EPIDEMILOGIA

EPIDEMILOGIA

(Parte 7 de 11)

AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 3 eram casos antigos de hipertensão sem jamais terem sido diagnosticados) e outros são casos que já sabiam de sua condição (casos antigos ou crônicos). Podemos dizer portanto que nosso estudo está captando a prevalência de hipertensão na referida fábrica. Esta situação pode portanto variar entre os diversos estudos seccionais. Estudos seccionais sobre infecções hospitalares podem se ocupar apenas de casos incidentes, prevalentes ou ainda ambos. Em relação à amostra propriamente dita, os pesquisadores realizaram um censo, pois entrevistaram todos os funcionários. Como a população total era relativamente pequena, tal procedimento foi factível, apesar de representar um custo (horas de entrevista, processamento de dados, trabalho extra, tempo adicional etc.) maior do que se estudássemos 300 trabalhadores. As amostras são realizadas para se estimar o que está acontecendo com a população total em que estamos interessados. Se pensarmos sobre este processo, veremos que toda amostra está sujeita a possível existência de uma série de erros, ou seja, só teremos absoluta certeza de que o fator sendo medido (prevalência de hipertensão arterial) será igual ao da população total, quando medirmos a referida pressão de todos os trabalhadores, o que nos faz voltar ao nosso problema de custo ou de viabilidade (prevalência de SIDA ou hipertensão na população brasileira). É razoavelmente intuitivo se pensar que quanto maior a amostra, menor a chance de “errarmos” em nossa estimativa e alternativamente, quanto menor esta, maior a chance de incorrer em erro. Se nossa amostra fosse composta de um indivíduo, a chance de sua pressão arterial representar a média de todos os trabalhadores seria pequena. A medida que aumentamos esta amostra (100, 200 etc.) a chance de que as pressões analisadas se aproximem do que obteríamos pelo censo também aumenta. Foge do objetivo deste texto uma discussão mais aprofundada. Repare entretanto que as fórmulas para cálculo amostral (expressões algébricas geralmente simples) devem levar em consideração o grau de erro que você aceita cometer (caso a real prevalência de hipertensão seja de 10%, mas não haverá qualquer mudança de conduta, caso sua amostra erradamente aponte uma prevalência entre 7% e 13%, você está na verdade dizendo que aceita erros na sua estimativa na ordem de 30% !).

Ainda em ralação a amostra, devemos decidir a forma pela qual ela será realizada. Se a fábrica em questão contiver setores altamente diferenciados, talvez seja interessante quebrar (estratificar) a amostra para cada um dos setores, ou pelo menos para grupos de setores, calculando amostras para cada um. Digamos que eu queira calcular a prevalência de hepatite B num dado hospital. Existem funcionários (enfermeiras, cirurgiões etc. ) com um risco maior de se infectarem do que outros profissionais (enfermeiras ou médicos em cargos de chefia, funcionários da administração etc. Além do risco destes profissionais não ser o mesmo, dificilmente o número de trabalhadores de diferentes graus de risco também será igual. Exemplo:

Digamos que um hospital possua 3 tipos de profissionais no que tange o risco de infeção pela hepatite B: pessoal administrativo (risco baixo - prevalência de 0,2 casos por 1000 funcionários), médicos, enfermeiras etc. em enfermarias com poucos procedimentos invasivos (risco menor de exposição) com prevalência de 2 casos por 1000 funcionários e finalmente enfermarias com alta taxa de procedimentos invasivos (CTI, cirurgia emergência etc.) com 30 casos por 1000 funcionários. Digamos ainda que existam 200 pessoas lotadas na administração, 500 em enfermarias com poucos procedimentos invasivos e 50 na de alto. Numa amostra que não leve este dado em consideração, dificilmente pessoas altamente expostas serão selecionadas (por serem poucas). Uma solução portanto seria a de se obter amostras separadas para cada categoria de risco.

Outra questão importante concerne a forma pela qual a amostra será coletada. Na fábrica, não seria difícil coletar a ficha de todos os funcionários, numerá-las para depois sorteá-las, o mesmo ocorrendo com o exemplo do hospital. O fundamental em qualquer método de sorteio é o de permitir que todas as pessoas tenham chance igual de serem sorteadas (o que é razoavelmente fácil de executar nesses casos. Muitas vezes entretanto, tal procedimento não é possível (preferência de eleitores, prevalência de HIV ou hipertensão na população do Rio de Janeiro etc.). O problema básico é que uma lista contendo todas as pessoas numa grande comunidade dificilmente será obtida. Por outro lado, um entrevistador que seja encarregado de visitar uma favela, poderá limitar suas entrevistas ao limite desta, deixando de lado os moradores das partes mais altas (que possuem importantes diferenças no que tange a renda).

Coleta de dados

Das inúmeras formas de coleta de dados nos estudos seccionais, é possível resumi-las em aproximadamente 4 grupos (fontes documentais, observação, questionários enviados pelo correio e

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 34 entrevista). Neste texto estaremos abordando os 2 últimos, sendo que existe uma vasta bibliografia acerca dos primeiros 2 métodos.

Questionários enviados pelo correio

Muitas são as vantagens deste método. Não é difícil imaginar que o custo operacional de se realizar entrevistas através de questionários enviados é muito menor do que o de se montar uma equipe para colher informações. Outra de suas vantagens reside na possibilidade de se amostrar grandes áreas, onde a população seria relativamente pequena (região norte por exemplo). Apesar de ser impraticável o uso deste método em questões mais complexas, perguntas diretas e simples podem em geral ser respondidas sem grande dificuldade. Entre as limitações deste método estão a quase impossibilidade em se formular questões compreensíveis para os diversos estratos populacionais; o enorme fosso educacional em nosso país que aumentaria este problema de forma exponencial, tornando o desenho das perguntas um complexo exercício de imaginação. Mesmo se pudéssemos supor uma população especial (profissionais de saúde de um hospital), apenas em situações muito especiais haveria um considerável grau de resposta ao inquérito.

Entrevistas

reduzir os fatores que levam a respostas tendenciosas ou falsas

É de longe o método mais utilizado, apesar de trazer uma série de erros e vícios para o estudo que está sendo elaborado. No decorrer de uma entrevista muitos problemas poderão ocorrer pois o entrevistado poderá desconhecer a informação a ser coletada, poderá tê-la esquecido ou simplesmente ocultá-la. Este item é particularmente importante quando entrevistamos pessoas acerca de questões delicadas para a sua comunidade. Num recente inquérito em Poconé (MS), pessoas que queimavam ouro clandestinamente mentiam nas entrevistas, refazendo suas histórias apenas quando confrontadas com concentrações altíssimas de Mercúrio em seu organismo. Mesmo que estes problemas fossem inexistentes, existe a eterna possibilidade de que os entrevistados não entendam a pergunta que está sendo formulada. Um dos importantes ganhos resultantes da inclusão do entrevistador está na possibilidade deste motivar o entrevistado no sentido de fornecer respostas corretas às perguntas formuladas, ou pelo menos, tentar

Uma questão fundamental para a aplicação de um questionário reside na uniformidade da formulação de perguntas (o que pode ser conseguido ao formular o questionário de tal maneira que o entrevistados não tenha margem de diferenciação)2.

Perguntas abertas e fechadas

A decisão acerca da maneira de se estruturar as perguntas (abertas ou fechadas) é fundamental.

Perguntas fechadas tendem a facilitar em muito a posterior análise dos dados, perdendo entretanto em na riqueza de detalhes da informação, o oposto ocorrendo com perguntas abertas. O fundamental é que os pesquisadores decidam qual é a circunstância que cerca a informação a ser coletada. Se o objetivo é avaliar a função hepática, certamente a estrutura do questionário deverá ser fechada. Por outro lado, para se estudar a estrutura de vida de um menor abandonado, perguntas abertas são com certeza mais indicadas3.

Erros e vícios

Digamos que ao entrevistar os trabalhadores da fábrica, o seu aparelho de pressão estivesse mal calibrado, marcando sempre 10 m Hg a mais. Todos os trabalhadores estariam portanto com um erro na medida. Este erro, apesar de importante teria pouco reflexo em seu estudo, pois ele estaria ocorrendo ao longo de toda a população. Ainda neste tema, vamos supor que a sua técnica de medir a pressão arterial

2 Este problema é particularmente complicado quando a população é estratificada ficando cada entrevistador com um determinado estrato. Digamos que os trabalhadores de uma fábrica expostos ao ruído sejam entrevistados por A enquanto que os demais por B. Se o primeiro entrevistador for muito mais comunicativo que o segundo, a maior resposta dos trabalhadores expostos pode ter sido causada apenas pelo maior poder de dissuasão do entrevistador. Apesar de culturalmente complicado em nosso meio, talvez as perguntas mais cruciais (ou delicadas) pudessem ser formuladas de forma padronizada.

3 Nada impede que os 2 métodos estejam presentes. Mesmo que estejamos interessados em estudar terapia antiretroviral para pacientes com SIDA, questões abertas acerca da dificuldade em se ingerir mais de 20 comprimidos por dia pode liberar interessantes questões.

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 35 estivesse incorreta, de tal forma que você errasse a medida (para mais ou para menos) a cada 2 medidas. Em ambas as situações, os erros que foram registrados estavam ocorrendo de forma aleatória, ou seja, não estavam direcionados para um grupo específico de trabalhadores. Imaginemos por outro lado, uma situação onde hajam 2 entrevistadores. Um erra no sentido de registrar uma pressão mais baixa e outro registra sempre de forma mais alta do que a verdade. Vamos supor ainda que o que erra para cima entrevista sempre os trabalhadores expostos ao stress, enquanto que o outro, os demais trabalhadores. Nesta situação, absolutamente diferente da anterior, não existe apenas um erro na medida e sim um grave comprometimento da pesquisa em si, por ter havido um erro direcionado para determinado grupo.

Os vieses são divididos em 3 grupos básicos (seleção, medição e interferência ou confounding). Na seleção o problema consiste numa chance maior de que os casos expostos ao fator de risco sejam selecionados. Num trabalho de campo este é um erro relativamente comum, caso alguns cuidados não sejam tomados. Pessoas mais aptas a colaborar com o entrevistador, num inquérito de morbidade, talvez sejam exatamente aquelas que apresentaram um problema de saúde recentemente. Além disso o acesso pode tornar difícil a inclusão dos mais carentes ou dos mais abonados. Uma forma de tentar contornar em parte este problema reside exatamente em sortear uma amostra para que o entrevistador seja obrigado a realizar um roteiro.

O viés de informação se refere à distorção existente na estimativa do efeito que está sendo estudado, quando as medidas de exposição ou doença estão sistematicamente erradas. Tais erros são provenientes de falhas no questionário, procedimento diagnóstico, aparelhos de medição etc., de tal forma que um ou mais indivíduos são erradamente classificados quanto a sua exposição ou doença. A reclassificação dos valores assim obtidos não nos permite trabalhar do mesmo modo que no viés de seleção, isto é, quantificar ou tentar quantificar o viés de seleção através da relação entre a razão de seleção entre doentes e não doentes ou entre expostos e não expostos. (ver adiante em estudos retrospectivos)

Estudos caso-controle

agenteexposição doença agente. Apesar de simplista, o objetivo aqui é apenas

Técnicas experimentais são conhecidas do homem há mais de um século. Grandes avanços foram feitos na experimentação com animais. A lógica residia em isolar o agente suspeito de causar uma doença (por exemplo o Mycobacterium tuberculosis ), inocular este agente em outro animal que, depois de ser sacrificado, procurava-se uma lesão contendo o agente suspeito de patogênese, fechando-se assim um ciclo demonstrar que seria possível formular hipóteses causais a partir de tais modelos (outros fatores como predisposição genética, fatores culturais e econômicos etc., vieram a ser incorporados posteriormente no que se denomina multicausalidade do processo saúde-doença). Este modelo entretanto não se aplica às populações humanas, pois uma vez testando a causalidade, apenas em situações muito especiais poderíamos testar esta técnica em humanos. Na maior parte das vezes, inocular o HIV para comprovar ser este o agente causador da SIDA, deverá (e com toda razão) ser considerado um crime contra a humanidade, ao melhor estilo dos experimentos nazistas. Outra limitação se refere ao tempo decorrido entre determinada exposição e o efeito que se deseja estimar (violência doméstica na infância e tendência à criminalidade, fumo e câncer etc.). Finalmente temos ainda a impossibilidade de se simular em laboratório as inúmeras interações sociais que existem quando estamos tratando de perfis psicológicos ou sociais de comportamento. Tais questões levaram Louis P.C.A. & Guy (século XIX), cientistas sociais (década de 20), Schrek (1947) e Cornfiled (1951) a desenvolver e aperfeiçoar uma técnica conhecida hoje como estudos caso-controle ou retrospectivos. A idéia básica (figura V) é a de que ao invés de inocular alguma coisa (no caso um ambiente hostil ou o HIV), selecionamos um grupo de pessoas que possuam o evento de interesse (por exemplo criminosos) que seria a população de casos. Como grupo de comparação, escolhemos uma população que não possua a doença analisada (pode ou não possuir outras). Para ambos os grupos, investigaremos os fatores que acreditamos estar “causando” 4 a doença e que estariam presentes no passado.

4 Sir Carl Popper, um filósofo inglês, já alegava que se um cientista busca a verdade, esta deverá ser procurada na filosofia, pois a verdade é um problema metafísico e jamais científico.

Ao testar hipóteses, estamos examinando se nossos dados são consistentes com a hipótese formulada. Não estamos em nenhum momento provando qualquer questão. Este é um item importante e que faz parte da experiência profissional de todos os clínicos (mesmo que não tenham percebido). Mudanças radicais, em idéias antes tidas como

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FATORESDOENÇA

Figura 5

Definição seleção e fonte de casos:

Os casos num estudo retrospectivo são definidos como um grupo de indivíduos que possuem uma doença que se deseja investigar. A seleção destes entretanto é algo mais complexa pois deve levar em conta os múltiplos estágios em que uma doença pode se manifestar. A importância deste ponto é crucial pois se selecionamos doentes de SIDA terminal em nossa população de casos, estes terão obrigatoriamente uma série de complicações que não serão encontradas em qualquer grupo controle que não seja formado também por pacientes com SIDA terminal. A escolha dos casos passa portanto por 3 itens importantes:

• sólido critério diagnóstico

• fonte de casos a ser utilizada

• que tipo de casos (incidentes, prevalentes ou ainda ambos) serão incluídos

O critério diagnóstico deve ser claro, reproduzível e de preferência, capaz de formar grupos relativamente homogêneos de casos. Esta não é uma tarefa tão simples, pois técnicas diagnosticas variam ao longo do tempo e entre locais. Dentro do mesmo hospital, um tomógrafo pode estar disponível no início do estudo, quebrar durante meses e voltar a funcionar ao término do mesmo. Se este instrumento era crucial para se estagiar um tumor por exemplo, a pesquisa sairia seriamente prejudicada. Se houverem recursos (temporais e financeiros) podemos optar por incluir em nossa amostra diversos grupos de casos, baseados nos estagiamentos possíveis, caso contrário, a melhor opção é por um momento bem determinado da doença (hipertensão leve ou moderada ou grave - se incluirmos as 3 categorias sem maiores restrições corremos o risco de terminar nossa seleção com um grande número de casos leves ou moderados e um número não analisável de casos graves). Os casos poderão ser provenientes de 2 setores basicamente:

• Todos ou uma amostra de todos os casos vistos num determinado serviço médico, num período determinado de tempo

• Todos ou amostra de todos os casos encontrados numa determinada população, num dado intervalo de tempo

certidões de óbito, consultórios particulares, etc

Apesar do primeiro procedimento ser de longe o mais utilizado, o segundo é preferível no sentido de evitar vícios provenientes de fatores que possam drenar determinado perfil de doentes para a unidade médica utilizada como fonte, além de permitir a construção de taxas da doença na população e nos subgrupos relacionados com os fatores etiológicos estudados. A inclusão de casos de instalação recente (casos incidentes) diminui o n.º de diferentes estágios a serem analisados, o que facilita a interpretação dos dados. Por outro lado, casos prevalentes tendem a perder os doentes com evolução rápida (para cura ou óbito), ficando com os chamados “sobreviventes”. As fontes de casos são inúmeras, tais como hospitais,

Definição, seleção e fonte de controles:

Antes de selecionar os controles, deve-se decidir qual a fonte (universo amostral) a ser utilizado. O princípio geral a ser seguido é o de que se os casos são representantes de todos os doentes de uma dogmas absolutos da Medicina (leite em pó substituindo o materno - anos 50; tonsilectomia para evitar a febre reumática - anos 60; leitinho gelado - anos 50 e muitos comprimidos de cimetidine - anos 80, para tratar gastrites e úlceras que eram, pelo menos em parte, de origem infecciosa). Esta lista forma certamente uma distribuição com centenas de milhares de elementos, onde todos os médicos possuem uma experiência pessoal a acrescentar.

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 37 determinada população, então os controles devem ser retirados desta mesma população. Podemos assim listar 3 tipos básicos de controles (hospitalares, vizinhos e populacionais).

Para se iniciar a busca de controles, deve-se primeiro listar todos os fatores etiológicos suspeitos ou confirmados para a doença em estudo. No caso dos controles hospitalares, qualquer doença que afete os controles e que divida algum fator etiológico com os casos deve ser eliminada. Nos primeiros estudos sobre câncer de pulmão e consumo de cigarros, os autores selecionavam controles dentre a população ambulatorial da Pneumologia (que não tinha CA de pulmão). Como o ambulatório estava repleto de casos de bronquite crônica (que também estava associada com o cigarro, sem que os pesquisadores soubessem), a tabela resultante deste vício na seleção seria :

Tabela IX Casos de câncer comparados com uma população controle do ambulatório de Pneumologia

PRESENTE 180 160 AUSENTE 20 40

TOTAL 200 200

Repare que os controles fumantes quase igualam o números de casos de câncer também fumantes.

Como a relação entre os fator (fumo) e doença (câncer) só poderá ser estabelecido se o fator estiver muito mais presente entre os casos do que nos controles, a tabela resultante, apesar de ainda demonstrar um risco maior de câncer entre os fumantes, apresenta este risco de uma forma muito subestimada em relação à realidade. Uma estratégia interessante que vem sendo aplicada nos últimos anos é a de selecionar controles (que não tenham algum fator de risco comum aos casos) de inúmeros setores diferentes do hospital. Desta forma, mesmo que alguns controles tenham fatores de risco desconhecidos porem comuns aos casos, sua presença (numérica) torna-se irrelevante frente aos outros que não possuem esta característica.

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