Quanto é evidente a evidência na saúde?

Quanto é evidente a evidência na saúde?

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ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 5 Brasília, abril de 2006

Uso racional de medicamentos:

temas selecionados

Quanto é evidente a evidência na saúde?

Lenita Wannmacher*

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*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.

Resumo

“Se você quiser começar amanhã a mudar a prática e implementar a evidência, prepare-se bem: envolva o público relevante; desenvolva uma proposta de mudança que seja embasada em evidência, factível e atraente; estude as principais dificuldades para o sucesso da mudança e selecione um conjunto de estratégias e medidas em diferentes níveis ligados ao problema; sem dúvida, trabalhe dentro de seus recursos e possibilidades. Defina indicadores de medida de sucesso e monitorize o progresso continuamente ou a intervalos regulares. Finalmente, satisfaça-se com um trabalho que leva a cuidado de pacientes mais eficaz, eficiente, seguro e amistoso”1. Menos resumo e mais mensagem, não poderia deixar de traduzi-la livremente para motivar os leitores a refletir sobre os diversos tópicos abordados a seguir no sentido de ver que a evidência é pouco usada no contexto da prática, e que isso pode mudar.

Introdução

Na atualidade, quando se pensa em saúde, logo se remete o pensamento à ciência. Esta não era uma realidade corrente até quase a metade do século passado, quando muitas das decisões referentes à saúde dos indivíduos eram tomadas a partir de observação, tradição do meio, prática corrente, experiência pessoal do profissional, restrita tecnologia para diagnóstico, pouca disponibilidade de opções terapêuticas, não-identificação de parâmetros epidemiológicos e, na pior das hipóteses, de forma totalmente arbitrária e empírica. Ainda na última década do século passado, surgiu um novo modelo de pensamento que se tornou uma ferramenta de mudança, reforçando a experiência clínica por meio da aplicação da melhor informação científica disponível, valorizando o paciente quanto às suas peculiaridades e expectativas e objetivando atendimento mais correto, ético e cientificamente embasado.

A busca de evidências orientadoras de condutas constituiu um movimento cujo pioneirismo pode ser atribuído a David L. Sackett que, a partir de 1992, tem-se preocupado em difundir uma nova forma de atuar e ensinar a prática médica2.

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Sackett conceitua essa idéia como “o uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais”3.

Nesse paradigma, pesquisa e prática clínica não mais estão dissociadas, imbricando-se no processo sistemático e contínuo de auto-aprendizado e autoavaliação sem o que as condutas rapidamente se tornam desatualizadas e não-racionais.

A melhor evidência disponível engloba experiência clínica e evidência externa. A experiência clínica provém de observações clínicas criteriosas (relatos de casos, séries de casos), acatamento dos valores e preferências individuais e coletivos e do perfil epidemiológico local. Apresenta, no entanto, limitações, já que não inclui situações controladas, sendo impossível saber se o sucesso terapêutico proveio de efeito placebo, regressão à média, remissão espontânea ou variabilidade individual de sinais e sintomas. Assim, é impossível fazer generalizações a partir da chamada experiência pessoal. A evidência externa, gerada por pesquisas de bom nível, deve fundamentar as condutas adotadas na realidade clínica. Apesar de seu peso, apresenta limitações. Estudos clínicos são realizados em populações homogêneas que freqüentemente excluem idosos, mulheres e co-morbidade. Seus resultados não podem generalizar-se indiscriminadamente a todos os segmentos de uma sociedade. Na pesquisa prefere-se a intervenção medicamentosa única, avaliada no início de tratamento, enquanto na prática clínica os pacientes fazem uso de múltiplos medicamentos, já tomados por tempo variável. A maioria das investigações avalia reduzido número de indivíduos por período relativamente curto, o que impede detecção de alguns dos potenciais riscos farmacológicos. Reconhecendo as limitações, valorizam-se os estudos bem conduzidos, sem ignorar a necessária adaptabilidade à realidade clínica.

Da fusão das culturas do pesquisador e do prático clínico ou do gestor em saúde surge um novo modelo de pensar criticamente a realidade vigente, acima de tudo necessidades do usuário. Decisões mais científicas, eficazes e custo-efetivas — baseadas em vigorosos métodos de avaliação e visando otimizar benefícios e minimizar riscos e custos — podem ser tomadas com base no novo paradigma. As observações por ele geradas têm levado ao consenso de que a atenção à saúde deva embasar-se nas mais sólidas pesquisas disponíveis e ser julgada por desfechos alcançados a um custo que a sociedade consiga pagar.

É essencial distinguir fontes fidedignas, éticas e isentas, o que exclui qualquer informação proveniente do produtor de medicamentos ou tecnologias em saúde, o qual tem interesses comerciais no produto, muitas vezes suplantando o dever de informar correta e cientificamente. Mesmo artigos em revistas especializadas e consensos e diretrizes nacionais e internacionais podem estar permeados por interesses comerciais15. Periódicos de bom padrão exigem que os autores assinalem se têm conflitos de interesses. Isso permite ao leitor avisado um ajuizamento crítico sobre o que se dispõe a ler. Também é útil procurar fontes que apliquem o paradigma das evidências.

Toda tomada de decisão em saúde precisa avaliar eficácia e segurança, hierarquicamente os critérios principais. Em seguida, é preciso avaliar a sustentabilidade econômica da medida. Como os recursos são sempre limitados, é necessário decidir se o incremento dos benefícios compensa os custos adicionais4.

Em saúde, a avaliação de condutas racionais passa por um procedimento-chave: a comparação entre diferentes estratégias (tratar versus não tratar, nova tecnologia diagnóstica versus tecnologia corrente, novo procedimento terapêutico versus procedimento usual, medicamento versus placebo, medicamento novo versus medicamento já existente).

Estudos de intervenção focados em comparações e com alta validade metodológica são os melhores instrumentos para orientar condutas. Mesmo assim, persiste a incerteza que permeia os melhores estudos científicos. O método investigativo não permite total acurácia na predição clínica, uma vez que os procedimentos incidem em sistemas biológicos complexos e mutáveis. Isso leva para conceitos e condutas errôneos, gerando controvérsias e motivando retomada de condutas de tempos em tempos. O conflito de evidências

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Três pesquisadores da Universidade de Leipzig exemplificam a questão: publicaram um artigo em jornal de ampla difusão na Alemanha (70,3% dos médicos o recebem gratuitamente) sobre a ausência de importância diagnóstica e prognóstica e o desperdício econômico das dosagens de amilase e pancrease, feitas de rotina no meio, mesmo na ausência de sintomas pancreáticos. Apesar de mais de 100 profissionais terem debatido a questão, um levantamento feito em 16 laboratórios públicos e privados demonstrou que haviam sido processadas entre 13,3-13,6 milhões de amostras por ano, evidenciando a pouca influência do artigo educativo na prática diária. Os autores apontam a pouca leitura feita por profissionais da saúde sobre evidências capazes de influir nas condutas9.

Prós Movimento de reforma na medicina

Melhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuais

Evidência versus ideologia

Tomadas de decisão mais racionais na política de medicamentos

Pesquisas voltadas à solução de problemas

Contras Mudança de poder, especialmente na academia

Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à estatística

Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ensaios clínicos randomizados e rejeição de outras formas de evidência

Influência comercial como viés da evidência

Quadro 1. Argumentos a favor e contra a aplicação das condutas baseadas em evidência dificulta a tomada de decisão e dimensiona a falibilidade do método. O grande desafio do paradigma das evidências que embasam condutas é a transição entre a pesquisa e a prática – do estudo ao problema clínico, do participante do estudo ao paciente, e vice-versa5.

A qualidade e a força das comparações provêm das fontes que as subsidiaram. Para tanto, a avaliação crítica da literatura disponível é imprescindível. A qualidade da evidência indica a extensão de sua confiabilidade e se a estimativa de efeito está correta. A força da evidência indica sua relevância clínica e aplicabilidade, ou seja, a capacidade de se ajustar à prática clínica e a estimativa de que a recomendação por ela gerada tenha mais benefício do que risco4. Há sistemas de análise que propiciam chegar a conclusões sobre qualidade e força das evidências conhecidas6.

Com todo esse empenho, é possível selecionar a melhor medida, ora testada e disponível, capaz de melhorar o nível de saúde de pacientes e populações.

Epidemiologia da falta de evidência

Esta nova interpretação dos fatos — quase intuitivamente ajuizada como correta e pertinente — tem sido amplamente aceita, mas nem sempre praticada. Ainda é freqüente na tomada de decisão em saúde, inclusive na gestão de saúde pública, a consulta a especialistas, livro-texto ou orientações consensuais (diretrizes, consensos), privilegiando a experiência pessoal e a visão autoritária e magistral do especialista, em vez de realizar busca ativa e crítica da melhor literatura científica disponível7. Poucas são as decisões tomadas em serviços de saúde que se pautam por boas evidências. Mesmo que essas existam para fundamentar uma particular intervenção ou terapêutica, passam-se alguns anos até que permeiem o uso geral.

Quanto ao paradigma das evidências, globalmente os profissionais da saúde categorizam-se em: os que acreditam; os que contestam; os que acreditam, mas não incorporam à sua prática; os que empregam na prática clínica.

Diferentes publicações explicitam os argumentos em prol e contra a adoção do paradigma na prática (Quadro 1)7, 8.

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A transferência de novos conhecimentos à prática (promoção da qualidade nos serviços, cuidados clínicos e políticas de saúde) ainda é um processo em evolução, bem menos evidente do que o esperado5.

Fatores que influenciam a não-adesão à evidência

Corrigan e colaboradores10 apontam alguns determinantes de não-adesão ao paradigma na prática, dizendo que ao fazê-lo os profissionais desafiam os “deuses” de lucro, ignorância, prepotência e negligência profissional.

Há múltiplas dificuldades, tais como:

a propaganda da indústria farmacêutica que pode diferir da evidência científica; a existência de tradicional valorização de preferências e crenças pessoais; a não-leitura ou a leitura acrítica da informação científica; a indefinição de política de saúde que determine o cumprimento de legislação pertinente ; a multiplicidade de alternativas, fruto de desenvolvimento tecnológico; a avassaladora velocidade de produção de novos conhecimentos.

Adoção da evidência em saúde

É importante que em todos os cenários se fale a mesma linguagem, e se exerçam atividades com o mesmo paradigma. Para haver benefício sobre saúde individual e coletiva com a aplicação desse modelo, há necessidade de obedecer aos seguintes preceitos11:

disponibilizar condições que permitam a adoção do modelo.

tomar a decisão de adotar o modelo.

incorporar à prática diária a busca e a interpretação de dados.

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