MANUAL DE SEMIOLOGIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA

(Parte 2 de 10)

Estado Civil Nacionalidad Domicilio Profesión

dioso; en un hecho determinado

1. Comienzo brusco, lento o insi-

propiamenteenfermedad actual síntomas
dicha3. Tratamientos seguidos

Anamnesis 1. Anamnesis próxima o 2. Evolución cronológica de los

Antec. mórbidos Venéreos 2. Anamnesis remota Personal Ginecológicos Hábitos

Familiar

Excepto como guía general, no es aconsejable el uso de una forma estereotipada. Ello daría al paciente la sensación de que falta interés personal en su problema, y limitaría la extensión de algunos datos importantes.

La historia debe ser tomada en privado, el interrogatorio abierto, simpático, concreto, palpitante de interés, y lo primero que debe registrarse son los datos referentes a nombre, edad, domicilio, estado civil y ocupación. Muchas veces, sin embargo, por las condiciones del paciente o por su gran aprensión, es conveniente pedirle de inmediato que cuente cuál es la razón que lo ha traído al médico (síntoma principal). Luego, en el curso de la conversación, puede obtenerse información detallada en relación a su enfermedad actual, a su historia ocupacional, a sus hábitos y a su historia familiar y conyugal.

El diagnóstico ofrece dos aspectos: encontrar lo que explique el padecimiento del enfermo y conocer el estado orgánico funcional, aunque no haya manifestaciones directas de uno o varios sistemas.

Habitualmente el médico presta atención al motivo por el cual es consultado y, en general, el enfermo se siente tal porque padece- en una u otra forma y en grados diferentes de intensidad. Lo importante es que el médico inquiera ante todo sobre esto. De esta manera, este patodiagnóstico (diagnóstico del motivo del padecimiento) es la tarea fundamental del médico.

Para Jiménez Díaz hay principios fundamentales que deben tenerse en cuenta en la exploración inmediata del paciente. Estos principios son:

a) Interés: El médico debe abstraerse de todo y concentrar su atención sobre la- afección de su enfermo. La historia deberá hacerla personalmente, poniendo pasión en este trabajo, para que le sirva para hacer el diagnóstico y, sobre todo, conocer y hacer vibrar al enfermo.

b) Sinceridad mental: La exploración clínica ha de hacerse con diligencia, tratando de que no queden pasajes oscuros en ella, síntomas sin explicación, matices sin esclarecer.

c) Objetividad y firmeza de los datos: Corrientemente un diagnóstico se basa en pocos datos, pero a condición de que sean seguros. Una lesión mitral puede ser diagnosticada por la auscultación segura del soplo. Si este dato no es seguro, bien podría ser un soplo funcional derivado dé la anemia en un paciente con un cáncer gástrico, por ejemplo.

d) Ordenación Jerárquica de los síntomas y signos: En un diagnóstico existe lo fundamental, lo central, lo importante, lo accesorio, que contribuye a sus calidades y completa un conjunto armónico, y el fondo.

e) La enfermedad diagnosticada tiene que explicar los síntomas: La anamnesis debe comenzar por lo que le pasa al paciente, el motivo de la consulta, haciendo un análisis de los síntomas referidos; en seguida, se tratará de saber qué es lo que más le molesta y en qué intensidad; después, se debe conocer desde cuándo ocurren estas cosas; en qué orden se han presentado, teniendo bajo este aspecto un especial interés en saber si lo han hecho de manera brusca o se han instalado progresivamente.

Lo fundamental es el juicio cuidadoso frente a las interpretaciones que el paciente hace de su afección. Por ejemplo: porque un dolor viene después de alguna comida, el naciente decide, generalmente, que lo que tiene es un problema estomacal. Sin embargo, lo que en realidad puede tener es una angina de pecho ( dolor cardiaco), desencadenada por la ingesta alimentaría, tanto como pude serlo por caminar aprisa como por subir escalas o cargar algún peso.

Lo que cuente el paciente puede sugerir al médico un sinnúmero de posibilidades. Así, un dolor de pecho puede ser producido por afecciones en la piel, en los músculos del tórax, en las costillas, corazón, pericardio, esófago, etc. Por esto, es preciso que el síntoma sea analizado en detalle y a la luz de tales eventualidades.

En cada síntoma, y cuando sea posible, deben detallarse los siguientes parámetros: localización, carácter, intensidad, irradiación, forma de comenzar, duración y evolución, horario y periodicidad, condiciones provocadoras, agravantes o amortiguadoras del síntoma, relación con la defecación el sueño, el ejercicio y la alimentación.

Por otra parte, como es fácil comprender, no todos los síntomas pueden ser analizados así.

Tales características, en la práctica, se aplican al síntoma dolor.

El dolor es el síntoma más común, y quizás si el que más motiva consulta. Localizado en un área en particular, centra la sospecha de enfermedad en los órganos vecinos. Su caracterización debe ceñirse a las normas expuestas más arriba.

Debe pedirse al paciente que indique el sitio donde siente el dolor. El examinador, por su parte, lo ayudará después, durante el examen físico, con la palpación para hacer más exacto el dato del paciente. Sin embargo, si bien es cierto que hay, oportunidades en las cuales la localización dada por el enfermo corresponde a la del órgano que está produciendo el dolor, no es menos cierto que, en otras, el segmento que indica el paciente corresponde a zona de irradiación o proyección de dolor. (Cuello en el angor pectoris).

Así, las afecciones al esófago, subesternal; las del estómago o duodeno, dolor epigástrico; las del intestino delgado, en la zona periumbilical; las del cien, en el epigastrio o en el punto de Mc Burney; las del colon transverso descendente en el cuadrante inferior izquierdo. Otros ejemplos se dan en el siguiente cuadro:

Pleural TóraxAbdomen alto (dermatoma medular)

DOLOR LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN O PROYECCIÓN Pleuro diafrag- Tórax bajo Cuello, hombro mático

Cardíaco Subesternal Hombros, cuello y brazo izquierdo, preferentemente

Vesicular Epigastrio Hipocondrio y hombro derechos, dorso, flanco

Renal Angulo costo- Fosa ilíaca y genitales vertebral

La proyección a la periferia de algunos dolores viscerales tiene lugar, como lo ha demostrado

Head, según el reflejo mismo sensitivo y su segmento de proyección en la médula, en la que pueden estimularse áreas vecinas, proyectándose la sensación del dolor a zonas bien definidas en la periferia correspondiente. Estos dermatomas medulares inmediatos a la sección medular corresponden al área de iniciación del dolor. Ejemplos de esta proyección son los que se señalan en el cuadro anterior.

Existen casos, sobre todo en el abdomen, en que el dolor es difuso, generalizado. Con todo, se debe insistir siempre, ya sé a en el interrogatorio o con el auxilio de la palpación, en tratar de localizar las regiones de mayor dolor.

El dolor puede ser pungitivo (punzante), como la puntada de costado de la pleuresía; opresivo, como el dolor anginoso; lancinante (lanzazo), como el de la tabes dorsal; terebrante, como el de las periosteítis dentarías; fulgurante (descarga muy corta y de gran intensidad) urente o quemante, como el dolor de las neuritis y del herpes zoster.

Al dolor que es producido por distensión dé vísceras huecas se le llama cólico (del griego kolon, colon): estómago, intestinos, uréteres, vesícula, vías biliares, pelvis renal, útero, vejiga. Son dolores intermitentes y la sensación que originan es la del retortijón; se suelen acompañar del deseo de expulsar algo.

No hay modo de medir esta intensidad. Sin embargo, puede estimársele según se interfiera con él sueño o no, requiera un opiáceo o haga gritar al paciente cuando se examine la zona dolorosa. El dolor debe ser considerado a la luz del umbral de disconfort del paciente; lo que es un y dolor severo para el sensitivo o para un paciente nervioso, puede ser mera molestia para una persona flemática.

Con alguna frecuencia, el estudio de la irradiación de un dolor permite el reconocimiento del órgano enfermo. Algunos ejemplos pueden ayudar a entender el problema:

El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen obedece frecuentemente a un cólico biliar o renal. La irradiación al dorso y al hombro hablará más en favor del biliar, y la irradiación a la fosa ilíaca derecha y a los genitales o a la zona interna del muslo, en favor del renal. El dolor lumbar puede ser producido por afecciones de la columna vertebral, por patología renal, o incluso ginecológica. La irradiación hacia la zona posterior del muslo, y aun la irradiación hacia el talón, hablará más en favor del dolor por irritación ciática, y la irradiación hacia el flanco, en favor del dolor renal. Esto, por cierto, como regla general.

Un dolor puede iniciarse gradualmente o bruscamente. Por otra parte, muchas veces el paciente es capaz de relacionarlo a algún hecho especial, como: esfuerzo, comida, defecación, tos, emoción, exposición al frío, etc.

Estos factores desencadenantes son de suma importancia, ya que hay algunas entidades mórbidas que se asocian con determinada actividad.

Así, por ejemplo, el dolor que el paciente relaciona con el esfuerzo, puede deberse a distensión muscular, a angina de pecho, a neumotórax espontáneo, o a atascamiento herniario. El que sobreviene con la ingesta de comida, a alta raciones en la faringe, esófago y aun a lesiones ubicadas en la parte terminal del intestino delgado.

La defecación tiene, cuando es productora de dolor, un doble significado. Como función excretora origina dolor en las estructuras anorrectales por el paso del bolo fecal sobre lesiones mucosas de aquellas regiones; como esfuerzo físico, produce dolor a nivel torácico (angina de pecho) y a nivel lumbar cuando hay lesiones del disco intervertebral, que protruye con la verdadera maniobra de Valsalva que constituye el acto de defecar.

Por otra parte, la tos es capaz de producir igual dolor en lesiones del disco intervertebral y, a su vez, producir rupturas del parénquima pulmonar, dando lugar al neumotórax espontáneo, entidad que a veces es de difícil diagnóstico, o fractura de costillas en ancianos.

Este dato semiológico es de alto valor. Así, un típico dolor anginoso, que de suyo es de cortos minutos, si se mantiene obliga a pensar en un infarto miocárdico. El dolor de una extremidad, a nivel de la pantorrilla, que aparece con la marcha y desaparece con el reposo (claudicación intermitente), que de pronto se hace permanente sin remitir con el descanso, permite pensar, más bien, en una obstrucción arterial y no en una insuficiencia vascular simple.

Del mismo modo, el cólico intermitente de una suboclusión intestinal deja períodos en los cuales no hay dolor. Puede suceder que la evolución de la enfermedad suboclusiova sea hacia la obstrucción total, y entonces el dolor intermitente pasa a ser continuo.

Ambas condiciones deben ser minuciosamente investigadas; especialmente en los dolores abdominales. El dolor será estudiado con su horario diario y su relación con la ingesta alimentaria, y los quehaceres del paciente.

Así, las cefaleas frontales matinales que pasan al correr del día son propias de la hipertensión arterial. La cefalea que aumenta con el decúbito o con la flexión del tronco y disminuye con la estación de pie, puede ser producto de una sinusitis frontal.

El dolor de rodillas o el dolor lumbar que sobreviene al levantarse el paciente y va desapareciendo a medida que éste desarrolla sus labores habituales, puede corresponder a artrosis de rodillas y a espondilosis lumbar.

Por otra parte, el dolor de la úlcera gastroduodenal es un buen ejemplo de la importancia del horario y la relación con las comidas. Es conocido el horario de dolor con este ritmo: comida - calma ( de 2 a 4 horas), dolor - calma - comida, que presenta la úlcera péptica.

El estudio de la periodicidad o ritmo calendario debe complementar el ritmo horario del dolor abdominal, pues proporciona valiosos datos. Por ejemplo, un dolor con el ritmo horario recién señalado y que se repite periódicamente cada tantos meses, con una duración de uno o dos meses, afirma el diagnóstico de úlcera duodenal, mientras que el ritmo diario sólo la hace presumir, puesto que un dolor que se calma con la comida aparece también en la hiperclorhidria y en el cáncer.

No debe olvidarse durante la anamnesis el preguntar sobre causas posibles que provoquen, agraven o disminuyan un dolor. El siguiente cuadro puede ilustrar al lector sobre el valor de estas condicionantes:

DolorCondiciones Condiciones

agravantes atenuantes.

AnginosoEjercicio, frío Reposo, dilatadores

vasculares

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