Manual Hemostasia

Manual Hemostasia

(Parte 1 de 6)

Manual de Diagnóstico Laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias

Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados Departamento de Atenção Especializada Secretaria de Atenção à Saúde Ministério da Saúde

Novembro de 2010

Ana Suely Leite Saraiva Gisele Marília Pianetti Sternick Maria Emília Santos Silmara Aparecida Lima Montalvão Tânia de Fátima G. Siegl Machado Tânia Rúbia Flores da Rocha

Suely Meireles Rezende João Carlos Campos Guerra Marinez matos

Tabela 1. Insumos básicos necessários ao funcionamento de um Laboratório de Hemostasia 8 Tabela 2. Tempo de estocagem de amostras para testes de coagulação 17 Tabela 3 .Modelo para construção da curva de calibração do tempo de protrombina 23 Tabela 4. Interpretação de testes de triagem 27 Tabela 5.Preparação das soluções para o teste de FvW:Ag 42 Tabela 6. Preparo de soluções para o teste de FvW:RCo 51 Tabela 7. Preparo de soluções para o teste de FvW:CB 54 Tabela 8. Diferenciação da doença de von Willebrand subtipo 2B e pseudo doença de von Willebrand por agregação plaquetária com ristocetina na concentração final de 0,5 mg/mL 58 Tabela 9. Calibração para a dosagem de FVIII:C 68 Tabela 10. Exemplo de cálculo da correção do TTPA com pool de plasma normal 70 Tabela 1. Exemplo de resultado de testes para a detecção da presença de inibidor 71 Tabela 12. Correlação dos testes de triagem e dosagem específica de fator 7 Tabela 13. Drogas, alimentos e complementos que interferem na função plaquetária 78

Figura 1. Curva para detecção da sensibilidade de reagente 13 Figura 2. Fluxograma para interpretação dos testes para diagnóstico da doença de von Willebrand. 36 Figura 3. Curva de calibração-paralelismo para determinação de fator específico 69 Figura 4. Ilustração esquemática dos testes de Bethesda (A) e Bethesda modificado (B) 73 Figura 5. Exemplo 1 do cálculo da atividade residual do fator VIII. 75 Figura 6. Exemplo 2 do cálculo de atividade residual do fator VIII 76 Figura 7. Curva de agregação plaquetária por sistema óptico com ADP, adrenalina, colágeno e ácido araquidônico 104

SUMÁRIO LISTA DE TABELAS 3 LISTA DE FIGURAS 3 SUMÁRIO 4 1. Introdução 7 2. Condições mínimas para funcionamento de um Laboratório de Hemostasia 8 3. Técnica manual e equipamentos disponíveis para os testes de hemostasia 9 4. Coleta de amostra para testes de hemostasia e variações pré-analíticas 10 5. Validação dos testes de hemostasia e estabilização do intervalo normal de referência 1 5.1. Porque validar? 1 5.2. Determinação de um intervalo normal de referência 1 5.3. Características de desempenho de uma rotina validada 1 5.3.1. Verificar a exatidão 1 5.3.2. Determinar a precisão 12 5.3.3. Determinar a sensibilidade dos fatores da coagulação 13 6. Implantação dos controles de qualidade interno e externo no Laboratório de Hemostasia 14 6.1. Controle de qualidade interno no Laboratório de Hemostasia 14 6.1.1. Controle de qualidade na etapa pré-analítica 14 6.1.1.1. Coleta de amostra 14 6.1.1.2. Transporte de amostra 14 6.1.1.2.1. Transporte de amostra em rotina laboratorial 15 6.1.1.2.2. Transporte de amostra para outra instituição 16 6.1.1.3. Processamento e estocagem de amostra 16 6.1.2 Controle de qualidade na etapa analítica 18 6.1.2.1. Material para controle de qualidade interno 18 6.1.2.1.3. Limites de aceitabilidade e variação 19 6.1.3. Controle de qualidade na etapa pós-analítica 19 7. Preparação e calibração de pool de plasma normal 20 7.1. Coleta e preparação do pool 20 7.1.1. Preparo do pool de inibidor de fator VIII – Modificação de Nijmegen 21 7.1.2 Calibração do pool 21 8. Testes de triagem: tempo de protrombina, teste de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina 23 8.1. Tempo de protrombina 23

8.1.1. Curva de calibração para determinação de atividade enzimática 23 8.2. Tempo de tromboplastina parcial ativada 24 8.3. Tempo de trombina 26 9. Diagnóstico laboratorial das coagulopatias hereditárias 27 9.1. Doença de von Willebrand 27 9.1.1. Introdução 27 9.1.2. Manifestações clínicas 28 9.1.3. Diagnóstico 28 9.1.4. Testes laboratoriais 28 9.1.4.1. Testes de triagem 29 9.1.4.1.1. Tempo de sangramento 29 9.1.4.1.2. Contagem de plaquetas 30 9.1.4.1.3. Tempo de tromboplastina parcial ativada 31 9.1.4.2. Testes confirmatórios 31 9.1.4.2.1. Determinação da atividade do fator VIII 31 9.1.4.2.2. Determinação do antígeno do fator de von Willebrand 32 9.1.4.3. Testes especiais 41 9.1.4.3.1. Agregação plaquetária com ristocetina 41 9.1.4.3.2. Diferenciação laboratorial entre doença de von Willebrand do tipo 2B e pseudo doença de von Willebrand 42 9.1.4.3.3. Ligação do fator de von Willebrand ao fator VIII 43 9.1.4.3.4. Padrão multimérico do fator de von Willebrand 4 9.1.5. Recomendações para coleta e processamento da amostra para os testes para diagnóstico de doença de von Willebrand. 46 9.2. Hemofilias 47 9.2.1. Diagnóstico laboratorial da hemofilia 47 9.2.1.1. Tempo de tromboplastina parcial ativada 47 9.2.1.2. Determinação da atividade de fator VIII e/ou fator IX 47 9.2.1.3. Inibidores 50 9.2.1.3.1. Técnicas de detecção de inibidor 51 9.2.1.3.1.1. Detecção do inibidor pelo teste de mistura 51 9.2.1.3.1.2. Detecção do inibidor pelo teste de pesquisa de inibidor 52 9.2.1.3.4. Quantificação de inibidor 52 9.2.1.3.4.1. Método Bethesda 53 9.3 Coagulopatias raras: deficiência de fatores I, I, V, VI, X, XI, XI e XII 56 9.3.1. Fator VII 57 9.3.2. Fator V 58 9.3.3. Fator X 59 9.3.4. Fator XI 82 9.3.5. Fator XII 83 9.3.6. Fator XIII 62 9.3.7. Fator I 63 9.3.8. Fator I 64 10. Plaquetopatias 65 10.1. Introdução 65 10.2. Testes laboratoriais para a quantificação de plaquetas e caracterização de plaquetopenia hereditária 68 10.3. Plaquetopatias hereditárias 69 10.4. Plaquetopatias adquiridas 70 10.5. Testes laboratoriais 71

10.5.1. Testes de triagem 71 10.5.2. Testes específicos 72 10.5.3. Testes especiais 80

1. Introdução O Manual de Diagnóstico Laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias tem como objetivo principal abordar os principais aspectos dos testes laboratoriais necessários para o diagnóstico das coagulopatias e plaquetopatias. Desta forma, este Manual poderá auxiliar os profissionais que atuam no laboratório a realizar os testes de hemostasia com maior desenvoltura, visando uma padronização das técnicas utilizadas através da descrição de diretrizes básicas para investigação laboratorial adequada. Este Manual foi elaborado por um grupo de profissionais atuantes em laboratório, que reuniram informações relevantes e atualizadas sobre as técnicas e métodos empregados em laboratório de hemostasia. Serão abordados vários temas relacionados à prática laboratorial, tais como, métodos, reagentes, equipamentos, manuseio de amostras, análise de qualidade e validação. Não é objetivo deste Manual ser fonte de referência única sobre o tema, devendo, os profissionais atuantes na área, complementar as informações e se manter atualizados com relação a teoria e prática relacionada ao diagnósticos das doenças citadas.

2. Condições mínimas para o funcionamento de um laboratório de hemostasia Diferentemente de inúmeros procedimentos laboratoriais que passaram a ser realizados exclusivamente em equipamentos semi e/ou totalmente automatizados, os testes usuais de triagem e diagnóstico das coagulopatias continuam dispondo de métodos manuais, que utilizam banho-maria à 37°C para sua realização. O princípio destas técnicas se baseia na detecção visual da formação do coágulo de fibrina. Nos anos setenta, foram introduzidos os aparelhos semi-automatizados, com princípio de detecção fotométrica ou mecânica da formação da fibrina. Em seqüência, aparelhos totalmente automatizados e interfaceáveis, com sistemas de informação, foram desenvolvidos proporcionando maior agilidade na liberação de resultados em laboratórios clínicos de grande porte. Diante deste cenário com várias opções, ao planejar a criação de um laboratório de hemostasia, torna-se imperativo quantificar o número de amostras a serem testadas, com vistas a realizar uma avaliação de custo-benefício para a aquisição adequada do equipamento e dos insumos necessários. A Tabela 1 lista alguns itens indispensáveis para o funcionamento de um Laboratório de Hemostasia.

Tabela 1. Insumos básicos necessários ao funcionamento de um Laboratório de Hemostasia

Balança semi-analítica Banho Maria 37° C, com estante para tubos de hemólise Centrifuga de bancada com capacidade mínima de rotação de 1700 x g

Climatizador de ambiente (aparelho de ar condicionado ou split) em locais com temperatura superior a 25°C*.

Cronômetro Freezer - 18°C a - 20°C e/ou - 60°C a - 80°C Geladeira

Reagentes para determinação dos testes de triagem e de diagnóstico de coagulação, de acordo com o método/principio dos testes

Negatoscópio ou outra fonte de luz para leitura da formação do coágulo Papel mono-log para gráficos Pipetas automáticas com volumes em microlitros: 50 µl, 100 µl, 200 µl e 1000 µl Ponteiras descartáveis compatíveis com as pipetas automáticas Termômetro Tubos de hemólise vidro siliconizado (Pyrex nº 9820) Tubos para coleta de amostra com Citrato de Sódio 3,2% * Temperatura Ambiente ideal: 18 a 25°C.

O projeto arquitetônico da área laboratorial deve observar às normas sanitárias e de segurança do trabalho. Os laboratórios clínicos, de uma maneira geral, devem atender aos requisitos das seguintes legislações: - RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002, referente às normas arquitetônicas;

- RDC n° 302, de 13 de abril de 2005, referente ao regulamento técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos.

3. Técnica manual e equipamentos disponíveis para os testes de hemostasia Embora existam muitos aparelhos automatizados disponíveis para a realização de testes em coagulação, a técnica manual ainda é muito utilizada em laboratórios de hemostasia. Esta técnica, além de ser bastante didática para o aprendizado inicial dos métodos em hemostasia, permite, ainda, a comparação dos resultados obtidos com os aparelhos automatizados. A utilização de tubos de vidro siliconizado permite um melhor desempenho da técnica manual. O tamanho conveniente é de 75 x 10 m; diferentes tipos de tubo podem ser utilizados, porém estas diferenças podem influenciar o tempo de coagulação obtido, particularmente para testes de triagem como tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPA). Se houver uma mudança na técnica ou nos reagentes utilizados, uma comparação dos resultados deverá ser realizada antes de dar continuidade à rotina de exames. Diferenças sistemáticas entre a técnica manual e automatizada pedem um novo intervalo de normalidade. Etapas importantes para a qualidade dos testes realizados manualmente são: Os reagentes deverão ser pré-aquecidos a 37ºC por pelo menos 5 minutos antes da realização dos testes. O plasma-teste e os reagentes deverão ser misturados rapidamente. O cronômetro deverá ser iniciado simultaneamente com a mistura de reagentes. A leitura deverá ser realizada posicionando o tubo em um ângulo de 90ºC por três vezes a cada 5 segundos com constante observação para o início da formação de fibrina.

4. Coleta de amostra para coagulação e suas variações pré-analíticas As variáveis pré-analíticas se referem a todos os fatores que afetam a qualidade da amostra antes do início do teste. A observação das variáveis pré-analíticas nos testes de coagulação é extremamente importante para que se obtenha confiabilidade e qualidade em todos os resultados dos testes de hemostasia. Para a coleta de amostras de exames de coagulação, o paciente deve estar em jejum mínimo de 4 horas. Recomenda-se seguir as orientações abaixo para uma coleta adequada. As amostras deverão ser coletadas através da utilização de seringa e/ou sistema a vácuo que permita uma coleta rápida, sempre em tubos de vidro siliconizados ou tubos de poliestireno. As amostras não resultantes de punção imediata devem ser descartadas, pois o material colhido para realização de testes de coagulação deve advir de coleta não traumática e o garroteamento não deve ultrapassar 1 minuto. Para a determinação da dosagem dos fatores VII, VIII e fator de von Willebrand (FVW), as amostras deverão permanecer a temperatura ambiente, para evitar ativação da coagulação por baixa temperatura. Na coleta com seringa, a agulha deverá ser sempre retirada ao se transferir o sangue para o tubo contendo o anticoagulante, para que não haja hemólise da amostra, o que inviabiliza os resultados. A homogeneização deve ser feita através da inversão do tubo (5 vezes), delicadamente, sendo esta medida importante para impedir a hemólise. Coletas com seringa e sistemas a vácuo não poderão ser utilizados conjuntamente. O tubo para coleta deverá conter citrato de sódio (0,109 mol/L) 3,2% tamponado. A solução de citrato de sódio é tamponada para prevenir aumento no pH, o que pode afetar os resultados. Esta solução poderá ser estocada a 4ºC por três meses, desde que seja sempre inspecionada para a verificação de material particulado que pode significar contaminação. A proporção sangue/anticoagulante deve ser exatamente de 9:1 (por exemplo, 4,5ml de sangue para 0,5 ml de citrato). A concentração de citrato de sódio deverá ser ajustada em pacientes com valores de hematócrito acima de 5%. Em amostras com hematócrito elevado, a relação sangue/anticoagulante (9:1) não é mantida, podendo causar excesso de citrato para o volume de sangue presente no tubo. Isso pode levar a uma falsa elevação do tempo de coagulação. Deve-se, por isto, ajustar o volume de citrato através da fórmula:

C= (1,85 x 10-3)(100-HCT)(V sangue) Onde, C = Volume de citrato; HCT = Hematócrito do paciente; V = Volume de sangue adicionado (se o tubo for de 5 mL, então o volume será 4,5 mL).

Para hematócrito abaixo de 20%, não há informações disponíveis que sustente recomendação específica.

5. Validação dos testes de coagulação e estabilização do intervalo normal de referência 5.1. O que é validação? A validação é um processo documentado que demonstra que um procedimento encontra-se estável e é capaz de produzir informações pré-determinadas.

5.2. Porque validar? A principal responsabilidade do profissional que atua no laboratório é assegurar que as informações e serviços providos pelo mesmo atendam as necessidades dos usuários. Para isso, ele deve atentar para informações de cunho científico geradas por instituições de reconhecida excelência pela comunidade científica. Estas instituições regulam e padronizam procedimentos no laboratório, atualizando-as constantemente de acordo com novos conhecimentos. Assim, para que o laboratório mantenha um bom nível de excelência, análises periódicas devem ser realizadas através de consultas na literatura atualizada. Desta forma, é fundamental que cada laboratório planeje um programa de validação que contemple as necessidades locais. Para orientar a implantação deste programa, algumas diretrizes precisam ser seguidas, tais como as expostas nos próximos tópicos.

5.3. Determinação de um intervalo normal de referência A fim de adequar a interpretação dos resultados dos testes de hemostasia, é fundamental que se tenha informação sobre a população normal (local). A seleção de indivíduos saudáveis para determinação de valores normais será influenciada por considerações práticas da rotina laboratorial local. Mais frequentemente, doadores de sangue ou funcionários da instituição podem ser utilizados. A seguir, encontram-se algumas considerações importantes para a determinação de um intervalo normal de referência. Um valor de referência normal deverá ser sempre estabelecido localmente; literatura e informações de bula deverão ser usadas somente como um guia. Para realização do tempo de protrombina (TP) e do TTPA é possível que um novo lote de reagente da mesma empresa tenha uma faixa de normalidade diferente do anterior. O controle de qualidade interno deverá informar se houve alguma mudança, sendo que algumas delas poderão indicar a necessidade de um novo valor de normalidade. O número de indivíduos normais ideal para se estabilizar um valor de normalidade é de 120. Porém, pela dificuldade de se obter este número de indivíduos, os estatísticos recomendam uma população de, no mínimo, 40 indivíduos. Convencionalmente, o valor de referência normal deverá conter 95% dos valores obtidos resultando em uma curva Gaussiana de distribuição normal. Se esta distribuição for diferente, amostras adicionais deverão ser incluídas Se a distribuição for normal, deve-se, então, calcular a média e o desvio padrão dos valores normais e usar como faixa de normalidade o resultado de 2 desvios padrão para o limite inferior e superior.

5.4. Características de desempenho de uma rotina validada

5.4.1. Verificar a exatidão Exatidão é a concordância entre a melhor estimativa de uma quantidade e seu valor real. Assim, a inexatidão é expressa por uma diferença numérica entre a média de um conjunto de medições em replicata e o valor verdadeiro, estando, assim, associada ao erro sistemático. A exatidão é um dado importante para correlacionar o resultado obtido no laboratório com a clínica e obter uma investigação diagnóstica adequada. Uma das formas de se avaliar a exatidão é através da participação do laboratório em um programa de controle de qualidade externo, assunto este abordado com mais detalhes no capítulo 6.

5.4.2. Determinar a precisão A precisão refere-se à melhor concordância encontrada em medidas repetidas. Esta concordância pode ser verificada através do desvio padrão ou coeficiente de variação, sendo que, quanto menor o desvio padrão, maior a precisão. Esta verificação permite tomada de decisões imediatas de liberação ou não de um resultado.

5.4.3. Determinar a sensibilidade dos fatores da coagulação Os testes de TP e TTPA são considerados testes de triagem da coagulação. É importante conhecer a sensibilidade destes testes na identificação da deficiência de diferentes fatores da coagulação. Um teste com pouca sensibilidade, ou seja, incapaz de identificar anormalidades pode gerar resultados inadequados que prejudicam a investigação das coagulopatias. A sensibilidade de um determinado reagente pode ser específica para uso em um determinado equipamento ou para uso combinado com outros reagentes. Recomenda-se, assim, seguir alguns passos para esta verificação: Preparar diluições que avaliam diferentes níveis de concentrações do fator em estudo. Para isso, deve-se utilizar um plasma humano padrão com concentração conhecida como amostra, e um reagente de plasma deficiente no fator em questão, como diluente. Exemplo: fazer diluições com concentrações de 100%, 50%, 40%, 30%, 20%, 10%, 5% e 2,5%. Testar cada amostra em duplicata; Fazer uma curva correlacionando o resultado de TTPA ou TP obtido com a concentração esperada. Identificar em qual ponto está o seu intervalo de referência para o TTPA ou TP, que corresponderá à sensibilidade do seu reagente (Figura 1).

Figura 1. Curva para detecção da sensibilidade de reagente

Abreviação: TTPA tempo de tromboplastina parcialmente ativado

6. Implantação dos controles de qualidade interno e externo no Laboratório de Hemostasia O termo garantia da qualidade pode ser usado para descrever todos os procedimentos que são realizados para assegurar a confiabilidade dos testes e análises do laboratório. Isso inclui a escolha do teste, a coleta de uma amostra, a obtenção de um resultado de uma maneira correta, interpretação do resultado, e, quando apropriado, a comunicação destes resultados para o profissional requisitante. O controle de qualidade interno (CQI) e externo (CQE) são componentes distintos entre si, embora complementares, de um programa de qualidade. O CQI é usado para padronizar uma série de técnicas e processos em realização de acordo com um período de tempo. Assim, ele é usado para garantir a consistência de resultados dia após dia no laboratório. O CQE é utilizado para identificar o grau de acordo entre os resultados de diferentes laboratórios. Desta forma, o CQI propõe avaliar a precisão dos resultados através da sua reprodutibilidade e o CQE avalia a exatidão deste mesmo resultado, uma vez, que resultados precisos não são necessariamente corretos ou exatos. Para isso, torna-se necessário que o laboratório tenha procedimentos definidos para esta avaliação, ou seja, não basta apenas usar controles normais e patológicos, mas estabelecer e padronizar programas consistentes de qualidade (CQI e CQE) que avaliem a rotina constantemente e rotineiramente. Outro item tão importante quanto os já descritos é a padronização dos processos envolvidos desde a solicitação médica dos exames até a liberação do resultado. Todas as atividades do laboratório devem ser documentadas através de instruções de trabalho ou procedimento operacionais padrão (POP), aprovadas e colocadas a disposição do corpo técnico e de apoio. Os POP são documentos que descrevem detalhadamente cada processo do laboratório. Contudo, é importante ressaltar que a instituição de um programa de qualidade envolve a construção de uma série de processos, cada um com fontes potenciais de erro. Assim, recomenda-se considerar as seguintes etapas para sua implantação: (1) Etapa préanalítica, (2) Etapa analítica e (3) Etapa pós-analítica. O programa dependerá de um fluxo de rotinas próprias de cada laboratório não havendo, assim, um protocolo pronto a seguir, ou seja, cada laboratório deverá propor seu próprio programa de qualidade que contemple os CQI e CQE. No entanto, há algumas recomendações que devem ser utilizados como guia, para que o mesmo seja completo.

6.1. Controle de qualidade interno no Laboratório de Hemostasia 6.1.1. Controle de qualidade na etapa pré-analítica

6.1.1.1. Coleta de amostras O procedimento de coleta de amostra foi descrito na sessão 4. No entanto, estão listados abaixo alguns exemplos de procedimentos para boa qualidade na coleta: Quando houver a necessidade de alterar o tubo de coleta quanto ao material ou fabricante, é necessário que sejam conduzidos no laboratório estudos paralelos de validação. A diferença ou variabilidade atribuída aos diferentes tubos ou fabricantes pode não ser aparente para amostras com valores dentro do intervalo de referência, mas pode variar quando valores prolongados são testados.

6.1.1.2. Transporte de amostra

6.1.1.2.1. Transporte de amostra em rotina laboratorial

O transporte de amostra de sangue total em gelo (2-8ºC) não é recomendado para a maioria dos testes de coagulação que utilizam plasma, devido à possibilidade de ativação dos fatores VII, VIII e FVW em baixas temperaturas, além de provocar ativação Plaquetária. Idealmente, o transporte e o processamento das amostras não devem ultrapassar uma hora. No entanto, o tempo permitido de aceitabilidade de uma amostra depende do teste que será realizado. Por exemplo, de acordo com a Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), para o teste de TP, é permitido a análise após 24 horas sem comprometer o resultado com variações clinicamente relevantes. É muito importante que o laboratório tenha documentado, para cada amostra, a data e horário do envio e recebimento da amostra.

6.1.1.2.2. Transporte de amostra de plasma para outra instituição As amostras deverão ser centrifugadas, o plasma deverá ser separado, acondicionado e enviado em gelo seco. As amostras deverão chegar ao local de destino ainda congeladas. O procedimento de envio de amostra biológica por via aérea deverá respeitar as normas vigentes no país. Vale lembrar que estas normas sofrem revisões anuais e os procedimentos devem ser checados antes do envio. De acordo com o manual IATA (International Air Transport Association) - DGR (Dangerous Goods Regulations), as substâncias (amostras e gelo seco) são consideradas produtos perigosos e seus embarques devem estar de acordo com as regulamentações federais. O embarcador é o responsável legal e deve assegurar que as substâncias estão apropriadamente identificadas, classificadas, marcadas, etiquetadas, documentadas e em condições para o transporte em conformidade com as regulamentações. Ainda, deve-se comprovar que os produtos perigosos estão embalados em conformidade com todos os requerimentos aplicáveis ao transporte aéreo.

Preparo da embalagem Forrar o fundo da caixa de isopor com uma camada de gelo seco de aproximadamente 5 cm; Posicionar sobre esta camada de gelo seco os containeres fechados contendo os tubos com as amostras congeladas eqüidistantes entre si e das paredes da caixa do isopor; IMPORTANTE: As condições de transporte aéreo (vibração, temperatura e pressão) podem provocar um efeito em substâncias e embalagens que alteram o seu estado normal. Desta maneira, não se deve adicionar gelo seco no container de amostra e lacrálo. Esta substância libera gases que são perigosos quando não houver local para ser extravasado podendo provocar explosões. Cubrir os racks com gelo seco, formando uma nova camada de gelo seco de aproximadamente 5 cm; Preencher o restante do espaço da caixa com gelo seco de tal forma que não comprometa o fechamento da mesma; Encaixar a tampa da caixa de isopor e selar; Colocar na embalagem as informações do remetente e destinatário REMETENTE. (Nome da instituição / Endereço completo / Nome da pessoa responsável pelo embarque e respectivo telefone) DESTINATÁRIO. (Nome da instituição / Endereço completo / Nome da pessoa responsável pelo recebimento e respectivo telefone) Aplicar uma tira de fita adesiva no centro da caixa de papelão e uma em cada lateral; Identificar a área externa da caixa com a numeração adequada disponível para cada material transportado, de acordo com as especificações da IATA; Entregar a embalagem preparada com os formulários para a empresa de transportes.

6.1.1.3. Processamento e estocagem de amostra de plasma Quanto ao processamento da amostra de plasma, a centrifugação deverá ser realizada a temperatura ambiente. No entanto, algumas centrífugas podem aumentar a temperatura interior no processo de centrifugação. Desta forma, recomenda-se a utilização de centrífugas com monitoramento de temperatura. Quanto à estocagem de amostras, de acordo com a Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) algumas considerações de tempo e temperatura devem ser respeitadas (Tabela 2). No entanto, muitos laboratórios utilizam freezers domésticos, que não são

-35 ºC ou -70 ºC

adequados para laboratório, devido a sua incapacidade em manter a temperatura a -20ºC após a abertura da porta. Assim, a Federação Mundial de Hemofilia recomenda o não armazenamento de amostras de plasma a -20ºC devendo ser utilizado apenas freezers < Tabela 2. Tempo de estocagem de amostras para testes de coagulação

Adaptado de CSLI – 5º edição 2008.

Estocagem de amostras para testes de coagulação

Teste Estocagem com sangue total Alíquota de plasma e processamento

25ºC

Refrigerado Congelado TA 25ºC Refrigerado Freezer - 20ºC Freezer

- 70ºC

TP Até 12 horas Não Não Até 24 horas

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