Eventos adversos pós vacinais, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Baixe Eventos adversos pós vacinais e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! M anual de vigilância epidem iológica de eventos adversos pós-vacinação www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque saúde: 0800.61.1997 MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília/DF Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação 2ª Edição 9 7 8 8 5 3 3 4 1 4 8 0 8 ISBN 978-85-334-1480-8 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília/DF • 2008 Série A. Manual e Normas Técnicas em Saúde 2ª edição Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação © 2007 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 2ª edição – 2008 – 37.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Endereço Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 1º andar CEP: 70058-900, Brasília/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs Produção editorial Capa: Sabrina Lopes Projeto Gráfico: Fabiano Camilo e Sabrina Lopes Diagramação: Sabrina Lopes Normalização: Valéria Gameleira da Mota Revisão: Mara Pamplona Impresso no Brasil /Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 184 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1480-8 1. Vigilância Epidemiológica. 2. Saúde Pública. I. Título. II. Série NLM WA 105 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0158 Títulos para indexação Em inglês: Handbook of Epidemiological Surveillance of Averse Events After Vaccination Em espanhol: Manual de Vigilancia Epidemiológica de Eventos Adversos Posvacunación ACIP Comitê Assessor em Práticas de Imunização do CDC ADEM Encefalomielite disseminada aguda CDC Centro de Controle de Doenças, dos Estados Unidos EHH Episódio hipotônico-hiporresponsivo ENEI Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil Fiocruz Fundação Instituto Oswaldo Cruz, do Ministério da Saúde do Brasil HDCV Human Diploid Cell Vaccine – Vacina produzida em células diplóides humanas IM Intramuscular IV Intravenoso IOM Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos LCR Líquido Céfalo-Raquidiano (líquor) OPS ou Opas Organização Pan-Americana da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PCECV Purified Chick-Embryo Cell Vaccine – Vacina purificada produzida em células de embrião de galinha PDEV Purified Duck-Embryo Vaccine – Vacina purificada produzida em embrião de pato PEESA Panencefalite Esclerosante Subaguda PNI Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde do Brasil PVCV Purified Vero Cell Vaccine – Vacina purificada produzida em cultivo de células Vero SC Subcutâneo SGB Síndrome de Guillain Barré SRSP Síndrome de Reação Sistêmica Precoce, associada à vacina meningocócica B/C TRO Terapia de Reidratação Oral Lista de Siglas  Apresentação O Programa Nacional de Imunizações (PNI), reconhecidamente como uma das iniciativas em saúde pública mais bem sucedidas do Brasil, resulta do tra- balho integrado das esferas de governo – federal, estadual e municipal – e da sociedade brasileira. O Programa, que de um modo geral apresenta altas coberturas vacinais, coloca à disposição da população milhões de doses de imunobiológicos, que como quais- quer outros produtos farmacêuticos, no aprimoramento dos processos utilizados em sua produção e purificação e do controle de qualidade, estão entre os produtos biológicos mais seguros, porém nunca totalmente livre de provocar eventos adver- sos. No entanto, os riscos de complicações graves relacionados às vacinas são muito menores do que os das doenças contra as quais elas protegem. O Manual de Eventos Adversos Pós-Vacinação, amplamente revisto e aperfei- çoado, reforça o propósito da necessidade e a oportunidade de um sistema de vigi- lância e coloca-se como mais um instrumento para aprimorar o trabalho dos pro- fissionais da área de saúde, disponibilizando informações, diretrizes e orientações quanto à segurança do uso dos imunizantes para toda população brasileira. Ao agradecer a colaboração do grupo de especialistas que com dedicação tornou possível a revisão e a atualização da presente publicação, estendo o meu reconheci- mento a todos os profissionais de saúde que, ao se dedicarem a sua atividade diária de vacinar com segurança a população, contribuem para a efetivação dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. Gerson Penna Secretário de Vigilância em Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 13 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Nenhuma vacina está livre totalmente de provocar eventos adversos, porém os riscos de complicações graves causadas pelas vacinas do calendário de imunizações são muito menores do que os das doenças contra as quais elas protegem. Serve de exemplo a poliomielite, cujo vírus selvagem provoca paralisia com seqüela em aproximadamente 1/250 infecções e no caso do vírus vacinal, o risco é de aproxi- madamente um caso para 3,2 milhões de doses (OMS). Mesmo no caso de vacinas mais reatogênicas, como é o caso da tríplice bacteria- na (DTP), análise dos riscos comparativos entre a vacina e as doenças correspon- dentes mostram claramente os benefícios da vacinação. É preciso ainda grande cuidado em contra-indicar as vacinações, em virtude da ocorrência de eventos adversos. A pessoa não imunizada corre riscos de adoecer, além disso, representa um risco para a comunidade. O público deve ser informado corretamente sobre a ocorrência dos eventos ad- versos pós-vacinação, evitando-se noticiários sensacionalistas e precipitados, que podem abalar a confiança no programa de imunizações e diminuir as coberturas vacinais, com resultados desastrosos. Nos últimos anos, eventos graves (inclusive óbitos) foram atribuídos ao uso de vacinas. O Programa Nacional de Imunizações tem realizado um trabalho intenso no sentido de investigar e elucidar todos os casos, oferecendo esclarecimentos à população e mantendo a credibilidade do programa. Para isso investiu na imple- mentação do Sistema Nacional de Vigilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação, unificando as condutas e procedimentos no País, com a criação deste manual e promovendo cursos de capacitação para profissionais de saúde. Os Centros de Re- ferência para Imunobiológicos Especiais (Crie), implantados gradativamente em todos os estados, desde 1993, vieram contribuir para o fortalecimento do sistema, oferecendo um suporte para o acompanhamento dos casos mais graves e disponi- bilizando produtos especiais para os que são impedidos de dar continuidade em esquemas já iniciados com as vacinas de rotina. O primeiro passo para a solução de um problema é reconhecer a sua existência e entender a sua dimensão. Não é possível reduzir esses riscos a zero, mas é possível torná-los identificáveis e previsíveis. Não é tarefa fácil, mas necessária e prioritária frente à importância da imunização para o controle de muitas doenças. A revisão do manual representa mais um esforço para atingir os objetivos acima, dentro das possibilidades atuais em área cujo conhecimento está em evolução e longe de ser completo e isento de dúvidas. Esse manual poderá ser complementado com documentos técnicos sempre que necessário. Capítulos Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 18 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS sível de eventos adversos (inocuidade). Este processo costuma levar oito anos ou mais, para cumprir as três fases recomendadas pela OMS, como se pode ver no quadro seguinte. Quadro 1. Processo de desenvolvimento de novas vacinas Etapa Ensaios pré-clínicos Fase I Fase II Fase III Anos 1 2 3 4 5 6 7 8 População Animais de laboratório 10 a 100 voluntários 100 a 300 voluntários 1.000 ou mais voluntários sãos Objetivo Ensaios de segurança e atividade biológica Determinação de segurança e dosificação Avaliação de efetividade e efeitos secundários Verificação de efetividade e monitoração das reações adversas Após a fase III, cerca de dois anos são ainda consumidos na revisão, pelas au- toridades nacionais de saúde pública, dos estudos do produto e da documentação apresentada para o registro. Mesmo após o registro e sua fabricação e distribuição em larga escala, mantém-se um sistema de vigilância de eventos adversos, e reali- zam-se os estudos de fase IV, que investigam a ocorrência de eventos adversos mais raros, que seria impossível de apurar nas fases anteriores. Uma das ferramentas essenciais para o sucesso dos programas de imunização é a avaliação da qualidade dos imunobiológicos. No Brasil, o responsável por essa atividade é o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), unidade técnico-científica da Fundação Oswaldo Cruz, e que está diretamente ar- ticulada com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Para atender à missão relacionada ao controle de qualidade dos produtos sujeitos a vigilância sanitária e, principalmente, aos imunobiológicos, o INCQS conta com uma estrutura física adequada, equipamentos modernos, profissionais especializados e pós-graduados em instituições de reconhecimento nacional e internacional. Desde 1983, todos os lotes de imunobiológicos adquiridos pelos programas ofi- ciais de imunização vêm sendo analisados pelo INCQS, antes de serem utilizados na população. Esta análise tem como objetivo, a verificação dos requisitos mínimos de qualidade descritos em normas oficiais, e esta avaliação é realizada por meio de análise de documentação (protocolo de produção e controle de qualidade emitida pelo produtor) e ou análise laboratorial. Com base nessas avaliações é emitido um laudo de análise para orientação aos programas de imunizações, quanto à qualida- de do produto. Na análise laboratorial, são realizados ensaios específicos para cada 1 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS tipo de imunobiológico, e, em geral, podemos classificar esses ensaios em bioló- gicos (potência, termoestabilidade, identidade, toxicidade inespecífica, toxicidade específica e pirogênio), microbiológicos (esterilidade bacteriana e fúngica, conta- gem de bactérias viáveis) e químicos e/ou físico-químicos (pH, concentração de proteínas, concentração de conservantes, concentração de adjuvantes, conteúdo de polissacarídeo, entre outros). Na análise documental é avaliado se o imunobiológi- co foi produzido e controlado de acordo com as normas oficiais de produção e com controle de qualidade. Outra atuação importante do INCQS é na avaliação das condições dos produtos que passaram por situações inadequadas de conservação, devido a falhas na rede de frio ou durante o transporte. Além disso, as análises laboratoriais podem auxiliar na elucidação das causas de eventos adversos supostamente atribuídos à vacina. Também, a participação na análise dos processos de solicitação de registro enviados à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). É fundamental o apoio de uma estrutura laboratorial aos programas de saúde coletiva. Ao longo destes 21 anos foram analisados cerca de 26.000 lotes de diferen- tes produtos imunobiológicos, distribuídos entre imunoglobulinas humanas, soros heterólogos e vacinas. Em alguns destes detectou-se desvio de qualidade, em que as principais ocorrências foram: contaminação por bactérias e/ou fungos, toxicidade, potência inadequada, presença de pirogênio e pH inadequado. É importante ressal- tar que o controle permanente de todos os lotes adquiridos pelos programas oficiais de imunização levou a uma diminuição contínua do percentual de reprovação dos soros e vacinas. Na década de 80, o percentual de lotes rejeitados para uso estava em torno de 12%, diminuindo para 4% em média, nos anos 90, e recentemente a rejeição já é inferior a 1% dos lotes analisados. Sem dúvida, a detecção da falta de qualidade desses lotes evita prováveis problemas com eventos adversos diretamente associados aos imunobiológicos. Apesar de todas essas precauções, os eventos adversos ocorrem, pois não dis- pomos ainda da vacina ideal, que seria aquela 100% eficaz e totalmente isenta dos mesmos. Além disso, sabemos que muitos dos eventos adversos são meramente associações temporais, não se devendo à aplicação das vacinas. Assim, quando eles ocorrem, há necessidade de cuidadosa investigação, visando ao diagnóstico dife- rencial e ao possível tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, são três os pontos básicos para a investigação: 1. Fatores relacionados à vacina: inclui o tipo (viva ou não-viva), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativação ou atenuação, adju- vantes, estabilizadores ou substâncias conservadoras, o lote da vacina; Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 20 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 2. Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, número de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos às doses prévias, doenças conco- mitantes, doenças alérgicas, auto-imunidade, deficiência imunológica; 3. Fatores relacionados à administração: agulha e seringa, local de inoculação, via de inoculação (vacinação intradérmica, subcutânea ou intramuscular). Dois tipos de eventos adversos merecem atenção especial: Eventos adversos decorrentes de depressão imunológica: podem ocorrer em pacientes com deficiência imunológica primária, isto é, com deficiências congênitas da imunidade, que são doenças raras, ou secundárias, decorrentes de doenças ou tratamentos que comprometem a imunidade, como leucemia, linfoma, etc. O risco de complicações se manifesta nas vacinas vivas, como a vacina contra sarampo, caxumba e rubéola, poliomielite, tuberculose etc. No caso das vacinas não-vivas, como a tríplice bacteriana, contra difteria, tétano e coqueluche, o risco é da resposta imunológica não se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetível às doenças contra as quais se vacinou. Deve-se levar em conta que as de- ficiências imunológicas podem ter diversos graus de gravidade, acarretando riscos insignificantes ou importantes após a aplicação de vacinas vivas. Em muitas dessas situações justifica-se utilizá-las, pois o risco da doença é maior do que o da vacina. Em outras situações, pode-se substituir a vacina viva por uma não-viva, como no caso da vacina contra a poliomielite. Eventos adversos por reações de hipersensibilidade: estão ligados às chamadas reações de hipersensibilidade, descritas por Gell e Coombs: • Reações de tipo I, anafiláticas, mediadas por IgE, mais freqüentes em indiví- duos alérgicos. Podem ocorrer após qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem não-humana (eqüina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substâncias presentes nas vacinas, como: » Resíduos de linhas celulares ou embriões em que se cultivam os vírus vacinais; » Substâncias utilizadas nos meios de cultura; » Outras substâncias, agregadas durante a preparação e purificação da vacina (por exemplo, antibióticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes). 23 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 2.2 Objetivos O Ministério da Saúde/Programa Nacional de Imunizações estruturou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação com os seguintes objetivos: • Normatizar o reconhecimento e a conduta frente aos casos suspeitos de even- tos adversos pós-vacinação (EAPV); • Permitir maior conhecimento sobre a natureza dos EAPV; • Dar subsídios ou sinalizar a necessidade de realização de pesquisas pertinen- tes, bem como realizá-las; • Identificar eventos novos e/ou raros; • Possibilitar a identificação de imunobiológicos ou lotes com desvios de qua- lidade na produção resultando em produtos ou lotes mais “reatogênicos” e decidir quanto à sua utilização ou suspensão; • Identificar possíveis falhas no transporte, armazenamento, manuseio ou ad- ministração (erros programáticos) que resultem em eventos adversos pós-va- cinação; • Estabelecer ou descartar, quando possível, a relação de causalidade com a vacina; • Promover a consolidação e análise dos dados de EAPV ocorridos no País num sistema único e informatizado; • Assessorar os processos de capacitação ligados à área de imunizações visando ao aspecto dos eventos adversos pós-vacinação, promovendo supervisões e atualizações científicas; • Assessorar os profissionais da assistência para a avaliação, o diagnóstico e a con- duta frente aos EAPV; • Avaliar de forma continuada a relação de risco-benefício quanto ao uso dos imunobiológicos; • Contribuir para a manutenção da credibilidade do Programa Nacional de Imunizações junto à população e aos profissionais de saúde; • Prover, regularmente, informação pertinente à segurança dos imunobiológi- cos disponíveis no programa nacional. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 24 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 2.3 Definição de caso de Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV) Qualquer ocorrência clínica indesejável em indivíduo que tenha recebido algum imunobiológico. Um evento que está temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem relação causal com ela. A grande maioria dos eventos são locais e sistêmicos leves, por isso as ações de vigilância são voltadas para os eventos mode- rados e graves. Em raríssimas situações, o óbito pode ser em decorrência da vaci- nação. O objetivo da vigilância epidemiológica de óbitos é primordialmente afastar causas coincidentes indevidamente atribuídas às vacinas. Por exemplo, a síndrome da morte súbita infantil, que não tem qualquer relação com vacinação, podendo ocorrer no mesmo período de aplicação de vários imunobiológicos do calendário básico de vacinação da criança. Entretanto, vários estudos mostraram que as imu- nizações não aumentam o risco de morte súbita. Os eventos podem ser classificados quanto à intensidade em: grave, moderado e leve. Evento grave • Hospitalização por pelo menos 24 horas; • Disfunção ou incapacidade significativa e/ou persistente (seqüela); • Evento que resulte em anomalia congênita; • Risco de morte (necessidade de intervenção imediata para evitar o óbito); • Óbito. Evento moderado • Quando necessita de avaliação médica e exames complementares e/ou trata- mento médico, não se incluindo na categoria grave. Evento leve • Quando não necessita de exames complementares e tratamento médico. 2.3.1 Definições de caso para investigação/notificação Todos os eventos adversos conhecidos definidos como de importância para a Vi- gilância dos Eventos Adversos Pós-Vacinação listados abaixo devem ser notificados. 25 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Lista de eventos para notificação Códigos Abscesso local frio 3 Abscesso local quente 2 Angioedema 5 Apnéia 60 Artralgia/Artrite 23 Broncoespasmo/Laringoespasmo 68 Choque Anafilático/Anafilactóide 28 Choro persistente ? Convulsão afebril 12 Convulsão febril 11 Doença do soro 65 Doença viscerotrópica aguda após vacina contra FA 24 Encefalite 35 Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) 6 Encefalopatia aguda 36 Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo 13 Exantema generalizado 17 Febre – temperatura axilar ≥39,0ºC 10 Invaginação intestinal 61 Lesões localizadas decorrentes de disseminação do BCG 70 Lesões generalizadas decorrentes de disseminação do BCG (acometendo mais de um órgão) 71 Linfadenite não supurada >3cm 6 Linfadenite supurada 8 Meningite 22 Mielite 42 Neurite braquial 62 Óbito* 63 Orquite 46 Osteíte/Osteomielite 4 Outros eventos graves e/ou inusitados (especificar)** 47 Outros eventos neurológicos graves 64 Pólio pós-vacinal 38 co nt in ua Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 28 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Fluxograma de Informação Suspeita de evento adverso pós-vacinação Nível local Nível municipal Nível estadual Nível regional Comitê Estadual de Imunizações Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais Nível nacional Comitê Técn. Assessor de Imunizações Fluxo Normal – Ficha de Notificação e Investigação de Eventos Adversos/SI-EAPV Fluxo Imediato – Telefone 2.5.1 Atribuições dos diferentes níveis do Sistema de Saúde Todos os eventos compatíveis com as definições de caso estabelecidas devem ser notificados, seguindo o fluxo abaixo: 2.5.1.1 Nível local • A unidade de saúde deverá identificar, investigar e notificar à Coordenação de Imunizações e/ou ao Serviço de Vigilância de referência do município. • Orientar os vacinados, familiares e/ou responsáveis. • Adotar as condutas clínicas pertinentes. • Consolidar e analisar os casos notificados. 2 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 2.5.1.2 Nível municipal • Deverá receber as notificações das unidades de saúde. • Notificar de imediato à regional de saúde ou ao nível estadual, os casos graves e/ou inusitados. • Promover a investigação das notificações recebidas, analisando e estabelecen- do a conduta adequada, no âmbito de sua competência. • Detectar, notificar e definir conduta frente à eventual ocorrência de surtos de eventos adversos. • Consolidar e avaliar os dados municipais. • Repassar cópias dos formulários corretamente preenchidos (bem como todo o material pertinente ao caso) e banco de dados eletrônico para as regionais de saúde (quando houver) ou secretarias estaduais de saúde, até o quinto dia útil de cada mês. • Supervisionar as atividades da vigilância dos eventos adversos pós-vacinação no nível local. • Promover a capacitação e a atualização de recursos humanos. • Retroalimentar o nível local com informações atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s). 2.5.1.3 Nível regional (quando houver) • Receber, analisar e consolidar os dados dos municípios da sua abrangência. • Notificar imediatamente ao nível estadual os casos graves e/ou inusitados. • Assessorar os municípios na investigação dos casos quando necessário, orien- tando sobre a conduta adequada no âmbito de sua competência. • Detectar e notificar a ocorrência de surtos de eventos adversos. • Repassar cópias dos formulários e banco de dados via eletrônica para as secre- tarias estaduais de saúde, até o décimo dia útil de cada mês. • Supervisionar as atividades da vigilância dos eventos adversos pós-vacinação nos municípios de sua abrangência. • Promover a capacitação e a atualização de recursos humanos. • Incentivar e apoiar os municípios na análise de dados. • Retroalimentar o nível municipal com informações atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s). 2.5.1.4 Nível estadual • Receber, consolidar e analisar as notificações regionais ou municipais. • Notificar imediatamente ao nível nacional os casos graves e/ou inusitados. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 30 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS • Garantir, com a participação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), os mecanismos necessários para a investigação, o acompa- nhamento e a elucidação de eventos adversos graves e/ou inusitados, associa- dos temporalmente às aplicações de imunobiológicos (Portaria nº 48, de 28 de julho de 2004). • Assessorar as regionais ou os municípios na investigação dos casos quando necessário, orientando condutas no âmbito de sua competência. • Detectar e notificar a ocorrência de surtos de eventos adversos. • Consolidar e analisar os dados do estado. • Repassar o consolidado para o nível nacional até o 15º dia útil de cada mês. A base deverá ser encaminhada mensalmente, mesmo que novos eventos não tenham sido notificados. • Realizar supervisões nas regionais e municípios. • Promover a capacitação e a atualização de recursos humanos e/ou apoiar as regionais e municípios nesta área. • Incentivar e apoiar as regionais e/ou os municípios na análise de dados. • Consultar o Comitê Estadual de Imunizações para auxiliar na investigação, es- clarecimento e discussão de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados. • Retroalimentar o nível regional e/ou municipal com informações atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s). 2.5.1.5 Nível nacional • Receber e analisar os consolidados estaduais. • Garantir aos estados, com a participação dos Cries, apoio técnico, participan- do inclusive da investigação epidemiológica de campo, quando necessário, orientando a conduta adequada no âmbito de sua competência. • Elaborar e manter atualizados os protocolos e demais instrumentos de inves- tigação dos eventos adversos. • Adotar medidas imediatas frente à ocorrência de surtos de eventos adversos. • Realizar supervisões sistemáticas nos estados. • Promover e apoiar os estados na capacitação e atualização de recursos humanos. • Incentivar e apoiar os Estados na análise de dados. • Consultar o Comitê Técnico Assessor de Imunizações (CTAI) e grupos técni- cos de apoio para auxiliar na investigação, no esclarecimento e na discussão de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados não encerrados nos estados. • Retroalimentar o nível estadual com informações atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s). 33 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS para adultos, por mais de duas semanas) ou submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.). • Grávidas. 3.3.2 Precaução • A vacina deverá ser adiada até três meses após o tratamento com imunode- pressores ou com corticosteróides em dose elevada. • Adiar a vacinação quando o peso ao nascer for inferior a 2.000g. 3.4 Evolução normal da lesão vacinal A vacina BCG liofilizada, após diluição com solução de cloreto de sódio e com- pleta homogeneização, é aplicada por via intradérmica na dose indicada de 0,1ml, na inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. A lesão vacinal evolui da seguinte forma: • da 1ª à 2ª semana: mácula avermelhada com enduração de 5 a 15mm de diâmetro. • da 3ª à 4ª semana: pústula que se forma com o amolecimento do centro da lesão, seguida pelo aparecimento de crosta. • da 4ª à 5ª semana: úlcera com 4 a 10mm de diâmetro. • da 6ª à 12ª semana: cicatriz com 4 a 7mm de diâmetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. Não se deve cobrir a úlcera ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evolução é de seis a 12 semanas, podendo prolongar-se raramen- te até a 24ª semana. Eventualmente pode haver recorrência da lesão, mesmo depois de ter ocorrido a completa cicatrização. Quando aplicado em indivíduos anteriormente infectados, quer por infecção na- tural, quer pela vacinação, o BCG determina lesões geralmente um pouco maiores e de evolução mais acelerada (fenômeno de Koch), com cicatrização precoce. Em um estudo realizado no Brasil (2003), entre 71.341 escolares revacinados, 25 apresenta- ram manifestações loco-regionais, resultando numa taxa de 1/2.845 vacinados, ou 0,35/1.000 vacinados, muito semelhante à observada nos lactentes primovacinados. Durante a evolução normal da lesão vacinal, pode ocorrer enfartamento gan- glionar axilar e supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, não-supurado. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 34 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Aparece três a seis semanas após a vacinação, é homolateral ao local da aplica- ção, firme, móvel, clinicamente bem perceptível, frio, indolor, medindo até 3cm de diâmetro, e não acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo variável, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionário durante um a três meses. Desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gânglios ocorre em até 10% dos vacinados. Pode ocorrer linfadenopatia regional com mais de 3cm de diâmetro, sem evi- dências de supuração (flutuação e/ou fistulização); como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, até que ocorra regressão expressiva da adenomegalia. Não puncionar e não administrar isoniazida. Notificar. 3.5 Eventos adversos A vacina BCG-ID pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistêmicos, que na maioria das vezes são decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da técnica de aplicação e da presença de imu- nodepressão congênita ou adquirida. Dependendo de localização, extensão e gravidade, as complicações podem ser classificadas da seguinte forma: 3.5.1 Lesões locais e regionais mais freqüentes a) úlcera com diâmetro maior que 1cm; b) abscesso subcutâneo frio; c) abscesso subcutâneo quente; d) linfadenopatia regional supurada; e) cicatriz quelóide; f) reação lupóide. Obs.: Os eventos adversos locais e regionais (úlcera com diâmetro maior que 1cm, abscesso e linfadenopatia regional supurada) são decorrentes, na maioria dos casos, de técnica incorreta na aplicação da vacina. 35 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 3.5.2 Lesões resultantes de disseminação Podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidência é bastante rara. a) lesões localizadas • em pele; • osteoarticulares; • em linfonodos; • em um único órgão. b) lesões generalizadas, acometendo mais de um órgão. 3.6 Acidentes com profissionais de saúde durante a aplicação da vacina BCG Nas situações de contato acidental com a vacina BCG na mucosa ocular, como precaução, recomendamos lavar com soro fisiológico ou água o olho acometido. Solicitar avaliação do oftalmologista após o acidente e retornar em 30 dias para reavaliação, caso necessário. Nas situações de acidente perfurocortante com a vacina BCG, recomenda-se a lim- peza local com água ou soro fisiológico. Procurar assistência médica, se necessário. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 38 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 4. Eventos adversos à vacinação BCG (III) – Lesões resultantes de disseminação Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/Evento Freqüência Conduta Exame Pele São semelhantes às da tuberculose cutânea Varia de 3 meses a 30 anos 1,56 por milhão de vacinados Notificar,investigar e acompanhar. Esquema tríplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses Seguido de: •Isoniazida: 10mg/kg/dia •Rifampicina: 10mg/kg/dia. •Durante 4 meses. Biópsia de fragmentos de pele* Hemocultura e/ou mielo- cultura** Avaliação Imunológica do paciente Osteoar- ticulares Lesões de osso ou articulações que ao RX se descreve como lesão lacunar limitada ou cavidade grande, com ou sem reação periostal. Geralmente acomete membros inferiores, comprometendo me- táfise ou epífise. Os sinais e os sintomas mais freqüentes são: dor local, edema e algumas vezes restri- ções à movimenta- ção. Em geral, não há deficiência imunitária associada. Devem-se excluir outras causas possí- veis de osteomielite granulomatosa. Seu aparecimento varia de 6 a 36 meses após a vacinação 0,3 por milhão de vacinados (osteoarticu- lares e órgãos do tórax, abdômen e linfonodos). Idem Exame radiológico Biópsia do tecido acometido* Hemocultura e/ou mielo- cultura** Avaliação imunológica do paciente *Realizar exame bacteriológico: baciloscopia, cultura, tipificação e antibiograma e exame histopatológico. **Realizar exame bacteriológico: baciloscopia, cultura, tipificação e antibiograma. Quando possível realizar cultura automatizada (Bac-Tec). 3 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 5. Eventos adversos à vacinação BCG (IV) – Lesões resultantes de disseminação Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/ Evento Freqüência Conduta Exame Linfonodos e acomen- timento de um único órgão Lesões semelhantes às da tuberculose em pulmões, rins, órgãos genitais, etc. São extremamente raras. Seu apareci- mento se dá entre 6 e 36 meses após a vacinação. 0,3 por milhão de vacinados (Osteoarticu- lares e órgãos do tórax, abdômen e linfonodos). Notificar,investigar e acompanhar. Esquema tríplice com: •Isoniazida: 10mg/kg/dia •Rifampicina: 10mg/kg/dia •Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses. Seguido de: •Isoniazida: 10mg/kg/dia •Rifampicina: 10mg/kg/dia. •Durante 4 meses. •Exame será feito com material proveniente do órgão acometido. •Exame bacteriológico* •Exame histopatológico* •Exame radiológico •Mieolocultura e/o hemocultura** •Avaliação Imunológica Lesões ge- neralizadas acometen- do mais de um órgão Semelhantes às da tuberculose dissemi- nada. Podem causar febre persistente, hepatomegalia esplenomegalia e linfadenite múltipla. Há casos que relatam que a lesão do BCG não cicatriza e a lesão não regride. Alguns pacientes, evoluem com rápida deterioração do estado geral. Nestes casos pode haver defeitos graves da imunidade celular. Após a aplica- ção da vacina (em geral, no decorrer do 1º ano). 1, por milhão de vacinados Ídem Obs.: o esquema acima deve ser prescrito por um período mínimo de seis meses O exame será feito com material proveniente do órgão acometido. Exame bacteriológico* Exame histopatológico* Exame Radiológico Mieolocultura e/o hemocultura** Avaliação Imunológica *Realizar exame bacteriológico: baciloscopia, cultura, tipificação e antibiograma, e exame histopatológico (encami- nhar o tecido para exame bacteriológico). **Realizar exame bacteriológico: baciloscopia, cultura, tipificação e antibiograma. Quando possível realizar cultura automatizada (Bac-Tec). Obs.: 1. A incidência refere-se a crianças com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil. 2. Os lactentes filhos de mães HIV+, deverão receber a vacina BCG, ao nascimento ou o mais precocemente possível. A vacina está indicada para os lactentes assintomáticos e/ou sem imunodepressão. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 40 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Capítulo 4 Vacina contra a hepatite B – HB 4.1 Introdução As vacinas disponíveis no Brasil são produzidas por tecnologia DNA recombi- nante e vêm apresentando altos índices de segurança, sendo bem toleradas e pouco reatogênicas. Quando os eventos se fazem presentes, geralmente são leves e transi- tórios, com duração menor que 24 horas. 4.2 Composição A vacina recombinante é produzida pela inserção do plasmídeo contendo o gene para o HbsAg (antígeno de superfície do vírus da hepatite B) no interior de levedu- ras. As células do levedo produzem, então, o antígeno recombinante de superfície (rHBsAg) que é purificado por vários métodos físico-químicos, adsorvido por hi- dróxido de alumínio e adicionado de timerosal como conservante. 4.3 Contra-indicações e precauções gerais 4.3.1 Contra-indicação • Anafilaxia prévia a qualquer componente da vacina contra-indica o seu uso. • Púrpura trombocitopênica pós-vacinal. 4.3.2 Precaução • O efeito do antígeno no desenvolvimento fetal é ainda desconhecido, porém, a gestação e/ou lactação não são contra-indicação para a utilização da vacina em situações de risco (abuso sexual, acidente punctório, etc.). • Na ocorrência de doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. 43 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 6. Eventos adversos pós-vacina contra a hepatite B Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Locais Dor, enduração e rubor 1º dia 1/3,5 a 1/50 doses Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos”. Ver Anexo A Manifestações Gerais Febre, irritabilidade, fadiga, tontura, cefaléia, desconforto gastrintestinal leve 1º dia 1/10 a 1/100 doses Não é necessário notificar e investigar. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes. Clínico, para descartar in- tercorrência infecciosa Púrpura trom- bocitopênica Petéquias e equimoses disseminadas Alguns dias a 2 meses Raro Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes. Avaliacão do hematologista Corticoste- róide e ou imunoglobu- lina a critério médico Reação anafilática Ver anexo A Nos primeiros 30 minutos e até 2 horas 1/600.000 Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes. Ver Anexo A Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 44 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Capítulo 5 Vacina contra difteria, tétano e pertussis combinada com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b – Tetravalente 5.1 Introdução A vacina DTP/Hib foi introduzida no calendário básico de rotina no Brasil a partir de 2002, sendo recomendada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Pode provocar vá- rios eventos adversos, em sua maioria de caráter benigno, ocorrendo nas primeiras 48–72 horas que se seguem à aplicação da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas a associação temporal com a vacinação. Neste sentido, diversos estudos têm procurado esclarecer essas situações. A vacina tríplice (DTP) continua a ser utilizada para os reforços e/ou comple- mentação de esquema, em crianças a partir de 1 ano. Estudos de vigilância ativa, randomizados e controlados, permitiram concluir, em relação aos eventos adversos mais comuns, locais ou sistêmicos, como febre, irritabilidade, reações locais, que: • as vacinas DTP e Hib, aplicadas numa única injeção, causam eventos adversos com freqüência semelhante à aplicação simultânea, em locais diferentes; • a adição da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b à DTP, aplicadas na mesma injeção ou em locais diferentes, não aumenta a fre- qüência e a gravidade dos eventos adversos em relação à aplicação isolada da vacina DTP; • as vacinas contra Hib conjugadas ao toxóide tetânico ou ao CRM 197 têm perfis de reatogenicidade semelhantes. Afirmam Decker e Edwards, no livro de Plotkin, capítulo sobre vacinas com- binadas: “Nenhuma das combinações que incluem DTP celular e qualquer vacina contra Hib conjugada mostrou estar associada a aumento substancial de reações adversas. Tipicamente as reações adversas foram ligeiramente maiores com a com- binação do que com a vacina DTP isolada; entretanto, elas foram menores do que a soma das reações das vacinas aplicadas separadamente, em locais diferentes”. Os eventos adversos mais comuns após a aplicação da vacina DTP-Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações foram avaliados em estudo realizado no Brasil (CLEMENS et al., 2003). Os resultados foram os seguintes (Tabela 1): 45 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Tabela 1. Freqüência de eventos adversos após a vacinação DTP/HIB (CLEMENS, et. al) e DTP isolada (CODY, et. al) Sinais/Sintomas Clemens N=145 % Cody N=15.752 % Dor 36,0 51,0 Dor grau 3 7,0 - Vermelhidão 34,0 37,4 Vermelhidão >20mm 2,0 - Edema 28,0 40,4 Edema >20mm 3,0 - Febre 3,0 47,0 Febre >39ºC 1,0 - Irritabilidade 34,0 53,0 Irritabilidade grau 3 1,0 - Sonolência 21,0 32,0 Sonolência grau 3 0,0 - Choro persistente, 3 ou mais horas - 1,0 Anorexia ,0 21,0 Vômitos - 6,0 N = Número de doses. Dor grau 3 = chora quando o membro é movido/espontaneamente doloroso. Febre = temperatura axilar ≥ 37,5ºC (Clemens) e ≥ 37,5ºC (Cody). Irritabilidade grau 3 = impede a atividade normal. Sonolência grau 3 = sonolência que impede atividade normal. Os dados de reatogenicidade no estudo de Clemens foram semelhantes aos en- contrados no mesmo estudo com uma vacina de referência internacional (vacina DTP/Hib de GSK), e um pouco inferiores aos dados encontrados no estudo clássico de Cody com a vacina DTP, publicados com pequenas modificações no Red Book 1994 da Academia Americana de Pediatria (Tabela 1) sendo considerada adequada a segurança da vacina utilizada no Brasil. A incidência de alguns eventos adversos é bastante alta. Apesar da alta freqüência, os eventos, em sua maioria, são leves e desprovidos de complicações maiores, não constituindo contra-indicações para a administração de doses subseqüentes da vacina. Quanto aos eventos mais raros, estudo de vigilância ativa, realizado no Brasil (MARTINS, et al., 2005) com patrocínio do Ministério da Saúde, verificou que a Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 48 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 5.3 Precauções e contra-indicações gerais 5.3.1 Contra-indicações • A ocorrência de reação anafilática ou encefalopatia aguda grave subseqüente à aplicação da vacina tetravalente constitui contra-indicação absoluta para a administração de outras doses dessa vacina. • Após completar 7 anos de idade. 5.3.2 Precauções a) Doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro, com o intuito de não se atribuir à vacina as mani- festações da doença. b) Portadores de doenças neurológicas crônicas e com risco de descompensação devido à febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves. c) Recém-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1.000g). 5.4 Eventos Adversos 5.4.1 Manifestações locais Independente do produto (vacina) a ser aplicado, há que se considerar que a introdução de uma agulha, por si só, é capaz de provocar lesão muscular e irritação local. Além disso, substâncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidróxido de alumínio) têm por finalidade estimular o sistema imunológico, promovendo uma reação local de inflamação que ajuda na resposta imunológica. As reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicação) são muito freqüen- tes, podem comprometer transitoriamente a movimentação do membro e resultam provavelmente da ação irritativa dos componentes da vacina, em especial do adju- vante contendo alumínio. Ocasionalmente pode aparecer nódulo indolor no local na injeção, que muitas vezes é reabsorvido lentamente ao longo de várias semanas. Em alguns casos, pode haver formação de abscesso (tumor com conteúdo liqui- do) no local da aplicação, que pode ser: estéril (abscesso frio), causado em certos casos pela inoculação subcutânea inadvertida de vacina para aplicação intramuscu- 4 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS lar, ou séptico (abscesso quente), contendo pus que se formou como conseqüência de infecção bacteriana secundária. O prognóstico dos eventos adversos locais é bom, com evolução para cura es- pontânea na grande maioria dos casos. 5.4.1.1 Notificação e investigação • Todo caso de abscesso (frio ou quente) deve ser notificado e investigado. • Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reações locais muito intensas (edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentu- ada e duradoura). Notificar também o aumento exagerado de determinada(s) reação(ões) locais, associada(s) eventualmente a erros de técnica ou a lote va- cinal (“surtos”). 5.4.1.2 Conduta a) Tratamento sintomático. b) Utilização de compressas frias no local de aplicação para alívio da dor e ou da inflamação. c) Medicamentos analgésicos podem ser utilizados para alívio da dor. d) Os abscessos devem ser submetidos à avaliação médica para a conduta apropriada. e) Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes. 5.4.2 Manifestações Sistêmicas 5.4.2.1 Febre É muito freqüente, principalmente nas primeiras 24 horas (habitualmente entre três e seis horas) depois da administração da vacina. Crianças com febre alta, febre com duração de mais de 24 horas ou febre que se inicia após as primeiras 24 horas da vacinação, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infecção intercorrente não relacionada à vacina. O prognóstico é bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado. 5.4.2.1.1 Notificação e investigação • Notificar e investigar os casos que tenham apresentado temperatura axilar igual ou superior a 39,0ºC, nas primeiras 48 horas após a vacina. • Afastar outros diagnósticos diferenciais (Anexo A). Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 50 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 5.4.2.1.2 Conduta a) Tratamento sintomático: medicamentos antitérmicos nas doses recomen- dadas. b) Oferecer leite materno e/ou água. c) Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes. d) Nas crianças com história pessoal ou familiar de convulsão e nas que tenham apresentado febre maior ou igual a 39,5ºC após a dose anterior da vacina, recomenda-se a administração de antitérmico no momento da vacinação nas doses subseqüentes e com intervalos regulares nas 24-48 horas seguintes (an- titérmico profilático). 5.4.2.2 Sonolência Sonolência prolongada pode instalar-se após qualquer dose do esquema, mani- festando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicação da vacina, podendo persistir por até 72 horas. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial. 5.4.2.2.1 Notificação e investigação Habitualmente pouco intensa e transitória. O prognóstico é bom, não sendo necessária nenhuma conduta especial. 5.4.2.2.2 Conduta a) Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes. 5.4.2.3 Vômitos É evento adverso freqüente. O prognóstico é bom, tomando-se cuidado para evitar bronco-aspiração. Não usar medicamentos antieméticos, que podem provo- car sedação. 5.4.2.3.1 Notificação e investigação • Desnecessárias. 5.4.2.3.2 Conduta a) Não há contra-indicação para administração de doses subseqüentes. 5.4.2.4 Choro persistente (anormal) Choro persistente (duração igual ou maior que três horas) pode ocorrer após a vacinação com a DTP/Hib, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas (usu- 53 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 5.4.2.7.2 Conduta a) Tratamento apropriado da convulsão e acompanhamento neurológico (Ane- xo A). b) Continuar o esquema com DTP acelular. 5.4.2.8 Encefalopatia O termo “encefalopatia” é genérico, não designando nenhum quadro clínico-pa- tológico específico. Neste sentido, encefalopatia significa qualquer doença que aco- meta o cérebro. O termo “encefalite” significa inflamação do cérebro e comumente designa uma síndrome clínica em que se observa a presença de processo inflama- tório no cérebro e, freqüentemente, também nas meninges (meningoencefalite). Desta forma, o termo encefalopatia é utilizado quando a doença se assemelha clini- camente à encefalite, mas sem evidência de reação inflamatória. O quadro clínico que tem início abrupto nos sete primeiros dias após a aplicação da vacina pode se caracterizar por sinais e sintomas mais leves até quadros mais graves. Outros eventos descritos neste capítulo podem estar associados a sintomas específicos do sistema nervoso central como alteração de comportamento, alteração do nível de consciência (sonolência e torpor), dor de cabeça, sinais neurológicos fo- cais (paralisia de pares cranianos, déficit de força em membros), crises convulsivas focais ou generalizadas e sinais de irritação das meninges. Segundo a padronização de definições para eventos adversos pós-imunização, proposta em reunião realizada no Canadá, em 1991, com a participação da Or- ganização Mundial da Saúde, considera-se que a encefalopatia aguda é associada cronologicamente com a DTP quando ocorre até 7 dias após a aplicação da vacina e caracteriza-se pela presença de duas das seguintes manifestações: a) convulsões; b) alteração profunda do nível de consciência, com duração de um dia ou mais; c) nítida alteração do comportamento, que persiste por um dia ou mais. O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, é raro, com freqüência estima- da variando de 0,0 a 10,5 casos por um milhão de doses aplicadas da vacina (de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil (Enei), investigação de grande porte do tipo caso-controle realizada na Grã-Bretanha, no período de 1976 a 1979. Outros estudos realizados posteriormente confirmaram esses achados. O Comitê Assessor em Práticas de Imunização (Acip) do CDC (Centros de Con- trole de Doenças) dos EUA, em suas recomendações para o uso da vacina tríplice (DTP) (MMWR, 40 (RR-10): 1–28, 1991) concluiu: “Embora a DTP possa raramen- te causar sintomas que alguns têm classificado como encefalopatia aguda, não foi demonstrada relação causal entre a aplicação da vacina e lesão cerebral permanente. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 54 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Se a vacina realmente causar lesão cerebral, a ocorrência desse evento deve ser ex- traordinariamente rara”. À conclusão similar, também chegaram o Comitê de Do- enças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Neurologia Infantil dos EUA, o Comitê Assessor Nacional de Imunização do Canadá, o Comitê Britânico de Vacinação e Imunização, a Associação Pediátrica Britânica e o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos (IOM). A grande dificuldade no esclarecimento desses casos é uma avaliação diagnós- tica adequada, já que doenças coincidentes com quadro clínico semelhante são de difícil diagnóstico e muitas vezes o diagnóstico definitivo só acontece alguns meses ou anos depois do quadro, como mostrou o Enei. 5.4.2.8.1 Notificação e investigação • Notificar e investigar todos os casos. • Realizar investigação neurológica de todos os casos. 5.4.2.8.2 Conduta a) Tratamento imediato das manifestações neurológicas e encaminhamento para investigação neurológica. b) Contra-indica-se a administração do componente pertussis da vacina para as doses subseqüentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT). 5.4.2.9 Reações de hipersensibilidade As reações de hipersensibilidade provocadas pela vacina tetravalente (DTP-Hib) podem ser do tipo anafilático ou não. A anafilaxia é imediata (reação de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coom- bs) e ocorre habitualmente nas primeiras duas horas após a exposição ao alérgeno, mais freqüentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestações: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema dos lábios, hipotensão e choque. O choque anafilático provocado pela vacina tetravalente (DTP-Hib) ocorre rara- mente, podendo instalar-se logo após a vacinação e caracteriza-se por insuficiência circulatória (hipotensão arterial, pulsos periféricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, sudorese intensa e alteração do nível de consciência), acompa- nhada ou não de manifestações cutâneas (urticária, edema facial ou edema genera- lizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo. Ainda não se conseguiu identificar relação causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina tetra (DTP-Hib), de tal modo que a ocorrência de anafila- 55 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS xia após a administração da DTP-Hib contra-indica a aplicação de dose subseqüen- te de vacinas que contenham qualquer um desses antígenos. As alterações cutâneas (urticária, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir horas ou dias após a aplicação da vacina tetravalente (DTP-Hib) são freqüentemente resultantes de reações antígeno-anticorpo, sem significado patológico importante, ou são devidas a outras causas (viroses, alimentos e me- dicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provável que reapareçam após a aplicação de dose subseqüente da vacina. Nestes casos não há contra-indicação para as doses seguintes. 5.4.2.9.1 Notificação e investigação • Notificar e investigar todos os casos de reação anafilática. Investigar a possibi- lidade de que a reação tenha sido causada por outros alérgenos (medicamen- tos, por exemplo). 5.4.2.9.2 Conduta a) Tratamento adequado da reação alérgica presente (Anexo A). b) Nos casos de reação anafilática, contra-indicar a administração da vacina te- travalente (DTP-Hib), assim como da vacina tríplice (DTP), dupla (DT e dT), e das vacinas antitetânica (TT), Hib e DTPa. 5.4.2.10 Apnéia Há vários estudos que mostram a associação entre vacinação e apnéia, bradicar- dia e insaturação arterial em prematuros extremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade pós-natal. Esses eventos ocorreram após as vacinas DTP, DTP/ Hib ou DTP + Hib (vacinas combinadas ou em aplicação simultânea, respectivamente); após vacinação simul- tânea DTP (celular), Hib conjugada, vacina contra hepatite B (HB) e inativada con- tra poliomielite (VIP); após aplicação simultânea de Hib conjugada, HB e IPV; após vacinas pentavalentes ou hexavalentes com componente pertussis acelular. Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulação táctil ou suplementação de oxigênio, às vezes com assistência ventilatória. 5.4.2.10.1 Notificação e investigação • Notificar e investigar todos os casos. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 58 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 8. Eventos adversos após a vacina DTP (2) Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Irritabilidade Ver Anexo B Nas primeiras 24 horas 1:3 a 1:2 doses Não há necessidade de notificar e investigar. Não contra- indica doses subseqüentes. Vômito Idem Idem 1:16 doses Idem Anorexia Idem Idem 1:10 a 1:5 doses Idem Episódio hipotônico- hiporresponsivo (EHH) Palidez, diminuição do tônus muscular ou ausência de resposta a estímulos diminuída ou ausente. Pode ocorrer ciano- se, depressão respiratória, sono prolonga- do e perda de consciência. Nas primeiras 48 horas, principalmente nas primeiras 6 horas após a vacina. 1:1500 doses Notificar e investigar. Tratamento de suporte. Continuar esquema com DTP acelular. Clínico, para diag- nóstico diferencial 5 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 9. Eventos adversos após a vacina DTP (3) Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Encefalopatia Convulsões, alte- ração profunda da consciência e do comporta- mento. Nos primeiros 7 dias 1: 110.000 doses Notificar e investigar. Tratamento a cargo do neurologista. Contra-indica as doses subseqüen- tes de DPT. Com- pletar o esquema com a DT (dupla infantil). Notificar e investigar o caso e alertar os pais quanto às compli- cações da doença coqueluche. Exame neurológico. Investigação clínica e laboratorial especiali- zada. Convulsão Quadro convul- sivo, geralmente generalizado, duração de poucos minutos até mais de 15 minutos, geral- mente com febre e sem sinais neurológicos focais. Até 72 horas, quase sempre primeiras 12 horas. 1/5.000 doses (obser- vadas nas primeiras 48 horas). Notificar e investigar. Tratamento: Ver Anexo A. Continuar esquema com DTP acelular. No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neu- rológico e investigação clínica e laboratorial. Anafilaxia Ver Anexo B De imediato a 2 horas Extrema- mente rara Notificar e investigar. Tratamento: Ver Anexo A. Contra-indica DTP, DT e TT. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 60 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 10. Eventos adversos pós-vacinação DTP (4) Evento adverso Descrição Tempo decorrente Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Reações imuno-alérgicas Urticária, exantema macular, papular, maculopapular ou aparecimento de petéquias. Mais de 2 horas até dias após a aplicação da vacina Raras Notificar e investigar. Tratamento: Ver Anexo A. Não contra- indica doses subseqüentes. Clínico, para diagnóstico diferencial. Apnéia Apnéia, bradicar- dia e insaturação arterial em prematuros ex- tremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade pós-natal. Nas primeiras 48 horas Ainda não estabele- cida, mas parece ser freqüente, de 1:5 a 1:3, em prematuros extremos. Estimulação táctil. Oxigeniote- rapia. Assistência ventilatória. Notificar e investigar. 63 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 6.3 Precauções e contra-indicações 6.3.1 Contra-indicações • Pessoas com imunodeficiência humoral ou mediada por células, neoplasias, uso de terapia imunossupressora. • Alergia tipo anafilática a antibióticos contidos na vacina (neomicina, polimi- xina e estreptomicina). • Pólio vacinal associada à dose anterior. 6.3.2 Precauções • Infecção por HIV: raros casos de paralisia pós-vacinal foram relacionados ao HIV. Nesses pacientes a vacina recomendada é a pólio inativada (VIP). • Devido à possibilidade de disseminação do vírus vacinal, a VOP não deve ser administrada a crianças que têm um imunocomprometido na família. • Embora não exista relato de evento adverso à VOP quando administrada em grávidas, esta deve ser evitada na gestação devido a risco teórico. Quando necessário administrar VIP. • Em doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vaci- nação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. Obs.: Diarréia e vômitos não constituem contra-indicações. Idealmente deve-se adiar a vacinação ou repetir a dose após quatro semanas. 6.4 Eventos adversos Em geral, a vacina oral contra poliomielite é bem tolerada e raramente está as- sociada a evento adverso leve. 6.4.1 Manifestação sistêmica 6.4.1.1 Poliomielite aguda associada com a vacina Caracteriza-se por quadro agudo febril, que cursa com déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. Há predileção pelo comprometimen- to dos membros inferiores, mas a musculatura respiratória pode ser acometida. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 64 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Não há diminuição da sensibilidade e podem ser encontrados sinais de comprome- timento radicular, meníngeo ou dores espontâneas. Após alguns dias, desaparece o quadro álgico, há melhora do déficit motor e as atrofias começam a ser instaladas. A hipotonia e a diminuição ou abolição dos reflexos tornam-se evidentes. Em reunião da Comissão do Programa de Erradicação da Poliomielite Pós-Cer- tificado, após a análise e a avaliação dos critérios de classificação de casos asso- ciados à vacina, optou-se por adotar, a partir de 1997, o critério para definição dos casos de poliomielite associados à vacina, recomendado pela OPS/OMS, que citamos a seguir. Há dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina: • Caso de poliomielite associado à vacina: paralisia flácida e aguda que se ini- cia entre 4 a 40 dias após o recebimento da VOP e que apresenta seqüela neu- rológica compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor. • Caso de poliomielite associada à vacina em contatos (comunicantes): parali- sia flácida aguda que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge em 4 a 85 dias após a vacinação, e deve apre- sentar seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor. Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes é condi- ção imprescindível para que o caso seja considerado associado à vacina. Insiste-se na necessidade de que se procure coletar as fezes adequadamente, isto é, o mais precocemente possível, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Mas, mesmo se a coleta for tardia, entre 15 e 40 dias após início do déficit motor, e haja isolamento de vírus vacinal, o caso será associado à vacina. 6.4.1.1.1 Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos. 6.4.1.1.2 Conduta a) Providenciar coleta de uma amostra de fezes o mais precocemente possível, para cultura, na tentativa do isolamento do vírus. A colheita do material deve ser realizada nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Porém, mesmo notificações tardias devem ter as amostras coletadas. Enviar o mate- rial ao laboratório em caixa térmica com gelo. 65 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS b) Eletroneuromiografia. c) Há contra-indicação para doses subseqüentes. Continuar a vacinação com a vacina inativada. d) Notificar o caso para o Programa de Erradicação da Poliomielite Pós-Cer- tificado. 6.4.1.2 Meningite asséptica e encefalite Em raras ocasiões, particularmente em crianças imunodeficientes, têm sido re- latadas meningite asséptica e encefalite após a administração da VOP. 6.4.1.2.1 Notificação e Investigação • Notificar e investigar todos os casos. 6.4.1.3 Reação de hipersensibilidade Raramente pode ocorrer reação de hipersensibilidade de intensidade leve aos componentes da vacina: urticária, exantema pruriginoso. 6.4.1.3.1 Notificação • Notificar e investigar. 6.4.1.3.2 Conduta a) Anti-histamínico, se necessário. Não contra-indica doses subseqüentes. Quadro 11. Eventos adversos pós-vacinação anti-pólio oral Evento adverso Descrição Tempo Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Poliomielite associada à vacina Doença aguda febril, com déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico, e que deixa seqüela neuro- lógica. Vacinado: 4-40 dias Comunicante de vacinado: 4-85 dias após a vacinação. Por dose administrada geral: 1/ 2,4 a 1/1 3 milhões Na 1ª dose: 1/0,7 a 1/2,4 milhões Notificar e investigar. Tratamento de suporte. Encaminhar aos Centros de Referência para continuar a vacinação com vacina inativada. Fezes: colher 1 amostra nos primeiros 14 dias após o início da deficiência motora. Eletroneuro- miografia. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 68 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Obs.: Não está contra-indicada a vacinação de crianças que convivem com por- tadores de imunodeficiência. • Vômitos e diarréia: a criança com quadro de diarréia leve sem desidratação pode ser vacinada. Crianças com quadro de gastroenterite e vômitos devem ter a vacinação adiada. • Em casos de regurgitação, não revacinar. 7.4 Eventos Adversos 7.4.1 Manifestações sistêmicas 7.4.1.1 Gerais Os estudos clínicos que avaliaram a ocorrência de eventos adversos em associa- ção à vacina oral de rotavírus humano (VORH), cepa RIX 4414, foram realizados em mais de 60 mil crianças. A avaliação da ocorrência de eventos adversos foi realizada considerando a apli- cação concomitante ou não de outras vacinas, ou seja, comparando os eventos ad- versos relatados até 15 dias após a aplicação das vacinas de rotina mais a VORH ou placebo. Não houve aumento da freqüência de eventos adversos com a VORH em comparação com o placebo. 7.4.1.2 Invaginação intestinal Invaginação é uma forma de obstrução intestinal, em que um segmento do in- testino penetra em outro segmento (figura a seguir). É mais freqüente em crianças entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergência abdominal na faixa etária menor de 2 anos. O quadro clínico que geralmente tem caráter de emergência médica é caracteri- zado por dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstrução intestinal com náuseas, vômitos e distensão abdominal. Devido ao processo isquêmico no segmento do intestino invaginado, a presença de sangue nas fezes pode ocorrer e nos casos mais graves pode haver necrose com perfuração intestinal. No exame físi- co, pode-se apalpar uma tumoração tipo “chouriço”. O diagnóstico, além de clínico, conta com exames de imagem, podendo ser desde radiografias simples do abdome, radiografias contrastadas (clister opaco), até ultra-sonografia. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico dependendo da avaliação de cada caso. 6 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Diagrama explicativo do quadro de invaginação intestino grosso intestino delgado cecum apêndice invaginação Fonte: <http://www.Ipch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/digest/intussus.html> A preocupação referente à invaginação é proveniente da situação ocorrida an- teriormente com outro tipo de vacina contra rotavírus, de uso oral, tetravalente, por reagrupamento de rotavírus símio-humano. Foi licenciada nos Estados Unidos em 1998 e em menos de um ano de uso foi retirada devido ao aumento de casos de invaginação intestinal. Embora a patogênese desta associação permaneça desco- nhecida, as evidências epidemiológicas apontam uma relação causal, com um risco atribuído de 1 caso em 10.000 vacinados. O risco é significantemente maior na 1ª dose, entre 3 a 7 dias após a administração da vacina (RR=37,27). Além disso, foi evidenciado que a incidência de invaginação aumentava com a idade, sobretudo em crianças que receberam a 1ª dose acima de 90 dias (3 meses de vida). Baseado nessas taxas, foram necessários estudos com grande número de indiví- duos para demonstrar segurança de uma nova vacina contra rotavírus. Os estudos clínicos com a atual vacina de rotavírus humano atenuado envolve- ram mais de 60.000 crianças e puderam concluir que a vacina é segura, não estando associada à invaginação intestinal. Não foi observado aumento de risco de inva- ginação no grupo vacinado comparado ao grupo placebo. Nos estudos, a vacina foi aplicada precocemente, antes do risco natural de invaginação, sendo a 1ª dose aplicada no máximo até a 14ª semana de vida. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 70 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Cabe ressaltar também que mesmo na infecção natural por rotavírus selvagem não foi demonstrada associação com invaginação intestinal. Apesar de a amostra utilizada nos estudos clínicos ser ampla, este é um produto novo no mercado e será utilizada em milhões de crianças, por isso, uma avaliação cuidadosa de qualquer situação clínica temporalmente associada à vacina, incluin- do o diagnóstico de invaginação, deve ser realizada. Um diagnóstico diferencial deve ser realizado de forma adequada para que situações não relacionadas à vaci- nação não sejam imputadas à mesma. No Brasil, cerca de 3.000 casos de íleo paralítico e obstrução intestinal ocorrem todos os anos em crianças menores de um ano. A principal causa de obstrução intestinal nesta faixa etária é a invaginação. Estes casos continuarão a ocorrer inde- pendentemente do uso ou não da vacina contra rotavírus. 7.4.1.3 Notificação Notificar e investigar todos os casos de invaginação que ocorram até 30 dias após a vacina, em ficha própria. 7.4.1.4 Conduta a) Avaliação clínico-cirúrgica; b) Contra-indica dose subseqüente. 73 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Informações Vacinais Antecedentes Apenas vacinas recebidas no mesmo dia que a vacina oral de rotavírus humano (VORH), exceto vacina contra poliomielite oral (Sabin). Vacina aplicada Data da aplicação Dose (1ª, 2ª, 3ª, 1º ou 2º ref.). Local de aplicação Via de aplicação Laboratório Lote Dados da Unidade de Saúde/Sala de Vacina Estado: ______ Regional de Saúde: ___________________ Município: __________________________ Unidade de Saúde: _____________________________________________ Nº CNES*:_____________ Antecedentes A criança apresentava alguma das condições gastrintestinais predisponentes descritas abaixo? Malformação congênita do intestino (duplicação, má rotação, gastroquise): Sim Não Ignorado Cirurgia intrabdominal prévia: Sim Não Ignorado Pólipo intestinal: Sim Não Ignorado Divertículo de Meckel: Sim Não Ignorado Malformação vascular: Sim Não Ignorado Fibrose cística: Sim Não Ignorado Doença de Hirschsprung: Sim Não Ignorado Outro: Sim Não Ignorado Invaginação prévia: Sim Não Se sim, descrever: _________________________________________________________________ Alguma doença com acompanhamento médico (cardíaca, pulmonar, neurológica, reumática, alergia, outras) Sim Não Ignorado Especificar a doença: ______________________________________________________________________ Resolução (tratamento) da Invaginação Intestinal Incruenta: Por enema orientado por Rx Ultra-som Cirúrgica: Sem ressecção Com ressecção Informações em Caso de Óbito Data do óbito: _____/_____/______ Necrópsia: Sim Não Ignorado Resultado da necrópsia:___________________________________________________________________ Causa básica do óbito (Declaração de Óbito):___________________________________________________ Dados do Investigador Nome: __________________________________________________________ Função: _____________________ Telefone de contato do investigador:___________________________________ Ass.: _____________________ Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 74 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Capítulo 8 Vacina contra a febre amarela – FA 8.1 Introdução A vacina contra a febre amarela é altamente imunogênica (confere imunidade em 95% a 99% dos vacinados), bem tolerada e raramente associada a eventos adver- sos graves. A vacina é recomendada a partir dos 9 meses de idade para residentes ou visitantes de áreas endêmicas, áreas de transição e áreas de risco potencial para febre amarela definidas pelo programa de controle de febre amarela. A revacinação é indicada a cada 10 anos. Além do uso na rotina de imunizações em unidades básicas de saúde e em unidades da Vigilância Sanitária, a vacina tem sido usada em campanhas de imunização em massa para conter surtos epidêmicos. Entre 2001 e 2003, 172 notificações de eventos adversos, com gravidade varian- do de reações no local da aplicação à falência múltipla de órgãos com morte, fo- ram encaminhadas ao Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação (SI-EAPV) do Programa Nacional de Imunizações. Considerando as 22,8 milhões de doses da vacina aplicadas naquele triênio, a freqüência foi de 7,6 eventos por milhão de doses. Nos Estados Unidos, no período de 1990 a 1998, a taxa de eventos não graves foi de 38,5 por milhão de doses distribuídas. Estes dados indicaram tam- bém que o risco de eventos adversos graves aumenta entre os idosos chegando a 90 por 1.000.000 nos indivíduos primovacinados com mais de 75 anos. As taxas acima são baseadas em notificações espontâneas que provavelmente distorcem a freqüência de ocorrência de eventos adversos, ora subestimando ora superestimando. Em campanhas de imunização em massa, a freqüência de notifi- cações de EAPV associadas à vacina contra febre amarela tem sido maior do que na rotina, particularmente em áreas onde a vacina não era realizada anteriormente. Inúmeros relatos ao PNI e ao produtor da vacina contra febre amarela têm revelado que eventos adversos podem ser decorrentes de problemas técnicos e vacinação de indivíduos com contraindicação para a vacina, que podem expor os vacinados a um risco maior de eventos adversos. 75 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 8.2 Composição A vacina contra a febre amarela é constituída de vírus vivos atenuados, deri- vados da linhagem 17D, cultivados em ovos embrionados de galinha. No Brasil, utiliza-se a vacina produzida na Fundação Oswaldo Cruz – Bio-Manguinhos, cuja composição inclui vírus vivos atenuados da subcepa 17DD, sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina, eritromicina e kanamicina. 8.3 Precauções e contra-indicações gerais 8.3.1 Contra-indicações • A vacina contra febre amarela é contra-indicada em crianças com menos de 6 meses de idade; • Imunodepressão transitória ou permanente, induzida por doenças (neopla- sias, aids e infecção pelo HIV com comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento (drogas imunossupressoras acima de 2mg/kg/dia por mais de duas semanas, radioterapia etc.); • Gestação em qualquer fase constitui contra-indicação relativa a ser analisada para cada caso na vigência de surtos; • Reações anafiláticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substâncias presentes na vacina (ver composição) constituem contra-indica- ção para a vacina contra febre amarela. • Indivíduos com doenças autoimunes, doenças neurológicas ou outros proble- mas de saúde crônicos deverão ter a contraindicação para vacinação contra fe- bre amarela avaliada caso a caso, preferencialmente pelo médico que o acom- panha, considerando a evolução clínica, os antecedentes vacinais e o risco da febre amarela na área. 8.3.2 Precaução • Nos casos de doenças agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. • Indivíduos soropositivos para HIV, em regiões de médio e alto risco para a febre amarela, devem ter sua vacinação avaliada levando-se em conta sua con- tagem de CD4 e carga viral. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 78 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS História de hipersensibilidade a ovo de galinha e seus derivados pode constituir indicação de aplicação da vacina nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie) ou hospitais ou serviços de emergência com recursos materiais e humanos para lidar com reações de hipersensibilidade, considerando situações de risco elevado de febre amarela. 8.4.2.2.1 Notificação e investigação • Notificar e investigar todos os casos. 8.4.2.2.2 Conduta a) Tratamento sintomático (Anexo A). b) Há contra-indicação para doses subseqüentes. 8.4.2.3 Manifestações neurológicas O mais grave dos eventos adversos neurotrópicos associados à vacina contra febre amarela é a encefalite, caracterizada por febre e manifestações neurológicas variadas (meningismo, convulsão, paresia) associadas a alterações liquóricas e ini- ciadas 7 a 21 dias após a vacinação. Os casos habitualmente evoluem para cura sem seqüelas e a incidência parece ser maior no sexo masculino. Casos de encefalite após a aplicação da vacina contra febre amarela da subcepa de vírus 17D eram re- gistrados em lactentes, principalmente na África, com freqüência de até quatro por mil até a década de 1950, quando não havia restrições à idade de vacinação. Mais recentemente, a freqüência estimada de encefalite pós-vacinal durante campanhas vacinais foi de 5,8 por milhão no Quênia, enquanto na Costa do Marfim não foram observados casos após 2,6 milhão de doses em indivíduos com mais de 9 meses de idade. Nos EUA, a freqüência de eventos neurotrópicos (encefalite, síndrome de Guillain Barré e doença auto-imune com envolvimento de sistema nervoso central ou periférico), baseada em dados de vigilância passiva no período de 1990 e 2002, foi estimada em quatro por milhão de doses distribuídas. Nos Estados Unidos, onde somente a subcepa 17D é utilizada e a idade mínima de vacinação é de 9 meses, mais de 34 milhões de pessoas já foram vacinadas, e so- mente dois casos de encefalite foram associados à vacina contra a febre amarela. No Brasil, onde se preconiza a vacinação a partir de 9 meses de idade, apenas um caso de encefalite foi notificado ao SI-EAPV no triênio 2001-2003 (22,8 milhões de doses aplicadas). Quatro casos de meningite asséptica também foram notificados no mesmo período, e surtos da doença foram temporalmente associados a campanhas de vacinação em massa, mas a investigação não demonstrou associação causal. 7 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Há também relatos de outras manifestações neurológicas, como síndrome de Guillain Barré, ataxia, paralisia de Bell e mononeurite, sem evidências de associa- ção causal. 8.4.2.3.1 Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos. As notificações podem chegar por meio do sistema de vigilância das meningites, devendo ser investigados caso haja associação temporal com vacinação contra febre amarela. 8.4.2.3.2 Conduta a) Tratamento especializado da meningoencefalite. b) A investigação clínica e laboratorial nesses casos é imperiosa e fundamental para a elucidação do diagnóstico etiológico. c) Há contra-indicação para doses subseqüentes. 8.4.2.4 Doença Viscerotrópica Aguda (DVA) Nos últimos seis anos, uma nova, rara e grave complicação tem sido descrita envolvendo vacinas contra a febre amarela de diferentes fabricantes e cepas. O qua- dro clínico se assemelha à febre amarela selvagem com início, na primeira semana após a vacinação, de febre, astenia, icterícia, oligúria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose hepática (na autópsia). Já foram relatados 19 casos (11 óbitos) em vários países, sendo 7 (5 óbitos) no Brasil. Todos os casos ocorreram após a pri- meira dose da vacina. Em quatro dos óbitos ocorridos no Brasil os dados clínicos e anátomo-patológicos indicaram tratar-se de infecção pelo vírus vacinal. Como não houve alteração do genoma viral a conclusão foi de que a complicação resultou de susceptibilidade individual. As estimativas de risco aproximadas colocam como pior cenário a freqüência de 1 óbito para 450.000 doses aplicadas. 8.4.2.4.1 Notificação e investigação Notificar imediatamente ao setor de vigilância epidemiológica do município e/ ou do estado, por telefone, fax e correio eletrônico. Investigar todos os casos suspei- tos: indivíduos com pelo menos dois dos seguintes eventos clínicos, nos primeiros 15 dias após a vacinação contra a febre amarela: febre, hipotensão ou choque, icte- rícia e/ou hemorragia. A Secretaria de Vigilância em Saúde deve ser prontamente notificada para providenciar a coleta de sangue ou outros espécimes para análises laboratoriais especiais (ver Protocolo de Investigação, Anexo B). Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 80 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 8.4.2.4.2 Conduta a) Trata-se de emergência médica a ser tratada em unidades de terapia intensiva. b) A investigação clínica e laboratorial nesses casos é imperiosa e fundamental para a elucidação do diagnóstico etiológico já que o quadro clínico tem múl- tiplas causas. c) Há contra-indicação para doses subseqüentes. Quadro 12. Eventos adversos pós-vacinação contra febre amarela Evento adverso (EAPV) Descrição Tempo entre vacinação e EAPV Freqüência Conduta Observação Manifestações locais Dor, eritema e enduração por 1 a 2 dias 1–2 dias ~4% Notificar abs- cessos, lesões extensas ou com limitação de movimentos, e casos não graves muito freqüentes; não contra-indica revacinação Manifestações gerais Febre, mialgia e cefaléia Sintomas leves por 1–2 dias A partir do 3º dia <4% (menor em revacinados) Notificar/investi- gar aglomerados de casos; não contra-indica revacinação Buscar casos em não vacinados Hipersensibilidade urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque Menos de 2 horas 2 por milhão Ver anexo A Revacinação contra- indicada Encefalite Febre, meningis- mo, convulsões, torpor 7–21 dias 1 em 22 milhões Notificar e investigar também outras síndromes neu- rológicas graves; diagnóstico diferencial Revacinação contra- indicada Doença visce- rotrópica aguda Síndrome íctero- hemorrágica Primeiros 10 dias <1 para 450.000 doses Notificação imediata e coleta urgente de espécimes (ver anexo) Revacinação contra- indicada 83 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 9.3.2 Precauções • Doenças agudas febris moderadas ou graves – recomenda-se adiar a vacina- ção até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. • Após uso de imunoglobulina, sangue e derivados – a vacinação deverá ser adiada por pelo menos três meses devido ao possível prejuízo na resposta imunológica. .4 Eventos adversos 9.4.1 Manifestações locais As manifestações locais são pouco freqüentes, principalmente as de maior in- tensidade caracterizadas por edema e/ou vermelhidão extensos, limitação de movi- mentos acentuada e duradoura. Podem ocorrer ardência de curta duração, eritema, hiperestesia, enduração e lin- fadenopatia regional. Nódulo ou pápula com rubor (reação imune do tipo tardio) podem ocorrer em indivíduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infecção secun- dária e erros na técnica de aplicação. 9.4.1.1 Notificação e investigação Notificar e investigar as reações de maior intensidade ou o aumento exagerado de determinadas reações locais associadas, eventualmente, a erros de técnica e lotes vacinais (“surtos”). 9.4.1.2 Conduta a) Tratamento sintomático (Anexo A). b) Procurar diferenciar reações de hipersensibilidade aos componentes vacinais, erros de técnica ou associadas ao uso de lotes vacinais. c) Não há contra-indicação para doses subseqüentes. 9.4.2 Manifestações sistêmicas 9.4.2.1 Manifestações gerais a) Febre com temperatura de 39,5oC ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia após a vacinação, em geral durando de um a dois dias, às vezes cinco dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados e está associada a qualquer Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 84 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS um dos componentes da vacina. Crianças predispostas podem apresentar convulsão febril benigna. b) Cefaléia ocasional, irritabilidade, discreta elevação da temperatura, con- juntivite e/ou manifestações catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia após vacinação, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A conjuntivite e as manifesta- ções catarrais estão associadas aos componentes do sarampo e da rubéola. c) Exantema de extensão variável ocorre do 7o ao 14o dia após vacinação, duran- do em torno de dois dias, aparece em 5% dos primovacinados e está associa- do ao componente do sarampo e da rubéola. d) Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primo- vacinados. É associada ao componente da rubéola. 9.4.2.1.1 Notificação e investigação Notificar e investigar casos de febre e exantema associados ou não a manifesta- ções catarrais. Obs.: Avaliar e descartar sempre a possibilidade de processos infecciosos e in- vestigar se está ocorrendo surto de alguma doença na área, que possa coincidir com o período da aplicação da vacina. Importante verificar se o período do apare- cimento das manifestações apresentadas pelo paciente é o previsto para os eventos adversos da vacina. 9.4.2.1.2 Conduta a) Observação e tratamento sintomático. b) No caso de convulsão, pode ser necessária investigação clínica e laboratorial. c) Não há contra-indicação para doses subseqüentes. 9.4.2.2 Manifestações do sistema nervoso a) Meningite – pode ocorrer entre o 11o e o 32o dia após a vacinação sendo mais freqüente entre o 15o e o 21o dia, tendo geralmente evolução benigna. Está relacionada ao componente da caxumba e sua incidência varia dependendo da cepa utilizada. O risco de meningite viral associada à cepa Jeryl Lynn é bem menor quando comparada com a cepa Urabe e Leningrad-Zagreb. As incidências de meningites descritas na literatura variam muito para as vá- rias cepas: cepa Jeryl Lynn de 1/250.000 a 1/1.800.000 doses; cepa Urabe de 1/11.000 a 1/400.000 doses e cepa Leningrad-Zagreb 1/3.390 (BRASIL/RS, 2002). No Brasil, quando a tríplice viral foi implantada na Bahia em 1997, utilizando a cepa Urabe AM9 e em menor proporção a cepa Leningrad–Za- 85 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS greb, observou-se uma incidência de meningite entre 1/10.800 e 1/15.700 doses aplicadas. b) Encefalite ou encefalopatia – surge em 15 a 30 dias após a vacinação, na proporção de 1/1.000.000 a 1/2.500.000 dos primovacinados. Relacionadas ao componente do sarampo e ao da caxumba, sendo que o risco não é maior do que o observado na população não vacinada. c) Em relação aos casos de pan-encefalite esclerosante subaguda pós-vacinal (PEESA), não há dados epidemiológicos documentados que realmente com- provem o risco vacinal. Entretanto, há casos de PEESA em crianças sem his- tória de doença natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter sido resultado de um sarampo não diagnosticado, mas a vacinação não pôde ser excluída como causa. Nos EUA, com base em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuição de vacina, o risco de PEESA pós- vacinal é de 0,7/1.000.000 de doses e após a doença natural é de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. d) Há relatos também de outras manifestações neurológicas do tipo ataxia, mie- lite transversa, neurite óptica, síndrome de Guillain Barré e paralisia ocular motora que são somente associações temporais com a vacina tríplice viral. Associações com autismo foram descartadas como eventos pós-vacina trípli- ce viral (componente sarampo). 9.4.2.2.1 Notificação e investigação a) Notificar e investigar todos os casos. A investigação visa descartar outros agentes etiológicos. Avaliar a situação epide- miológica do momento (doenças semelhantes em familiares e na área de convívio). Deve ser realizada a avaliação clínica e, se necessário, laboratorial para identificar as características das diferentes suspeitas etiológicas. Meningites virais – diferenciar principalmente das causadas pelos enterovírus (echo, coxsackie) do herpes simples e outros. O LCR das meningites virais apresen- ta as mesmas características (predomínio de células linfomononucleares) das pós- vacinais, e o diagnóstico etiológico só será estabelecido pela cultura e sorologias específicas no LCR. Meningites bacterianas – importante afastar a possibilidade de meningite bac- teriana, já que nesses casos se faz necessário o uso de antibióticos. O LCR apresenta predomínio de polimorfonucleares. Lembrar que as meningites virais, na fase ini- Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 88 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS bios, hipotensão e choque. A anafilaxia é imediata, ocorrendo nas primeiras duas horas, sendo mais freqüente nos primeiros 30 minutos após a aplicação da vacina. 9.4.2.6.1 Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos. 9.4.2.6.2 Conduta a) Tratamento sintomático e orientação. No caso de anafilaxia, internamento. b) Contra-indicar doses subseqüentes quando a alergia for de natureza anafilá- tica, sistêmica, grave (choque, obstrução respiratória etc.). c) Alergia ao ovo, mesmo quando grave, não contra-indica o uso da vacina tríplice e dupla viral. Foi demonstrado em muitos estudos que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com hipersensibilidade grave, têm risco in- significante de reações anafiláticas a essas vacinas. Não se recomenda o teste cutâneo, pois ele não tem valor preditivo. Por precaução, as pessoas com ana- filaxia grave ao ovo devem ser vacinadas em ambiente hospitalar. No maior resumo da literatura sobre o assunto, nenhuma das 284 crianças com alergia a ovo confirmada (teste alimentar cego) mostrou qualquer evento adverso grave na rotina de vacinação contra o sarampo (intervalo de confiança de 95% [IC] 99% – 100%). A vacinação foi “tolerada” por todas as 1.209 crianças com teste cutâ- neo positivo para ovo (95% IC 99,75% – 100%) e por 1.225 (99,84%) de 1.227 crian- ças com história de alergia a ovo (95% IC 99,41% – 99,98%) (KELSO et al, 2003). 8 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 13. Eventos adversos pós-vacina tríplice viral – manifestações locais e regionais Evento adverso Descrição Tempo Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Ardência, hiperestesia, eritema, enduração Vermelhidão e edema no local da aplicação. 1o dia Pouco freqüentes Investigar e acompanhar. Notificar apenas os casos de maior intensidade ou “surtos” de reações locais. Nódulo ou pápula com rubor Podem ocorrer em indivíduos com hipersen- sibilidade aos componentes da vacina. Investigar e acompanhar Linfadenopatia regional Linfonodos hipertrofiados Raro Abscesso quente São quentes, vermelhos e dolorosos. Podem aparecer sinais de flutuação e fistulização. Nes- te caso, houve contaminação por germes pio- gênicos. Até 15o dia Investigar e acompanhar. Indicar antimi- crobiano para processo infeccioso agudo, inespecífico de pele. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 0 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Quadro 14. Eventos adversos pós-vacina tríplice viral – manifestações sistêmicas I Evento adverso Descrição Tempo Aplicação/evento Freqüência Conduta Exame Febre ≥ 39,5oC Está associada a qualquer um dos componen- tes da vacina Entre o 5o e o 12o dia após a vacinação 5 a 15% dos primovacinados Notificar, inves- tigar e acompa- nhar, quando associado à exantema.1 Cefaléia, irritabilidade, febre baixa, conjuntivite e/ou mani- festações catarrais Estão associadas aos componen- tes do sarampo e da rubéola Entre o 5o e o 12o dia após a vacinação 0,5 a 4% dos primovacinados Notificar, investigar e acompanhar. Exantema Pode ter exten- são variável. Dura em torno de dois dias Entre o 7o e o 14o dia após vacinação 5% dos primovacinados Notificar, investigar e acompanhar. Linfadenopatia Associada ao componente da rubéola Entre o 7o e 21o dia após a vacinação Menos de 1% dos primovacinados Investigar e acompanhar. Meningite Está relacionada ao componente da caxumba Entre o 15o e 21o dia após a vacinação Cepa Jeryl Lynn: 1/250.000 a 1/1.800.000. Cepa Urabe: 1/11.000 a 1/400.000. Cepa Leningrad- Zagreb: 1/3.30. Notificar, investigar e acompanhar. Avaliação clínica e, se necessário, laboratorial. Contra-indicar doses subse- qüentes. Exame de LCR2 Encefalite Relacionado ao componente do sarampo e ao da caxumba Entre 15 a 30 dias após a vacinação Semelhante ao da população não vacinada: 1/1.000.000 - 1/2.500.000 Notificar, investigar e acompanhar. Contra-indicar doses subse- qüentes. 1Avaliar sempre a possibilidade de processos infecciosos e investigar se está ocorrendo surto de alguma doença na área, no mesmo período da aplicação da vacina. Importante verificar se o período de aparecimento das manifesta- ções coincide com o previsto os EAPV em questão. 2Exame de LCR: incluindo bacterioscopia direta, cultura, sorologias específicas, contra-imunoeletroforese e látex. 3 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 10.3 Contra-indicações e precauções gerais 10.3.1 Contra-indicações A ocorrência de reação anafilática ou eventos neurológicos subseqüentes à apli- cação da vacina dupla bacteriana constitui contra-indicação absoluta para adminis- tração de outras doses dessa vacina. 10.3.2 Precauções Se ocorrer uma reação local grave compatível com reação tipo Arthus, é impor- tante observar o intervalo de dez anos após a aplicação da última dose da vacina para se fazer a dose de reforço. Doenças agudas febris moderadas ou graves recomendam adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. 10.4 Eventos adversos 10.4.1 Manifestações locais As mais importantes reações adversas são as que ocorrem no local de aplicação. Diversos estudos correlacionam o aumento de incidência de reações locais com o número de doses aplicadas, sendo que ambos os toxóides diftérico e tetânico con- tribuem para a reatogenicidade local. Em geral, 50 a 85% dos receptores de doses de reforço apresentam dor e aumento da sensibilidade no local da vacina e em 25 a 30% pode ocorrer edema e eritema. Reações locais mais significativas, tais como edema acentuado, são encontradas em menos de 2% dos vacinados. Geralmente essas reações manifestam-se nas primeiras duas a oito horas após a administração da vacina e o quadro costuma ser mais intenso entre o segundo e o terceiro dia, quando pode haver incapacidade funcional transitória do membro em que foi apli- cada, com melhora parcial no quarto dia e desaparecimento da sintomatologia ao final da primeira semana, sem seqüelas. Os adjuvantes que contêm alumínio, em produtos adsorvidos, podem teorica- mente causar alterações inflamatórias locais com maior freqüência que os toxóides fluidos, devido à ativação do sistema complemento e estimulação de macrófagos induzidos pelo adjuvante. A freqüência de reações locais pode aumentar com a administração subcutânea do toxóide, sendo superior à verificada com sua aplicação por via intramuscular. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação 4 Secretaria de Vigilância em Saúde • MS Injeções subcutâneas de toxóides contendo adjuvante com alumínio podem induzir o aparecimento de abscessos estéreis no local em que a vacina foi aplicada, que rara- mente são dolorosos e pruriginosos. Os nódulos subcutâneos resolvem-se em sema- nas a meses e dificilmente podem durar anos ou necessitar de remoção cirúrgica. Em alguns estudos, verificou-se a associação entre os níveis de antitoxina tetâni- ca circulante e a intensidade das reações locais: se o título preexistente for elevado, a incidência de reações locais é maior. Há relatos de reações locais muito intensas, como, por exemplo, edema que se estende do cotovelo até o ombro, após a inoculação do toxóide tetânico no deltóide, particularmente em pessoas que receberam múltiplas doses dessa vacina. Essas pessoas possuem níveis de antitoxina sérica mais elevados (de 2 a 160 UI/ml) do que os detectados naquelas que não apresentam reações ou apresentam apenas reações sistêmicas leves. Admite-se que anticorpos pré-formados formam complexos com o toxóide depositado, induzindo intensa resposta inflamatória (reação ou fenômeno de Arthus ou reação de hipersensibilidade do tipo III). Os principais sintomas são: dor, tumefação e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reação tem um pico de evolução entre 4 e 6 horas, é autolimitada, be- nigna e evolui bem após alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele observam-se bolhas e vesículas cheias de serosidade e pústulas que evoluem para crostas, que ao caírem, deixam uma úlcera profunda. Em alguns indivíduos, o timerosal pode estar implicado na reação local (hiper- sensibilidade tardia – tipo IV), porém é um evento raro e ocorre se a vacina for administrada via subcutânea. 10.4.1.1 Notificação e investigação (Anexo A) Notificar e investigar os casos com abscessos, reações locais muito intensas (ede- ma e/ou vermelhidão extensos, limitação de movimentos acentuada e duradoura) e também o aumento exagerado da freqüência de reações locais associadas eventual- mente a erros de técnica ou a lote vacinal (“surtos”). 10.4.1.2 Conduta (Anexo A) a) Tratamento sintomático. b) Abscessos devem ser submetidos à avaliação médica para conduta apropriada. c) Não há contra-indicação para a administração de doses subseqüentes. d) Se houver história de reação local grave, condizente com reação tipo Arthus, a dose de reforço só poderá ser administrada com um intervalo de dez anos após a aplicação da última dose. 5 Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação Secretaria de Vigilância em Saúde • MS 10.5.2 Manifestações sistêmicas 10.5.2.1 Manifestações gerais Doses de reforço de dT associam-se com febre em 0,5 a 7% dos casos, sendo raramente observadas temperaturas superiores a 39ºC. A febre pode ou não acompanhar as reações locais, quando a associação está presente as manifestações locais são acentuadas, isto se observa nos indivíduos com altas concentrações de antitoxina tetânica. Cefaléia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite, vômitos e linfonodomegalia podem ocorrer, embora com menor freqüência. 10.5.2.1.1 Notificação e investigação Desnecessários. 10.5.2.1.2 Conduta a) Tratamento sintomático. b) Avaliação do caso para afastar patologia concomitante. c) Não há contra-indicação para doses subseqüentes 10.5.2.2 Reações de hipersensibilidade Nos EUA, de 1991 a 1995, foram relatadas 1,6 reações alérgicas importantes (estridor, broncoespasmo ou anafilaxia) por milhão de doses distribuídas de dT (1,6/1.000.000). Pode haver reação local grave compatível com reação do tipo Arthus (hipersen- sibilidade tipo III). 10.5.2.2.1 Notificação e investigação Notificar e investigar todos os casos. 10.5.2.2.2 Conduta a) Tratamento adequado da reação anafilática (Anexo A). b) Em caso de anafilaxia há contra-indicação de doses subseqüentes. Em situa- ções de risco esses indivíduos deverão receber imunização passiva. 10.5.2.3 Neurológicas A neuropatia do plexo braquial relaciona-se com a aplicação de doses repetidas do toxóide tetânico, de que resulta a formação de imunocomplexos, responsáveis pela reação inflamatória que se instala, de modo semelhante ao que se observa com