ABSCESSOS PULMONARES

ABSCESSOS PULMONARES

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CAPITULO 18 247

Capítulo

BRONQUIECTASIA 19

Antero Gomes Neto

0 termo bronquiectasia é derivado do grego bronchos, de brônquio, e ektasis, de dilatação. Portanto, literalmente, a palavra bronquiectasia refere-se a uma dilatação do brônquio, termo que Laennec, em 181927 , introduziu na literatura médica para designar uma alteração anatômica caracterizada pela dilatação de um ou vários segmentos brônquicos. Posteriormente, introduziu-se o conceito de bronquiectasia irreversível40 para diferenciar da bronquiectasia reversível, ou pseudobronquiectasia, que ocorre por relaxamento do tecido muscular e elástico da parede brônquica na vigência de processos infecciosos bron- copulmonares agudos 9 .

No passado esta doença teve uma prevalência alta em todo o mundo e sua história natural freqüentemente exibia complicações como hemoptise, empiema, insuficiência respiratória e abscesso cerebral, que muitas vezes culminavam com a morte.

0 tratamento de pacientes com bronquiectasia até as primeiras três décadas do século X era praticamen- te inexistente. Coube aos cirurgiões 1,13,2,»,4?> as primei- ras tentativas de tratar esta doença mediante cirurgias em vários tempos com ligadura em massa das estruturas do hilo pulmonar, apresentando altos índices de morbimortalidade. E foram estes mesmos cirurgiões, operando bronquiectasia, que lançaram a primeira pedra na edificação de uma nova especialidade, dando início assim, à história da cirurgia torácica. A partir do final da década de 1930, ainda na era pré-antibióti- ca, após o desenvolvimento da anestesia21 e introdução de novas técnicas de ressecção pulmonar, como dissecção e ligadura individual das estruturas do hilo pulmonar descritas por Churchill (1939)14 e Overholt e Langer (1947)41, houve uma redução da mortalidade cirúrgica para cifras próximas de zero. O aprimoramento destas técnicas, ocorrido logo depois da I Guerra Mundial, deu entusiástico impulso à terapia cirúrgica da bronquiectasia, tornando-a, naquela época, o tratamento de escolha para esta doença.

Ochsner et ai, (1949)40 mostraram uma redução significativa da incidência de complicações cirúrgicas e uma melhora dos sintomas em 79% dos pacientes, com 4,9% destes ficando curados da doença, após o abandono da técnica de ligadura em torniquete do hilo pulmonar.

A introdução dos antibióticos (sulfonamida em 1938 e penicilina em 1941) tuberculostáticos (estreptomicina em 1947) e dos programas de vacinação, principalmente anti-sarampo e anticoqueluche, concorreu para uma significativa diminuição da incidência de bronquiectasia de etiologia infecciosa, especialmente nos países de primeiro mundo716, restando somente aquelas de natureza congênita, que são atualmente as mais prevalentes nesses países50. Nos países em desenvolvimento como índia32, Nigéria1 e Brasil10'54, a bronquiectasia ainda é uma doença bastante prevalente. Nesses países a bronquiectasia é na maioria das vezes secundária a infecções pulmonares virais e bacterianas ou tuberculose, e muitos doentes ainda evoluem com complicações como abscesso cerebral, que

CAPITULO 19 249 nos países do chamado Primeiro Mundo só foram vistas antes da primeira metade do século X.

As causas de bronquiectasia são diversas, e em cerca de 1/3 a 2/3 dos pacientes não se consegue identificar a etiologia247. A doença pode se desenvolver por fatores adquiridos ou congênitos (Tabela 19.1).

Entretanto, a maioria dos casos de bronquiectasia está relacionada a fatores adquiridos, merecendo destaque os processos infecciosos e a obstrução brônquica. No passado, as pneumonias virais e bacterianas da infância e adolescência, tais como sarampo, coqueluche, influenza e tuberculose eram as condições que predispunham ao desenvolvimento de bronquiectasia. Essas infecções, apesar de serem atualmente incomuns nos países de Primeiro Mundo, continuam muito prevalentes nos países pobres e em desenvolvimento. Nessas regiões, a maioria dos pacientes com bronquiectasia é formada pela população economicamente menos favorecida, com pouco acesso aos serviços de saúde e à aquisição de medicamentos. Acrescido a isto, a alta incidência de tuberculose, provavelmente, é um dos principais fatores responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasia nos países em desenvolvimento e do terceiro mundo nos dias atuais.

No Brasil, a incidência de tuberculose, em 1997, foi de 51,7/100.0 habitantes, ocupando o 10s lugar entre os 2 países que são responsáveis por 80% dos casos estimados de tuberculose no mundo44 .

A obstrução brônquica por aspiração de corpo estranho (Fig. 19.1a e b), neoplasia endobrônquica, compressão extrínseca por aumento dos linfonodos peribrônquicos ou por qualquer outro fator pode também ser causa de bronquiectasia.

Fig. 19.1 - Bronquiectasia localizada no segmento basal posterior direito em um paciente de 29 anos. A) A seta indica a presença do corpo estranho dentro do brônquio dilatado. B) Segmento ressecado com o corpo estranho (ponta de caneta).

Os fatores congênitos e familiares são causas infreqüentes de bronquiectasia. Destacam-se entre eles as discinesias ciliares, incluindo a síndrome de Kartagener, a fibrose cística e as deficiências imunológicas, principalmente, de IgA e IgG, e a deficiência de aH antitripsina, como os fatores congênitos mais comuns. Outras alterações de natureza congênita menos íre- qüentes incluem a síndrome de Williams-Campbell55 , a Síndrome de Young23 e a síndrome de Mounier- Kuhn8. A primeira caracteriza-se pela ausência ou deficiência de cartilagem a partir dos brônquios segmentares; a segunda, pelas infecções sinusopulmonares recorrentes e infertilidade por azoospermia; e a última, por anormalidade do tecido conjuntivo da via aérea e dilatação secundária da traquéia e brônquios principais (traqueobroncomegalia).

CAPÍTULO 19

As formas de classificação anatômica das bronquiectasias são diversas; entretanto, a proposta por Reid (1950)42 que as classificou em cilíndricas, císticas ou saculares e varicosas ou mistas é a mais utilizada atualmente. Essa classificação foi baseada no estudo broncográfico, macroscópico e microscópico (peça cirúrgica) de 45 casos de lobectomias por bronquiectasia. Ele mostrou que havia uma boa correlação patológico-radiológica em todos os tipos de bronquiectasia, e que havia também uma redução no número de subdivisões brônquicas (ramos laterais), nas formas císticas e varicosas. Na forma cilíndrica, os ramos laterais que não apareciam na broncografia, obstruídos por ímpactação de muco e secreção, eram vistos no exame patológico e histológico da peça cirúrgica. A bronquiectasia cilíndrica (Fig. 19.2a e b) caracterizase, anátomo-radiologicamente, por apresentar um brônquio uniformemente dilatado, terminando de forma abrupta.

Este tipo de bronquiectasia ocorre em 2/3 dos casos após infecção aguda na infância, como coqueluche, sarampo ou outros vírus, e predomina nos lobos inferiores. Na bronquiectasia cística ou sacular

(Fig. 19.3) há um aumento progressivo da dilatação brônquica em direção à periferia do pulmão, onde o brônquio termina em fundo de saco.

Nesta forma de bronquiectasia há geralmente perda do arcabouço conjuntivo-cartilaginoso de suporte brônquico, levando a uma maior destruição do parênquima pulmonar do que na forma cilíndrica. Na bronquiectasia varicosa ou mista observa-se, alternadamente, áreas de dilatações intercaladas com áreas de constricções, formando um contorno brônquico irregular, similar a uma "veia varicosa".

Em uma publicação recente, Ashour4 propôs uma classificação funcional para as bronquiectasias. Este autor demonstrou que nas bronquiectasias cilíndricas havia um fluxo normal de sangue pela artéria pulmonar, enquanto nas bronquiectasias císticas o fluxo de sangue pela artéria pulmonar era praticamente nulo. O primeiro tipo de bronquiectasia foi denominado bronquiectasia perfundida, e o segundo bronquiectasia nãoperfundida, denotando uma maior severidade da doença na forma não-perfundida. Com base nessa classificação, nos pacientes com doença bilateral o lado a ser primeiramente ressecado ou unicamente ressecado e o lado a ser preservado podem ser mais precisamente definidos.

Kg. 19.2 -A broncografia em PA (a) e perfil (b) mostra bronquiectasia cilíndrica na língula (seta) em uma paciente de 38 anos. CAPITULO 1< 251

Fig. 19.3 - Broncografia mostra bronquiectasia cística no lobo inferior e língula e cilíndrica na divisão superior do lobo superior esquerdo em uma paciente de 40 anos.

Quanto à distribuição das bronquiectasias, Sealy et al.i7 e Deslauriers et oi}5 as dividiu em dois grandes grupos (localizadas e difusas ou multissegmentares), com características anatômicas, perfil etiológico e implicações terapêuticas distintas. Na bronquiectasia localizada (Fig. 19.4), a distribuição da doença fica confinada à porção distai de um brônquio fonte, lobar ou segmentar, e na bronquiectasia multissegmentar (Fig. 19.5) a doença se distribui em mais de um lobo, ou em segmentos de lobos diferentes, podendo ser uni ou bilateral.

As bronquiectasias causadas por pneumonias bacterianas e virais da infância são geralmente localizadas e situam-se freqüentemente nos lobos inferiores (segmentos basais), lobo médio ou língula. A tuberculose também pode dar origem a bronquiectasias localizadas que, diferentemente das pneumonias bacterianas, acometem mais os lobos superiores e, ocasionalmente, o segmento superior do lobo inferior10 .

Outras causas menos comuns de bronquiectasias localizadas são a aspiração de corpo estranho e a síndrome do lobo médio. A última decorre da obstrução do brônquio do lobo médio por hipertrofia dos lin-

Fig. 19.4 - Bronquiectasia localizada com distribuição da doença distai ao brônquio do lobo médio.

Fig. 19.5 - Bronquiectasia multissegmentar com distribuição da doença distai aos brônquios da pirâmide basal do lobo inferior e do lobo médio.

fonodos peribrônquicos resultante de processos infecciosos57, principalmente pelo Micobacterium tuberculosis e por processos obstrutivos com impactação mucóide vistos nas doenças de vias aéreas hiper-rea-

252 CAPITULO 19 tivas. As bronquiectasias multissegmentares estão mais relacionadas àquelas de causas genéticas ou de natureza desconhecida15'19-47, que na maioria das vezes distribuem-se bilateralmente, acometendo os lobos inferiores e, concomitantemente, a língula ou o lobo médio.

O desenvolvimento da bronquiectasia está associado a uma série de fatores. Pneumonias graves ou infecções pulmonares de repetição de menor intensidade podem causar destruição dos cílios, da mucosa, do tecido musculoelástico e, ocasionalmente, da cartilagem brônquica. A cicatrização desse processo com substituição por tecido fibroso leva à perda da elasticidade da parede brônquica, associada à contração do tecido peribrônquico e à tração na estrutura brônquica resultam na dilatação brônquica.

A dilatação brônquica inicial e a alteração do clearance mucociliar levam à retenção de secreção, predispondo a infecções secundárias de repetição, responsáveis pela manutenção da dilatação e pelo dano irreversível da parede brônquica. Outros processos patológicos que incluem a metaplasia escamosa, a pneumonite com microabscessos, a linfadenopatia peribrônquica e a hiperplasia das artérias brônquicas contribuem para a manifestação dos sintomas de tosse e hemoptise nos pacientes com bronquiectasia. Merece destaque a bronquiectasia transitória ou pseudobronquiectasia, que ocorre por relaxamento do tecido muscular e elástico da parede brônquica na vigência de processos infecciosos broncopulmonares agudos9. Essas bronquiectasias são geralmente cilíndricas, completamente reversíveis por um período de até quatro meses50 e devem ser diferenciadas das verdadeiras bronquiectasias por serem de tratamento eminentemente clínico.

A obstrução brônquica por aspiração de corpo estranho ou neoplasia endobrônquica podem ocasionar retenção de secreção que predispõe ao surgimento de infecção secundária e, finalmente, bronquiectasia, por mecanismos semelhantes aos acima descritos. Similarmente, a obstrução brônquica por compressão extrínseca que ocorre por hiperplasia reativa, inflamatória ou neoplásica dos linfonodos peribrônquicos nas infecções crônicas (exemplo, tuberculose, histoplasmose etc.) e neoplasias também pode evoluir para bronquiectasia.

As discinesias ciliares resultam em déficit na função ciliar e, com isto, da limpeza das secreções da árvore respiratória, predispondo os pacientes à infecção secundária e ao desenvolvimento de bronquiectasia. A síndrome de Kartagener, que se caracteriza pela tríade clássica de SÍÍWS inversus totalis, pansinusite e bronquiectasia é o protótipo do grupo das discinesias. Os pacientes com fibrose cística com alterações das propriedades viscoelásticas do muco e os doentes com imunodeficiências são também predispostos a infecções do trato respiratório que, comumente, culminam com bronquiectasia.

A apresentação clínica do paciente com bronquiectasia é variável, sendo a tosse produtiva com ou sem pneumonia de repetição e hemoptise os sintomas mais freqüentes2'3'5'30-34. Entretanto, o paciente pode ser assintomático quando tiver bronquiectasias mínimas e localizadas principalmente nos lobos superiores, ou ter sintomas respiratórios graves que o incapacitem para o labor diário nas bronquiectasias difusas. Em qualquer faixa etária, a tríade clássica de sintomas caracteriza-se por tosse produtiva crônica com escarro purulento, infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta19-30'47. A tosse, algumas vezes paroxística, está invariavelmente presente e pode ser o único sintoma durante anos. Inicialmente a tosse acompanha-se de expectoração mucóide, que depois se torna purulenta. O uso de antibiótico nos surtos de infecção muitas vezes mantém o paciente assintomático e sem produção de catarro por algum período. Entretanto, à medida que a doença progride, a expectoração torna-se contínua e a produção de escarro aumenta, podendo atingir cifras de até 600 mL/dia.

Na era pré-antibiótica, observava-se a halitose e expectoração fétida em cerca de 25% dos pacientes, mas esses sintomas, felizmente, são infreqüentes nos dias de hoje. A combinação de fisioterapia e drenagem postural aliada ao uso precoce de antibiótico reduz o volume e a purulência do escarro, além de impedir a infecção secundária por germes anaeróbicos. Isto concorreu para um melhor controle das infecções virais ou bacterianas recorrentes, responsáveis pelo agravamento da bronquiectasia e aumento do dano pulmonar. Geralmente, nos surtos de infecção respiratória, ocorre maior produção de catarro e pode surgir hemoptise. Outros sintomas menos comuns são febre, dor pleurítica e graus variados de dispnéia que também costumam aparecem durante os episódios de infecção34-38. Esses sintomas eram mais comuns na era pré-antibiótica. Atualmente, a hemoptise é o sintoma mais comum nos pacientes com bronquiectasia de etiologia tuberculosa, chamadas bronquiectasias "secas", enquanto a tosse produtiva e a pneumonia de repetição são mais encontradas na etiologia não tuberculosa, ditas bronquiectasias "úmidas" 1019. As primeiras localizam-se predominantemente nos lobos superiores e as últimas, nos lobos inferiores. Episódios de hemoptise maciça devido à ruptura de uma artéria brônquica ocorrem ocasionalmente e podem ser uma ameaça à vida.

Complicações infecciosas como empiema, absces-

CAPITULO 19 253 so pulmonar, abscesso cerebral e amiloidose secundária são raramente vistas atualmente, mesmo nos pacientes com muito tempo de doença.

No que tange à função pulmonar, Bogossian et ai10 , estudando 314 casos de bronquiectasia tuberculosa e não-tuberculosa, mostraram a presença de distúrbio ventilatório obstrutivo (VEF1/CVF<70%) nos dois grupos, enquanto foi encontrada uma redução da CVF ape- nas nos pacientes com antecedentes de tuberculose. Em outro estudo de pacientes fumantes e não-fumantes com bronquiectasia38 foi também demonstrado um distúrbio ventilatório obstrutivo nos dois grupos, embora sendo mais acentuado no grupo de fumantes.

A maioria dos pacientes com bronquiectasia tem alguma alteração no exame físico, sendo as crepitações úmidas nas áreas afetadas os achados mais importantes. Outros sinais comuns são os roncos difusos expiratórios e sibilos, que podem ser vistos em 29% a 47% dos pacientes3454. A diminuição do MV e, por vezes, a macicez, podem ser detectados sobre os lobos afetados. O baqueteamento digital é um sinal raro que Mercúrio Neto e Nicotra encontraram em somente cerca de 3% dos seus pacientes.

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