MANUAL DE SEMIOLOGIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA

(Parte 6 de 10)

Indicar el lugar de empleo, la naturaleza exacta del trabajo, el tiempo servido en cada una de las ocupaciones, existencia de azares industriales, como polvos, tóxicos, etc. Existe un capítulo entero de "medicina del trabajo" o enfermedades profesionales; son frecuentes la silicosis, asbestosis, bisinosis, ligadas a ciertas ocupaciones mineras o industriales. Son afecciones respiratorias, llamadas en conjunto "neumoconiosis"; también es una afección respiratoria la enfermedad de los silos, que resulta por intoxicación con óxido nitroso. La intoxicación por plomo que sufren los que trabajan con pinturas y baterías da anemia, dolores abdominales y neuropatía periférica.

Se consignarán los miembros que componen la familia inmediata, anotando el sexo, la edad y el estado de salud de ellos.

Si hay miembros fallecidos, deben establecerse la edad y la causa de muerte. Además, debe precisarse el antecedente en las generaciones inmediatas y en la presente, de enfermedades malignas, diabetes, gota, TBC, obesidad, artritis, enfermedades pulmonares, cardíacas, hipertensión arterial y afecciones del sistema nervioso; todas estas enfermedades tienen carácter familiar, si no son claramente hereditarias.

Los cuatro procedimientos básicos usados para practicar un examen físico son: 1. Inspección.: Mirar el cuerpo. 2. Palpación: Sentir por el tacto los varios segmentos del cuerpo.

3. Percusión: Oír el sonido producido y notar el grado de resistencia encontrado, cuando una región es golpeada con los dedos de manera especial, como se detallará más adelante.

4. Auscultación: Oír los sonidos producidos dentro del cuerpo por procesos fisiológicos o patológicos.

De estos cuatro métodos, como se comprenderá fácilmente, el más antiguo es la inspección. Se usa desde que se inició la medicina.

Sin duda, Hipócrates fue su maestro, y hoy, a 2.400 años de distancia, se puede hacer un diagnóstico leyendo sus descripciones de la tisis, de la epilepsia, de la parotiditis.

Por más de 2.200 años, desde Hipócrates (500 A.C.) hasta el trabajo de Auenbrugger, en la segunda mitad del siglo XVIII, los médicos dispusieron solamente de la inspección y palpación para el examen de sus pacientes.

Al austríaco Leopoldo Auenbrugger, observando a su padre golpear los toneles de vino para saber si estaban llenos o vacíos, se le ocurrió la idea que dio origen a la percusión, y así en 1761 publicó en latín "Inventum Novum", el arte de la percusión.

Esta publicación pasó inadvertida durante 47 años, hasta que en 1808 Corvisart, médico de

Napoleón, la popularizó.

Un alumno de Corvisart, Teófilo jacinto Laenec, descubre en 1816 la auscultación mediata. Examinando a una paciente que sufría de una enfermedad del corazón, encontró que no le servían la inspección ni la palpación, porque era muy obesa.

Tampoco podía colocar el oído sobre el pecho, porque era una joven. La auscultación inmediata era inadmisible.

Viendo jugar a unos niños con un tronco hueco que usaban como teléfono, le vino a la mente un hecho físico. Así, enrolló un cuaderno hasta formar una especie de embudo y aplicó un extremo a la región cardíaca de la paciente y otro a su oído. Así construyó el primer estetoscopio, que se llamó antiguamente pectoriloquio.

No es raro oír que la auscultación y percusión son métodos anticuados y qué deben ser reemplazados por el examen radiológico (descubierto en 1894). Esto constituye un grave error.

Basta recordar el valor de la auscultación en las afecciones cardíacas valvulares y de la percusión y auscultación en las afecciones pulmonares, para desechar tal idea.

1. Inspección.. Debe efectuarse con el paciente cómodo y en posición adecuada. El médico también debe estar cómodo, tener una buena iluminación y fácil acceso. La zona a examinar debe estar al descubierto.

2. Palpación. Se practica con el paciente sentado, de pie o en cama, decúbito dorsal o ventral, según las regiones que se examinen.

La mano del examinador debe estar a una temperatura adecuada para no despertar reacciones de defensa en el paciente, y con las uñas cortadas a fin de no lastimarlo.

La técnica misma varía según la región a examinar, y se estudiará en cada capítulo correspondiente.

3. Percusión. Es un procedimiento de exploración que consiste en dar golpes en la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos que serán variables según la estructura de los órganos que se percuten. Esto permite delimitarlos (percusión topográfica). Este medio permite, también, descubrir variables en un mismo órgano si éste presenta alteraciones en su estado físico (contenido de aire, densidad) que pueden relacionarse con condiciones patológicas ( percusión comparativa).

Hay dos métodos para efectuar la percusión:

a ) Inmediata o indirecta. Se obtiene golpeando directamente la superficie del cuerpo. Se utiliza, para percutir, la clavícula, y sólo en algunos casos para imponerse del estado físico del pulmón.

b) Mediata o directa. Es el método dígito-digital (instrumental). Técnica: Condiciones del dedo que recibe la percusión o dedo plexímetro. Debe tener contacto íntimo con la pared, mayor o menor presión según el grosor de la pared, pero siempre con igual presión en el mismo enfermo.

La percusión utiliza las diferencias de sonidos de unas a otras zonas para establecer límites y forma de los órganos y los cambios que se producen en una zona determinada con respecto al sonido normal. Por ello, suele hablarse de dos tipos de percusión: la percusión topográfica y la percusión comparada.

El ruido que se produce en la percusión cae en una de las formas esenciales que se detallan y dentro de la que caben matices. Estas formas esenciales son el sonido claro, sonido mate y sonido timpánico. Si se percuten en un muslo, se obtiene sonido mate; sobre el pulmón, el claro, y sobre la cámara del estómago, el sonido timpánico.

En lo que se refiere a la percusión dígito-digital vale la pena hacer algunos alcances a su técnica.

La mano que percute debe producir un golpe seco, retirándose el dedo percutor lo más pronto posible. Esta vivacidad y rapidez es necesaria, porque de otro modo el impulso vibratorio queda atenuado. Esta es la razón principal por la cual el movimiento de la mano debe hacerse con la articulación de la muñeca; la articulación del codo y la del hombro no deben participar en absoluto; todo es juego de muñeca para la percusión con cierta fuerza y de las articulaciones metacarpofalángicas para la percusión más suave.

El dedo que hace de plexímetro cuando se trata de la percusión del tórax, debe aplicarse sobre el espacio intercostal; nunca debe percutirse con el dedo colocado transversalmente sobre las costillas, ni encima de éstas, porque con ello se hace vibrar transversalmente la pared torácica y se oculta el ruido procedente del pulmón.

Cuando se trata de una percusión fuerte, el dedo debe aplicarse firmemente, aunque sin presión excesiva, que atenúe mucho el ruido claro; pero cuando se trata de una percusión suave el dedo debe colocarse sin ninguna presión.

La percusión topográfica puede hacerse yendo de un órgano hacia otro, en trayectoria lineal, marcando el límite done el ruido de percusión cambia y repitiendo lo mismo a continuación, pero en dirección inversa. Los órganos que interesa delimitar son el pulmón del hígado, el hígado del pulmón y de las vísceras abdominales y el bazo.

4. Auscultación. Es el método de exploración que consiste en escuchar los ruidos normales y anormales que se producen en los órganos que se auscultan.

Hay dos métodos para auscultar: el directo o inmediato y el indirecto o mediato. La técnica es variable según el órgano que se ausculta y se estudiará en cada capítulo correspondiente.

En todo caso vale la pena señalar que para auscultar se usa el estetoscopio, instrumento que puede ser monoauricular, biauricular o eléctrico.

A su vez, el biauricular puede tener un receptor abierto (campana), que resulta un buen seleccionados de ruidos, o un receptor cerrado (con diafragma) y que es más bien reforzador.

El examen físico comienza cuando se ha terminado la anamnesis. Sin embargo, el médico, con alguna experiencia, comienza su examen, prácticamente, con la observación del paciente, cuando recién lo ve.

Así, mientras conversa con él, es capaz de ver la expresión facial, en la cual puede apreciar agitación, pena, depresión, cansancio, buena o mala salud. Puede observarse si el paciente es obeso y los caracteres de esta obesidad, deformidades obvias, marcha, posición en la cama.

En el curso de la anamnesis es posible, además, obtener información visual acerca del cuadro clínico general de algunas enfermedades:

a ) La ansiedad, el quejido respiratorio y el aleteo nasal de la neumonía. b ) La disnea y la ortopnea de la insuficiencia cardíaca. c) La facies febril y los ojos brillantes de la sepsis. d) La palidez y sudoración del colapso circulatorio.

Y así se podría seguir enumerando una importante cantidad de cuadros clínicos que son sugeridos con la primera impresión.

A todo paciente debe hacérsele un examen físico completo, y por cierto que aquellos segmentos del organismo hacia los cuales la anamnesis ha dirigido las sospechas, merecen más detallada investigación, pero sin exclusión de los otros, porque pueden existir importantes disturbios sin producir manifestaciones subjetivas y que a menudo se encuentran en el examen.

El examen físico se efectuará en un ambiente tibio, bien iluminado, tranquilo y ojalá silencioso.

EL paciente debe estar desnudo, pero sólo debe estar expuesta la zona que se examina, y el resto del cuerpo, cubierto con una sabanilla.

La forma que se presentará más adelante para registrar el examen físico no es una regla rígida, pero se recomienda como una guía, con la cual entrenarse para seguir una rutina idéntica en cada caso.

La importancia de una rutina más o menos rígida en el examen de los pacientes nunca será recalcada suficientemente, tanto más cuanto que la mayoría de los errores diagnósticos no son resultado de la ignorancia, sino del apresuramiento y la falta de cuidado en el examen físico.

1. Posición y decúbito. 2. Deambulación. 3. Expresión de la fisonomía. 4. Conciencia y estado psíquico. 5. Estado nutritivo. Constitución. 6. Piel. 7. Ganglios. 8. Presión arterial. 9. Pulso. 10. Temperatura. 1. Respiración.

1. Cabeza: cráneo, cara. 2. Cuello. 3. Tórax: a) Pulmones. b) Corazón. c) Mamas. 4. Abdomen. 5. Columna. 6. Genitales. 7. Extremidades.

Exámenes especialmente de aparatos y sistemas:

Respiratorio. Circulatorio. Digestivo y Anexos. Urinario y Genital. Nervioso. Endocrino. Hematopoyético, y otros.

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