MANUAL DE SEMIOLOGIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA

(Parte 4 de 10)

Entre las causas de disfagia cabe citar: 1. Disfagia por lesiones bucales: estomatitis, síndrome de Plummer-Vinson. 2. Disfagia por lesión de glándulas salivales: especialmente notorio en el caso de la parotiditis. 3. Disfagia por lesiones laríngeas y faríngeas. 4. Disfagia por parálisis del velo del paladar: el paciente puede relatar voz nasal y reflujo de los líquidos por la nariz. Entre las causas capaces de provocar esta parálisis se encuentran la difteria, fiebre tifoidea, poliomielitis, botulismo, esclerosis lateral amiotrófica.

Disfagia por lesiones del esófago: Esta disfagia se caracteriza porque, después de haber tragado sin dificultad el líquido o el bolo sólido, se produce una regurgitación que se acompaña de mucosidad espesa y filamentosa. Estas disfagias son crónicas y el paciente se da cuenta de su gradual agravación. Primero hay, dificultad para tragar las grandes partículas sólidas, conservándose la permeabilidad para alimentos pastosos y líquidos; más adelante sólo se pueden tragar los líquidos y después hay dificultad incluso para deglutir éstos. Entre las causas de disfagia esofágica se cuentan: cuerpos extraños inadvertidos (piezas de dentadura postiza en ancianos), estrecheces cicatrízales del esófago, estrecheces por cáncer esofágico, cáncer gástrico cordial, divertículos esofágicos, achalasia esofágica.

Disfagia por compresión en lesiones yuxtaesofágicas: Todas las tumoraciones del cuello y del mediastino pueden producir la compresión del esófago y la disfagia. Se cuentan, así, los bocios, el síndrome mediastínico, enormes dilataciones de aurícula izquierda en casos de estenosis mitral, derrames pericárdicos voluminosos y esclerodermia.

A veces los enfermos experimentan sensación de ardor o quemadura que la descubren como acidez o vinagrera, que localizan en el epigastrio o que

sube a lo largo del esófago hasta la faringe, acompañada o no de eructos y regurgitación que puede llegar a la boca. Este amor o sensación de acidez refleja un estado inflamatorio de la mucosa y no necesariamente hiperclorhidria (aun con aclorhidria). Cuando se acompaña de regurgitación se habla de pirosis ( del griego pyrosis, acción de ardor), que sugiere hernia hiatal. Se debe interrogar sobre estos síntomas, que no siempre relatan espontáneamente, y sobre su horario y periodicidad.

1. Distensión abdominal: Este síntoma es valioso en patología abdominal. La distensión que comienza después de almuerzo se hace máxima en la noche y ha desaparecido cuando despierta el paciente, en la mañana siguiente; corresponde generalmente a distensión gaseosa por deglución de aire, a colon irritable o a estados de ansiedad. En cambio, la distensión que es constante y progresiva puede ser debida al acumulo de líquido (ascitis) en la cavidad abdominal, al crecimiento de un tumor o quiste gigante o al desarrollo de un embarazo.

La distensión que acuse el paciente puede ser del hemiabdomen inferior (como ocurre en las causas que se han mencionado) o del hemiabdomen superior, la que en la práctica corresponde a crecimiento del hígado (hepatomegalia) o del bazo (esplenomegalia).

2. Deposiciones: Es importante preguntar por su número, frecuencia, consistencia, color y si hay o no cambios en el hábito intestinal. Hay pacientes con diarrea crónica que se han "acostumbrado" a esta mayor frecuencia y menor consistencia de sus deposiciones, y el médico, a menos que lo pregunte, puede quedarse sin conocer este hecho. Del mismo modo, no debe dejar de preguntarse si el hábito intestinal ha variado, en el sentido de que el paciente que obraba diariamente se haya hecho constipado o el constipado comience a tener diarreas, pues esta variación constituye una buena aproximación a lesiones neoplásicas del tubo digestivo, o algunas enfermedades endocrinas como las del tiroides y de las glándulas suprarrenales o, incluso, a alteraciones hematológicas como la anemia perniciosa.

En cuanto al aspecto, las deposiciones pueden ser de color normal (café), negras (sangre digerida -melena-), color azul-negruzco (terapia con hierro), rojas (sangre fresca), calor masilla ( acolia por obstrucción biliar), color plata (obstrucción biliar más sangre). Cada uno de estos "colores" tiene valor semiológico. Así, por ejemplo, en un paciente con melena el lugar del sangramiento está ubicado entre el esófago y el ángulo de Treitz; en la rectorragia, entre el ángulo de Treitz y el ano.

Resulta de lo anterior que el aspecto de las heces es de gran significación. La inspección consciente de ellas tiene un valor enorme. La alteración del color y de la consistencia son los hechos que deben hacer fijar la atención sobre las deposiciones.

Cambios de color

Pueden ser debido a variaciones en el contenido de los pigmentos normales o a la sumación de algo extraño. El color de las heces resulta de los pigmentos de la alimentación y del estercobilinógeno especialmente. La bilis se altera en el yeyuno y toma un color verde, similar al del puré de espinacas; más abajo el color va tornándose más siena en el ileon terminal, virando más hacia el castaño, en el curso del colon.

En las enfermedades, las alteraciones en la velocidad de paso se traducen en la aparición al exterior del color correspondiente a estos segmentos. De allí que se produzcan deposiciones blandas y verdes al pasar rápidamente al exterior el contenido yeyunal. Otras heces muestran un color amarillento claro y que corresponde al contenido normal de la zona ileo-cecal. El vino tinto oscurece las heces. Entre los medicamentos, los que contienen bismuto, hierro o sales de plata producen también heces negras, pero en estos casos las deposiciones tienen un brillo pizarra o metálico.

Las deposiciones que realmente tienen sangre pueden ser negras, enrojecidas difusamente u ofrecer colores intermedios. Las heces de la melena pueden ser líquidas, pero más a menudo son pastosas, sin forma, son pegajosas y se adhieren a la vasija que las contienen, lo que les da un carácter diferencial con heces negras no melénicas; al disociarlas con agua, ésta toma el color del café puro, y generalmente en las porciones más centrales de las heces se ve cómo el agua extrae un color de sangre rojo-oscura.

Las heces llamadas de "fermentación" son más claras, generalmente amarillas, pastosas, de olor rancio. Tienen su origen en el ileon terminal o en el ciego.

Las heces de olor similar, voluminosas, claras, de color ocre, parecido al de la mantequilla, esponjosas, con burbujas, aparecen en la esteatorrea.

En los enfermos con hepatopatías, el color de la heces tiene gran importancia. La oclusión coledociana origina acolia: heces blancas, arcillosas, que suelen compararse con la masilla de pegar. Cambios en la consistencia

Es interesante mantener la diferenciación de diarrea y falsa diarrea; en tener clara esta distinción puede ir la vida del paciente.

En la diarrea verdadera la consistencia es más o menos fluida, pero homogénea. En la falsa diarrea, como se ve en procesos del colon distal y del recto, las heces que fueron normales en los tramos superiores se redisuelven por secreciones en las partes bajas, y este ablandamiento se hace de modo irregular, por lo cual la consistencia es heterogénea y salen juntas, en proporción variable, porciones blandas y bolas duras. Este tipo de deposición debe hacer fijar la atención en el colon terminal y el recto. Se ve con frecuencia en personas que toman laxantes, malformaciones rectosigmoideas, fecaloma.

Por otra parte, dentro del aspecto de la deposición no sólo habrá que preocuparse del color, sino de otros caracteres, como sería la aparición de gotas de aceite (como se ve en la diarrea con importante pérdida de grasa o esteatorrea) o con la aparición de trozos de fideos o de carne sin digerir (lo que hablaría en favor de un tránsito muy acelerado, como se ve en afecciones del intestino delgado). El hallazgo de estos elementos nutritivos en la deposición diarreica se llama lientería.

En relación al mucus en la deposición cabe señalar lo siguiente: el exceso de mucus en un paciente con deposiciones duras, con aspecto de deposición de conejo, habla en favor de la llamada colitis mucosa o colon irritable. El mucus acompañado de sangre fresca en una diarrea habla en favor de una disentería o de ulceraciones del intestino grueso, e incluso de cáncer de este mismo. Es necesario dejar establecidos el nombre y la frecuencia con que se usan laxantes, pues se han descrito a causa de ellos enfermedades hepáticas y miocárdicas.

También es necesario preguntar por expulsión de parásitos por las deposiciones o por presencia de ellos en el ano. Hay pacientes que tienen oxiuros y no los confiesan al médico, y hay otros que hace algunos meses expulsaron un áscaris o una tenia y lo han olvidado. Ambos pueden tener valor. El oxiuro, porque es capaz de producir insomnio, irritabilidad del carácter y síntomas gastrointestinales de difícil sistematización. El áscaris, porque quizás sea el causante de la sombra pulmonar que tanto preocupó al paciente, o tenga relación con la ictericia que ahora tiene.

Otra molestia que siempre vale la pena investigar es el prurito anal, condición que se ve en diabetes, oxiurosis, ascaridiasis, cáncer rectal, fisuras anales, etc. Hay oportunidades en que en una historia anodina de molestias vagas generales y gastrointestinales, el dato de prurito anal lleva al diagnóstico de afecciones de trascendencia.

De los síntomas que se enumeran más arriba destacan también la pirosis, la aerofagia, la sialorrea y el dolor abdominal, de modo que se discutirán sus características más llamativas y las etiologías capaces de despertarlos.

Pirosis: Es la sensación de quemazón o de acidez que comienza en el hueco epigástrico y asciende hacia la boca, acompañada, a veces, de regurgitación de líquido que tiene el mismo sabor ácido y quemante o agrio. Es un fenómeno normal después de comidas muy copiosas con abuso de bebida, posterior a excesos de fumar y después de ejercicios físicos muy intensos (frecuente después de nadar). En la mayoría de los casos se presenta en la hernia hiatal sintomática y en anemias severas.

Aerofagia: Se llama así a la deglución de aire y a su expulsión brusca y ruidosa por la boca (eructo). La aerofagia se observa en neuróticos.

Halitosis: Es la fetidez del aliento. Hay una halitosis fisiológica del sueño. Halitosis sinusal: es muy frecuente en sinusitis maxilares frontales y etmoidales. Halitosis nasal: la ocena es la rinitis que produce la halitosis más intensa. Halitosis dentaría: piorrea, caries infectadas. Halitosis por lesiones bucales: estomatitis, mixedema. Halitosis de origen faríngeo y esofágico: faringitis crónicas, cáncer esofágico, divertículos esofágicos. Halitosis broncopulmonar: TBC cavitarias, abscesos pulmonares, bronquectasias.

Sialorrea: El exceso de saliva puede deberse a estomatitis, parkinsonismo postencefálico, neuralgia del trigémino, divertículos esofágicos, úlcera gastroduodenal y cáncer esofágico.

Carácter especial que tiene la sialorrea de las embarazadas que, en algunos casos, puede ser muy copiosa.

Así como hay excesos de saliva, puede existir aptialismo. Esta escasez de saliva se observa en deshidratación, intoxicación atropínica, afecciones parotídeas, avitaminosis A y en estados de angustia.

A veces resulta en extremo difícil la obtención de datos específicos. Debe preguntarse por ictericia previa, si se ha hecho o no examen radiológico de la vesícula, si tiene "problemas vesiculares". El antecedente de ictericia es de suyo importante, pues coloca al médico en la pista del diagnóstico de la vía biliar, de una cirrosis posthepatitis o biliar primaria, una enfermedad hemolítica.

Lo mismo puede decirse para el antecedente del estudio radiológico de la vesícula practicado al paciente. Bien puede suceder que durante la anamnesis el paciente haya sugerido una afección vesicular. Es obvio que si después, interrogado por el examen radiológico, dice que fue normal hace pocas semanas, es improbable que sus molestias actuales sean debidas a una afección vesicular.

Preguntar por disuria (molestias al orinar), polaquiuria (mayor frecuencia) y ardor al orinar, situaciones propias de las inflamaciones del árbol urinario. Interrogar por antecedentes de nefritis, cistitis, por color de la orina, por sangre o pus en la orina, azúcar en la orina y albúmina; preguntar por el ritmo miccional de las 24 horas, pidiendo el número de micciones del día y de la noche; inquirir sobre dificultades al comenzar a orinar, calibre del chorro miccional y expulsión de cálculos. Veamos la importancia del interrogatorio de este sistema.

1. Nefritis: El antecedente de nefritis en la niñez o en la juventud puede explicar un edema actual y el hallazgo de hipertensión o de anemia.

2. Cistitis: Disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical conforman el diagnóstico de cistitis sin entrar a decir nada de su etiología. Frente a un paciente que acusa cistitis a repetición hay que tener en cuenta algunas enfermedades genitourinarias que se manifiestan de ese modo, como son: TBC renal, malformación vesical, cistoceles, litiasis uretral o vesical, pielonefritis crónica. Así, una cistitis a repetición puede ser la causa de una hipertensión arterial actual (por pielonefritis crónica) y de un síndrome urémico (por igual razón).

3. Color de la orina: En general, el hombre es el que se fija en los caracteres de la orina. La mujer habitualmente desconoce este hecho.

Ver la orina con sus propios ojos es de gran valor para el médico. La orina de la fiebre es de color encendido; del mismo aspecto es la de sujetos con diarrea, vómitos, sudoración profusa. Los pacientes febriles que toman antipiréticos o un analgésico tienen orinas concentradas pero con cierto tinte rojizo. El piramidón y sus similares son capaces de dar este aspecto a la orina.

Si al recipiente en que está contenida la orina se lo mueve, puede verse un matiz amarillo-verdoso que corresponde a la coluria poco intensa.

Las orinas concentradas tienen tendencia a precipitar sedimento y después de pocas horas dejan en el fondo del frasco, donde están contenidas, un color rojizo ladrillo, si se trata de uratos, y un color ocre, si son fosfatos. La orina con uratos abundantes se ve en pacientes leucémicos y en enfermos febriles. Acuella con abundante sedimento fosfático se ve en pacientes con úlcera duodenal e hipersecreción gástrica, en la de los sujetos con vómitos y en la de, los que toman bicarbonato.

Una orina turbia, densa, débilmente hematúrica, es típica de las nefritis agudas; si es recién emitida, puede ser espumosa por su contenido de albúmina. Si la turbidez es mayor y deja un sedimento grisáceo, puede sospecharse una piuria.

Alguna vez la orina puede ennegrecerse en contacto con el aire. Esto basta para sospechar la alcaptonuria. En otras oportunidades la orina puede volverse color borgoña en contacto con el sol; esto se ve en las porfirias.

La hematuria reciente produce un cierto matiz rojizo de la orina, que puede aumentar hasta presentar ésta un aspecto como "agua de lavado de carne". Cuando la hematuria tiene origen alto y lleva algún tiempo, la orina toma el aspecto del café puro. La orina negruzca sugiere una hematuria alta. Otros procesos pueden producir una orina de semejante aspecto. Tales procesos son la hemoglobinuria paroxística a frigore, las anemias hemolíticas de variada etiología.

La hematuria roja procede muchas veces de las vías bajas, sobre todo de la vejiga, y uno de sus caracteres es la presentación y desaparición brusca, no como la hematuria renal, en que la orina va paulatinamente cambiando su aspecto y tarda días en recuperar el color normal; en la hematuria vesical (cálculo, cáncer) la orina sale de pronto roja en una micción y sigue siéndolo, y de pronto también, en una micción ulterior, ha recuperado su aspecto normal.

Los pigmentos biliares dan a la orina un color amarillento-rojizo, y cuando la eliminación de pigmentos aumenta, el color es castaño o caoba (coluria). En general, es fácil la apreciación de una orina colúrica. En casos dudosos se confirma mirando la ropa del paciente o empapando una telita blanca que queda teñida fuertemente de amarillo. Además, la orina colúrica es espumosa al agitarla. En los pacientes con ictericia acentuada, la orina ofrece un matiz verdoso que puede apreciarse en los bordes de la superficie de la orina.

Una orina muy colúrica que hace espuma corresponde casi siempre a ictericia obstructiva.

Cuando siendo intensa ya no hace espuma, muy probablemente puede tratarse de una ictericia hepatocelular o de una obstrucción de larga data. Si la ictericia es muy intensa y la coluria lo es poco, ello tiene mala significación pronóstica.

También el color de la orina tiene significación en los enfermos circulatorios. Así, en el cor pulmonale se ve aparecer una orina colúrica, tanto cuando hay compromiso hepático por estasis circulatorio como cuando se produce un infarto pulmonar. De otro lado, una insuficiencia cardíaca izquierda, con orinas claras poco pigmentadas, es casi con seguridad debida a insuficiencia renal.

4. Ritmo miccional, poliaquiuria, nicturia: Habitualmente una persona normal orina 3 ó 4 veces en el día y ninguna en la noche. El dato de un aumento en el número diurno y nocturno de micciones permite al médico pensar en algunas afecciones como infecciones urinarias (poliaquiuria y nicturia por inflamación vesical), diabetes (poliaquiuria y nicturia por polidipsia), insuficiencia renal (poliaquiuria y nicturia por compensación renal), insuficiencia cardíaca (micciones de frecuencia normal o bajo lo normal en el día y nicturia como respuesta a la reabsorción nocturna de los edemas), diabetes insípida (poliaquiuria y nicturia por polidipsia), vejiga neurogénica (poliaquiuria y nicturia por incapacidad de contención de la orina por afección neurológica de la vejiga). Los ancianos y prostáticos padecen habitualmente de nicturia.

Esfuerzo para comenzar a orinar, calibre del chorro urinario, presencia a no de goteo terminal, son datos de interés, pues en el hombre sobre 45 años la disuria de esfuerzo con calibre pequeño del chorro urinario y con goteo terminal, ponen énfasis sobre la probabilidad de que el paciente sea portador de una afección prostática o de una alteración de la uretra; y en la mujer, de enfermedades del cuello vesical.

Asimismo, hay oportunidades en que el paciente, cuando está conversando con su médico estos aspectos, es capaz de recordar que su chorro urinario sale como en 2 ó 3 brazos y ello puede deberse a un obstáculo a nivel de la uretra, o bien puede decir que a veces, estando orinando perfectamente, cesa de fluir orina. Esta última situación se observa en litiasis vesicales o pólipos vesicales que tapan el orificio uretrovesical.

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