ABSCESSOS PULMONARES

ABSCESSOS PULMONARES

(Parte 5 de 8)

Entender o amplo espectro do empiema pleural é substrato imprescindível ao cirurgião, fundamental- mente para estabelecer a correta relação entre a fase evolutiva da infecção e o método apropriado de drenagem, alcançando, desta forma, satisfatoriamente os objetivos estabelecidos para o seu manuseio.

Hipócrates (460-370 a. C.) já identificava na drenagem das secreções pleurais o único caminho para a cura do empiema. Sua descrição do diagnóstico e tratamento do empiema é de uma lucidez impressionante se forem considerados os recursos diagnósticos e terapêuticos da época. Dizia ele:

"Pacientes com plêuris, os quais desde o início têm escarro de diferentes cores ou consistência, morrem no 3e ou 5e dia. Se eles sobreviverem, poderão morrer no 7e ou 9e dia, ou tornarem-se supurativos pelo lle dia. Quando a cavidade pleural é aberta e o pus flui branco, o paciente sobrevive, mas se estiver misturado com sangue, turvo e mal cheiroso, ele morrerá. Quando o 15s dia após a ruptura surgir, prepare um banho morno, coloque-o (o doente) sobre um assento que não deve oscilar, alguém deverá segurar suas mãos. Então sacuda-o pelos ombros e escute para ver qual o lado em que o murmúrio é ouvido. A direita deste lugar, preferentemente à esquerda, faça uma incisão. Isto levará à morte mais raramente".2

Das descrições de Hipócrates até meados do século XIX, o tratamento do empiema persistiu praticamente inalterado. Nessa época surgiram os trabalhos de Bowditch e Trousseau3,que popularizaram a toraco-

CAPITULO 42 681 centese e demonstraram que a drenagem aberta não era necessária em todos os casos.

Hewitt, em 1876, descreveu a drenagem fechada através da inserção de um tubo de borracha na cavidade pleural e colocação destes tubos imersos em água. Para os casos de cronicidade e persistência de cavidade residual, a toracoplastia surge no final do século XIX. O método foi largamente utilizado nos casos de empiema secundário à tuberculose.

A decorticação pulmonar para tratamento do empiema pleural surge no início do século X (Eggers, 1923)3 com índices de cura extremamente estimulantes. Mesmo com as alternativas anteriormente mencioanadas, na era pré-antibiótico o tratamento para infecções do espaço pleural baseava-se quase que exclusivamente na abordagem cirúrgica precoce e agressiva, via de regra através de toracotomia e ressecção costal. Nessa época, o pneumotórax aberto e o pouco entendimento da fisiologia do espaço pleural foram responsáveis por um grande número de mortes por empiema4 índices de mortalidade entre 30% e 70% para os combatentes portadores de empiema pleural durante a Primeira Grande Guerra Mundial determinaram, por parte do exército dos Estados Unidos, em 1918, a criação da Army Empyema Commission5/6, coordenada pelos cirurgiões Graham e Bell. Os estudos desta comissão representaram um marco referencial na história terapêutica do empiema pleural. Definiram-se, então, os conceitos referentes à ação da pressão atmosférica sobre o espaço pleural. A drenagem aberta, método de eleição para o tratamento do empiema pleural àquele tempo, representava o caminho para a morte dos pacientes, visto que, nas fases iniciais do empiema, a exposição do espaço pleural à ação da pressão atmosférica determinava pneumotórax aberto, redução do retorno venoso, queda do débito cardíaco, colapso cardiocirculatório e morte. As diretrizes estabelecidas pela Empyema Commission foram as seguintes: o líquido pleural deve ser drenado, porém na fase pneumônica aguda deve-se evitar um pneumotórax aberto; deve-se ter cuidado para evitar um empiema crônico, fazendo-se uma rápida esterilização e obliteração da cavidade infectada; deve ser prestada uma cuidadosa atenção à nutrição do paciente.

Tais recomendações reduziram os índices de mortalidade para algo em torno de 5% e mantêm-se absolutamente atualizadas.

Outras técnicas inovadoras no tratamento do empiema foram surgindo. No ano de 1935, Eloesser7 subscreve o procedimento que levaria seu nome para o manejo do empiema tuberculoso. O método popularizou-se como drenagem pleural aberta e substituía os drenos pleurais de longa permanência indicados para estes pacientes. Interessante observar que este procedimento, tão largamente utilizado nos dias de hoje, é, essencialmente, uma variação do procedimento proposto por Hipócrates há mais de 2000 anos. Tillett e Sherry, em 19498, propõem a utilização de enzimas fibrinolíticas (uroquinase e estreptoquinase) instiladas dentro da cavidade pleural para lise de loculações e facilitação da drenagem pleural. Os anos 1980 e 1990 viram surgir novos recursos técnicos que foram incorporados ao manuseio do empiema. O exemplo mais eloqüente é a retomada da pleuroscopia como método terapêutico e, mais recentemente, a pleuroscopi a videoassistida 9 .

Curiosamente, a história do diagnóstico e manejo terapêutico do empiema, pouco se afastou dos preceitos de Hipócrates.

"We ought not reject the ancient Art because it did not attain accuracy in ali things, but rather to receive it and admire its discoveries madefrom a state ofgreat ignorance."

Bela Schick (Modem Medicai Literature)10 .

Uma grande revisão de aproximadamentes 1.300 casos de empiema mostrou que 60% dos casos se ori- ginam de infecções pulmonares preexistentes2 .

Admite-se que a contaminação do espaço pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactérias através da pleura visceral, ou seja, decorrente da ruptura de abscessos pulmonares periféricos para a cavidade pleural. A possibilidade de contaminação direta do espaço pleural via linfática ou hematogênica sem a existência de abscessos pulmonares periféricos não apresenta sustentação teórica. Menos freqüentemente, o empiema pode resultar da contaminação do espaço pleural por infecções de outros órgãos que estejam contíguos à pleura: ruptura de esôfago, parede torácica, linfonodos mediastinais.

As infecções do espaço pleural secundárias a procedimentos cirúrgicos torácicos são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os casos de empiema pleural e estão diretamente relacionadas à abertura da luz de órgãos potencialmente contaminados como brônquios e esôfago, o que pode ocorrer durante o procedimento ou no período pós-operatório, através de fístulas e/ou deiscência de sutura. Pneumonectomia é o procedimento responsável pelo maior núme- ro de empiemas pós-cirúrgicos (2% a 12% )3 .

Empiema relacionado a procedimentos diagnósticos (toracocentese, biópsia pleural) ou pequenas intervenções cirúrgicas como drenagem pleural ou pleuroscopia são menos freqüentes.

Traumatismo torácico representa a 3- causa mais comum de empiema pleural (10%) e está virtualmen-

682 CAPITULO 42 te associado ao trauma penetrante ou à presença de hemotórax. Ruptura esofágica traumática ou hérnia diafragmática associada à ruptura de vísceras ocas abdominais têm menor incidência como causa de empiema secundário ao traumatismo torácico. O hemotórax constitui-se em um excelente meio de cultura e pode tornar-se infectado pela presença de três fatores muito comuns na vigência do trauma de tórax: dreno torácico, infecção pulmonar e pneumotórax. A possibilidade de desenvolvimento de um empiema secundário a um hemopneumotórax é duas vezes maior do que a um hemotórax simples. Neste sentido, o fator mais importante na prevenção de um empiema pós-traumático é a completa drenagem do eventual hemotórax concomitante11. Causas menos freqüentes de empiema incluem abscesso subfrênico com contaminação pleural transdiafragmátíca, perfuração espontânea do esôfago, complicações de esofagoscopia, aspiração ou retenção de corpo estranho.

Embora possa afetar pacientes de todas as idades e dasses sociais, o empiema ocorre mais freqüentemente em crianças e idosos, pobres e debilitados12. Neoplasias, doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas, diabete, alcoolismo, uso de drogas, neuropatias centrais e imunossupressão são situações debilitanres associadas freqüentemente ao empiema pleural.

índices de mortalidade do empiema variam de 1% a 19%, podendo ser superiores a 40% em pacientes imunocomprometidos (ex.: AIDS)13 .

O grupo de maior letalidade é o caracterizado por paciente com mais de 50 anos e naqueles portadores de arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, doenças renais ou doença pulmonar obstrutiva em estágio final.

Pior prognóstico é reservado a pacientes portadores de empiema secundário a infecções adquiridas em ambiente hospitalar, especialmente quando isolados germes Gram-negativos.

0 espectro microbiológico do empiema vem alterando-se com o passar dos anos, muito provavelmente em decorrência da chamada "era dos antibióticos". Seu uso disseminado no tratamento das pneumonias determinou redução nas taxas de incidência e mortalidade do empiema. Embora o pneumococo e o estafilococo permaneçam como os principais patógenos em muitas séries, as bactérias aeróbicas Gram-negativas (Escheríchia coli, Klebsíella e Pseudomonas) e os germes anaeróbios vêm emergindo como importantes microrganismos envolvidos na etiologia dos empiemas. Ca-

CAPÍTULO 42 sos secundários a infecções por micobactérias e fungos são raros.

Empiemas por germes anaeróbicos estão freqüentemente associados à gengivite, alcoolismo, DPOC, carcinoma brônquico e diabete. Condições que determinem alterações de consciência (uso de drogas, anestesia geral), disfagia orgânica ou funcional, instrumentação orofaríngea e refluxo gastroesofágico aumentam significativamente o risco de infecções por anaeróbio, mas as tornam infreqüentes em crianças com menos de seis anos de idade.

Uso prévio de antibióticos e culturas inadequadas podem ser responsáveis por índices de 20% a 30% de empiemas estéreis. De acordo com Bartlett14, a baixa incidência de germes anaeróbios isolados em muitas séries de empiema pleural decorrem dos métodos inadequados de preservação do material (oxigênio-sensível) durante a transferência para o laboratório, além da inexistência de meios de culturas específicos para estes germes em muitos destes laboratórios.

Frente aos microrganismos mais freqüentes em pacientes portadores de empiema é possível estabelecer uma correlação entre características clínico-radiológicas e o germe mais provável.

O germe mais freqüente em adultos jovens e crianças acima de dois anos portadores de empiema parapneumônico é o pneumococo. Nas crianças com menos de dois anos que apresentem rápida evolução dos sintomas clínicos, velamento total do hemitórax, deve ser considerada a presença de estafilococos. Nos pacientes debilitados (alcoolismo, diabetes melitus, imunossuprimidos) os germes aeróbios Gram-negativos e anaeróbios apresentam uma incidência aumentada. Empiemas pós-operatórios, na subtotalidade dos casos, são decorrentes de infecção por germes Gram-negativos.

O Quadro Clínico

As manifestações clínicas do empiema estão relacionadas com o seu fator causai (pneumonias em 60% dos casos), estágio evolutivo da doença, quantidade de pus no espaço pleural, competência imunológica do paciente e poder de virulência do microrganismo infectante. Febre, dor torácica e dispnéia estão presentes na maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais freqüente. Prostração, diminuição do murmúrio vesicular, maciçez à percussão do hemitórax afetado e escoliose, em alguns casos, compõem o restante do quadro clínico2. Nas fases iniciais do empiema os sintomas são mais exacerbados e o paciente apresenta-se toxêmico. Na medida em que o empiema evolui para a cronicidade, os sintomas tornam-se mais brandos, sobressaindo-se o quadro de febrícula, anorexia, adinamia e dor torácica de menor intensidade.

No hemograma, o número de leucócitos costuma elevar-se a 15.0 mm3 ou 20.0 mm3, com desvio para a esquerda na contagem diferencial.

Os Métodos de Imagem

O radiograma simples de tórax constitui o primeiro sinal consistente da presença do derrame pleural. A distinção entre líquido pleural, consolidação ou mesmo abscessos pulmonares, nem sempre é simples. Neste sentido, a realização de incidências radio! ógicas em decúbito lateral com raios horizontais deverá fazer parte da avaliação destes pacientes.

Schachter, em 197615, descreveu três características radiográficas do empiema que podem ser utilizadas para diferenciá-lo do abscesso pulmonar: a interface do nível hidroaéreo estende-se completamente até a parede torácica; os limites da coleção hidroaérea diminuem quando em contato com o mediastino; o nível hidroaéreo freqüentemente ultrapassa os limites das cissuras.

Para os casos de dúvida poderemos utilizar os recursos da ecografia torácica ou tomografia computadorizada16. Além da definição entre doença pleural (derrame) e parenquimatosa (abscesso, consolidação), tais recursos possibilitam a identificação de eventuais septações do derrame pleural, caracterizando, particularmente, a fase fibrinopurulenta do empiema pleural (Figs. 42.1 e 42.2).

Não existe nenhum sinal patognomônico de empiema ao exame de ecografia torácica, e sua principal utilidade é distinguir coleções líquidas de massas sólidas, o que em aproximadamente 5% dos casos não será possível. A identificação de septações pleurais,

Fig. 42.1 - Tomografia computadorizada de tórax. Empiema multisseptado, à direita (seta).

Fig. 42.2 - Ecografia torácica. Traves de fibrina (setas) evidenciando a segunda fase evolutiva do empiema parapneumônico.

características da segunda fase do empiema, também faz parte das informações possíveis de serem retiradas do método. No entanto, a interpretação da ecografia é altamente dependente do examinador e deverá estar associada ao conjunto de informações clínicas e de outros métodos de imagem para que se possa estabelecer condutas baseadas nos achados observados durante sua realização.

Contrariamente à ultra-sonografia, a tomografia computadorizada de tórax apresenta achados maisreproduzíveis e muito menos dependentes da experiência do radiologista para sua interpretação. Aj distinção anatômica entre pulmão, espaço pleural e parede torácica é virtualmente mais efetiva ao exame tomográfico computadorizado, o que pode ser incrementado pela reconstrução das imagens ao computador, permitindo adequada distinção entre abscsos pulmonares, derrame pleural, ascite e empiema.

Informação útil fornecida pela tomografia computadorizada é a distinção das densidades dos tecidos e coleções identificadas na cavidade pleural, através das Unidades Hounsfield (H). Coeficientes de atenuação de -100 H são característicos de transudato, enquanto densidades maiores, como -20 H, indicam a presença de um exudato e auxiliam no di- 1 agnóstico das infecções pleurais.

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O acesso às informações fornecidas pela tomografia computadorizada de tórax sustenta uma crescente incorporação do método para o manejo diagnóstico e terapêutico do empiema.

Ressonância nuclear magnética não tem se mostrado um método eficaz para manuseio diagnóstico das coleções pleurais. A reconstrução tridimensional obtida pelo exame não estabelece acréscimo aos dados obtidos através da radiologia simples, ecografia torácica ou tomografia computadorizada de tórax16 .

A Toracocentese

Definida a presença de coleção líquida no espaço pleural, estará indicada a toracocentese para comprovação de sua etiologia infecciosa. O procedimento é realizado sob anestesia local na subtotalidade dos casos, obedecendo o cuidado técnico de puncionarmos o paciente sentado e tendo como referência anatômica a linha axilar posterior, logo abaixo da ponta do omoplata. Nos casos de derrame multisseptado poderemos contar com o auxílio da ultra-sonografia, ou mesmo da tomografia computadorizada, com vistas à orientação do local mais adequado para a punção pleural.

O aspecto purulento do líquido pleural, por si só, define o diagnóstico de empiema3.Constitui rotina, no entanto, o encaminhamento deste material para análise bacterioscópica e bacteriológica, cultura para germes aeróbios e anaeróbicos e antibiograma. O aspecto amarelo citrino, algumas vezes evidenciado à toracocentese, por outro lado, estabelece uma questão peculiar ao diagnóstico do empiema pleural: a ausência do aspecto turvo ou purulento afasta o diagnóstico de empiema à toracocentese? Lights cunhou o termo derrame parapneumônico complicado ao estudar uma série de pacientes portadores de derrame parapneumônico, com aspecto amarelo citrino, sem a presença de germes, mas que evoluíam, na sua subtotalidade, para as fases mais avançadas da doença com pus e necessidade de drenagem pleural.

A grande contribuição do trabalho do autor foi estabelecer critérios bioquímicos que antecipassem, de maneira precoce, a indicação de drenagem dos casos de derrame parapneumônico. pH < 7,0; glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica(DHL) > 1.0 UI/L são as características bioquímicas que definem os derrames parapneumônicos complicados. O parâmetro bioquímico mais sensível nesta situação é o pH, que costuma apresentar uma queda mais precoce que a glicose. Níveis de pH entre 7,0 e 7,20, com glicose e DHL normais, são considerados limítrofes para indicação de drenagem pleural, devendo-se avaliar cada caso individualmente. Na opção por uma atitude conservadora é recomendada uma nova punção em 12 a 24 horas. A elevação do pH será indicativa de que o derrame parapneumônico está em fase de resolução e a drenagem pleural contemporizada; uma queda nestes índices é critério para indicação de tratamento cirúrgico.

Os parâmetros bioquímicos, por si só, não representam critérios absolutos para drenagem do espaço pleural e devem estar associados às manifestações clí- nicas e radiológicas de cada caso17 .

Ressalte-se que os critérios bioquímicos de Light se aplicam tão somente aos derrames parapneumônicos.

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