EPIDEMILOGIA

EPIDEMILOGIA

(Parte 3 de 11)

25Austrália
26 Gâmbia (7.9)
29 Belize (6.3)
32 Guiné-Bissau (5.3)
34 Cabo Verde (5.1)
35Catar (5.1)
36 Guiana (5.0)
37 Honduras (4.4)
42 Brasil (4.0)
4Nova Zelândia (3.8)
45 Panamá (3.7)
48 Costa Rica (3.4)

27 Sta. Lucia (7.7) Dinamarca (7.6) 28 Espanha (7.2) 30 Itália (6.1) 31 Holanda (5.6) 3 Al. Ocidental (5.2) 38 Islândia (4.5) 39 Luxemburgo (4.4) 40 Bélgica (4.3) 41 Malta (4.1) 43 Reino Unido (3.9) 46 Áustria (3.6) 47 Suécia (3.4) 49 Jamaica (3.3)

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Se examinarmos agora a tabela V, veremos que apesar da Guiana Francesa possuir um número de casos mínimo, em relação aos Estados Unidos, sua pequena população faz com que a incidência na Guiana seja 6 vezes maior que a dos EUA (país que hoje concentra - devido ao seu tamanho populacional e eficaz sistema de notificação - a maior quantidade de casos de SIDA do planeta).

distinto do risco de um dado indivíduo morrer ou adoecer)2

Os coeficientes de morbidade tem por função, relacionar pessoas doentes com a população de onde estes advém, dentro de um intervalo de tempo determinado. Neste sentido estes indicadores representam a tentativa de expressar uma idéia de (no caso da morbidade) ou morte (coeficientes de mortalidade), numa dada população espacial e temporalmente definida (o que é um fator absolutamente

A incidência é a expressão do número de casos novos de uma doença (ou grupo de doenças), numa população definida, durante um intervalo de tempo especificado, dividido pelo número de indivíduos desta mesma população, para o meio do intervalo de tempo especificado. O resultado da divisão acima, deve ser multiplicado por uma base de 10 (pode ser qualquer múltiplo de 10, pois a idéia é trabalhar com pelo menos um número inteiro). Por exemplo, digamos que o Brasil tenha registrado, durante o ano de 1991, 1049 casos novos de SIDA entre os maiores de 15 anos, e que a população para o meio deste intervalo (junho de 1991) seja de 10.0.0. Neste caso a incidência de SIDA ser 1049/10.0.0, ou seja, 0,01. Para que não tenhamos que trabalhar com um número tão pequeno, podemos multiplicá-lo por uma base de 10 (10.0 por exemplo) obtendo uma incidência de 10 casos para cada 10.0 habitantes.

Uma das principais vantagens desta taxa é a de permitir visualizar o desenrolar de uma epidemia ao longo de um intervalo temporal qualquer (dias, semanas, meses, anos ou décadas). Além disto, esta medida pode servir para a comparação entre duas populações distintas (em termos de local ou tempo), desde que alguns cuidados sejam levados em conta (ver adiante noções de padronização).

A prevalência é constituída pelo total de casos novos acrescidos dos casos antigos da doença em questão, sendo que o denominador e a base de multiplicação são análogos aos usados no cálculo da incidência. Além de compreender o significado destas duas medidas (incidência e prevalência), é fundamental que se tenha em mente em que situações elas diferem ou se tornam praticamente idênticas. Tomemos por exemplo 2 doenças A e B onde a primeira (figura 1a) evolui de forma crônica (câncer diabetes, AIDS, Pneumoconioses etc.), e a segunda (figura 1b) de forma aguda (gripe infecção hospitalar, apendicite etc.). Vamos supor ainda que seja nosso desejo calcular as 2 medidas (incidência e prevalência), para ambas doenças, durante o mês de agosto. Finalmente, para facilidade do exemplo, estabeleceremos que durante o mês em questão, a população da área analisada era composta de 100 pessoas.

habitantes. Por outro lado, aincidência resultará em 2/100, isto é, 2 casos para cada 100 habitantes.
Emoutras palavras, diante de uma doença crônica, não só a incidência (que nos fornece uma
informações acercada prevalência (quantos leitos devem ser reservados, quantos medicamentos
devem ser adquiridos, etc.)

No caso da figura 1a, a prevalência é calculada como 16/100 ou seja, 16 casos a cada 100 idéia sobre os novos casos que estão surgindo) deverá ser levada em conta; precisamos também obter

p/ 100 habitantes); repare portanto que podemos criar uma funçãorelacionando os 2 coeficientes
que será : Prevalência=Incidência x duração, ou seja, quando a doença for aguda (duração pequena), a
A título de exemplo,imaginemos que um tratamento para a SIDA, esteja apto a ser lançado

No caso da doença ser aguda (figura 1b), a prevalência para o mês de agosto foi de 12/100, ou seja 12 casos para cada 100 habitantes, enquanto que a incidência foi praticamente igual (1/100 - 1 casos incidência e a prevalência se eqüivalem. no mercado num prazo de 4 anos (ano 2001). Seguindo esta hipótese, imaginemos ainda que este tratamento não elimine o vírus e sim, evite a profunda imunodepressão causada pelo mesmo (o que se torna

2 Ao analisarmos a incidência de câncer entre fumantes (digamos 1 caso para cada 7.0 fumantes pesados, não estamos analisando o risco ou a chance de um dado fumante em adoecer, pois este conhecimento deverá ser buscado na futurologia. Estaremos sendo falando em populações o que é completamente distinto das chances de uma pessoa específica.

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 15 hoje um quadro bastante real). Numa situação como esta, onde teremos um tratamento, mas não a cura, haverá progressivamente um acúmulo de casos (já que os infectados morrerão segundo seu tempo biológico normal), ou seja, um aumento na prevalência. Podemos entretanto esperar, após algum tempo, um grande incremento na incidência por 2 mecanismos : grande aumento dos infectados (aumento da prevalência - já que a doença deixou de ser letal, sem entretanto existir uma cura) levando a uma probabilidade destes casos infectarem outras pessoas e uma certa negligência pelos cuidados em relação às medidas de proteção das doenças venéreas (já que a SIDA deixou de ser letal).

40, para ressurgir nos anos 80/90 com uma forma multiresistente (MARSA)

A questão levantada acima está muito longe de ser puramente teórica já que inúmeros exemplos dos efeitos da introdução de uma cura ou tratamento existem na literatura médica. A criação de um tratamento para a sífilis na década de 40, modificou rapidamente o seu perfil de letalidade. Pessoas que antes morriam após alguns anos de infecção passaram a se curar de uma forma eficiente, rápida e barata. A conseqüência ficou muito longe da erradicação da sífilis, muito pelo contrário, pois uma vez não sendo mais letal, foi uma das características que facilitaram a revolução sexual dos anos 60 e 70. O próprio S. aureus que sempre foi responsabilizado por quadros infecciosos graves, foi inicialmente controlado na década de

observadas que seriam na verdade, oriundas simplesmente de umdiagnóstico mais precoce (sem
qualquer interferência do tratamentoproposto). Os indicadores de mortalidade (listados abaixo),
seguem osmesmos princípios básicos já descritos para a morbidade.
Nos países emdesenvolvimento, tais como o Brasil, a notificação compulsória de doenças
possui, salvo raras exceções, uma grande lacuna de informaçãodevido a inúmeros fatores, tais como a
falta de visão comunitária dosmédicos que atuam na ponta do sistema de saúde (o que faz com que os
mesmos não notifiquem doenças ao estado), a lentidão com que o estadoprocessa e retorna a
informação para os profissionais de saúde, etc.6
Reconhece-se uma certa incoerência ao se trabalhar ou estimara saúde de uma população, a
partir dos dados de mortalidade; entretantoóbito, por possuir a propriedade de ser um evento único e

A questão básica é que devemos analisar com o cuidado as alterações no perfil de mortalidade e morbidade, decorrentes de alterações significativas do tratamento, das mudanças importante em qualquer sociedade, possui um registro muito mais fidedigno, permitindo conclusões muito mais próximas a realidade do que as que poderíamos chegar baseados apenas na morbidade notificada.

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Figura 1a (doença crônica) JULHO AGOSTO SETEMBRO ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░

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Figura1b (doença aguda) JULHO AGOSTO SETEMBRO

Como já foi dito acima, o princípio básico dos coeficientes são semelhantes aos discutidos no item referente a morbidade. O evento de interesse (óbito com ou sem algum atributo populacional, tais como sexo, faixa etária etc.) é contraposto ao número de pessoas existentes naquela população (ou algum subgrupo populacional semelhante ao usado no numerador). Os principais coeficientes de mortalidade são :

a) Mortalidade geral :

Este índice, apesar de ser bastante simples e bastante utilizado, deve ser visto sempre com muita cautela. Repare que o numerador, ao relacionar todos os óbitos ocorridos numa determinada comunidade, não está levando em conta as peculiaridades que esta comunidade possa vir a ter, em relação a inúmeros fatores, tais como composição etária por exemplo. Da mesma forma que o PIB (total da renda produzida por uma nação, dividida pelo número de habitantes da mesma) não indica em absoluto o nível de vida de uma comunidade (veja o caso brasileiro cujo PIB situa o Brasil entre as 10 maiores economias mundiais), a mortalidade geral sofre de um problema semelhante. Se compararmos a mortalidade geral do Brasil com a da Suécia, veremos valores equivalentes a 10,3 e 10,5 óbitos por

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1000 habitantesrespectivamente, o que em absoluto nos autoriza dizer que o padrão de vida

brasileiro é superior ao da Suécia.

Mortalidade Geral = N obitos

Na verdade, este problema vaiestar ligado a composição etária das duas populações. Observe
que apopulação Sueca é em média, muito mais velha que a população brasileira, ou seja, a
proporção de pessoas idosas (cujo risco defalecer é alto, visto o conhecimento médico atual)
possui umadistribuição distinta entre as duas sociedades, o que faz com que na Suécia morram
pessoas, cujo tempo biológico se extinguiu, enquanto noBrasil os óbitos ocorrem em outras faixas etárias
(basicamente devido acausas perinatais e em adultos jovens). Mais a frente veremos como este tipo de
problema poder ser solucionado, utilizando-se uma técnicaconhecida como padronização de

populações; a idéia básica é a de transformar um ou outro país em padrão (Brasil por exemplo) e verificar quantos óbitos esperaríamos encontrar na Suécia, caso sua estrutura populacional fosse a mesma que a brasileira.

Este tipo de problema afeta inúmeros campos do conhecimento médico; podemos citar por exemplo estudo das infecções hospitalares. Se não padronizarmos o estado de saúde de uma dada população internada (padronização esta relativa ao diagnóstico de base, tipo de cirurgia realizada, idade, sexo, grau de manipulação do doente, antibioticoterapia prévia, tempo de internação, etc.) nunca saberemos se a maior taxa de infecção hospitalar nos doentes do CTI em relação à clínica médica, devese a uma falha real do primeiro setor, ou a maior gravidade de seus pacientes.

b) Mortalidade especifica :

A mortalidade especifica é uma das maneiras pelas quais a epidemiologia trata a comparação entre duas comunidades. Repare que no exemplo anterior, a comparação entre a mortalidade geral do Brasil e Suécia ficou fortemente prejudicada, devido a diferente composição populacional dos 2 países. Se compararmos entretanto a mortalidade especifica segundo idade (menores de 1 ano por exemplo), veremos que no Brasil ela se situa em torno de 50 óbitos para cada 1000 nascidos vivos, enquanto que na Suécia o mesmo indicador será de 7 óbitos para cada 1000 nascidos vivos. A construção deste indicador não fica na verdade preso apenas a questão etária. Na verdade, ele pode (e deve) ser construído levando-se em consideração inúmeros subgrupos populacionais de interesse.

Exemplos :

b.1) Mortalidade especifica, segundo sexo (masculino) e idade (menores de 1 ano) que será dado pela divisão entre pessoas que morreram (do sexo masculino) com menos de 1 ano, dividido pelas pessoas do sexo masculino, que existiam no local analisado, no meio do ano utilizado na análise b.2) Mortalidade especifica, segundo sexo (masculino). idade (40-45 anos) e profissão (trabalhadores em minas de carvão), calculado como a divisão entre os trabalhadores en minas de carvão, que morreram aos 40-45 anos pelos trabalhadores de minas de carvão que existiam naquele local, entre 40- 45 anos, no meio do ano utilizado na análise.

A importância destas taxas é de tal monta, que poderemos utilizá-las como indicadores de saúde numa população. O Brasil, por exemplo, não só possui um coeficiente de mortalidade infantil, relativamente elevado, como também seu peso, em relação ao total de óbitos não é desprezível. Swaroop e Uemura criaram um indicador conhecido como razão de Mortalidade Proporcional (RMP), que relaciona o número de óbitos em pessoas com 50 anos ou mais (em determinado local e época) pelo total de óbitos ocorridos na mesma época e local. Teoricamente, quanto maior este índice, melhor seria a situação de saúde da população analisada. Nelson de Moraes utilizando um conceito semelhante, construiu um indicador conhecido como curva de mortalidade proporcional, que nada mais é do que a RMP englobando, separadamente, os menores de 1 ano, 1 a 4, 5 a 19, 20 a 49 e finalmente 50 anos ou mais.

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Figura 1a

Figura 2a

Figura 3a

Figura 4a

a qualidade de vida das populações. O coeficiente de mortalidade infantil é de fundamentalimportância

Com tal subdivisão, Moraes obtém 4 tipos de curvas (padrões de saúde denominados de muito baixo, baixo, regular e elevado - ver figs. 1a-4a respectivamente). A lógica dos gráficos de Moraes reside exatamente na premissa de que crianças raramente morrem (a não ser que algo de muito errado esteja acontecendo). Em contrapartida, haveria uma grande proporção de óbitos entre os idosos. De certa forma esta abordagem está um pouco ultrapassada, pois técnicas de vacinação, aliadas ao atendimento médico primário e pequenas obras de saneamento conseguem, em muito, modificar o quadro de mortalidade de um país, ao ponto do Brasil e vários outros países em desenvolvimento ficarem, na média, com m quadro parecido com a figura 3a. Outros indicadores (ver adiante) foram desenvolvidos para mirar especificamente em saúde pública, visto que ele pode nos fornecer uma indicação bastante interessante sobre o padrão de saúde de uma dada população. Este fato é baseado no argumento de que crianças menores de 1 ano (excetuando-se aquelas que possuem doenças - genéticas por exemplo - com as quais a medicina não consegue ainda lidar de forma eficaz), devem sobreviver sem maiores problemas, a não ser que “acidentes” ambientais ou hospitalares venham a se interpor no curso natural do desenvolvimento destas crianças; neste caso, a mortalidade infantil pode chegar a níveis elevadíssimos, refletindo um ambiente extremamente hostil (desnutrição, vacinação incompleta ou ausente, saneamento básico parcial ou inexistente, atendimento médico hospitalar ineficaz durante a gestação, parto ou ambos etc.).

Já que inúmeros fatores poderão influenciar a mortalidade no primeiro ano de vida, e que esta é a fase mais crítica, pois a maior parte dos óbitos infantis ocorrem em qualquer sociedade, neste período (ver figura 1a-d), podemos refinar a mortalidade infantil ao dividi-la conforme o momento no

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Mortalidadeinfantil tardia, neonatal (ou precoce) e perinatal.

tempo em que o óbito ocorreu. Os principais coeficientes assim obtidos (ver abaixo), denominam-se

infantil está situada ao redor de 35 óbitos para cada 1000 nascidos vivos, ascustas de uma maior
pouquíssimos casos), umpequeno investimento em saneamento básico nas favelas etc. Um dos grandes

Mortalidade Infantil Tardia : Relaciona o número de óbitos em crianças maiores de 28 dias e menores de 1 ano, durante 1 ano, numa área considerada, dividido pelo n.º de nascidos vivos na mesma região e tempo. Repare que ao considerar apenas os óbitos nesta faixa etária, o impacto do meio ambiente neste indicador será extremamente forte, isto é, estas crianças formam um grupo de sobreviventes das doenças genéticas, má atenção à gestação (toxemia gravídica), má assistência hospitalar (sofrimento fetal, tétano neonatal). Um óbito no período de tempo considerado por este indicador, reflete exatamente uma falha completa no sistema de saúde pública da região considerada, fato este que pode ser prontamente revertido (com imenso impacto na mortalidade infantil como um todo), caso apliquem-se campanhas de vacinação eficazes, invista-se minimamente numa rede de saneamento básico, etc. Tal fato vêm ocorrendo em inúmeras cidades brasileiras (RJ por exemplo) onde a mortalidade atenção nas campanhas de vacinação (poliomielite foi erradicada, sarampo e difteria apresentam avanços da medicina durante os anos 70 foi exatamente o de desenvolver tecnologias de baixíssimo custo, com grande impacto nesta fase da vida (readaptação oral, diagnóstico e tratamento precoce das infecções respiratórias agudas, acompanhamento do peso e altura das crianças na puericultura etc. Podemos dizer que uma mortalidade tardia maior de 50 por 1000 nascidos vivos, representa hoje, para qualquer sociedade do planeta, um vergonhoso e criminal descaso pela vida humana.

países gastam em apenas um dia com material bélico

Para se ter apenas uma idéia, a OMS calcula que todas as crianças do planeta poderiam ser vacinadas (seguindo completamente o calendário proposto pelos organismos internacionais), com o que os

Mortalidade Infantil neonatal (precoce) : Este coeficiente estabelece a relação entre o número de óbitos em crianças menores de 28 dias, numa determinada área e tempo, pelo total de nascidos vivos na mesma área e ano. Aqui o meio ambiente não atua de forma tão pesada quanto no último indicador, entretanto ele sofre uma séria influência de três fatores absolutamente distintos, quais sejam :

Crianças que morrem por um mal atendimento hospitalar (tétano, seqüelas do parto, etc.) óbitos decorrentes de doenças contra as quais a medicina não consegue ainda lidar (anencefalia por exemplo) .

Crianças que faleceram pela incapacidade de diagnosticar precocemente, deficiências maternas ou infantis contra as quais a medicina possui métodos eficazes e efetivos para uma razoável intervenção.

Desta maneira, este indicador poderá ser ainda mais refinado se separarmos ao menos uma parte das causas responsáveis pelos 3 itens acima.

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