ABSCESSOS PULMONARES

ABSCESSOS PULMONARES

(Parte 8 de 8)

O aumento na incidência de casos da síndrome da imunodeficiência adquirida e o descaso das autoridades com a saúde pública determinaram uma trágica elevação nos casos de tuberculose em nosso país.

Neste sentido, o entendimento da fisiopatogenia e da terapêutica do empiema pleural tuberculoso fazse necessário. A contaminação da pleura ocorre através da ruptura de uma lesão tuberculosa ricamente habitada por bacilos, geralmente uma caverna tuberculosa, para o espaço pleural.

Embora alguns casos de empiema tuberculoso possam ser assintomáticos e manifestarem-se através de fístulas cutâneas, o chamado empiema necessüatis, na maioria das vezes os sintomas clínicos são de febre e dor torácica em pacientes com diagnóstico ou suspeita clínica de tuberculose. Dispnéia decorrente da extensão do comprometimento do parênquima pulmonar pela doença básica ou mesmo pela associação da ruptura de uma caverna tuberculosa com pneumotórax é outro sintoma associado ao empiema tuberculoso. O radiograma de tórax costuma mostrar a presença de níveis hidroaéreos e em alguns casos sinais de pneumotórax hipertensivo, além de lesões parenquimatosas sugestivas de tuberculose em atividade.

O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no exame direito do escarro ou mesmo nas coleções pleurais. A presença de pus à toracocentese contra-indica a reali- zação de biópsia pleural38 .

A drenagem fechada deverá ser instituída de imediato com o intuito de evacuar as coleções purulentas e restabelecer a pressão negativa do espaço pleural. Num segundo momento é necessário que se responda a algumas questões para que se alcance sucesso terapêutico39. O pulmão expandiu após a drenagem inicial? 0 paciente já foi submetido à ressecção pulmonar previamente? O pulmão apresenta lesões residuais como retrações fibróticas, cavidades, bronquiectasias que poderiam comprometer sua expansão no caso de indicarmos decorticação pulmonar? O paciente apresenta tuberculose multirresistente? Há concomitância de hemoptise com risco de vida?

Para os casos de expansão pulmonar total pós-drenagem, este costuma ser o tratamento definitivo em associação ao uso de tuberculostáticos. Pacientes sem evidência de lesão parenquimatosa e que não expandiram o pulmão após drenagem inicial serão submetidos à decorticação pulmonar. A toracoplastia representa uma alternativa utilizada com relativa freqüência para os casos em que observamos lesões pulmonares que antecipem a não expansibilidade do pulmão. A verificação da não-expansibilidade pulmonar poderá ser obtida em dois momentos: no pré-operatório, usualmente através da tomografia computadorizada de tórax, ou durante a decorticação pulmonar, ao depararmo-nos com um pulmão nãoexpansível às manobras de pressão positiva na via aérea impostas pelo médico anestesista. Para esta situação, as alternativas estarão relacionadas à drenagem aberta ou à toracoplastia.

Nos pacientes em mau estado geral deveremos considerar a realização de drenagem pleural aberta como método de escolha.

A ressecção pulmonar de pacientes portadores de tuberculose multirresistente é objeto de outro capítulo deste livro.

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