EPIDEMILOGIA

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(Parte 9 de 11)

Um ponto fundamental é que no viés de informação, a presença dos erros a12, a21, a22,..., ...,d12,d21,d22, fazem com que o viés resultante não possa ser tratado como uma probabilidade pois a soma desses vieses pode exceder a unidade (isto é, a12+a21+a22 fazendo com que A0 possa ser maior do que A)7. Uma maneira de resolver este problema reside em examinar a sensibilidade e especificidade para estimar a probabilidade do erro de informação. A sensibilidade é dada pela probabilidade com que os doentes expostos sejam corretamente classificados como tal. A especificidade se refere a probabilidade de acerto ao classificar os não doentes não expostos, sendo representados por:

Sensibilidade = e Especificidade =

Conhecer (ou ter uma noção) sobre a sensibilidade e especificidade dos exames utilizados ou interpretados por qualquer profissional de saúde é de suma importância. Digamos que você gerencie um banco de sangue onde realiza-se a triagem para o vírus HIV de todos os doadores. Perceba que o objetivo da triagem não é o diagnóstico dos doadores e sim capacitar o banco de sangue a receber a menor quantidade de sangue contaminado possível, e fundamentalmente, tentar garantir que se houver algum sangue contaminado, este não será aceito para futuras transfusões. Se o gerente dessa unidade pudesse ter em mãos a verdade, contrapondo-a com o ELISA utilizado na triagem, teríamos uma situação semelhante a tabela XIb. A e D representam momentos onde o diagnóstico realizado pela ELISA estão de acordo com a verdade. Por outro lado, 2 tipos de erros poderão ocorrer. O primeiro diagnosticaria a doença em pessoas onde ela não existe (falso positivo) e no segundo (falso negativo) haveria a falha em diagnosticar um doador contaminado, aceitando-se o sangue para posterior transfusão (falso negativo). Por mais importante que seja diagnosticar corretamente um caso de SIDA (doença fatal com grande carga de preconceito), o fundamental no banco de sangue é tornar mínimo o número de falsos negativos. A questão relativa aos falsos positivos é, neste caso, administrativa ou seja, poderemos liberar os resultados positivos apenas após retestar o sangue (o que é realmente feito nos bancos com boa qualidade de atendimento). Voltando ao problema em questão, digamos que a sensibilidade e especificidade do ELISA seja respectivamente de 9% e 9,5% (o que é uma aproximação bastante razoável da realidade, visto que este é um dos exames mais sensíveis e específicos que existem). Aplicando este exame numa população de 100.0 doadores, com prevalência baixa de infecção (prevalência = 1%) teremos pela tabela XIc:

Tabela XIb

7 O que não ocorrerá com o viés de seleção onde α= A

Ao , β=

Bo , Φ=

Co ou σ=

Do serão no máximo iguais a 1 (quando realizarmos o censo).

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ACERTOERRO (FALSO NEGATIVO) ACERTO

ERRO (FALSO POSITIVO) Tabela XIc

DOENTES 990 495 1485 NÃO DOENTES 10 98505 98515

TOTAL 1.0 (100.0 x 1%) 9.0 (100.0 - 1.0) 100.0

B=90 - 98.505 = 495

dentre as principais conclusões da análise da tabela XIc encontramos:

• Um total de 10 doentes (HIV+) foram tidos como normais (sangue aceito para posterior doação), num banco de sangue que utilizou corretamente uma técnica extremamente sensível. Daí a recomendação de só utilizar sangue, quando houver risco de vida para o paciente a ser transfundido, pois sempre haverá o risco deste estar contaminado.

• Houve um grande número de falsos positivos. O que mostra que o diagnóstico não deve ser levado em consideração antes da confirmação por outro ELISA ou uma combinação do ELISA com outros testes.

• médico não dispõe da verdade e sim dos resultados do exame. Repare que dentre os 1485 exames positivos, houve acerto em apenas 990, isto é, um resultado positivo tem apenas

1485 667%=,de probabilidade de acerto (Valor Preditivo Positivo), o que fortalece a assertiva anterior que este diagnóstico, nesta população não é confiável.

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• Dentre os 98. 515 diagnósticos negativos, houve acerto em 98505

,≅, ou seja, a probabilidade de corretamente diagnosticar uma pessoa como HIV-, nesta população, foi de 9,9% (valor preditivo negativo).

Utilizando agora o mesmo exame, aumentando entretanto a prevalência de SIDA entre os doadores para 30% teremos (tabela XId):

• o número de falsos negativos nesta população é de 300 (um acréscimo de 3.0 % !!!).

Levando-se em consideração que cada bolsa poderá ser utilizada em cerca de 15 diferentes subprodutos, a utilização deste grupo populacional para um banco de sangue é no mínimo catastrófica.

• Houveram apenas 350 falsos positivos, a probabilidade de acerto do diagnóstico foi (Valor

Preditivo Positivo) de 29700

30050 988%≅,, o que transforma o teste num parâmetro confiável de diagnóstico.

• Apesar do valor preditivo negativo ser também alto 69650 apenas a probabilidade e sim o que 300 bolsas de sangue contaminado representam.

• A única mudança realizada, já que sensibilidade e especificidade tendem a ser razoavelmente constantes, foi a troca de prevalência. De fato, prevalências baixas tendem a produzir mais erros do tipo “falso positivo”, enquanto que prevalências altas estes ocorrerão mais nos “falsos negativos”. A estratégia dos bancos de sangue tende a retirar os grupos de comportamento de risco (teoricamente com maior prevalência) de seu estoque de doadores. Dentre as múltiplas estratégias temos questionários que visem eliminar doadores com comportamento de risco (doença sexualmente transmissível prévia, número de parceiros diferentes nos últimos 2 anos etc.), bem como a criação de locais onde todos os interessados poderão ser testados anonimamente, retirando assim dos bancos, pessoas interessadas em doar sangue apenas para conhecer seu status sorológico.

Tabela XIc

DOENTES 29.700 350 30.050 NÃO DOENTES 300 69.650 69.950

TOTAL 30.0 (100.0 x 30%) 70.0 (100.0 - 30.0) 100.0

D eC
B=70.0 - 69.650 = 350

= 30.0 -29.700 = 300

Nas inferências causais, a sensibilidade e especificidade também desenvolvem um importante papel. Imaginemos um estudo caso-controle que resulte na tabela XII (situação verdadeira) onde houve um

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AUTORIA: MAURÍCIO DE ANDRADE PÉREZ 45 erro de medição com sensibilidade e especificidade de 0,8 e 0,7 para os casos e para os controles uma sensibilidade de 0,9 e especificidade de 0,8, gerando assim as tabelas XIIa e XIIb respectivamente. A RPC da tabela XII (verdade) será de 700 800

= 9,3 (a doença é 9,3 vezes mais freqüente entre os expostos do que entre os não expostos). Duas tabelas com classificação equivocada poderão ser formadas (XIIa e XIIb) para casos e controles respectivamente.

Tabela XII

EXPOSIÇÃO SIM NÃO SIM 700 200 900 NÃO 300 800 10

TOTAL 1000 1000 2000

Tabela XIIa CASOS EXPOSTOS TOTAL

EXPOSIÇÃO SIM NÃO SIM 560 90 650 NÃO 140 210 350

TOTAL 700 300 1000

Dos 700 doentes expostos, a sensibilidade de 0,8 permitiu a classificação correta de

0,8 = a

700 560=, resultando em 140 indivíduos classificados como doentes não expostos. Por outro lado, dos 300 doentes não expostos, teremos que 0,7 = d

300 210=classificando erradamente 90 pessoas. Finalmente é digno de nota que a parte que será visualizada pelo pesquisador (que não tem acesso à verdade) será o total de 650 (doentes expostos) e 350 (doentes não expostos) ao invés dos 700 e 300 que realmente existiam. Quanto aos controles (tabela XIIb) temos que :

Tabela XIIb

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