Apostila bases da radiologia torax

Apostila bases da radiologia torax

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O diagnóstico diferencial das alterações radiológicas baseia-se em diversos aspectos: densidade, tamanho, número, homogeneidade, nitidez, definição de margens, localização, presença ou não de calcificações ou de escavações.

Serão apresentados os principais sinais radiográficos: aumento da densidade pulmonar, diminuição da densidade pulmonar, atelectasia, alterações pleurais e mediastinais.

A maioria das doenças que causam aumento da densidade pulmonar acometem os espaços alveolares e o interstício pulmonar. São três os padrões neste grupo: (a) doença alveolar; (b) doença intersticial; (c) doença mista.

DOENÇA ALVEOLAR. A consolidação pulmonar é definida como a substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois. Nos exames radiológicos estas alterações se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de volume do segmento afetado [fig.1]. Os limites são mal definidos, exceto quando estas lesões alcançam a superfície pleural. Brônquios aerados no interior das consolidações são chamados “broncogramas aéreos”. A ocupação de alvéolos pode decorrer de sangue, pus, água, proteína e células.

As lesões pulmonares com padrão alveolar (consolidações) podem ser agudas ou crônicas. Lesões agudas são: pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiração. Causas crônicas são: neoplasias, pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica crônica, proteinose alveolar.

Figura 1. Corte de tomografia computadorizada mostra consolidação em lobo superior esquerdo. As setas vermelhas mostram os broncogramas aéreos, a verde aponta para o limite cissural e a seta amarela mostra a interface mal definida entre o pulmão normal e lesado.

PNEUMONIA. Os padrões radiográficos podem ser classificados como pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial.

Pneumonia lobar é causada pela disseminação interalveolar de exsudatos por meio dos poros de Kohn e canais de Lambert [fig.2]. O organismo protótipo deste tipo de infecção é o Streptococcus pneumoniae.

A broncopneumonia se dissemina pelas vias aéreas (árvore brônquica) e o aspecto é mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar [fig.3]. Os agentes que mais comumente causam este tipo de infecção são o Staphylococcus aureus e as bactérias Gram-negativas.

Figura 2. Radiografias frontal (PA) e perfil mostram consolidação (pneumonia pelo Streptococcus pneumoniae) de lobo superior direito. Observar o limite cissural nítido (setas) e a presença de broncobramas aéreos.

Figura 3. Corte de tomografia computadorizada em paciente imunodeprimido e apresentando broncopneumonia por Pseudomonas aeruginosa de lobo superior direito. Observar lesão (em círculo) de aspecto heterogêneo caracterizada por várias opacidades nodulares.

As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evolução do processo aspecto reticular e os agentes que estão relacionados são os chamados atípicos (o mais comum é o Mycoplasma pneumoniae – mais de 90% dos casos) e vírus (adenovírus, varicela, influenza, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, etc.).

Consolidações ocorrendo em múltiplos lobos sugere alteração imunológica, como na SIDA, alcoolismo e diabete. Consolidações em vários lobos pode também decorrer de aspiração, as quais têm distribuição gravidade-dependentes [fig.4].

Figura 4. Radiografias frontais de paciente portador de neoplasia no segmento superior do esôfago. Os exames foram obtidos no mesmo dia e nota-se o aparecimento de consolidação na base pulmonar esquerda decorrente de aspiração (B). Havia transparência normal do pulmão no primeiro exame (A).

Derrames pleurais para-pneumônicos são freqüentes. O desenvolvimento de empiema pleural associado a pneumonia é menos comum, sendo indistinguível de derrame pleural não-complicado.

Se houver opacificação difusa dos pulmões, é necessário que se avaliem eventuais radiografias prévias e analisá-las dentro do contexto clínico. Um paciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci (carinii), ou ainda, uma doença rara como a proteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiográfico semelhante [fig.5].

Figura 5. Imagem coronal de tomografia computadorizada (TC) mostra opacidades bilaterais e difusas (atenuação em vidro fosco) em paciente com SIDA e infecção pelo Pneumocystis jiroveci.

A imensa maioria das lesões pulmonares infecciosas pode ser avaliada, do ponto de vista de diagnóstico por imagem, apenas por meio de radiografias simples do tórax. A tomografia computadorizada tem sua aplicação em casos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padrões não são característicos. Pacientes imunodeprimidos e que têm radiografias normais beneficiam-se da realização de tomografia computadorizada, que pode identificar mais precocemente lesões e estreirar o diagnóstico diferencial, principalmente se houver correlação com o quadro clínico do paciente.

EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificação pulmonar difusa está o edema pulmonar, que pode ser por aumento de permeabilidade capilar (não-hidrostático) ou por elevação da pressão venosa pulmonar (hidrostático) [fig.6].

Linhas de KerleyGeralmente presenteUsualmente ausente Fissuras Espessado Normal Derrame pleuralFreqüente (+ à direita)Usualmente ausente Vasos pulmonares Redistribuição Normal Tamanho do coraçãoAumentadoNormal Distribuição Peri-hilar Difuso ou periférico Hilo pulmonar Aumentado Normal

CausasInsuficência cardíaca esquerda; insuficiência renal; hiper-infusão hídrica

“Dano Alveolar

Difuso” (sepse, trauma, pneumonia, queimados, exposição a toxinas)

Figura 6. Radiografia frontal de paciente portador de insuficiência cardíaca congestiva. Observar aumento da área cardíaca e consolidações bilaterais com padrão de “asa de borboleta” (edema pulmonar).

HEMORRAGIA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-se visualizar consolidações focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) ou difusas em doenças sistêmicas (síndrome de Goodpasture, colagenoses, etc.).

TUBERCULOSE. Há duas apresentações da tuberculose pulmonar, chamadas de primária e pós-primária (reativação ou secundária) [fig.7]. No quadro abaixo pode-se observar as diferenças entre elas.

ConsolidaçãoHomogênea; escavação incomum

Lesões freqüentemente escavadas

DistribuiçãoSem preferência por LS ou LI

Segmentos apicais e superiores de LS e superiores de LI

Linfonodomegalias hilares e mediastinais

Freqüentemente presentes Incomuns

Figura 7. Radiografia frontal do tórax focada nos ápices em paciente portador de tuberculose, mostra focos de consolidação (setas amarelas) e lesões excavadas (setas vermelhas)

ATELECTASIA. A perda de volume de um segmento pulmonar, seja parcial ou completa, decorre do colapso dos espaços alveolares. Faixas de atelectasia são vistas nos pulmões, principalmente em regiões basais, sendo comumente encontradas após cirurgias torácicas ou abdominais. As atelectasias dos diferentes lobos seguem padrões próprios [fig.8 e 9]. Diferentes mecanismos estão envolvidos no aparecimento de atelectasias, conforme o quadro abaixo:

MECANISMO CAUSA Passiva Pneumotórax

Obstrutiva

Obstruções brônquicas causadas por tumores, compressão extrínseca, corpo estranho, rolhas de secreções

Compressão

Lesões com efeito de massa intra ou extra-pulmonares causando compressão sobre o parênquima pulmonar

Adesiva

Defeito de produção de surfactante pulmonar (síndrome da membrana hialina, alterações decorrentes de radioterapia)

Retrátil

Fibrose pulmonar (lesões granulomatosas, fibrose pulmonar idiopática, colagenoses, pósradioterapia)

CÂNCER DE PULMÃO. As neoplasias primárias de pulmão são a causa mais comum de morte por câncer nos EUA,

Quatro tipos histológicos são os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%), carcinoma de células escamosas (30-40%), carcinoma de pequenas células (20-30%) e carcinoma de grandes células (10-15%).

Figura 8A. Radiografia frontal do tórax mostra atelectasia do lobo superior direito. A figura 8B mostra uma radiografia em perfil do tórax onde é possível observar uma opacidade projetada sobre o coração e que representa atelectasia do lobo médio (setas).

Figura 9. Radiografia frontal do tórax (9A) e corte de tomografia computadorizada (9B) mostram atelectasia completa do lobo inferior esquerdo (setas). A ausência de broncograma aéreo nesta lesão é indicativo de haver obstrução brônquica associada.

As neoplasias de pulmão podem ser centrais ou periféricas. Os lobos superiores são aqueles mais freqüentemente acomentidos pelas neoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem mais comuns, a identificação de nódulo pulmonar solitário ocorre em 1/3 dos pacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico que mais comumente se apresenta desta forma [fig. 10A]. Estes nódulos podem ser bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas [fig.10B].

Figura 10. A radiografia frontal do tórax (10A) mostra massa no terço médio do pulmão esquerdo (seta). O corte de TC (10B) apresenta massa de lobo inferior direito com margens espiculadas (setas). Estes casos correspondem a adenocarcinomas primários.

Atelectasias estão entre os achados mais freqüentes no câncer de pulmão, principalmente de localização central, sendo decorrente de obstrução brônquica [fig.1]. Outras manifestações das neoplasias pulmonares são: alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invasão direta ou linfonodomegalias), lesões escavadas com paredes espessas, derrame pleural.

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