MANUAL DE SEMIOLOGIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA

(Parte 5 de 10)

Interrogar sobre "reumatismo", lumbalgia, infección ósea (osteomielitis), flebitis y várices. El antecedente de enfermedad reumática en la niñez o juventud tiene extraordinaria importancia en el diagnóstico etiológico de una cardiopatía actual; también es dé interés que el paciente cuente que su primera crisis "reumática" fue alrededor de los veinte años y que de allí adelante siguió con dolores articulares (artralgia), pues ello puede constituir la llave para el diagnóstico de las enfermedades de los tejidos de sostén (mesenquimopatías). Del mismo modo, un paciente que diga que su reumatismo comenzó con una inflamación del primer ortejo (podagra) y después pasó a las rodillas o los codos, pone de manifiesto el diagnóstico de gota. O bien, la paciente que muestra sus manos deformadas por "continuos reumatismos", seguramente es portadora de una artritis reumatoidea.

Es importante también preguntar por lumbalgia o dolor lumbar. La lumbalgia es una sensación de dolor sordo a nivel de la cintura. Generalmente se ve en personas sobre 45 años que tienen una afección degenerativa no grave de la columna vertebral. Sin embargo, hay oportunidades en que este síntoma es expresión de afecciones que en nada se relacionan a la columna, como son: las infecciones renales, la litiasis renal, las afecciones ginecológicas, la úlcera gástrica perforada a páncreas, la pancreatitis y el cáncer del páncreas. Flebitis: El médico puede preguntar directamente por flebitis a su paciente. Pocos hay que ignoren esta denominación. Si un paciente señala haber tenido flebitis, puede ser que ella sólo sea una complicación (por lo demás frecuente) de várices. Al no ser portador de várices, debe pensarse en otras afecciones que predisponen a la flebitis, como las enfermedades neoplásicas y las mesenquimopatías.

Edad de comienzo, frecuencia, regularidad, duración, dolor, cantidad, leucorrea, fecha de la última regla, cualquier cambio reciente en el ciclo, edad de la menopausia, síntomas menopáusicos, sangramientos después de instalada la menopausia. Prurito vaginal.

En relación a la frecuencia y cantidad, se puede decir someramente que las reglas duran entre 3 y 7 días y se producen cada 28 días. Es importante destacar que habitualmente la sangre menstrual es incoagulable.

Todo trastorno de la menstruación supone una alteración del ovario, de la hipófisis, del útero o de las otras glándulas endocrinas. A su vez, la alteración del ovario puede afectar a las dos hormonas (foliculinizante y luteinizante) o a una sola de ellas.

1. Menstruación insuficiente o nula: Se manifiesta por la ausencia de hemorragia (amenorrea), por su escasez (hipomenorrea) , o por su retraso (oligomenorrea).

Provocan hipomenstruación:

2. Amenorrea y embarazo: La amenorrea del embarazo puede plantear un problema diagnóstico cuando la mujer oculta la relación sexual y se presenta al médico (generalmente una muchacha joven acompañada de algún familiar) para consultar el síntoma; o cuando una amenorrea, en una mujer casada, no se sabe si es debida a un embarazo.

3. Menstruación excesiva y hemorragia uterina: Una hemorragia excesiva por la vía vaginal puede tratarse de una menstruación excesiva ( menorragia) o de una hemorragia debida a lesiones diversas, independiente de la menstruación (metrorragia). La menorragia guarda, en general, el ciclo mensual y la metrorragia se presenta irregularmente.

Las causas son numerosas: hipertiroidismo, lesiones inflamatorias del aparato genital, neoplasias, infecciones, insuficiencia cardíaca descompensada, discrasias sanguíneas, etc.

4. Trastornos en la cronología de la menstruación: La regla frecuente, con un número de días entre el primer día de una menstruación y el comienzo de la siguiente menor de 21, se llama polimenorrea.

5. Dismenorrea: Se llama así a la menstruación dolorosa. El diagnóstico en general es fácil, por su coincidencia con el período, su carácter cólico, su localización hipogástrica o bien lateral, ovárica, con repercusión lumbar.

Pueden provocar dismenorrea: endometritis, retroversión y flexión uterina, mioma uterino, anexitis, neurosis.

6. Leucorrea ( flujo blanco): La existencia de leucorrea obliga al reconocimiento objetivo del aparato genital. Entre las causas de descarga vaginal mucopurulenta se encuentran: Vaginitis por trichomoniasis, gonococcias, infecciones crónicas, fibromiomas y carcinomas. En la mujer que ha tenido partos o abortos puede existir una endometritis que sea la causal del flujo amarillosanguinolento.

En todo paciente es de valor preguntar por su peso máximo y a qué edad se produjo y sus variaciones recientes. A este respecto habrá que recordar que hay pacientes que han bajado de peso a pesar de comer y otros porque han dejado de hacerlo. Y, entre éstos, los que han dejado de comer por tener molestias frente a la ingesta y otros que sencillamente no comen por falta de apetito.

Tanto la condición de haber ganado peso como el haber enflaquecido tienen importancia. Así, en el descenso de peso es conveniente saber:

1. Si el descenso de peso expresado por el paciente se puede corroborar con el examen físico. 2. Si ha habido algún cambio en el apetito o en la ingesta ( falta de medios económicos). 3. Si hay cambios en el hábito intestinal. 4. Si hay evidencias de poliuria y nicturia.

En relación a la pérdida de peso con cambios en el hábito intestinal o trastornos gastrointestinales, debe tomarse en cuenta que puede haber una ingesta normal con mala absorción de lo ingerido, como ocurre en diarreas crónicas de diversas etiologías, o bien los trastornos gastrointestinales ser la expresión de enfermedades generales como el síndrome urémico o pulmonares y cardíacas.

La presencia de poliuria y nicturia en un paciente que está perdiendo peso sugiere como causas probables del enflaquecimiento a la diabetes mellitus, enfermedades renales crónicas, y a desórdenes que den lugar a hipercalcemia o a hipokalemia.

En relación al apetito puede anotarse que los trastornos de éste son un indicio clínico valioso. El aumento del apetito se llama bulimia, su disminución inapetencia y su pérdida total anorexia.

Bulimia: Puede presentarse en la úlcera gástrica, parasitosis intestinales, hipertiroidismo, acromegalia, diabetes, gota.

La bulimia con hiperfagia asociada a descenso de peso se observa en diabetes e hipertiroidismo. Aquélla, asociada a somnolencia, se ve en lesiones hipotalámicas.

Anorexia: Se presenta en todos los estados infecciosos, alcoholismo, uremia, cánceres digestivos. En los diabéticos, cuando se presenta bruscamente, en contraste con la bulimia habitual, suele significar el comienzo de una acidosis.

También hay anorexia en el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal. Mención aparte merece la anorexia nerviosa que se presenta en mujeres jóvenes principalmente, y que esconde un trasfondo psicótico.

Entre los trastornos cualitativos del apetito merecen destacarse las perversiones del apetito (pica) que se observan en algunas anemias hipocromas y parasitosis, y en los que el enfermo se ve compelido a ingerir tierra (geofagia), cuadrados de hielo (pagofagia), etc.

También existe la anorexia selectiva, como ocurre en enfermos hepáticos hacia los grasos y en los pacientes portadores de cáncer gástrico hacia la carne.

Bocio, temblor, intolerancia al frío o al calor, exoftalmo, cambio de voz, polifagia, poliuria, polidipsia, cambio de tamaño de guantes o zapatos, infertilidad.

Veamos ahora lo que dice relación con la anamnesis remota, tanto en lo personal como en lo familiar.

En lo personal se la divide en antecedentes mórbidos, venéreos, ginecológicos y obstétricos y hábitos. A éstos se puede agregar una pequeña historia ocupacional.

En este acápite debe preguntarse por las enfermedades previas, incluyendo las infecciones de la infancia (sarampión, rubéola, varicela, coqueluche), escarlatina, enfermedad reumática, difteria, bronquitis, asma, neumonía, pleuresía, amigdalitis, torea, exposición a TBC, o a cualquier otra afección severa.

El sarampión, rubéola, varicela, coqueluche, son enfermedades que no recidivan (no se repiten). De manera que es improbable que un exantema febril actual de un adulto corresponda a sarampión o rubéola, si acusa haberlos tenido en su niñez. Por otro lado, el sarampión, por complicarse con alguna frecuencia con neumonías graves, y la coqueluche, por dejar alteraciones bronquiales, pueden tener importancia en el diagnóstico etiológico de algunas enfermedades bronquiales crónicas.

La enfermedad reumática es causa de cardiopatías (que dan su sintomatología en la edad adulta) y de afecciones del sistema nervioso (corea).

El antecedente de neumonías a repetición y genuinas puede ser de alto valor en la sospecha de afecciones como cáncer bronquial (que da neumonía a repetición por distorsión y obstrucción bronquial), el mieloma (que las da por alteración en el sistema defensivo del organismo) y las bronquiectasias (que las produce por infección y obstrucción bronquial).

La pleuresía, como enfermedad única, aislada, en la juventud, debe interpretarse como de etiología TBC en la mayoría de los casos.

Asociada a enfermedad pulmonar (empiema) o cardíaca, es testigo de enfermedad de este origen que experimentó complicaciones.

Hay oportunidades en que el paciente puede decir al médico que ha tenido varias pleuresías febriles en los últimos años. Este dato tiene singular valor para el diagnóstico de una probable mesenquimopatía.

También, dentro de "antecedentes mórbidos", es conveniente preguntar por intervenciones quirúrgicas, va que hay algunas que pueden tener interés para la enfermedad actual. Tales son la colecistectomía, la gastrectomía, la mastectomia, y operaciones ginecológicas en la mujer.

Cualquier intervención quirúrgica, especialmente aquella en que se ha actuado dentro de la cavidad abdominal, puede ser el origen de una fiebre prolongada por haber quedado un cuerpo extraño intraabdominal. Se han descrito al respecto cuadros febriles de este origen iniciados de 6 meses a 13 años después de una laparotomía.

Resulta de valor conocer estos antecedentes, pues su existencia puede hacer variar sustancialmente un enfoque diagnóstico.

Así, en un paciente valvulópata con insuficiencia cardíaca y con antecedentes de lúes, es posible pensar en que la insuficiencia aórtica luética sea causa de su enfermedad.

A su vez, la blenorragia es un antecedente de valor frente a monoartritis febriles o infecciones urinarias a repetición (estrechez uretral postgonocócica).

Además, la lúes puede producir alteraciones tardías del sistema nervioso central y de la función intelectual que, de no contarse con tal antecedente, pueden resultar de difícil diagnóstico.

Es, en ocasiones, difícil interrogar por afecciones venéreas. Al hombre se debe preguntar directamente por sífilis y gonorrea. A la mujer solamente si le han practicado reacciones serológicas (Kahn) y su resultado.

En este acápite de la anamnesis remota personal se pregunta por la costumbre de fumar, por la bebida y por la forma de evacuación intestinal. Resulta conveniente también interrogar por uso habitual de drogas (aspirinas, sedantes).

E1 fumar es un hábito muy difundido y no es inocuo. De hecho, fumar más de 10 cigarrillos diarios hace a una persona tres veces más proclive a tener un cáncer bronquial y dos veces más a tener enfermedad coronaria. A esto se agrega la bronquitis crónica tabáquica, que conduce a la bronquiectasia y enfisema pulmonar.

En cuanto a fumar pipa, la incidencia de cáncer bronquial es semejante a la de la población general, pero en cambio es muy frecuente el cáncer del labio, por las grandes temperaturas que ese segmento debe soportar.

Igualmente resulta de importancia inquirir por el hábito de fumar, porque es capaz de desencadenar, en un ulceroso, dolor epigástrico y de producir vasoconstricción que acelere la claudicación intermitente de una insuficiencia arterial de las extremidades inferiores o provocar una crisis de angeítis de Leo Burger.

En cuanto al alcohol, es conocida su acción en la génesis de la cirrosis hepática, que por lo demás es lo primero en que se piensa frente a este hábito exagerado. Además, el alcohol, como tóxico, puede producir hígado graso agudo (entidad que puede confundirse con una cirrosis), y gastritis simple o hemorragia digestiva.

Por otra parte, puede ser agente etiológico de cardiopatías, neuropatías y psicopatías. En lo referente a habituaciones a drogas vale la pena señalar la importancia que en la génesis de algunas entidades mórbidas pueden tener algunos medicamentos, que los pacientes ingieren con regularidad y muchas veces sin necesidad. Entre éstos se cuentan:

3. Diuréticos,“ gota

1. Aspirina, que puede dar hemorragia digestiva 2. Fenacetina " nefropatías 4. Cryogenina, “ agranulocitosis 5. Sedantes, " depresión 6. Anfetamínicos, " excitación, angustia 7. Opiáceos, " dependencia

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