cadernos humanizasus atencao basica

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(Parte 1 de 8)

Cadernos HumanizaSUS

Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de Humanização

Brasília - DF 2010

Cadernos HumanizaSUS

Volume 2 Atenção Básica

Série B. Textos Básicos de Saúde

Cadernos HumanizaSUS

© 2010 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fi m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série B. Textos Básicos de Saúde Tiragem: 1ª edição – 2010 – 1.0 exemplares

Gustavo Nunes de Oliveira Gustavo Tenório Cunha Ivan Batista Coelho Liane Beatriz Righi Maria Elizabeth Barros de Barros Maria Esther Vilela Olga Vânia Matoso de Oliveira Paula Giovana Furlan e Gastão Wagner de Sousa Campos Rafael da Silveira Gomes Ricardo Sparapan Pena Rosani Pagani Serafi m Barbosa Santos Filho Sergio Resende Carvalho Sofi a Beatriz Machado de Mendonça Teresa Martins

Projeto gráfi co e diagramação: Antonio Sergio de Freitas Ferreira

Editora MS Coordenação de Gestão Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalização: Adenilson Félix Revisão: Khamila Christine Pereira Silva e Caroline Côrtes Diagramação: Marcus Monici

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfi ca

Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização. – Brasília : Ministério

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização. da Saúde, 2010.

256 p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 2)
ISBN
1. Humanização do atendimento. 2. Formação profi ssional em saúde. 3. Gestão do trabalho e da educação em

saúde. I. Título. I. Série.

CDU 331.108.2 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2010/0345

Títulos para indexação: Em inglês: Primary Care Em espanhol: Atención Básica

w.redehumanizasus.net

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de Humanização Setor de Autarquias Federais Sul, trecho 2, bloco F, Ed. Premium, Torre I, 1º andar, sala 102, CEP: 70.070-600, Brasília – DF Tel.: (61) 3306-8130 Fax: (61) 3306-8131 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home pages: w.saude.gov.br/humanizasus

Coordenação Nacional: Dário Frederico Pasche

Coordenação-Cadernos HumanizaSUS Atenção Básica Dário Frederico Pasche Mariella Silva de Oliveira

Organização: Gustavo Tenório Cunha

Elaboração de Textos: Adriana Miranda de Castro, Ana Rita Castro Trajano Ângela Maria Silva Hoepfner Bruno Aragão Bruno Mariani de Souza Azevedo Carlos Alberto Gama Dário Frederico Pasche Deivisson Vianna Dantas Santos Fábio Hebert da Silva Gastão Wagner de Sousa Campos

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Apresentação5
ARTIGOS9

Sumário

1 Contribuições da Política de Humanização da Saúde para o Fortalecimento da Atenção Básica _1

2 Atenção Básica e o Desafi o do SUS29
3 Saúde e Trabalho: Experiências da PNH e a Atenção Básica47
Atenção Básica59

4 Redes de Saúde: Uma Refl exão sobre Formas de Gestão e o Fortalecimento da

5 A Clínica do Sofrimento Ético-Político como uma Proposta de Intervenção na Clínica Ampliada e Compartilhada _ 75

6 O Projeto Terapêutico Singular93
7 Os Grupos na Atenção Básica à Saúde105
entre Partes Confl itantes117

8 Construindo Cultura de Paz e não Violências no Campo da Saúde Pública: A Mediação (Cogestão) de Confl itos como Possibilidade de Retomada do Diálogo

9 Efeito Paideia e Humanização em Saúde: Cogestão e não Violência como Postura Existencial e Política _ 129

a Clínica Ampliada143
DOCUMENTOS E RELATOS163

10 Grupos Balint Paideia: Ferramenta para o Apoio Gerencial, Contribuição para

Articulando Princípios, Diretrizes e Dispositivos em Cotidianos Complexos165

1 A Experimentação da Clínica Ampliada na Atenção Básica de Saúde: 12 Saúde Indígena: Distâncias que Aproximam... _____________________________________179

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Diretrizes da Política Nacional de Humanização195
14 Núcleo de Apoio à Saúde da Família207
15 Fitoterapia na Atenção Básica: Novas Possibilidades de Diálogo215

13 A Problematização do Cuidado ao Usuário de Álcool na Construção de Práticas Clínicas e de Gestão na Atenção Básica – A Proximidade com Princípios e

Cidade de Belo Horizonte, Passados 10 Anos221
17 Reportagens239
Quando o Imprevisto Enriquece a Melodia240
E a Escuta Mudou o Olhar245
Pequena Notável248

16 BH Vida: Pensando a Implantação da Estratégia de Saúde da Família Na Equipe Técnica _______________________________________________________________________251

Coordenação Nacional da Política Nacional de Humanização

Ministério da Saúde

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A Política Nacional de Humanização (PNH) tem se consolidado como uma política transversal no SUS. Formulada no Ministério da Saúde, a PNH alcançou em pouco mais de meia década secretarias estaduais e municipais de saúde e, principalmente, serviços de saúde em diversos âmbitos do SUS. De outro modo, uma característica importante da PNH é que seu âmbito de ação e interferência não se restringe à institucionalidade do SUS. A PNH tem proposto a si própria a condição desafi adora de se constituir efetivamente como uma política pública, o que requer estratégias para a sua própria constituição como movimento social e político.

Esta paradoxal inserção na institucionalidade do SUS e nos movimentos da sociedade civil tem por intento, de um lado, fazer avançar a consolidação das políticas de saúde no Estado brasileiro e nas equipes de governo; de outro lado, incluir na dinâmica de formulação, desenvolvimento e consolidação do SUS aquilo que a sua institucionalização tende a deixar escapar, embora dela tenha derivado: movimentos instituintes, críticos e criadores, emergentes do complexo processo de produção das relações sociais. Isto exige reconhecer que as políticas públicas em um dado momento histórico resultam de acúmulos possíveis que derivam das confl itivas sociais, momentos de síntese de correlações de forças. A abertura e passagem a novos interesses emergentes é que mantém as possibilidades de aperfeiçoamento das políticas sociais, que assumem assim estatuto da provisoriedade. A PNH busca exatamente isto: reconhecer avanços e, portanto, a inelutável condição de que no interior da política social existem tensões e acordos para, imediatamente, suscitar o debate e buscar ultrapassar o que foi anunciado como possível e limite.

Entre tantos outros importantes movimentos que fazem parte do SUS e se entrelaçam com ele, a PNH tem se afi rmado em defesa do direito à saúde, em defesa da vida e em defesa da democracia nas organizações, respondendo a uma demanda social por humanização na atenção e na gestão. A mobilização social e a transversalidade convocam a PNH a um esforço de abordagem ampliada na compreensão e na ação diante dos problemas e desafi os do SUS. É por isto mesmo, que a PNH não se apresenta como uma política específi ca de nenhum tipo de serviço de saúde, especialidade profi ssional ou âmbito gerencial no SUS, de forma que o enfoque sobre as demais políticas de saúde, sem se contrapor a abordagens especializadas, busca compor com elas.

Neste movimento de múltiplas conexões, tanto nos espaços dos serviços de saúde, de governos, quanto acadêmico, a Política de Humanização vem também – e não se imaginaria de outra forma – se modifi cando, ampliando suas experimentações, ratifi cando sua função e tarefa no SUS: humanização como estratégia de democratização da gestão e das práticas de saúde. Democratização, como substantivo, impõe a inclusão da diferença na ação política e institucional. Assim, humanizar é um processo ativo e sistemático de inclusão.

O tema da Atenção Básica tem sido incluído na PNH como espaço de refl exão e de ação estratégica, e a elaboração deste Caderno é exemplo disto. E a que se deve esta compreensão?

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A Política de Humanização tem compreendido, em sintonia com as discussões atuais nos espaços de gestão e acadêmico, que a atenção básica é espaço signifi cativo para a qualifi cação do SUS como política pública. Isto porque, de um lado, favorece a produção de vínculos terapêuticos entre sistema/equipes e usuários/redes sociais, sem a qual a ação clínica corre o risco de ser corrompida por tecnologias medicalizantes, as quais ao invés de reconstruir ratifi cam posição subalterna da atenção básica no sistema de saúde e na cultura sanitária na nação; de outro lado, exatamente esta vinculação com corresponsabilização é que permite a organização de cuidado em rede, pois o vínculo inequívoco entre equipe-usuário é força-motriz para o acionamento dos demais equipamentos de saúde do território, permitindo avançar na composição de ofertas de atenção à saúde de forma organizada e em sintonia com as singularidades das situações.

Assim, se compreende que a atenção básica é estruturante e organizadora de práticas de cuidado, favorecendo a produção de vínculo, o trabalho em equipe e a produção da cidadania, haja vista sua necessária ação sobre o território, que deve considerar exigências técnicas e interesses e necessidades das populações.

Mas qual seria, nesta perspectiva, o diferencial proposto pela PNH na discussão da atenção básica? Por sua condição de política transversal a PNH é convocada a lidar com os limites territoriais e modos de funcionamento das políticas do SUS, construindo composições que resultem em entendimento comum, e permitam a inclusão em suas formulações e modos de fazer, dos princípios, diretrizes e método da humanização.

Em decorrência disto, se faz necessário que se responda a pergunta, inquietadora por certo, do que o seria e a que corresponderia em cada política singular a sua aposta na humanização. A Política Nacional de Atenção Básica incluiu a humanização como uma de suas orientações; da mesma forma, a estratégia do NASF tomou a humanização como diretriz e princípio, e vários de seus dispositivos, como Projeto Terapêutico Singular, Apoio Matricial, Acolhimento com Classifi cação de Risco e Vulnerabilidade, entre outros, foram incluídos como ferramentas de ação. Mas, sobretudo, a inclusão do conceito-ferramenta apoio institucional, principal tecnologia de ação da humanização, é uma contribuição indelével da PNH para a atenção básica. Os textos deste Caderno tratarão de analisar e discutir, desde abordagens teóricas e análise de experiências concretas, apontando alguns acúmulos e desafi os para a atenção básica no SUS. E esta perspectiva crítica que os textos tomam está em coerência com a perspectiva da PNH: apontar o SUS que dá certo e, desta positividade, indicar possibilidades para que os movimentos se façam instituintes, aprimorando as políticas públicas.

Este segundo volume dos Cadernos HumanizaSUS é dedicado à Atenção Básica, e está organizado em duas partes. A seção Artigos apresenta textos que contribuem para o debate em torno da Atenção Básica, o SUS e os princípios da PNH. Temas como saúde e trabalho, redes de saúde,

Cadernos HumanizaSUS projeto terapêutico singular, grupos na atenção básica, violência, entre outros, são analisados sob várias perspectivas. A seção Documentos e Relatos traz experiências de clínica ampliada na atenção básica, saúde indígena, desafi os no atendimento aos alcoolistas, as possibilidades do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, práticas fi toterápicas e a implantação da Estratégia de Saúde da Família na capital mineira. Finalizando essa seção, textos jornalísticos trazem a tona o cotidiano de três equipes de atenção básica de Recife – PE, Natal – RN e Matelândia – PR.

Coordenação Nacional da Política Nacional de Humanização

Ministério da Saúde

Dário Frederico Pasche Dário Frederico Pasche

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Introdução

A atenção básica tem sido apontada como estratégica para a reorganização e ampliação da efetividade dos sistemas de saúde, posição que também tem sido adotada no Brasil (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2010). Para que isto se cumpra, a ação de equipes de saúde da família em um território com uma população referida deveria ser capaz tanto de enfrentar necessidades de saúde expressas na forma de demandas aos serviços - induzindo gradualmente um sentido organizativo no fl uxo assistencial -, como deveria produzir interferências nos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, alterando-os, modifi cando as cadeias produtivas das doenças e dos agravos.

A efi cácia e a efetividade da atenção primária/básica estão diretamente associadas à capacidade político-institucional das equipes dirigentes da saúde de organizar o sistema em rede. Da mesma forma, é infl uenciada pela dinâmica de interação/comunicação que se estabelece em cada unidade e em cada uma das equipes de atenção básica, o que corresponde à construção de determinadas dinâmicas de intercâmbio, reposicionamentos no trabalho e capacidade inventiva dos trabalhadores face às expectativas e exigências ético-político e clínicas da sua ação no território. Além disto, a efetividade da atenção básica é também determinada pela dinâmica das relações estabelecidas com as populações – que se expressam em contratos explícitos ou não -, que na perspectiva da inclusão cidadã deixam de ser o “alvo da ação” para se constituírem em sujeitos protagonistas da produção de saúde no território.

De outro lado, a efetividade das práticas de atenção básica em saúde é fortemente infl uenciada pela capacidade do Estado produzir e implementar políticas públicas que produzam justiça social, porque se reconhece que quanto mais desigual for a distribuição das riquezas, quanto mais precário for o acesso dos grupos sociais aos bens de consumo e a políticas públicas redistributivas, mais heterogêneos e injustos serão os padrões de adoecimento e mortalidade (PASCHE, 2009).

No Brasil, em que pese mais de duas décadas de experimentação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), têm sido verifi cados problemas e desafi os que apontam para a necessidade de se produzir avanços no que se refere a questões estruturais, a exemplo do fi nanciamento insufi ciente, da ausência de política de pessoal, da coexistência de modelo de unidades básicas e de ESF, da capacidade da ESF se constituir, de fato, no ordenador e organizador do sistema de saúde. Além disto, tem sido apontado para a necessidade de se alterar a gestão processos de organização do trabalho das equipes de saúde da família, superando-se a tradicional organização por profi ssões, avançando-se na experimentação de trabalho em equipe interdisciplinar.

Considerando a complexidade destes desafi os, que se entrelaçam e se coproduzem nos campos de ação estruturante e micropolítico, trataremos de analisar as compreensões mais recorrentes de atenção básica e à luz desta discussão e de algumas ofertas da Política Nacional de Humanização (PNH), apontar perspectivas para a reorganização dos processos de trabalho das equipes de atenção básica.

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1.1 Paradoxo Existencial da Atenção Básica: Ser ou Não Ser um Programa Seletivo?

Nas últimas décadas, a atenção básica tem ganhado destaque nas discussões a respeito da organização dos sistemas de saúde, quer seja porque se imagina que ela pode ofertar maior racionalidade aos sistemas de saúde, portanto, seria capaz de ampliar a efi ciência na alocação de recursos, quer seja porque se considera que ela é estratégica para a reorientação de sistemas de saúde ampliando sua efi cácia, qualidade e equidade (ALMEIDA; MACINKO, 2006).

A atenção primária ganha efetivamente relevância a partir da Declaração de Alma Ata1, que a apontou como a mais importante estratégia para atingir a meta de “Saúde para todos no ano 2000” (ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA SAÚDE, 1978). Segundo a OMS a Atenção Primária de Saúde (APS) é tida como

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