pratica - evidencias

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FISIOTERAPIA e PESQUISA 43

Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos Research in physical therapy: the evidence grounded practice and study models

Amélia Pasqual Marques1 Maria Stella Peccin2

1 Fisioterapeuta; Livredocente; Profa associada do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP

2 Fisioterapeuta; douranda na Escola Paulista de Medicina da UNIFESP; Profa Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Amélia Pasqual Marques

Depo. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária

05360-0 São Paulo SP Tel.: (1) 30917451 e-mail: pasqual@usp.br

Pesquisa, Fisioterapia/ tendências, Medicina baseada em evidências

Research, Physiotherapy/ trends, Evidence-based medicine

ACEITO PARA PUBLICAÇÃO EM : 2/02/2005

RESUMO: Durante muitos anos, a atuação em Fisioterapia baseou-se em livros de reabilitação importados, cuja principal característica eram “receitas” prontas que dispensavam a necessidade de pensar para tomar decisões. A prática baseada em evidências, hoje uma realidade na área da saúde e na Fisioterapia, recorre a três tipos de informação: a pesquisa clínica, a experiência clínica do fisioterapeuta e as preferências do cliente. Na Fisioterapia, os estudos clínicos têm focalizado mais o impacto das doença ou condições de saúde na vida das pessoas, tornando a tomada de decisão clínica um ato complexo, que exige escolha criteriosa do método de pesquisa. Essa escolha pode ser pautada pelos níveis de evidência, utilizados como um norteador para classificar a qualidade dos estudos na área da saúde. Este artigo visa apresentar ao profissional de saúde os principais métodos de pesquisa disponíveis na área, bem como a Pirâmide de Evidência, que aponta os estudos mais valorizados: revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, seguidos pelos observacionais. Como, para cada pergunta, há um tipo mais adequado de desenho de pesquisa, esperase que esse conhecimento permita ao profissional identificar as vantagens e desvantagens de cada tipo, aprimorando a qualidade de seus estudos.

ABSTRACT: For many years, physical therapy practice was based in rehabilitation books brought from abroad, of which the main feature were “recipes” that dismissed the need to make clinical decisions. Evidencegrounded practice is nowadays a reality in the health area, where professionals resort to three sources of information: clinical research, the therapist clinic experience, and patients’ preferences. In physical therapy, studies have been emphasizing the impact of diseases or of health conditions onto people’s quality of life, which makes the clinical decision a complex act that demands a critical choice of research method. Such choice may be guided by the evidence levels now used as guidelines to assess the quality of a study in the health area. This article presents to therapists main research methods available, as well as the Evidence Pyramid, that points to most valued studies: systematic reviews and clinic randomized essays, followed by observational studies. Since, for each study issue, there is an adequate research design, it is expected that such knowledge may allow therapists to identify features and advantages of each kind, thus improving the quality of their studies.

4 VOLUME 1 – NÚMERO 1JANEIRO – ABRIL 2005

Modelos de pesquisa

Para cada pergunta de pesquisa há um tipo de desenho ou delineamento de pesquisa mais adequado (Quadro 1). É necessário identificar as vantagens e desvantagens de cada tipo de estudo, bem como avaliar se dispomos dos meios e instrumentos necessários para a realização do mesmo5.O tipo de estudo está intima-

Introdução

Durante muitos anos, os fisioterapeutas atuaram com base em livros de reabilitação importados, cuja característica marcante eram as “receitas” prontas, que dispensavam a necessidade de pensar para a tomada de decisões. Era notória nas décadas de 1960 e 1970 a importação de técnicas norte-americanas e européias – Bobath, Kabat, Klapp etc. –, ainda hoje utilizadas. Essas técnicas ou métodos provinham da experiência pessoal e tinham frágil fundamentação científica.

Felizmente, essa tendência sofreu grandes mudanças. Hoje a prática clínica é necessariamente alicerçada em pesquisa Cada vez mais os fisioterapeutas se interessam por pesquisa e seus resultados1. A prática fisioterápica baseada em evidências é uma realidade e ganha cada vez mais adeptos; tornou-se rotina o fisioterapeuta fundamentar sua intervenção em pesquisas anteriores ou em revisões sistemáticas.

Os desfechos clínicos de interesse dos fisioterapeutas não devem se reduzir apenas ao diagnóstico médico, mas principalmente àquele decorrente do impacto das doenças ou das condições de saúde na vida das pessoas. “No campo das ciências da saúde, a epidemiologia descritiva é um passo fundamental para o conhecimento de uma determinada doença, ou agravo à saúde”2 (p.35). O fisioterapeuta precisa, portanto, avaliar, estabelecer o diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico, selecionar intervenções e realizar reavaliações (Resolução COFFITO, 80)3: este é o princípio da pesquisa. E os fisioterapeutas dispõem de grande arsenal de opções terapêuticas que transformam a tomada de decisão clínica em um ato extremamente complexo. Para a tomada de decisão, podem tanto recor- rer a evidências trazidas por outros pesquisadores – em livros e periódicos – quanto perceber a necessidade de realizarem pesquisa eles próprios. Em oposição ao trabalho gigantesco de antes, de garimpo nas bibliotecas, hoje os meios eletrônicos organizam as informações e facilitam o acesso à informação desejada por meio de bases de dados1 como Cochrane

Library, MEDLINE, LILACS, CINAHL,

PEDro etc.*. Em qualquer caso, o fisioterapeuta precisa lastrear-se para ponderar as evidências que vier a encontrar.

Os níveis de evidência são hoje utilizados como um norteador para classificar a qualidade dos estudos realizados na área da saúde. Atallah4 propõe uma pirâmide dos níveis de evidência. Encontram-se no nível mais alto as revisões sistemáticas e as metanálises e, na seqüência, os estudos clínicos randomizados, de coortes, de casos-controle, estudos de caso e séries de casos; seguem-se a opinião de especialistas, os estudos com animais e as pesquisas in vitro (Figura 1).

Este texto apresenta sucintamente os principais tipos e modelos de pesquisa utilizados na área da saúde, com o intuito de subsidiar fisioterapeutas na avaliação de evidências disponíveis e na escolha do modelo mais adequado para as próprias pesquisas que vier a realizar.

* Cochrane Library: w.cochrane.org; MEDLINE: w.medline.cos.com; LILACS: w.bireme.br; CINAHL: w.cinahl.com; PEDro: w.pedro.fhs.usyd.edu.au.

Figura 1 Diagrama ilustrativo dos níveis de evidência em estudos na área da saúde

ECR = Estudo clínico randomizado; Megatrial: ensaio clínico com mais de mil casos

Megatrials

ECR pequenos

Estudo coortes Estudos de casos e controles

Séries de casos/ relatos de casos

Opinião de especialistas/ consensos

Experimentação animal/ fisiopatologia

Pesquisa in vitro

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Quadro 1 Questões clínicas e desenhos de pesquisa

Estudos descritivos

Neste tipo de estudo em geral é descrita a ocorrência de doenças segundo variáveis individuais, geográficas e temporais2,6-12. Os principais estudos descritivos são os que se seguem.

Nos estudos populacionais, pesquisa-se a ocorrência de doença entre diferentes populações, que apresentem diferentes graus de exposição a determinado fator.

O relato de caso é uma detalhada apresentação de um ou mais eventos clínicos observados, sendo importante para a descrição de doenças raras. Muitas vezes esses estudos dão origem a outras pesquisas, dentre as quais as experimentais. Esse tipo de estudo tem algumas vantagens: esti- mula novas pesquisas, tem procedimentos simples quando comparado aos exigidos em outros tipos de estudo; sua principal limitação referese à dificuldade de generalização dos resultados obtidos.

Uma série de casos é um levantamento das características de um grupo de indivíduos com uma determinada doença, realizado num determinado ponto do tempo. É útil para delinear o quadro clínico de doenças raras ou novas e levantar novas hipóteses. Apresenta como limitações a ausência de um grupo controle e o levantamento de hipóteses de relações causais, que não podem ser testadas, pois tanto a exposição quanto as doenças são medidas no mesmo ponto do tempo.

Em geral, um estudo descritivo indica a possibilidade de existência de determinadas associações da doença ou condições que podem causar prejuízos à saúde, com as características temporais, espaciais ou pessoais, levando os pesquisadores a formularem hipóteses para novas investigações a ser realizadas.

Estudos analíticos

Os estudos analíticos2,6-12 são divididos em experimentais e observacionais (Figura 2). Nesse tipo de estu-

Figura 2 Modelos de pesquisa

Marques & PeccinFisioterapia em crianças com Legg-Calvé-Perthes mente relacionado à pergunta de pesquisa. Os tipos podem ser divididos em descritivos e analíticos. Os descritivos indicam a possibilidade da existência de determinadas associações da doença ou da piora com características temporais, espaciais e atributos pessoais.

Já os analíticos são utilizados quando existe uma hipótese a ser testada. A Figura 2 sintetiza as subdivisões dos vários tipos de estudo mais freqüentemente realizados na área da saúde.

Considerando os estudos apontados na pirâmide, descreveremos brevemente as principais características dos estudos descritivos para, depois, determo-nos mais nos estudos analíticos.

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