratamento, a Unidade de Saúde Procurou o Paciente 1 - Sim 2 - Não 53 55 Quantidade de Soro Aplicada | | 1 - Heterólogo 2 - Homólogo 57 Laborátorio Produtor do Soro Anti-Rábico | | | | | | | | | | 58 Número da Partida Atendimento Anti-Rabico Humano SVS 27/09/2005 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Evento Adverso à Vacina52 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 54 Peso do Paciente | | Kg. ml Infriltração de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s)56 Total Parcial1 - Sim 2 - Não Data do Encerramento do Caso | | | | | | | 60 48 1 - Negativo para Raiva (Clínica) 2 - Negativo para Raiva (Laboratório) 3 - Positivo para Raiva (Clínica) 4 - Positivo para Raiva (Laboratório) 5 - Morto/ Sacrificado/ Sem Diagnóstico 9 - Ignorado Condição Final do Animal (após período de observação) Evento Adverso ao Soro Anti-Rábico59 3 - Transferência 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Datas das Aplicações da Vacina (dia e mês) Data da 1a dose Data da 2a dose Data da 3a dose Data da 4a dose Data da 5a dose 47 Sinan Net (continuação)