Ortopedia e traumatologia

Ortopedia e traumatologia

(Parte 1 de 6)

Texto Básico de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação Médica –SBOT‐ 2

1. PERSPECTIVAS DA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA  5 
2. NOÇÕES  ELEMENTARES  DE  ANATOMIA  E  SEMIOLOGIA  DO  APARELHO  LOCOMOTOR 7 
2.1 ANATOMIA DO APARELHO LOCOMOTOR  7 
2.2 TERMOS  ORTOPÉDICOS  CORRENTES  13 
2.3  ‐ SEMIOLOGIA  14 
3‐ INVESTIGAÇÃO  EM  ORTOPEDIA  E  TRAUMATOLOGIA  46 
3.1 NOÇÕES DE RADIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR.  46 
3.1.2 TÉCNICAS RADIOLÓGICAS ESPECIAIS  47 
3.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.  48 
3.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA  49 
3.1 CINTILOGRAFIA ÓSSEA  50 
3.1 ULTRASSONOGRAFIA  51 
4 – TRAUMATOLOGIA  51 
4.1 FRATURA  51 
4.1.1  CLASSFICAÇÃO DAS FRATURAS  52 
4.1.2  ASPECTOS CLÍNICOS DAS FRATURAS  57 
4.1.3  CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS  59 
4.1.3 – FRATURAS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE  72 
4.1.4  FRATURA  EXPOSTA  73 
4.2 ‐ TRAUMATISMOS ARTICULARES  75 
4.5.1  ENTORSES  77 
4.5.2 LESÃO DE MENISCO 80 
4.5.3 FRATURA  INTRA‐ARTICULAR  81 
4.5.4 LUXAÇÃO  TRAUMÁTICA  81 

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4.3 TRAUMATISMOS  MUSCULARES  88 
5 – DOENÇAS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENTO  91 
5.1 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL  92 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL 92 
5.2 PÉ  TORTO  CONGÊNITO  (PTC)  97 
5.3 PÉ  CALCANEOVALGO  98 
5.4 PÉ PLANO VALGO POSTURAL INFANTIL  99 
5.5 DESVIOS DO JOELHO  102 
5.6 DOENÇA DE LEGG‐CALVÉ‐PERTHES.  103 
5.7  ESCORREAGAMENTO DA EPÍFISE FEMORALPROXIMALl  105 
5.8 GENO VALGO DO ADOLESCENTE  107 
6  COLUNA VERTEBRAL 108 
6.1  Escoliose  108 
6.2  CIFOSE PATOLÓGICA  110 
7  DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES  112 
7.1  SEQUELAS DA MIELOMENINGOCELE 113 
7.2 SEQUELAS DA PARALISIA CEREBRAL  115 
7.3 SEQUELAS DA PARALISIA OBSTÉTRICA  117 
8 – DOENÇAS DEGENERATIVAS  119 
8.1 O S T E O A R T R O S E  119 
8.2 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO OU PINÇAMENTO DO MANGUITO ROTADOR  123 
8.3 Lombalgia, lombociatalgia e cervicobraquialgias  126 
8.4 sÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO  131 
8.5 FASCITE PLANTAR  132 
8.7 OSTEOPOROSE  133 
9 – INFECÇÕES OSTEOARTICULARES  136 
9.1 OSTEOMIELITE  136 
9.2 – ARTRIEE SÉPTICA  145 
10  NEOPLASIAS  148 
1 OCORRÊNCIAS FREQUENTES  NO  ATENDIMENTO  DE  URGÊNCIA  152 

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1.1 FERIMENTOS DA MÃO  152 
1.2 SUTURA  153 
1.3 ABSCESSOS  154 
1.4 MORDIDA DE ANIMAL  157 
1.5 TRAUMATISMOS  UNGUEAIS  158 
1.6 RETIRADA DE ANÉIS OU ALIANÇAS DE DEDOS EDEMACIADOS.  158 
1.7 UNHA ENCRAVADA  159 
1.8 ANTIBIOTICOTERAPIA  EM  FERIMENTOS  NÃO  INFECTADOS  163 
1.9 ANTI‐INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS DE USO CORRENTE (ADULTOS)  164 
1.9 ANTI‐INFLAMATÓRIO PARA A CRIANÇA (após 6 meses de idade)  166 
1.10 ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO PARA CRIANÇA  166 
12 RECURSOS ORTOPÉDICOS  167 
12.1 MULETAS/BENAGALAS/ANDADORES  167 
12.2 ÓRTESES/PRÓTESES/SUPORTES /COLETES/PALMILHAS  169 

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1. PERSPECTIVAS DA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

rtopedia e Traumatologia são partes muito importantes da formação médica, embora nem sempre reconhecidas. Em torno de 30-40% das ocorrências de um pronto-socorro geral são ortopédicas. Lombalgia, dor no ombro e trauma são as causas mais frequentes de afastamento do trabalho e aposentadoria por incapacidade. Muitas afecções ortopédico-traumáticas na criança dependem do diagnóstico correto e tratamento precoce, o que pode recuperar a integridade ou obrigar a uma convivência com uma penosa limitação física durante a vida.

Muitos esportistas dependem da atuação ortopédica para o restitutio ad integrum. Muitos pacientes sofrem dor e limitações físicas que interferem com a alegria de viver, com o contato social e relacionamento familiar. Muitos de seus amigos e parentes virão até você buscando orientação sobre alguma afecção ortopédica.

A ORTOPEDIA, como ciência, tem por objetivo investigar, estudar, prevenir e tratar as afecções do aparelho locomotor e de sustentação, excetuando o tratamento clínico das afecções miopáticas, neurológicas e reumáticas autoimunes.

O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIDIOS (criança) e foi criado, em 1741, por Nicholas Andry, médico francês, para servir de título à sua obra que tratava da prevenção e correção das deformidades nas crianças (Fig. 1.1). Evidentemente, a Ortopedia como parte da ciência médica já existia antes daquela data e as afecções ortopédicas e traumatológicas receberam grande destaque no Corpus Hippocrates. Alguns conceitos no tratamento de fraturas ou manobras para redução de luxações tem validade ainda hoje e são de utilização cotidiana como será visto no capítulo sobre luxações.

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Por aparelho locomotor e de sustentação entende-se a coluna vertebral com o arcabouço torácico, pelve e membros.

Os elementos básicos do aparelho locomotor são osso, músculo e articulação além, naturalmente, de estruturas comuns a outros sistemas como vasos, nervos, tecido de revestimento, etc.

As queixas mais frequentes do paciente ortopédico são dor, limitação de movimento ou deformidade. Este quadro, geralmente, leva a graus variados de incapacidade física com interferência nas vidas de relação familiar, social, lazer e trabalho que podem repercutir enormemente em termos individuais, comunitários e até nacionais. Exemplificando, a lombalgia é, hoje, a maior causa de afastamento do trabalho e uma das maiores causas de aposentadoria por invalidez (Fig. 1.2).

A deformidade pode marcar o indivíduo ao estigmatizá-lo como deficiente e estas pessoas, além de ter de superar as próprias limitações físicas, muitas vezes, sofrem penoso drama íntimo causado por preconceito e discriminação.

Fig. 1.1‐ Imagem de Nicholas Andry, criador do termo “Ortopedia” e do símbolo da Ortopedia que é uma árvore de tronco torto sendo endireitado por um estaca reta e amarrilhos.

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2. NOÇÕES ELEMENTARES DE ANATOMIA E SEMIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2.1 ANATOMIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2.1.1. O OSSO

O osso representa o arcabouço do aparelho locomotor mas, além de funções mecânicas é, também, elemento importante no metabolismo de sais minerais, na albergagem de tecido hemopoiético e nervoso, e nas inserções musculares.

Por definição, o osso longo é aquele que tem o comprimento muitas vezes maior que a largura. Lembre-se de que, por esta definição os ossos metatarsais e metatarcapais são também longos, apesar da pequena dimensão física. Todos os ossos longos tem estrutura básica comum. Há um corpo cilíndrico central chamado diáfise que apresenta no interior o canal medular, preenchido por medula óssea. No adulto a medula é pouco ativa no sentido de formar células sanguíneas e sofre depósito gorduroso. A parede da diáfise chama-se córtex que é formada por osso bastante denso e resistente - osso lamelar ou cortical. À medida que se avança para as extremidades, a diáfise alarga-se e a córtex vai adelga-se, dando origem à metáfise. Nesta região não há mais canal medular, pois todo o osso está preenchido por lamelas ósseas que espacialmente assumem orientações variadas, formando o osso esponjoso. Não há demarcação nítida entre a diáfise e a metáfise, mas uma gradativa transformação de uma em outra.

As extremidades do osso longo chamam-se epífises cujas superfícies são revestidas pela cartilagem articular. Nas crianças a epífise é formada pelo núcleo de ossificação secundário e pela cartilagem de crescimento que é estrutura bastante delicada, e responsável pelo crescimento longitudinal do osso (Fig. 2.1 ). Portanto, no osso infantil, há demarcação nítida entre epífise e metáfise, representada pela cartilagem de crescimento (sinônimos: disco epifisário, cartilagem de conjugação, cartilagem epifisária, etc.). No

Texto Básico de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação Médica –SBOT‐ 8 adulto, a cartilagem de crescimento já não existe e também não há limite preciso entre metáfise e epífise. Esta é, também, constituída por osso esponjoso.

Fig. 2.1 – À esqerda, macroscopia da placa de crescimento da extremidade distal do fêmur, delimitando a metáfise da epífise. À direita, microscopia da cartilagem de crescimento ilustrando sua constituição estratificada de modo a delimitar camadas. A parte proliferativa corresponde à região superior e, a partir daí, as células se diferenciam e terminam por morrer, dando origem à formação de tecido ósseo que, por mecanismo aposicional, promove o crescimento em comprimento do osso.

Externamente, o osso longo é revestido por uma membrana, o periósteo, que tem, na parte mais profunda células osteogênicas que, por um mecanismo aposicional, promovem o crescimento ósseo em espessura. O periósteo, na região epifisária, continua-se com uma estrutura equivalente que é o pericôndrio que, por sua vez, tem íntimo relacionamento com a periferia da cartilagem de crescimento. Internamente, revestindo o canal medular, há uma membrana semelhante ao periósteo, chamada endósteo, também capaz de produzir ou absorver osso. Normalmente, há equilíbrio entre as atividades do periósteo e endósteo de tal maneira que, à medida que tecido ósseo se deposita na superfície externa, há reabsorção correspondente na superfície interna, de maneira a manter o córtex e o canal medular com dimensões definidas e proporcionais. Este mecanismo é muito importante para a remodelação óssea. Em algumas situações patológicas o equilíbrio pode ser rompido, formando-se ossos maciços (osteopetrose) ou, então, excessivamente ocos. Em ambas situações os ossos tornam-se frágeis e quebram-se facilmente.

O osso como um elemento vivo necessita de aporte sanguíneo e a irrigação deve estar compatibilizada com sua estrutura. Basicamente, há vasos epifisários, metafisários e diafisários. Eles penetram no osso através de orifícios que são numerosos nas extremidades mas que, na região diafisária, são em número de um ou dois, sendo, nesta

Texto Básico de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação Médica –SBOT‐ 9 localização, chamados de forames dos vasos nutrientes. A superfície diafisária recebe, ainda, inúmeros pequenos vasos provenientes do periósteo. Assim que a artéria nutriente penetra no canal medular ela divide-se em um ramo ascendente e outro descendente que dirigem-se às extremidades e, à medida que se ramificam, nutrem a medula óssea, endósteo e parte do córtex. No adulto há ampla anastomose entre os ramos terminais da artéria nutriente, vasos epifisários e metafisários mas, na criança, a cartilagem de crescimento representa uma barreira e normalmente vasos epifisários não se comunicam com os metafisários. Constituem exceção crianças abaixo de 18 meses em que alguns vasos metafisários cruzam a cartilagem de crescimento e penetram no núcleo de ossificação. Estes detalhes de irrigação são importantes para explicar a propagação de afecções infecciosas ou tumorais como será visto adiante.

A menor unidade macroscópica do osso é a lamela óssea. No osso compacto elas estão justapostas, com orientação comum e deixando pouco espaço entre si. No osso esponjoso essas lâminas tem orientação variada, formando espaços ou lacunas que são preenchidas por medula óssea.

Entretanto, em uma radiografia ou corte do osso esponjoso, verifica-se facilmente que há grupos de lamelas que tem orientação comum formando feixes que representam sistemas de reforço da estrutura e refletem regiões de descargas de forças. Wolff, em 1870, definiu a lei que hoje leva seu nome e que, resumidamente diz "a forma e a estrutura de um osso são um reflexo das forças e solicitações a que está submetido" (E eu reforçaria: na saúde e na doença).

Sob o ponto de vista microscópico o tecido ósseo é formado por uma matriz orgânica (colágeno) impregnada por matéria inorgânica (sais de cálcio, fósforo, etc.). O elemento vivo é representado pelo osteócito que fica contido em espaços microscópicos denominados lacunas osteocíticas. Estas comunicam-se entre si por canalículos e dispõem-se formando círculos concêntricos em cujo interior há um canal vascular - canal de Havers. Espacialmente é como se houvesse um cilindro ósseo formado por empilhamento de anéis de osteócitos e um vaso central. Esta é a unidade fundamental do osso e denomina-se ósteon. Todos os osteócitos de um ósteon dependem da nutrição oferecida pelo seu canal de Havers central que, por sua vez, anastomosam-se uns com os outros e provêm de sistemas maiores chamados canais de Volkmann (Fig. 2.3).

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Fig. 2.3 ‐ À esquerda, desenho esquemático da secção do córtex de um osso longo, com ilustração do sistema canalicular e trabecular. À direita, ilustração do trabeculado do ósseo esponjoso

Tenha em mente que a circulação óssea faz-se através de tubos rígidos e, em algumas epífises, ela é terminal. Isto será importante.

2.1.2. A ARTICULAÇÃO

A articulação representa uma especialização da região de contato entre dois ossos e, basicamente, existe para permitir o movimento, embora algumas articulações como as do crânio sejam estruturadas justamente para impedir a movimentação.

As principais articulações dos membros são do tipo diartroses (ou sinoviais) que tem estrutura básica representada pela cartilagem articular que reveste as extremidades ósseas e se assenta em um osso compactado chamado subcondral. Esta cartilagem é altamente especializada de modo a permitir o movimento com o mínimo de atrito e desgaste; é renovável por meio da divisão celular, porém tem capacidade de regeneração muito limitada.

As extremidades ósseas são unidas pela cápsula articular que delimita a cavidade articular. A cápsula é revestida internamente pela membrana sinovial que secreta o líquido sinovial, cuja função principal é nutrir a cartilagem articular que é desprovida de vasos. Esta nutrição é realizada por embebição e também por um sistema de bombeamento realizado pela movimentação. O líquido sinovial atua, ainda, como lubrificante e, em situações patológicas, pode ter sua quantidade aumentada, formando o derrame articular.

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Além do movimento, a articulação necessita de estabilidade que é conseguida ativamente pela ação muscular e, passivamente, pela cápsula articular, ossos e ligamentos (Fig. 2.4). Estes últimos podem estar incorporados à cápsula ou se apresentar como estruturas individualizadas, podendo ser extra ou intra-articulares (exemplo: ligamentos cruzados do joelho).

Algumas articulações apresentam meniscos no interior cuja função principal é aumentar a estabilidade, redistribuir a carga e contribuir para a nutrição da cartilagem articular.

2.1.3. O MÚSCULO

O músculo representa o motor articular, além de ter importante função na estabilização da articulação. Para entender sua ação necessita-se saber a origem, trajeto, inserções e interrelação com outros músculos.

O sistema de contração muscular é complexo e compreende mecanismos voluntários e reflexos. Músculos que atuam conjuntamente para produzir o mesmo movimento são chamados sinérgicos, enquanto que aqueles que tem ação contrária denominam-se antagonistas. O resultado final depende da ação conjunta dos dois grupos pois, simultaneamente à contração de um músculo há o relaxamento proporcionado do antagonista. O resultado é movimento com estabilidade. Em algumas situações este mecanismo está alterado e há grave perturbação funcional, como nas sequelas da paralisia cerebral e acidentes vasculares cerebrais.

Fig. 2.4 ‐ Componentes básicos de uma articulação do tipo sinovial: cartilagem articular (azul escuro), membrana sinovial (vinho), cápsula articular (cinza) e espaço articular (preto)

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Macroscopicamente, o músculo possui um corpo e termina por uma estrutura individualizada que é o tendão. Este permite que o músculo possa atuar à distância de onde se situa, propicia localização precisa do ponto de aplicação da força e representa economia de espaço pois um grande número deles pode concentrar-se em regiões onde o espaço é exíguo como no pé e mão (Fig. 2.5). A morfologia do músculo varia muito e pode ser largo, alongado, curto, longo, com um, dois ou mais corpos.

Os tendões, muitas vezes, são superficiais, ficando sujeitos a traumatismos por objetos cortantes. É parte importante da semiologia o reconhecimento de tais lesões mediante testes adequados.

Semiologicamente, muitos músculos podem ser testados por meio de movimentos específicos que o paciente realiza ou tenta realizar. Movimentação passiva é aquela que o examinador realiza no indivíduo, enquanto que movimentação ativa é aquela que o indivíduo realiza voluntariamente. Há, ainda a movimentação involuntária em que a pessoa não tem controle e, geralmente, sem propósito específico. É típico de algumas afecções neurológicas ou psicogênicas.

Músculos monoarticulares cruzam apenas uma articulação enquanto que os bi ou multiarticulares cruzam duas ou várias articulações, respectivamente.

Empiricamente, pode-se avaliar a força muscular com o uso da escala:

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